CHAPITRE II

ŒSOPHAGE (M

Los moyens crcxploratioii dont nons disposons ponr diagnostiquer lestroubles fonctionnels et les altérations anatoniiques de Foesophage sont Finspection du cou, Fendoscopie, la radioscopie au moyen des rayons Rœntgen, la palpation, la ])ercussion, l'auscultation et le catliétérisme.

L'inspection peut révéler sur le cou, le plus soment à gauche, quelquefois des deux cotés, une dilatation sacciforme ou diverticulc qui se gonlle et augmente de volume pendant que le malade prend des aliments, et qui diminue ou se vide sous Finlluence des mouvements de suffocation, des vomissements, de la compression manuelle méthodique, en môme temps que se produisent des bruits de gargouillement ou de gloussement perceptibles parfois à distance.

Si la percussion dénote au niveau du diverticule de la matité, c'est ([u'il contient des aliments solides; s'il y a de la sonorité ou une matité tympani(jue, le contenu est gazeux.

En faisant ingérer successivement une pincée d'acide tartrique et de bicarbonate de soude dans de Feau, on peut rendre apparent par distension artificielle un diverticule latent dont le diagnostic est douteux ; mais il faut agir avec prudence pour ne pas s'exposer à provoquer une menace d'asphyxie, le diverticule distendu avec excès pouvant comprimer les voies aériennes.

L'endoscopie de l'œsophage (œsopliagoscopie), d'après les principes de la laryngoscopie, n'a pas donné, même avec l'éclairage électrique, des résultats pratiques. Le miroir laryngoscopique a permis de diagnostiquer une fistule œsopliago-bronchique en faisant constater le passage dans la trachée de poudre de charbon déglutie par le malade. La déglutition d'un liquide coloré comme le lait, suivie d'un accès de toux et d'expectoration du liquide dégluti, est un moyen plus simple de déceler la communication anomale de l'œsophage avec les voies aériennes. Celle-ci est difficile à diagnostiquer (^).

Les publications récentes de Th. Rosenlieim (Deutsch. Woch. med. 1895) tendent à remettre en honneur l'œsophagoscopie. Ce médecin a pratiqué l'exploration directe du cardia par la méthode endoscopique sur plus de 100 personnes malades ou bien portantes et réussi 70 fois sur 100

(') Michel; Dictionnaire encyclopédique. — Eichorst, Traité de diagnostic (trad. par Marfan) et Pathologie interne (trad. par Le Gendre).

('^) G.u.ijARD, P'istule œsophago-pulmonaire dans un carcinome de l'œsophage, [Soc médicale des hôpitaux, 1896.)

SÉyiOLOGlE GÉNÉRALE DU TUBE DIGESTIF.

à pénétrer dans l'estomac, sans antre préliminaire qne ranesthésie dn pharynx par la cocaïne. Il a vérifié que le cardia corresjiond chez Fadultc à la 12*^ vertéljre dorsale et qne le segment inférieur de l'œsophage suhit en traversant le diaphragme un changement de direction et une torsion autour de son axe qui, avec la contraction clonique nuisculaire, constituent le principal ohstacle à la pénétration dans Testoniac d'un œsophagoscope rectiligne. Il est arrivé cependant à bien voir le point de transition entre la muqueuse œsophagienne rose et la nmqueuse gastrique rouge foncé. L'estomac doit être à vide ou lavé. En ayant la précaution de reconnaître à l'avance, avec une sonde rigide de 10 à 12 millimètres, la présence de rétrécissements qui peuvent exister, Rosenheim a pu pratiquer l'œsophagoscopie dans 18 cas de carcinome de l'œsophage; 2 fois seulement ceux-ci siégeaient dans le tiers supérieur, tous les autres se trouvaient dans le segment inférieur, au niveau de la vertél)re dorsale. L'aspect était tantôt celui de masses saillantes d'un blanc grisâtre ou verdâtre, tacheté d'hémorragies punctiformes ; parfois la muqueuse présentait, an voisinage de la tumeur, des plaques blanchâtres d'épaississement épitlîélial rappelant la leucoplasie de la langue; tantôt on voyait des excroissances papillaires. Quand la tumeur occupait toute la circonférence de l'œsophage, l'aspect était celui d'un entonnoir comme dans le rétrécissement cicatriciel, mais avec une ulcération.

La PALPATiON du cou permet de constater la crépitation pathognomonique (sensation de neige froissée), quand il existe un emphysème sous-cutané par perforation œsophagienne.

