MÉCANISME DU RALENTISSEMENT DE LA NUTRITION

je raclmcts non parce qu'il est possible, contrairement aux autres théories, non parce qu'il est probable, non parce que toutes les objections qu'on lui a opposées portent à faux; je l'aclniets parce qu'il est directement démontré par l'examen des faits concrets. Si je ne suis pas le jouet d'une illusion grave, la démonstration se présente avec le caractère de la certitude. Ce progrès, car c'en est un, n'est pas une interprétation suffisante de la maladie. Ce n'est pas la théorie pathogénique complète du diabète ou des diabètes sucrés ; mais il indique à quel terme aboutissent les causes différentes, et montre la conséquence commune des divers procédés instrumentaux qui sont mis en œuvre quand la maladie doit se produire. Ces causes diverses, la clinique nous les a fait connaître, et sans doute nous ne les connaissons pas toutes. Ces procédés instrumentaux, Texpérimentation nous permettra de les comprendre. Mais ces causes et la manière suivant laquelle elles agissent aboutissent à la moindre utilisation du sucre. L'hérédité, les grandes secousses nerveuses, les lésions de l'encéphale, les tumeurs, calculs, scléroses du pancréas sont des éléments étiologiques. Ce sont des acquisitions définitives et sur lesquelles il n'y a pas à discuter dont nous sommes redevables à l'observation. Par cela seul que toutes ces causes aboutissent à une glycosurie durable, continue, nous pouvons dire qu'elles ont produit une diminution de l'aptitude du corps à utiliser le sucre. Mais par quels procédés ces causes produisent-elles cet effet? L'expérimentation ne l'a pas encore dit, sans doute parce que la question qu'on lui a posée était toute différente. Ce qu'on demandait h l'expérimentation, c'était non de dire coumient la lésion du bulbe ou l'ablation du pancréas arrêtent la destruction du sucre, mais comment ces lésions arrivent à augmenter la production du sucre. L'expérimentation n'a pas mieux répondu h la question ainsi posée, mais elle a suggéré des su]q)ositions dont physiologistes et médecins sentent bien qu'ils ne peuvent pas se contenter.

Il m'est arrivé bien souvent, au cours de cette étude, de parler de l'aptitude variable des tissus à consommer le sucre, de l'avidité des tissus pour le sucre. Nous usons volontiers en médecine du langage métaphorique; quand une explication nous fait défaut, nous la remplaçons par une comparaison et nous arrivons à nous payer de mots. La médecine a cela de commun avec d'autres sciences qui se piquent de précision. La physique générale a l'attraction, la chimie a les affinités; nous pouvons bien parler de l'avidité des tissus. Mais ce langage figuré ne doit pas faire supposer que nous dotons les cellules de passions et que nous leur accordons une volonté mise au service de leurs appétits. De même quand nous expliquons l'elfet de la piqûre du quatrième ventricule par une action d'arrêt sur la consommation du sucre par les tissus et que nous disons que l'avidité des tissus est alors refrénée ou modérée, nous voulons simplement exposer ce fait : c'est que quand le sucre est amené au voisinage des cellules il subit une métamorphose en raison de cette proximité et que des influences nerveuses peuvent rendre moins intense cette métamorphose. Nous exprimons des faits et ne

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TROUBLES PRÉALABLES DE LA NUTRITION

les expliquons pas. L'explication viendra par la constatation cVune succession de faits nouveaux. En attendant, nous sommes réduits aux hypothèses, opérations intellectuelles de médiocre valeur, mais qui ne font pas grand mal quand on est bien assuré qu'il ne s'agit que d'hypothèses, qui ne sont même pas sans quelque utilité si l'on considère que l'hypothèse provoque rexpérimentation. On possède déjà certains faits qui prendront peut-être place quelque jour dans une systématisation pathogénique plus complète du diabète, qui arriveront à faire comprendre par quel procédé les causes du diabète arrivent à empêcher la consommation du sucre.

