CONSTIPATION
L'insuffisance des garde-robes trop rares ou trop peu abondantes, généralement d'une dureté excessive, caractérise la constipation.
Pour ce symptôme comme pour la diarrhée, il faut tenir compte des habitudes de l'individu; tel qui va régulièrement à la selle une ou deux fois par jour doit être regardé comme constipé s'il n'a pas eu d'évacuation pendant un ou deux jours. Beaucoup de femmes et d'hommes sédentaires n'ont de garde-robes que tous les deux ou trois jours sans que leur santé paraisse incommodée; toutefois, en les examinant attentivement, on peut s'assurer qu'ils ne se portent pas tout à fait bien ( teint pâle ou jaunâtre habituel, appétit médiocre, céphalée fréquente, haleine désagréable, langue saburrale).
Pour interpréter la valeur sémiologique de la constipation en remontant à sa cause, analysons les conditions physiologiques de l'évacuation régulière de l'intestin. Il faut que les sécrétions qui lubrifient la muqueuse intestinale (suc et mucus intestinal) ou qui contribuent à exciter les contractions péristaltiques, connue la bile, ne soient pas diminuées, — que la tunique musculaire ait sa contractilité normale, — que la muqueuse n'ait pas perdu la sensibilité au contact des matières fécales, sensibilité qui est le point de départ du réflexe aboutissant à la contraction péristaltique, — que les centres nerveux qui président à ce péristaltisme et à l'acte de la défécation ne soient ni inhibés ni altérés, — enfin que le tube digestif ne soit ni obstrué, ni même trop rétréci.
Parmi ces conditions, il en est une indispensable à l'exonération intestinale, la perméabilité de l'intestin; les autres peuvent être plus ou moins bien remplies et, dans la production de beaucoup de cas de constipation, on constate que plusieurs d'entre elles sont plus ou moins entravées.
La diminution ou la suppression des sécrétions intestinales peut être due à l'abondance anormale d'une autre sécrétion, l'urine, le lait, la sueur; aussi observe-t-on la constipation chez les diabétiques et autres polyuriques, les nourrices, les individus qui ont d'abondantes transpirations. Les médicaments astringents (tannin) ou absorbants des liquides (bismuth) agissent ainsi; les opiacés diminuent les sécrétions, mais contribuent aussi à émousser la sensibilité de la muqueuse et à paralyser les contractions péristaltiques.
L'abolition plus ou moins complète de la sensibilité de la muqueuse explique la constipation de certains névropathes (hystériques), des paraplégiques, des aliénés, des vieillards; ici encore il y a une part à faire à l'inhibition des centres nerveux, à la parésie de la musculeuse intestinale et des muscles dévolus à la défécation; de même pour la constipation entretenue par l'usage quotidien de lavements.
L'insuffisante contraction des fibres musculaires, l'atonie de l'intesthi
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peut résulter d'une surdistension prolongée, telle que peut la produire la stagnation des matières chez les sujets qui négligent de se présenter quotidiennement à la garde-robe ou difïérent trop d'obéir à la sollicitation trop peu impérieuse du besoin de défécation, — de l'état phlegmasique de la muqueuse (diarrhées prolongées, abus de purgatifs), — de toute dégénérescence (cancer, etc.) de la tunique musculaire, — ou d(^ l'inflammation de la séreuse sus-jacente (péritonite).
La constipation est encore un effet de toute douleur qui rend pénibles les contractions des muscles abdominaux, auxiliaires importants de la défécation (inflammations périutérines, cystite, pérityphlite, fissures et listule de la région anale, adénite inguinale) ou de la paralysie de ces umscles (myélites, certaines affections cérébrales).
Il existe une affection rare de la première enfance, la dilatation hypei'trophique congénitale du côlon par suite d'une anomalie partielle de développement (mégacôlon congénital) vue par Farelli (1846), étudiée surtout par Hirschprung (1886) et depuis par Generisch ('), G. Mya (^). Le syndrome de Hirschprung est une constipation opiniâtre dès la naissance, avec météorisme considérable, quelquefois des vomissements, parfois des signes d'occlusion incomplète, sans que pourtant une sonde œsophagienne introduite par l'anus et poussée très haut puisse trouver un point rétréci; l'enfant subit des fermentations digestives anormales et une cachexie progressive, et, si son organisme ne réussit pas à s'adapter peu à peu à cet état, il succombe dans la première ou la seconde année à une colite aiguë ou subaiguë ou à une cachexie progressive.