L'alîaihlissement ou la suppression du pouls radial droit pendant la déglutition s'observe lorsque l'artère sous-clavière droite, naissant par anomalie de l'arc postérieur de la crosse aorlique derrière l'artère sousclavière gauche, est obligée de cheminer entre le rachis et l'œsophage ou entre l'œsophage et la trachée.

La PERCUSSION peut exceptionnellement aider au diagnostic de diverticules de la portion thoracique en révélant de la matité circonscrite k côté de la colonne vertébrale, si les diverticules sont pleins de masses solides ou liquides, ou de la sonorité tympanique après administration d'une solution d'acide tartrique et de bicarbonate de soude (procédé Ziemssen).

L'auscultation peut révéler les gargouillements qui accompagnent la réplétion ou la réduction de diverticules, des grondements ou grouillements précédant la déglutition en cas de paralysie de la tunique musculaire.

Hamburger a précisé la technique pour l'auscultation médiate de l'œsophage. Le stéthoscope est appliqué à gauche et en arrière de la trachée pour la portion cervicale ; — à gauche près de la colonne vertébrale pour la portion thoracique au-dessus de la 6*" vertèbre dorsale; — à droite du rachis pour la région inférieure. Le malade garde dans sa bouche une gorgée de liquide qu'il avale au commandement verbal ou au

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signal d\\nc. pression exercée svn^ l'os hyoïde, dont Tascension indique au médecin le début de la déglutition. Quand Fœsophage est sain, on entend sur tout son trajet un bruit instantané, clair, analogue à celui que chacun perçoit sur soi-même en avalant à vide et d'autant plus intense qu'on ausculte plus haut. Au-dessous d'un rétrécissement de l'œsophage ce bruit cesse d'être perçu, ou bien il est retardé ou très affaibli.

Le CATHÉTÉRisME de l'œsophage a été exécuté soit avec des sondes dites anglaises, tubes longs et llexibles rouge brun, coniques à l'extrémité inférieure, au-dessus de laquelle se trouvent deux fenêtres ovales placées à des hauteurs différentes, ou des sondes noires, dites françaises. Le meilleur modèle est la bougie œsophagienne de Bouchard, dont il y a différentes grosseurs permettant la dilatation progressive. Mackenzie a conseillé des bougies à section ovalaire comme l'œsophage. Pour les rétrécissements serrés on s'est servi de bougies en cordes à boyaux. On a employé aussi des sondes malléables pouvant se modeler sur le calibre intérieur de l'œsophage. Le plus souvent on se sert d'une tige de baleine assez souple à l'extrémité de laquelle on peut visser des olives d'ivoire de différents diamètres. Pour rendre plus malléable le quart inférieur, on le plonge d'abord dans l'eau chaude (mais non bouillante). On enduit l'extrémité avec de la glycérine, ou du blanc d'œuf, comme le conseillait Trousseau. On prévient le malade qu'il éprouvera une certaine gène pendant l'introduction de la sonde, mais qu'il ne peut courir aucun danger et qu'en particulier sa respiration ne peut être entravée. Le cathéter peut être introduit par la bouche ou par une fosse nasale. Pour le cathétérisme par la voie nasale, qui se fait chez les aliénés ou les enfants refusant d'ouvrir la bouche, le patient est couché, la tête dans l'extension. Dans le premier cas, le plus hal)ituel, le patient doit être assis sur une chaise à dossier droit, incliner la tête un peu en arrière et regarder en l'air, ouvrir la bouche largement et tirer la langue. L'interposition d'un coin de bois ou d'un ouvre-bouche entre les arcades dentaires est utile pour prévenir la morsure de l'index gauche du médecin, quand il suit le dos de la langue par aller à la recherche de l'épigiotte et guider la sonde. Celle-ci est tenue près de son extrémité inférieure comme une plume à écrire entre les trois premiers doigts de la main droite qui la poussent le long de l'index gauche jusqu'à la paroi postérieure du pharynx. A ce moment le soulèvement du segment resté hors de la bouche suffit à faire glisser l'extrémité inférieure par-dessus l'index derrière l'épigiotte, dans l'entrée de l'œsophage. On pousse doucement, mais rapidement, de haut en bas, puis on reporte les doigts de la main droite un peu plus haut et on continue à faire pénétrer la sonde si aucun obstacle ne s'y oppose; à la moindre sensation de résistance, on s'arrête, on retire un peu la sonde, puis on la fait avancer de nouveau avec la plus grande prudence.