S'il était vrai que le sucre du sang des diabétiques dévie le plan de la lumière polarisée autrement que le sucre du sang normal, on y trouverait la possibilité d'expliquer le défaut de destruction de ce sucre mal formé : la constatation de Cantani donnerait aux amateurs du langage métaphorique l'occasion de dire que les tissus n'ont pas perdu leur avidité pour un sucre normal, mais qu'ils ont de la répugnance pour un sucre contre nature. Il y aurait toujours non utilisation du sucre, mais le sucre serait économisé non par insuffisance d'action des organes qui concourent à sa destruction, mais par perversion d'action des organes qui interviennent dans sa formamation .

S'il est vrai, et cela ne me semble pas contestable, que le plasma du sang diabétique fixe certaines matières colorantes autrement que le plasma du sang normal, la constatation de Brehmer ouvrira d'autres horizons. On se demandera si l'obstacle à la destruction du sucre n'est pas dans le sang plutôt que dans les tissus. Mais si les tissus gardaient leur aptitude à détruire le sucre, et si le sang ne leur apportait pas la matière à la laveur de laquelle ils opèrent normalement cette destruction, il n'en résulterait pas moins pour eux l'impossibilité de faire cette destruction. Ils ne seraient pas incapables de détruire, ils seraient empêchés.

Si je ne me suis pas fait illusion dans l'interprétation d'expériences dont un certain nombre m'appartiennent et qui trouvent place dans ce volume (art. Réactions nerveuses), en montrant que les suppressions de l'action nerveuse dans une partie augmentent la consommation du sucre dans cette partie et rendent le sang veineux qui en sort plus pauvre en sucre que celui dont l'innervation n'a pas été modifiée ou a été exaltée, il faudra supposer que dans les glycosuries nerveuses, et dans certains diabètes nerveux au moins, l'excitation des centres produit une excitation frénatrice sur la consommation du sucre par les tissus.

Si, comme l'enseigne Lépine, l'action pancréatique est double, si sa cellule sécrétante, par le côté qui regarde le canal excréteur, livre un suc capable de transformer l'amidon en sucre et si, par le côté qui regarde le capillaire sanguin, elle livre une sécrétion interne qui serait le ferment glycoly tique, on peut comprendre que, dans les diabètes expérimentaux par ablation totale du pancréas ou dans les diabètes par lésion grave de cette glande, le ferment glycolytique venant à manquer, la glycosurie se produira et sera permanente.

MÉCANISME DU RALENT [SSEMExNT DE LA NUTRITION.

Ce ne sont là que des hypothèses ; les deux dernières ont quelque apparence de vérité et pourraient sans peine recevoir une application plus large qu'il ne semble au premier abord.

Plus la chimie pénètre dans l'étude analytique de la nutrition, plus l'intervention des ferments solubles dans les métamorphoses de la matière chez les êtres vivants se généralise et semble être nécessaire, ferments hydratants, ferments oxydants, ferments réducteurs, etc. Si les diverses métamorphoses, si la destruction complète du sucre sont dues à des ferments, que ces ferments soient fabriqués par toutes les cellules ou qu'ils le soient seulement par certaines cellules qui par l'intermédiaire du sang les transmettraient à tous les tissus où s'opèrent les actes multiples de la glycolyse, on comprend qu'un trouble de la nutrition portant sur les cellules sécrétantes des ferments pourrait amoindrir leur production et restreindre la glycolyse.

Mais pour qu'une réaction de la chimie physiologique s'opère, il ne suffit pas qu'il y ait, à portée d'une cellule, la matière à transformer et le ferment capable d'opérer la transformation, il faut qu'il y ait Topportunité de cette transformation, l'incitation à cette action chimique. Il ne suffit pas qu'il y ait dans une fibre musculaire du glycogène, d'une part, et de l'oxyhémoglobine, d'autre part, pour que le rapprochement et la combinaison s'effectuent entre l'oxygène et le glycogène. Ces corps restent séparés, maintenus isolés par ce qu'on appelait la force de tension, jusqu'à ce que la tension, subissant une variation par une action électrique ou par une action nerveuse, le rapprochement s'opère, la combinaison se réalise et le dégagement d'énergie s'effectue, dégagement d'énergie qui, en raison de la structure de la partie où s'opère l'action chimique, apparaîtra comme travail mécanique. Ce que le système nerveux peut faire pour rapprocher dans le muscle le glycogène et l'oxygène, il semble qu'il le fasse un peu partout pour mettre la matière à transformer aux prises avec les ferments. Dans ma pensée, en dehors de la contraction musculaire, le conflit se produit entre la matière à transformer et les ferments, non parce que le système nerveux intervient activement au moment où doit s'opérer l'action chimique, mais parce que, à ce moment, il suspend son action. Constamment dans les tissus vivants les substances nécessaires à l'action chimique seraient présentes et capables d'exécuter les métamorphoses et de les pousser jusqu'au bout; elles sont empêchées de s'effectuer en toute liberté par Faction continue et modératrice du système nerveux.

