DIAGNOSTIC DE LA FIÈVRE RÉCURRENTE

Le diagnostic bactériologique de la fièvre récurrente repose exclusivement sur la constatation dans le sang d'un spirille ou spirochactc décrit par Ohenneier; ce microbe qui, jusqu'ici, n'a pu être cultivé, doit être rechercbé dans le sang pendant l'accès de fièvre ; on ne le trouve pas, en effet, pendant la période d'exacerbation et pendant celle d'apyrexie; dans l'intervalle des accès, on peut encore l'observer dans le suc splénique retiré par ponction capillaire.

L'examen du sang, pratiqué à l'état frais, montre dans ces cas, entre les globules rouges, des filaments incurvés en spirilles, de 10 à 20 tours, très mobiles, animés de mouvement de torsion ou de pas de vis ; après fixation du sang par l'alcool-éther, dont Faction est moins brutale que celle de la chaleur, le microbe est facilement coloré par les couleurs d'aniline.

DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE

Le diagnostic de la tuberculose repose sur la mise en évidence du bacille de Koch par l'examen microscopique, ou sur la reproduction par inoculation du produit suspect au cobaye, d'une infection tuberculeuse expérimentale ; ces réactions ont une valeur diagnostique absolue.

A défaut de ces réactions, on soumettra le malade à l'épreuve de la tuberculine ou l'on pratiquera le sérodiagnostic, selon la méthode préconisée par MM. Arloing et Courmont; nous verrons, dans la suite, quelle importance on doit attacher aux résultats fournis par ces réactions.

Le bacille tuberculeux peut être recherché dans les crachats ou dans les suppurations tuberculeuses, dans les épanchements séro-fibrineux ou hémorragiques, exceptionnellement dans les matières fécales et dans le pus.

Recherche du bacille de Koch dans les crachats. — Le plus souvent on se contente d'examiner les crachats sans leur faire subir aucune manipulation préalable. On verse le crachat dans un cristallisoir et l'on cherche à en prélever une parcelle aussi petite que possible ; on choisira de préférence un crachat purulent, de couleur jaunâtre; s'il existe des petites masses caséeuses semblables à de la mie de pain, on les utilisera.

Le prélèvement du crachat est souvent difficile; pour nous débarrasser de la partie liquide et faire le prélèvement plus facilement, nous mettons au fond du cristallisoir un morceau de papier filtre qui absorbe ainsi le liquide et permet plus facilement la manipulation de la partie solide. De la masse de celle-ci on détache, avec une aiguille à dissocier (portée au range, si' cela est nécessaire pour happer le crachat), une parcelle de

DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE

crachat que Ton étale en couche mince et uniforme à la surface d'une lame, on bien que l'on écrase entre deux lamelles; on sèche à l'air, on fixe à la flamme et l'on colore par le procède d'Ehrlich, légèrement modifié par Ziehl.

Ehrlich a préconisé pour la coloration du bacille tuberculeux une solution anilinée de violet ou de fuchsine ; cette solution se conserve difficilement et a besoin d'être préparée chaque fois extemporanément, aussi se sert-on de la solution phéniquée de fuchsine ou rouge de Ziehl (4) qui peut se conserver plusieurs jours sans s'altérer.

Pour colorer les crachats, on dépose h la surface de la préparation plusieurs gouttes de la solution colorante ; on porte la préparation au-dessus de la flamme d une lampe à alcool jusqu'à ce qu'il se dégage des vapeurs, sans aller cependant à l'ébullition ; on retire alors la préparation et on ne la met à nouveau au-dessus de la flamme que lorsque les vapeurs ont cessé de se dégager; on recommence trois fois la petite opération, on lave à l'eau.

Si l'on examine la préparation, on voit que les bacilles tuberculeux sont colorés, mais que les éléments histologiques et les autres microbes sont également colorés en rouge.

Pour différencier le bacille, il faut utiliser la propriété qu'il possède de résister à l'action décolorante des acides dilués qui décolorent les éléments anatomiques et les autres bactéries colorés par la même technique. On se sert comme agent de décoloration de l'acide nitrique au 1/5 ou de l'acide sulfurique au 1/4. La préparation est trempée dans un cristallisoir renfermant une de ces solutions, retirée aussitôt et lavée à grande eau; il est souvent nécessaire de répéter deux fois l'immersion dans le bain décolorant pour achever de décolorer complètement la préparation.

Au lieu de décolorer par l'acide nitrique au 1/3 dont l'action est un peu brutale, on a avantage à employer la technique suivante de Kiïhne rapportée parBorrel. Après coloration à chaud par le rouge de Ziehl, on lave à l'eau, puis on trempe la lamelle pendant 1/4 de minute dans une solution aqueuse à 2 pour \ 00 de chlorhydrate d'aniline fraîchement préparée ; la matière colorante persiste sans modification appréciable sur tous les éléments quels qu'ils soient, mais ils ont été sensibilisés d'une façon différente selon leur nature, car il suffit de faire tomber sur la préparation quelques gouttes d'alcool absolu, puis de laver à l'eau pour décolorer tous les éléments anatomiques et tous les microbes, excepté le bacille tuberculeux.