L'instrument peut être brusquement serré et arrêté par une contracture de l'œsophage, que provoque le contact même de la sonde; on cesse de pousser celle-ci pendant quelques secondes pour reprendre la progression

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dès que le spasme a pris fin; cet arrêt spasmodique, qu'il importe de savoir distinguer d'une sténose vraie, peut se produire à diverses hauteurs de l'œsophage au cours d'une même exploration.

Quand on sent la sonde arrêtée d'une façon absolue, malgré plusieurs tentatives douces pour franchir l'obstacle, on prend une sonde d'un plus petit diamètre. Le diamètre indique le degré de la sténose; son siège est déterminé par la distance qui sépare l'obstacle de l'orifice buccal.

On diagnostique plusieurs rétrécissements, quand la sonde, ayant franchi un premier point resserré, est arrêtée de nouveau plus bas.

Dangers du cathétérisme. — Avant d'entreprendre un cathétérisme, on a dù s'assurer par la percussion, l'auscultation, l'examen du pouls aux deux radiales, la recherche de l'ascension de la sous-clavière, que les troubles de la déglutition ne sont pa^ causés par un anévrisme de l'aorte, comprimant l'œsophage. Il est arrivé qu'une sonde œsophagienne introduite ainsi par mégarde et ayant perforé à la fois la paroi amincie de l'œsophage et le sac anévrismal, a déterminé une hémorragie mortelle. On a pu même être averti de l'existence d'un anévrisme en percevant des pulsations imprimées à la sonde déjà introduite.

S'il était arrivé qu'on eut introduit la sonde dans le larynx, on en serait averti par des accès de toux violente, une suffocation immédiate, le bruit sifflant de l'air pénétrant dans la sonde à chaque inspiration, rinq)ossil)ilité pour le patient d'émettre un son quand la sonde est entre les cordes vocales. Toutefois, chez un malade ayant de la paralysie de l'épiglotte et de l'anesthésie de la muqueuse du larynx, comme après la diphtérie ou l'emploi excessif du bromure de potassium, de la cocaïne, la toux pourrait faire défaut. En cas de doute, on place en face de l'orifice supérieur de la sonde une bougie allumée, dont la flamme oscillera à chaque mouvement respiratoire si la sonde est dans le larynx. Toutefois, le signe de la bougie peut être produit ])ar une aspiration sibilante d'air extérieur dans la sonde pendant l'inspiration, ([uand on introduit la sonde avec lenteur chez un malade qui respire profondément, parc(^ que la sonde qui se meut dans le segment thoracique de l'œsophage subit toutes les conditions de pression de la cage thoracique (Emmiughaus). Enfin quand fa sonde est dans l'estomac, s'il se produit un vomissement ou des quintes de toux, de l'air chassé de l'estomac peut s'échapper par la sonde. Le laryngoscope au besoin mettrait fm à l'incertitude, comme dans un cas de l)u|)lay où l'étroitesse congénitale du pharynx avait favorisé la pénétration dans les voies aériennes d'un patient dont le larynx avait été anesthésié par le bromure.

Pour déterminer la position du cardia, Schreiber a conseillé d'attacher à l'extrémité de la sonde un petit ballon de caoutchouc vide, (pi'ou insuffle après l'arrivée dans l'estomac; on retire la sonde et, quand le ballon vient buter contre le cardia, on note à quelle distance ce point se trouve de l'orifice buccal.

L'épaississement et l'ossification du cartilage cricoïde peuvent mettre

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obstacle au cathétérisiiic en rétrécissant la poi tion initiale de rccsopliage.

Le vomissement pendant le catliétérisme, surtout chez les aliénés» peut produire par pénétration de parcelles alimentaires dans le larynx Fasphyxie ou la broncho-pneumonie.

On peut se douter (pron a fait une fausse route si, après avoir rencontré un obstacle, on passe subitement. On peut avoir pénétré dans le tissu cellulaire du nu''diastin, la plèvre, le poumon, dans une caverne pulmonaire.

Le catliétérisme peut nous renseigner sur Fexistence de corps étrangers, d'ulcérations, de diverticules, de sténoses ou de dilatations.

Les corps étrangers de l'œsophage (*) ne sont pas toujours faciles ;i diagnostiquer. Quehpiefois ils séjournent dans ce conduit sans déterminer de douleur et sans être pei'(;us par le catliétérisme à cause de leur forme : ainsi le cas où un râtelier, appliqué par sa face convexe sur la paroi antérieure de l'œsophage laissait le canal libre et ne donnait pas de contact à Texplorateur suivant la face postérieure de l'organe ; d'autres fois le malade accuse des symptômes douloureux alors que le corps étranger est parti spontanément.