Il est bien entendu que nous marchons en pleine hypothèse. Si je continue à développer celle à laquelle je m'attache en ce moment, on pourra conq)rendre que tout diabète pourrait bien être un diabète pancréatique à supposer que tous les ferments glycolytiques soient sécrétés par le pancréas et uniquement par le pancréas. On pourra concevoir aussi que tout diabète pourrait bien être un diabète nerveux, car, en sa qualité d'agent modérateur, le système nerveux devrait, même dans le cas où les ferments glycolytiques seraient imparfaits ou insuffisants, solliciter la sécrétion

TROUBLES PRÉALABLES DE LA NUTRITION

pancréatique ou diminuer l'empécliement à la mise en action de ces ferments.

Cette double face de la genèse du diabète, l'imperfection de la production des ferments et l'entrave excessive apportée par le système nerveux à la mise en œuvre de ces ferments, trouverait sa place môme dans l'interprétation du diabète béréditaire. Car la nutrition est héréditaire non seulement pour l'ensemble de l'économie, mais pour cbacpie système et pour cbacpie organe ; le type nutritif est béréditaire comme intensité ou comme qualité. Dès lors l'activité nutritive de cbaque partie pourra, cbez l'engendré, reproduire le type de la nutrition de cette partie cbez le générateur. Les activités nerveuses aussi sont héréditaires. Le fils d'un diabétique aura cbance, par conséquent, de fabriquer et d'utiliser ses ferments glycolytiques à la façon de son père.

LES MALADIES PAR RALENTISSEMENT DE LA NUTRmON

Dans les pages qui précèdent, je pense avoir établi qu'une maladie, le diabète, consiste essentiellement, comme je l'enseignais dès iST2, dans la diminution du pouvoir que les tissus ont, à l'état iiormal, d'élaborer le sucre. Pour cette raison je l'ai fait entrer dans le groupe des maladies par ralentissement de la nutrition où Bcnecke ne lui avait pas réservé une place, je l'ai placé du côté de l'obésité, de l'oxalurie, des maladies à sédiments uriques.

Est-ce bien vraiment pour cette raison?

Quand, en 1870, j'ai rapproché comme constituant une même famille morbide, le diabète sucré, la goutte, l'obésité, la lithiase biliaire sans faire entrer dans ce groupe tout ce qui, pour Benecke, relève de la nutrition retardante et en y introduisant d'autres maladies dont il ne soupçonnait pas la parenté avec les premières, j'avais d'autres motifs, j'avais des raisons d'ordre clinique, j'invoquais la statistique clinique. C'est elle bien plus que la chimie pathologique qui imposait ce rapprochement.

Pendant treize ans j'avais recueilli les observations de presque tous les malades qui s'étaient présentés à mon examen, non à l'hôpital où la recherche des parentés morbides est chose impossible, mais chez moi. Pour les malades atteints de ces maladies dont les origines héréditaires communes n'avaient pas échappé à la sagacité d'autres observateurs, pour ces malades groupés sous le nom d'arthritiques, par Bazin, auquel il convient de rapporter l'honneur de cette conception, je m'efforçais de rechercher toutes les maladies dont ils avaient été atteints antérieurement, toutes celles qu'ils présentaient concurremment avec la maladie principale. D'autre part, j'interrogeais la pathologie de la famille du malade, celle des ascendants, des descendants, des collatéraux. J'arrivai

LES MALADIES PAR RALENTISSEMENT DE LA NUTRITrON.

ainsi à roconiiaitre non par vague impression, mais par données positives et précises, par faits pesés et comptés, que certaines maladies, très dissemblables en apparence, forment un groupe, et que, lorsque l'une d'elles est constatée chez un malade, on peut être assuré de retrouver une ou plusieurs des autres maladies de ce groupe soit dans les antécédents personnels du malade, soit dans l'histoire pathologique de sa famille.