On peut encore substituer à l'acide nitrique ou sulfurique des acides organiques, tels que l'acide acétique, l'acide picrique ; Hauser (2) con-

(*) Pour bien préparer le liquide de Ziehl, il est nécessaire d'employer exactement la technique suivante : Broyer dans un mortier 1 gramme de fuchsine ruhine dans 10 centimètres cubes d'alcool absolu, ajouter acide phénique neigAix 5 grammes, puis par petites portions en continuant de remuer 60 centimètres cubes d'eau distillée environ, verser dans un llacon, rincer le mortier avec 40 centimètres cubes d'eau distillée, laisser reposer vingt-quatre heures; filtrer.

(2) Hauser, Soc. de bioi., 29 oct. 1897.

[F WIDAL et F. BEZANÇON.]

DIAGNOSTIC DES MALADIES LNFECTIE1 SES

seille de préférence les acides tartrique, citrique et lactique à 5 , à 1 0 pour 1 00 en solution aqueuse; après avoir coloré par le liquide de Ziehl à chaud, comme de coutume, on trempe la préparation dans la solution pendant quelques minutes; le contact peut être, sans grand inconvénient, pro longé pendant une demi-heure.

Après coloration les bacilles tuberculeux apparaissent comme des bâtonnets grêles ayant 1 a 5 à 5 p. de longueur, ils ne sont pas absolument droits, mais le plus souvent infléchis, « quelquefois comme brisés et formés de segments articulés à angle très ouvert » (Strauss). Les bacilles ont fréquemment un aspect granuleux produit par l'alternance de zones colorées et de zones claires fortement réfringentes, réfrac taires à toute coloration, les espaces clairs étant non des spores, mais des vacuoles échelonnées le long du bacille.

Sédimentation des crachats. — Lorsque les crachats contiennent peu de bacilles, il y a avantage à pratiquer la sédimentation des crachats ; Temploi des appareils de centrifugation facilitera beaucoup cette technique : la sédimentation et la centrifugation ne sont possibles que si l'on a au préalable homogénisé les crachats, parla méthode de Biedert fj : on prend 15 centimètres cubes de crachats environ et l'on ajoute 50 centimètres cubes d'eau, puis 8 à 10 gouttes de lessive de soude, on ajoute encore 100 centimètres cubes d'eau environ et Ton fait bouillir dans une capsule à ébullition jusqu'à ce que le liquide soit devenu fluide et homogène.

Chez les enfants, on devra recourir pour l'examen des crachats soit au prélèvement avec un tampon des mucosités pharyngées, soit, surtout, comme l'a indiqué Meunier, au lavage de l'estomac pour retirer les mucosités dégluties.

On a cherché à tirer de l'étude des crachats tuberculeux, non seulement un moyen de diagnostic, mais encore un moyen de pronostic, basé sur le nombre plus ou moins considérable de bacilles tuberculeux que renferment les crachats. Différentes échelles, en particulier l'échelle de Gaffky, ont été établies d'après le nombre de bacilles qu'on peut observer dans un champ microscopique à un grossissement déterminé ; nous ne croyons pas qu'on puisse établir ainsi de relation précise entre la gravité de la tuberculose et le nombre des bacilles; par contre, il semble démontré que la présence de bacilles en amas, formant de véritables colonies, implique un pronostic sérieux, car elle indique qu'il y a fonte du parenchyme et par conséquent lésion en évolution.

L'examen des crachats tuberculeux montre, si on a eu soin de recolorer la préparation par une solution aqueuse de bleu de méthylène, à côté du bacille tuberculeux, en plus ou moins grand nombre, des microbes saprophytes, tels que le streptocoque, le pneumocoque, le micrococcus tetra gènes, le bacille pyocyanique, le coccobacille de Pfeifl'er. etc. On a attribué à la présence de ces microbes un rôle dans révolution de la

(*) Biedert. Berl. klin. Woch., 1886, n- V2 et 5ô: 1891, n« 2.

DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE

tuberculose et par suite on a voulu attacher à leur constatation un pronostic sévère; la présence de ces microbes indique surtout qu'il y a stagnation des crachats dans les voies respiratoires et n'implique nullement qu'il y a infection associée.

Recherche du bacille dans les matières fécales. — D'après Girode, on peut trouver dans les selles des grumeaux blanc jaunâtre qui paraissent correspondre à des débris de tubercule caséilié. Ce sont ces débris que l'on examinera de préférence; sinon on examinera le liquide diarrhéique. Le bacille ne peut être mis en évidence que par les réactions histo-chimiques; l'inoculation au cobaye est d'ordinaire suivie d'insuccès, les animaux mourant de septicémie par suite de la présence des bactéries intestinales dont la virulence est souvent exaltée.

Recherche dans les urines. — Les bacilles de Koch sont en général rares dans l'urine, aussi est-il nécessaire de soumettre l'urine à la centrifugation et à n'examiner que le dépôt. Si l'urine est purulente, on pourra la soumettre comme les crachats à l'homogénisation, puis à la centrifugation.