Quand le passage de la sonde provoque toujours au même point une douleur, il y a présomption de lésions ulcéreuses ; il y a certitude si la sonde revient tachée de sang, malgré la douceur avec la([uelle on a procédé au catliétérisme.

Quand la sonde se trouve arrêtée en un point et que cependant, en lui imprimant des mouvements de latéralité, on constate que le bout se meut dans un espace libre, on peut diagnostiquer un diverticule. La présomption est encore plus forte quand il y a des alternatives de succès et d'échec dans le catliétérisme, variations tenant à ce que tantôt le bout de la sonde passe devant l'orifice du diverticule et tantôt s'y engage. Cet engagement se fait d'autant plus aisément que le diverticule est rempli, son orifice se trouvant alors beaucoup plus dans l'axe de l'œsophage (^).

Le catliétérisme permet de diagnostiquer le siège et le degré du rétrécissement : le siège, d'après la longueur mesurée sur la sonde depuis le point où celle-ci a été arrêtée jusqu'à l'orifice buccal (on compte 15 centimètres des incisives à l'entrée de l'œsophage, et celui-ci a 25 centimètres environ) ; le degré, d'après le volume de la sonde ou de l'olive vissée à son extrémité qui peut franchir le rétrécissement.

La sonde permet encore, dans des cas exceptionnels, de diagnostiquer la cause du rétrécissement, comme, par exemple, dans un cas de cancer où quelque fragment de tumeur reconnaissable au microscope a pu être ramené dans l'œil de la sonde ou, dans un cas plus rare encore, des masses de champignons du muguet.

Le cathétérisme n'est déjà plus guère capable de distinguer à coup sûr

(*) Sautieux, Thèse de Paris, 1896. — Mage, Thèse de Paris, 1896.

(^) La question a été récemment résumée dans une Revue générale : Les diverticules de Vœsophage et du pharynx, par MM. Delamare et Descazals. Gaz. des Jiôp., février 1897.

SÉMIOLOGIE GÉNÉRALE DU TUBE DIGESTIF

un rétrécissement organique du rétrécissenjent spasmodiqiie de l'hystérie; pourtant, si on laisse la sonde en place qnelque temps dans l'intérieui' d'un œsophage contracté spasmodiquement, on voit souvent le spasme céder. Quand une sonde d'un petit calihre ne franchit pas un rétrécissement spasmodique, il peut arriver qu'une plus grosse passe plus facilement.

En dehors de ces cas, le diagnostic de la nature et de la cause du rétrécissement ne peut être déduit que des commémoratifs et de l'ensemhle des phénomènes cliniques coexistants.

Ainsi la notion d'une syphilis antérieure et les cicatrices de lésions syphilitiques sur certains points du corps, l'âge du malade et la précocité de la cachexie pour l'infiltration cancéreuse, l'existence d'une période douloureuse prémonitoire correspondant à une œsophagite ulcéreuse (ingestion de caustiques ou évolution d'un ulcère simple) et la marche rapide plaident pour un rétrécissement cicatriciel.

Les variations et les intermittences dans le phénomène, les stigmates névropathiques sont en faveur de l'œsophagisme.

Les signes stéthoscopiques d'une ectasie aortique, la paralysie d'une corde vocale, des accès de dyspnée alternant avec la dyspliagie, font admettre la compression de l'œsophage par un anévrisme. Dans ce dernier cas, on se sera hien gardé de tenter le cathétérisme.

Les signes rationnels de l'adénopathie trachéo-hronchique peuvent expliquer certaines autres sténoses par ganglions tuherculeux ou cancéreux.

On a essayé d'apprécier la forme et la longueur du rétrécissement : d'une part, en employant des sondes plastiques en cire molle ou en gutta ramollies dans l'eau chaude avant leur introduction; d'autre part, avec les sondes de Sainte-Marie ou de Ferrié. La première se termine à l'extrémité inférieure par une olive compressihle en caoutchouc, l'extrémité supérieure par un tube en verre gradué. La sonde est pleine d'un liquide coloré, (pii monte dans le tube quand l'olive est comprimée en traversant le point rétréci et redescend aussitôt, ce point franchi ; la hauteur d'ascension du liquide indique la longueur de la sténose. La sonde de Ferrié est graduée et garnie d'un petit sac en baudruche. Quand celui-ci arrive au point rétréci, on note la longueur de la sonde introduite; le point sténosé franchi, on insuffle la baudruche et on ramène la sonde jusqu'au point où on sent la résistance du rétrécissement. Il suffit de retrancher de la longueur du segment de sonde introduit à ce moment la longueur notée avant le passage du rétrécissement pour obtenir la longueur de celui-ci.