Il n'y a pas là transformations morbides, ce n'est pas non plus une même maladie qui continue en se métamorphosant ou en changeant de masque. Ce sont des successions ou des coexistences morbides. Et le nombre de ces maladies est tellement limité et leurs relations se montrent avec une fréquence si grande, qu'il n'y a pas possibilité d'invoquer des successions ou des coïncidences fortuites. Le lien qui les unit, la cause qui les domine et qui n'exclut nullement d'autres causes efficientes ou déterminantes, c'est la prédisposition, c'est ce qu'on appelait la diathèse. Cela me paraissait être une démonstration. On m'a répondu par u-ne objection : je demandais à la statistique la confirmation d'une doctrine, je ne l'interrogeais pas sans idées préconçues. J'avais, pensait-on, limité mes investigations à certaines maladies. J'avais recherché systématiquement ces maladies dans les antécédents personnels ou héréditaires des malades que je trouvais affectés de l'une d'elles, mais je pouvais avoir négligé de me renseigner sur la coexistence d'autres maladies qu'on aurait pu rencontrer peut-être avec la même fréquence et que l'on pouvait supposer capables d'accompagner aussi souvent des maladies autres que celles sur lesquelles portait plus particulièrement mon attention.

Je ne me sentais pas ébranlé par ces objections. Je considérais et je considère encore comme bonnes et légitimes mes statistiques de 1879, confirmées par les faits beaucoup plus nombreux qui se sont accumulés depuis cette époque. Cependant, je n'ai pas voulu que ceux qui ne se trouvaient pas comme moi frappés par ces coïncidences, ceux qui ne les notaient pas, peut-être parce que leur attention n'était pas suffisamment en éveil, n'eussent pas le contrôle auquel leur bonne foi leur donnait droit. Je me suis contrôlé moi-même en m'inspirant des critiques qui m'avaient été adressées. A partir d'un certain jour, aucun malade, aucune personne se croyant ou se disant malade ne s'est soumis à mon examen sans que son observation ait été prise, sans que systématiquement Tinterrogation ait porté sur tous les points contestés des parentés morbides, sans que l'exploration ait été faite au point de vue de l'état des organes, des poumons, du cœur, des gros vaisseaux, des vaisseaux du cou, de la radiale où le pouls était compté et la pression artérielle mesurée, de l'estomac dont les dimensions étaient mesurées, du foie dont la hauteur était déterminée, de l'ensemble de la cavité abdominale; on étudiait les réflexes, on examinait les urines, sans compter toutes les questions et investigations que suggéraient les particularités du cas, conformément aux exigences d'une bonne clinique. S'il y avait quelque chose de systématique et de préconçu dans cette recherche, la systémati-

PATHOLOGIE GÉNÉRALE. — IlL 21

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TROUBLES PRÉALABLES DE LA NUTRITION

sation et la curiosité préalable s'adressaient à tous indifïéremment et visaient les mêmes objets chez le paralytique général, connue chez le dyspeptique, comme chez le cardiaque, comme chez le malade atteint de névralgie faciale, ou de myxœdème, ou de goutte, ou de diabète. Ce n'étaient pas des malades choisis, c'étaient pourtant des malades qui choisissaient leur médecin, ce qui détournait de moi l'ensemble des cas chirurgicaux et sans doute aussi de ces cas médicaux très spéciaux qui se dirigent plus volontiers vers les spécialistes. Un caractère général de ces malades, c'est qu'ils pouvaient se déplacer ; un autre caractère, c'est qu'ils étaient apyrétiques. J'exclus absolument de cette étude ceux qui étaient alités, ceux que j'ai visités à leur domicile, ceux que j'ai vus à l'hôpital. Je les exclus en raison de l'impossibilité où je me suis trouvé de faire pour eux l'exploration complète que je disais chez moi, ou de poursuivre un interrogatoire qui put réellement me renseigner. Cette étude a porté sur oOOO malades. Le nombre est assez grand pour noyer les erreurs que j'ai pu commettre. Le dépouillement de ces 3000 cas dira ce que sont les parentés ou, si l'on préfère, les affinités morbides (').