La centrifugation permet enfin d'inoculer le dépôt sous la peau du cobaye en évitant les causes de mort qui résulteraient de l'inoculation ?i l'animal d'une trop grande quantité d'urine.

Inoculation des produits tuberculeux aux animaux:. — La sensibilité extrême du cobaye à l'inoculation du bacille tuberculeux fait de cet animal un véritable réactif de la présence du bacille tuberculeux ; le lapin, bien loin d'être follement tuberculeux comme l'avaient soutenu les contradicteurs de Villemin, est au contraire très résistant au bacille tuberculeux et ne peut servir au diagnostic de la tuberculose.

L'inoculation des produits suspects sera faite sous la peau du cobaye si l'on suppose qu'ils contiennent en dehors du bacille tuberculeux d'autres micro-organismes, dans le péritoine s'ils ont été recueillis aseptiquement et semblent dénués de tout germe d'infection secondaire.

Lorsque l'inoculation a été faite sous la peau du cobaye, par exemple lorsqu'on veut s'assurer que des crachats ne contiennent pas de bacilles tuberculeux, il se fait au point d'inoculation, par suite de la présence des microbes d'association, un clapier purulent qui n'a aucune tendance à cicatriser et constitue le chancre d'inoculation.

La tuberculose, comme l'a montré M. Arloing, affecte chez lé cobaye la voie lymphatique; quinze jours après l'inoculation, les ganglions inguinaux correspondant au côté inoculé se tuméfient, puis, vers le vingtième jour, les ganglions sous-lombaires du même côté; il se fait ainsi une tuberculose ascendante, unilatérale, bientôt suivie d'une période de dissémi-^ nation : la rate se prend d une façon extrêmement précoce et est un des sièges d'élection du bacille, puis le foie, les ganglions rétrohépatiques, et enfin les ganglions du côté opposé.

La mort survient à une époque très variable : trois semaines à six mois après l'inoculation, le plus souvent un à deux mois ; à l'autopsie, on

[F. WIDAL et F. BEZANÇQK ]

DIAGNOSTIC DES MALADIES INFECTIEUSES

trouve les ganglions tuméfiés, remplis de pus easéeux, pauvres en bacilles , la rate extrêmement tuméfiée (jusqu'à 60 fois, observation personnelle) est infiltrée de granulations tuberculeuses ou farcie de masses caséeuses. Le foie est criblé de masses caséeuses de couleur jaunâtre.

Lorsque la tuberculose évolue assez rapidement, en deux ou trois semaines, les lésions viscérales se bornent au foie et à la rate; il n'en est plus de même dans les cas où la tuberculose a eu une marche plus torpide. Aux lésions précédentes s'ajoute une localisation sur les poumons; les manifestations ressemblent alors à celles qu'on observe dans la tuberculose expérimentale du lapin.

Lorsqu'on se trouve en présence d'un exsudât que l'examen direct et la culture ont montré ne contenir aucun microbe autre que le bacille de Koch, par exemple le liquide séro-fîbrineux de la pleurésie franche ou de la péritonite tuberculeuse à forme ascitique, on a avantage à faire l'inoculation dans le péritoine du cobaye. L'inoculation peut être faite immédiatement après la ponction, avant qu'il ne se soit produit de coagulation .

La dose de liquide à injecter doit être faible, car les exsudats sont rapidement toxiques lorsqu'on dépasse certaines doses. On injecte en général 10 centimètres cubes de liquide par 100 grammes d'animal; ce chiffre est trop élevé, d'après M. Le Damany (*), qui dit avoir eu des accidents avec des doses de 20 centimètres cubes chez des cobayes pesant 500 grammes.

Pour éviter cet inconvénient, M. Le Damany a proposé de faire des injections successives de liquide, de façon à inoculer une grande quantité d'exsudat. Ces injections ne peuvent être faites par la méthode ordinaire à cause de la coagulation ; aussi M. Le Damany a-t-il conseillé de recueillir le liquide dans un certain nombre de tubes à essai, contenant chacun 10 à 20 centimètres cubes. Tous les quatre à sept jours, le contenu de chaque tube, liquide et coagulum, est inoculé.

Pour inoculer le liquide pleural avant que le coagulum ne se soit formé, nous avons inoculé avec M. Ravaut (*) le liquide sur place au cobaye,, aussitôt après son issue de la plèvre : on se sert d'une seringue de Roux de 20 centimètres cubes et de deux aiguilles qu'on laisse en place r l une dans la plèvre du malade, l'autre dans le péritoine du cobaye : on transvase ainsi, au moyen de la seringue, très rapidement, le liquide k inoculer. La dose de liquide à injecter varie de 20 à 60 centimètres cubes.

L'inoculation de produits tuberculeux dans le péritoine des cobayes détermine la mort en trois à six semaines : l'épiploon est rétracté, transformé en une masse fibro-casécuse, le foie et la rate sont criblés de tubercules.

(l) Le Damant, T/tès: de Paris, 1897.

(-) Ravaut. Tlùse de Paih. 1902.