On peut déceler l'existence d'une dilatation au-dessus d'un point rétréci d'après la facilité qu'on a d'imprimer des mouvements de latéralité à la sonde.

Les signes rationnels des affections de l'œsophage sont :

1° La douleur sur le trajet de l'œsophage ; sa continuité, ou sa répétition

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à chaque ingestion d'aliment, son siège sont à prendre en considération.

Dans l'œsophagisme le patient peut éprouver une sensation de contracture au niveau de la base du cou ou derrière le sternum.

Dans l'œsophagite généralisée consécutive au passage d'un liquide brûlant ou caustique la douleur est totale et continue; elle rend impossible toute déglutition pendant quelque temps, puis le calme se rétablit peu à peu.

Les pertes de substance de l'ulcère pepti({ue siégeant sur la partie inférieure de l'œsophage, la douleur qu'il cause occupe plutôt le creux épigastrique, mais quelquefois son siège n'a aucun rapport avec celui de la lésion; elle s'irradie souvent entre les épaules, au-dessus des mamelons, vers les hypocondres, au niveau des dernières vertèbres dorsales ou des premières lombaires; exaspérée par la pression du creux de l'estomac, elle est d'ordinaire nulle quand le malade n'avale rien. Elle est suivie au bout de quelque temps des signes de sténose.

La douleur des lésions cancéreuses est sourde plutôt et elle peut ftiire défaut pendant que se montrent déjà des signes de sténose pour n'apparaître que quand la tumeur s'est ulcérée.

2° Les signes de sténose : dysphagie croissante, portant d'abord sur les aliments solides, puis sur les demi-solides (purées, potages), puis sur les liquides, — sensation d'arrêt en un point i)ercue par le malade, — régurgitation gorgée par gorgée plus ou moins rapides, ou vomissements plus tardifs, mais plus abondants quand une dilatation s'est constituée au-dessus du point rétréci.

Ces régurgitations et vomissements peuvent contenir du sang quand il y a cancer ulcéré ou ulcère simple; le sang peut être mélangé aux aliments, ou pur; il peut avoir passé d'abord dans l'estomac et être plus tard rejeté sous forme de marc de café, en même temps qu'existe du melœna.

Quand il y a présomption d'ulcération œsophagienne, les éléments différentiels entre le cancer et l'ulcère simple sont : en faveur du premier, l'âge, l'hérédité, la dyspnée, la toux, l'altération de la voix trahissant l'adénopathic médiastine et les compressions, les pulsations laryngo-trachéales(^), l'adénopathie sus-claviculaire, la phlegmatia, la teinte cachectique précoce, la marche continue ; pour le second, la durée longue, les réndssions, l'état général longtemps meilleur.

La. paralysie de l'œsophage, qui peut exister dans divers états pathologiques portant sur certains centres nerveux (cerveau, bulbe, partie supérieure de la moelle) ou sur les différents nerfs qui contribuent à la motricité et à la sensibilité de l'œsophage (vague, accessoire, hypoglosse, facial, glosso-pliaryngien), a pour conséquences l'impossibilité de la déglutition, la production d'accès de toux des plus violents quand on essaye de faire franchir le carrefour pharyngien aux liquides et aux solides, et un bruit de glouglou se produisant dans cette région.

(1) Castellino (de Padoue), 7" Congrès italien de médecine interne, 1896.

Les varices œsophagiennes, qui peuvent devenir si considéral)les dans la cirrhose hépatique que le diamètre de certaines veines atteigne 21 millimètres, et qui siègent dans les deux tiers inférieurs, demeurent hahituellement latentes jusqu'au jour de la rupture d'une d'entre elles, qui peut être spontanée ou provoquée par un corps étranger par la thromhose de la veine porte (^). Alors se produit une hémorragie qui se traduit par un vomissement de sang considérable.

On ne peut guère attribuer le rejet de ce sang à sa véritable canse que si on ne constate pas chez le patient les signes rationnels des ulcérations œsophagiennes ou gastriques ni ceux du carcinome.