Mon observation a discerné pour l'ensemble des malades 1 72 maladies chroniques, mais souvent plusieurs maladies se trouvaient associées, et sur 1000 malades j'ai compté 2500 cas morbides. Il y a donc à chaque pas des associations morbides, puisque en moyenne deux malades représentent cinq cas pathologiques. On me reprochera peut-être d'éinietter la pathologie, d'admettre chez un seul malade deux ou trois maladies, alors peut-être qu'il n'en a qu'une avec des déterminations variées, de ne pas voir le lien, alors que ce que je cherche, c'est précisément l'enchaînement. Une tuberculose pulmonaire est une maladie; une cirrhose graisseuse est aussi une maladie, de même une dégénérescence amyloïde du rein. Si un seul malade a à la fois tuberculose pulmonaire, cirrhose graisseuse, rein amyloïde, j'inscrirai trois maladies. Tune primaire, les deux autres secondaires. Si un diabétique a un gros foie, je dirai que le diabète est la maladie primaire et l'hypertrophie du foie la maladie secondaire, ce que quelques pathologistes contesteront. Si un goutteux a une néphrite scléreuse, je ne pourrai pas toujours dire que la goutte est primitive et la néphrite secondaire. Si l'on était toujours fixé on désignerait l'ensemble morbide par la maladie primaire. Dans le doute, je crois qu'il est plus prudent de maintenir la pluralité, mais on doit toujours chercher s'il y a subordination et quel est l'ordre de la subordination. Il y a des organes qui sont surtout frappés primitivement, il y en a qui le sont surtout secondairement. Sur 515 cas de maladies de l'estomac, 475 étaient primaires, 42 secondaires. Sur 219 cas de maladies du foie, 67 étaient primaires, 152 secondaires. C'est dire que la statistique

(*) Le dépouillement de 3000 observations fait comme je l'entends est un travail énorme qui est loin d'être achevé. Je soumets au lecteur les données statisti(iues relatives aux 1200 premiers malades.

AFFINITÉS MORBIDES DU DIABÈTE

clinique ne se fait pas, ne peut pas se faire avec des documents venus de tous côtés; que celui qui compte doit pouvoir peser les faits, doit être celui qui les a observés. Que c'est chose délicate de discerner dans l'histoire pathologique d'un individu ce qui a précédé et ce qui a suivi et de saisir le mode de renchaînement. 10000 observations vaudraient mieux que 5000, vaudraient mieux surtout que 1*200. Cependant ma statistique, même cette statistique provisoire, ne laisse pas que d'être instructive.

AFFINITÉS MORBIDES DU DIABETE

Dans mes leçons de 1879, recherchant les maladies qui font cortège au diabète et les poursuivant d'abord hors de la personne du diabétique, dans sa famille, chez ses ascendants, chez ses collatéraux, chez ses descendants, j'étais arrivé aux résultats statistiques suivants :

Sur 100 diabétiques, on observe dans la famille :

Le rhumatisme sous une quelconque de ses formes articulaires.

L'obésité —

Le diabète —

La lithiase urique —

La goutte —

L'asthme —

L'eczéma — ,

La migraine — •

La hthiase biliaire —

54 foi ^25 - ±\ — M —

Recherchant chez les mêmes malades les maladies autres que le diabète dont ils avaient été atteints antérieurement ou au cours de leur diabète, je dressais la statistique suivante :

Chez 100 diabétiques, on constate indépendamment du diabète :

L'ol)ésité 45 fois

Le rhumatisme musculaire '22 —

La migraine 18 —

Le rhumatisme articulaire aigu 10 —

La lithiase urique 16 —

L'eczéma 16 —

La lithiase biliaire 10 —

Le rhumatisme articulaire chronique 8 —

Les névralgies 8 —

L'urticaire 6 —

Les hémorragies fluxionnaires 6 —

Le pityriasis 4 —

L'asthme 2 —

La goutte 2 —

Depuis que ces résultats ont été publiés, j'ai recueilli près de 400 nou-

[CH. BOVCHARD,J

TROUBLES PRÉALABLES DE LA NUTRITION

Telles observations du diabète sucré. Elles disent sensiblement la même chose. Mais ces 400 observations ont été recueillies suivant l'ancienne méthode; elles n'interviendront pas dans l'étude statistique que je vais faire. 11 est entendu que je ne tiendrai compte désormais que des maladies constatées chez l'individu même qni a été observé, dont l'examen a été fait systématiquement ainsi qu'il a été dit plus haut et qui appartient à ce groupe composé de tous les malades indistinctement qui ont fait appel à mon intervention. Pour les diabétiques comme pour les autres malades dont je parlerai ultérieurement, la fréquence des coïncidences morbides sera rapportée à 1000.