La bile étant à l'état physiologique un excitant périodique de la contractilité intestinale, la constipation s'établit quand la sécrétion biliaire est supprimée ou entravée.
En regard de l'atonie il faut placer le spasme des fibres circulaires de l'intestin, par lequel on a expliqué la constipation de la colique saturnine (Bamberger), de la méningite.
La constipation peut encore dépendre d'une des nombreuses causes capables de rétrécir ou d'effacer le calibre de l'intestin (compression par tumeurs ou hypertrophie des organes abdominaux, étranglement par brides péritonéales, hernie, volvulus, invagination, tumeurs de la paroi intestinale, cicatrices de la muqueuse consécutives à des ulcérations typhiques, dysentériques, tuberculeuses, corps étrangers, tels que amas de vers intestinaux, calculs intestinaux (bézoards) ou biliaires, bloc de matières fécales durcies.
On pourrait dire que le degré le plus élevé de la constipation est Tobstruction ou l'arrêt complet de la circulation de tout le contenu du tube digestif, si l'obstruction ne se distinguait de la constipation par l'obstacle mis à l'expulsion des gaz, circonstance qui suffit à modifier absolument l'aspect clinique du malade.
(*) Generisch, JaJirb. f. Kinderheilk., 1893. (2) Mya, Lo sperimenlale, 1894.
SÉMlOLOr.lK CKNKUALK Dli TIJIJK DKiKSTIK.
MKTKOIIISMK IVMPANriK
On ne (loi! pas «'oiilondrc la tympamt!-: <'1 le miiikohismio.
La lympanilt' s\mi((muI de loiilc acciiiiiiilalion de ^a/ dans la cavitô alxloniiiialo, {\uc cos «>a/ s()i(Mit dans rcsloinac, rinlrsliii ou la cavilo péi'ilonralc.
Le mt'léoiismc est la disiciision de rinicsiiii par des i;a/.
Ci's doux syndromes oui eu conunun la disicnsion des parois alxlouiinalcs avec soiiorilr noruialc ou niodilin' dans son lindHC an niveau des parties disicndues. (a's niodilicalions du liinhre (souid ou aii;u) dépendent du de^ré de tension des <;a/. Ouand il y a surdislension, la sonorité lyinpani(pie peut être ohiuse et (lonn<'i' à roicille une sensalion voisine (le la suhinatité.
La TVMPAiNiTM liée à la présence de «^az dans le péritoine se distini^ue pai' la l)i'us(juerie de son apparition (puiscpi'elle résulte iWinc j^Mioration du tuhe dii^cstil), par son iidvnsilé et par sa sonorité nnil'ornie, à moins (pie répaneliemeni des «"az ne se soit produit dans ime poilion de la cavité péritonéale préalablement eidvystée pai' des lausses mend)ranes. Les conditions dans lescjuelles la lympanite s'est [)ro(luite (maladie anciejuie ou lécente) peuvent seides pei'uiettre de la rapporter à telle ou l(dle cause, peiTorati(»n de restomac ou de Tiidcslin, i^ièle ou i;i'os, chez un sup»! ayani eu antérieui'cment les signes (Tulcére «^astriipie ou duodénal, de dysenteiie, (Tentérite ou de péritonite tuheiculeuses, cancer de restomac ou de Tintestin, ou bien au cours d'unc^ maladie ai^ië à localisation intestinale! (liévie typhoïde) ou (Tune ()l)struction intestinale.
La tympanite par accuuudation de j^az dans le tube dij^c'stiC sous-diaphrai>niati(pie, ou mktkoiusmk, peut étr-e totale ou pai tielle et, dans ce cas, limitée à resb)inac ou à une |)ortion seulement de Tintestin. Llle dépend de dois ordres (\v causes : produclion excessive de «^az; atonie de la lunicpie umsculeuse: ou obslacle au cours du contenu intestinal. Mais ces causes se IrouvenI le plus souvent associées.