Sur 1000 malades pris tous, sans exception, tels qu'ils se présentent, malades chroniques, apyrétiques, j'ai rencontré 47 diabétiques.

Sur 1000 diabétiques, le foie était gros 263 fois. C'est la première coïncidence morbide et la plus fréquente. 11 n'en était pas question en 1879. C'est en 1881 que j'ai reconnu la fréquence du gros foie chez les diabétiques, à l'époque où, frappé de la fréquence de la dilatation de l'estomac, je commençai à faire chez tous les malades indistinctement l'exploration physique de l'abdomen et en particulier la mensuration de l'estomac et du foie. J'ai signalé en 1884 et en 1886 cette fréquence du gros foie dans le diabète. Frerichs l'avait déjà notée et depuis elle a été rec(umue par maint observateur, par M. Glénard en particulier. Je disais en 1886 que, sur 100 diabétiques, le foie était gros 57 fois et, ce que Frerichs n'avait ])as fait, j'ajoutais qu'il l'était 26 fois sur 100 cas d'obésité et 26 fois sur 100 cas de goutte.

Ce gros foie qui apparaît, contre toute attente, comme la coïncidence morbide la plus fréquente dans le diabète, mérite de nous arrêter. Cette singulière révélation de la statistique qui nous montre le foie tuméfié dans plus du quart des cas de diabète doit-elle nous faire admettre l'existence d'une association morbide naturelle, d'un enchaînement entre la maladie et l'état morbide, marquant une dépendance de l'une à l'autre ou une dépendance des deux par rapport à une autre influence qui les dominerait également, auquel cas ce serait la véritable parenté morbide? S'agirait-il au contraire d'une simple coïncidence morbide? 11 suffit pour trancher cette question de savoir ce qu'il y a de gros foies chez les diabétiques et le nombre de ces gros foies chez l'ensemble des malades qui ne sont pas diabétiques. La statistique nous répond :

Sur 1000 diabétiques 265 gros foies

— non diabétiques 144 —

Le gros foie est donc presque deux fois plus fréquent chez les diabétiques que chez les non diabétiques. La statistique va nous permettre d'exécuter sur les nombres V expérimentât io crucis :

Sur 1000 ma Jades avec gros foie — sans gros foie,

84 diabétiques

AFFINITÉS MORBIDES DU DIABÈTE

Il y a deux fois plus de diabétiques eliez les malades qui ont le gros foie que chez ceux qui ne l'ont pas. Le gros foie n'explique donc pas le diabète et le diabète n'explique pas le gros foie, mais il y a une certaine influence de chacun des états morbides sur le développement de l'autre, ou influence d'une cause commune aux deux. Il y a plus que coïncidence morbide. On dira, si l'on veut, qu'il y a association, il y a peut-être parenté, il n'y a pas dépendance. Le très grand nombre des cas de coïncidence d'une maladie avec une autre ne prouve pas, en effet, qu'il y ait parenté entre les deux maladies, ni dépendance de l'une par rapport à l'autre. Il y a des maladies qui sont très fréquentes, c'est-à-dire des maladies dont les conditions de la vie humaine favorisent le développement soit en multipliant les causes ou rendant plus répétée l'application de ces causes, soit en diminuant les défenses et les résistances de l'organisme. Une semblable maladie qu'on rencontrerait chez la moitié de l'ensemble des malades devrait se trouver, semble-t-il, chez la moitié des malades atteints d'une maladie particulière. Ce serait une coïncidence extrêmement fréquente, mais ce ne serait qu'une coïncidence.

En réalité, les coïncidences morbides ne sont pas absolument fortuites. C'est pour cela qu'une maladie, même très fréquente, ne coïncide pas dans une égale proportion avec toutes les catégories de maladies. Si, comme je viens de le dire, une maladie est fréquente en partie parce que les conditions de l'existence diminuent pour la généralité des hommes les moyens qu'ils ont à leur disposition pour se défendre contre ces maladies, on concevra facilement qu'une autre maladie préexistante est une condition défavorable pour la résistance aux causes morbides et que parmi les maladies préexistantes il y en ait qui amoindrissent plus ou moins les défenses. Cette réflexion fournit l'explication de ce fait que la maladie appelle la maladie, que les causes qui s'appliquent h un grand nombre d'individus aboutissent plus rarement à la maladie chez l'homme bien portant que chez l'homme déjà malade; et d'autant plus, chez ce dernier, que la maladie dont il est atteirtt altère plus l'intégrité des organes par où peut se faire l'introduction de l'agent morbifique, ou diminue davantage l'énergie avec laquelle le système nerveux repousse ou neutralise les entreprises pathogènes. La réussite de ces entreprises sera d'autant plus fréquente que l'homme sera déjà affecté non plus d'une seule maladie mais de plusieurs. Sur 1000 malades chroniques apyrétiques, il n'y en a que 207 qui soient affectés d'une seule maladie. Chez 795 on constate deux ou plusieurs maladies, on peut reconnaître la coïncidence, ou l'association, ou la parenté, ou la dépendance morbides. La maladie va de préférence aux malades et, chez eux, à ceux qui sont plus affaiblis par la maladie ou par les maladies. Il doit donc y avoir quelque inégalité dans la coïncidence nécessaire des maladies fréquentes avec les diverses espèces morbides particulières.

Quelles sont donc les maladies fréquentes'! Le gros foie est l'une d'elles, non la plus fréquente. S'il faut chercher les causes de la fréquence des

TROUBLES PRÉALABLES DE LA NUTRITION

maladies dans les conditions générales de la vie humaine, on comprendra que les détériorations morbides devront se manifester surtout dans deux grands appareils, dans le tube digestif et dans le système nerveux. L'histoire, si elle possédait des moyens suffisants d'information, dirait qu'il n'en a pas. toujours été ainsi. Elle prouverait, ce qui est l'impression des médecins de ma génération, que les perturbations primaires de l'estomac ont succédé à la diffusion de l'usage de l'alcool et aux progrès delà sophistication alimentaire, comme les troubles névropathiqucs aux abus de toutes sortes et au surmenage.

Elle dira peut-être à nos successeurs que le retour à la simplicité culinaire et l'interdiction à la chimie de pénétrer dans la cuisine ont soulagé notre estomac. Aura-t-elle à constater le retour à l'équilibre cérébral comme conséquence du progrès social et de la conquête plus facile du bien-être? Aujourd'hui, près de la moitié des malades chroniques a des désordres gastriques, près du cinquième souffre dans son fonctionnement nerveux. En même temps, les organes ou appareils qui reçoivent le contrecoup des troubles digestifs ou qui subissent les effets détournés des poisons alimentaires ou putrides ou morbides, le foie, le rein, le cœur, les vaisseaux, apportent à la pathologie le lourd tribut des accidents secondaires. Chez un septième des malades chroniques, le foie est en souffrance, le rein chez un quart, les vaisseaux chez un quart, le cœur chez plus du quart.

J'indique dans l'ordre de fréquence décroissante les maladies fréquentes telles que je les ai observées.

Sur 1000 malades chroniques apyrétiques j'ai noté :

La dilatation gastrique 241 fois

Les troubles fonrtiounels du cœur 'iiO —

L'artérioscléras(> 'i^Ct —

Tja dyspepsie 195 —

L'albuminurie siin[)le Kif) —

Le gros foie 1 49 —

La névropathie 1 41) —

Les néphrites chroniques. ()5 —

Les lésions organiques du cœur 1)4 —

Je n'inscris dans ce tableau les néphrites et les maladies organiques du cœur que parce qu'elles s'ajoutent aux albuminuries simples et aux troubles fonctionnels du cœur pour compléter l'importance des néphropathies et des cardiopathies. On n'y voit pas figurer la phtisie pulmonaire parce que je me suis imposé l'obligation de n'inscrire que les maladies apyrétiques. Elle n'intervient dans ma statistique que pour 55 cas sur 1000 malades. Au surplus ma statistique n'est vraie qu'en tant qu'elle est ma statistique. Je n'ai pas de choix parmi mes malades, mais les malades choisissent leur médecin. Les faits que j'analyse ne représentent pas la morbidité générale, mais ils donnent certainement un aperçu fidèle des associations morbides.

Dans la représentation que j'entreprends des relations qui existent

AFFINITÉS MORBIDES DU DIABÈTE

entre un certain nombre de maladies spéciales, les maladies fréquentes que leur fréquence même doit rendre présentes partout, formeront le fond du tableau, tantôt appelées par la maladie spéciale, tantôt favorisant son développement.

J'ai trouvé d'abord le gros foie, cette maladie fréquente qui se rencontre deux fois plus souvent chez les diabétiques que chez les non diabétiques (le rapport ^ = 1,82), et dont on peut dire aussi que le diabète est deux fois plus fréquent chez ceux qui ont ce gros foie que chez ceux qui en sont exempts (le rapport = 2,05). Il y a coïncidence très fréquente (265 gros foies pour 1000 diabétiques); il y a plus que coïncidence, non, je le répète, parce que cette fréquence est très grande, mais simplement parce que le nombre qui indique cette fréquence est supérieur à celui qui indique la fréquence du gros foie chez ceux qui ne sont pas diabétiques, parce que le rapport entre ces deux nombres, 1,82, est supérieur à l'unité. De même pour la relation croisée, pour le rapport 2,05 qui existe entre le nombre des cas de diabète chez 1000 malades à gros foie et le nombre des cas de diabète chez 1000 malades qui n'ont pas le gros foie, et c'est une seconde preuve de l'affinité morbide.

La dilatation gastrique coexiste aussi très fréquemment avec le diabète, 158 fois chez 1000 diabétiques. Mais cette fréquence n'indique aucune affinité morbide parce qu'il y a 245 dilatations gastriques chez 1000 malades non diabétiques. Le ra])port 0,64 plus petit que l'unité indique sinon l'antagonisme morbide, au moins la moindre disposition à la dilatation gastrique chez les diabétiques. Et comme il y a aussi moins de diabètes chez les dilatés que chez les malades non dilatés, le nouveau rapport 0,56, plus petit que l'unité, prouve encore qu'il y a entre les deux maladies quelque chose comme le contraire d'une affinité.

J'en puis dire autant pour une autre maladie fréquente, la dyspepsie où l'antagonisme s'accuse d'une façon manifeste. Sur 1000 diabétiques, on trouve seulement 55 dyspeptiques, tandis que sur 1000 malades non diabétiques, il y a 205 dyspeptiques (rapport 0,1 7); et sur 1000 dyspeptiques il n'y a que 8 diabétiques, tandis que sur 1000 malades non dyspeptiques on compte 57 diabétiques (rapport 0,14).

De même que la coïncidence très fréquente d'une maladie avec une autre ne prouve rien au point de vue des affinités morbides, de même la très grande rareté de la coïncidence n'exclut pas l'idée d'enchaînement, de parenté morbide ou de dépendance. Sur 1000 cas de diabète, il y a seulement 18 cas d'acétonémie. Mais comme il n'y a que 2 cas d'acétonémie pour 1000 malades non diabétiques, le rapport 9,00 indique un haut degré de dépendance morbide.

L'obésité, la néphrite, la lithiase urique, la lithiase biliaire, la goutte, l'angine de poitrine, les névralgies, le rhumatisme articulaire chronique, la bronchite sibilante, l'insuffisance mitrale, le rétrécissement aortique, l'eczéma, les névrites, la furonculose dont le rapport est plus grand que

TROUBLES PRÉALABLES DE LA AUTRITION

Fiinité, ont tous des affinités morbides avec le diabète. Pour les béioorroides on ne les observe pas plus souvent chez les diabétiques que chez les non diabétiques, le rapport est 1,00; mais le diabète s'observe trois fois plus souvent chez les hémorroïdaires que chez les non hémorroïdaires. La prédominance de l'angine de poitrine chez les diabétiques est considérable, le rapport est 4,67 ; celle de l'eczéma est peu importante : le rapport est 1/21.