La raison poui' hupielle la distension gazeuse est partielle est Texistence (Tun obstacle temporaire ou permanent, |)liysiolo«;i(jue ou pathologique, au chenunement des <^az. Dans Festomac les <;az |)euvent s'accuuujier parce (pie le pylore est contracté spasmodi(iuenient ou sténose d'une façon pei'inanente |)ar une cicatrice, une trnneur ou une compression. La contracture est lVé(piemment associée à une sténose anab)mi(pie, (ju'elle vient exagérer. A Tétat normal, il y a vm é(piilibre constant entre la tonicité des parois nuisculaires du tube digestif et la tension des gaz dans la cavité. Dès que celle-ci augmente, la contraction de la nmsculeuse s accroît ])our résister à la pi'ession interne et obligei- Texcès des gaz à cheminer. Mais, quand le développ(Mnent des gaz dans la cavité est très brusque
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et très intense, la musculature, surclis tendue par surprise, ne peut plus réagir et rorifice pylorique se trouve rétréci par Faccolement de ses parois.
Il n'est pas improbable, d'autre part, qu'à l'état normal une partie des gaz introduits ou formés dans le tube digestif y subissent une résorption ultérieure parles vaisseaux; les échanges osmotiques à travers la paroi vasculaire peuvent s'exercer sur les gaz comme sur les liquides et le sens du courant osmotique varie suivant le tonus vasculaire. On a expliqué certaines tympanites brusques dans l'hystérie tantôt par un spasme des artérioles venant s'opposer à la résorption des gaz de la cavité digestive, tantôt par une paralysie vaso-motrice permettant une issue rapide des gaz du sang dans la cavité gastro-intestinale.
Le météorisme se produit chez les dyspeptiques pour différentes raisons : abus ou mauvaise digestion d'aliments féculents dégageant de l'acide carbonique, amylacés développant de l'hydrogène, des œufs, des cmcifères donnant naissance à de l'hydrogène sulfuré ou carboné ; nous avons expliqué plus haut comment la digestion des féculents était entravée dans l'estomac des liyperchlorhydriqucs ; d'autre part, les fermentations secondaires et surtout les fermentations putrides résultant de la stase gastrique (dilatation de l'estomac) développent aussi des gaz, de l'hydrogène sulfuré, carboné, etc. Le météorisme gastrique ne dépend pas seulement d'une viciation du processus chimique, mais aussi de la diminution de la motricité qui permet la stase et de l'affaiblissement de la tonicité qui cesse de s'opposer à l'expansion des gaz.
Chez les hystériques et certains hypochondriaques, il y a une variété de tympanite gastrique qui résulte de la déglutition d'air atmosphérique (aérophagie); l'oxygène est résorbé rapidement, mais l'azote et l'acide €arbonique séjournent.
Dans l'intestin la tympanite partielle peut se trouver en avant d'un obstacle (compression par une tumeur ou une bride, sténose cicatricielle, étranglement herniaire, coudure brusque, volvulus, invagination, amas de matières fécales), ou entre deux points de l'intestin spasmodiquement contractés.
La tympanite totale se voit dans les péritonites aiguës en vertu de la loi de Stokes (paralysie du plan musculaire sous-jacent à une séreuse enflammée). Elle atteint son maximum dans les péritonites purulentes par septicémie puerpérale. Dans les péritonites chroniques, tuberculeuses, cancéreuses, quand un épanchement ascitique se produit, ses signes se superposent à ceux de la tympanite; les zones de matité et de sonorité se déplacent chaque fois qu'on fait déplacer le malade. Quand la cavité péritonéale est cloisonnée par des exsudats, les zones mates et tympaniques s'entremêlent irrégulièrement, mais d'une manière fixe. L'inflammation lente du péritoine telle qu'elle existe chez les alcooliques explique pour une part la tympanite qui précède l'ascite dans l'évolution des cirrhoses, des congestions hépatiques d'origine cardiaque, de l'insuf-
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SÉMIOLOGIE GÉNÉRALE DU ÏUBE DIGESTIF.
fisancc tricuspidieiînc, mais la dyspepsie et l'atonie intestinale réclament aussi une part dans la production de cette tympanite.
Dans la fièvre typhoïde, la pneumonie adynamique et les autres infections qui produisent l'atonie des fdjres musculaires intestinales, on observe la tympanite, dont l'intensité est en rapport avec la gravité du cas. C'est de l'atonie intestinale que dépend aussi la tympanite des malades paraplégiques par affection organique de la moelle.
On distinguera la tympanite indolente de celle qui produit de vives douleurs tenant à Tliyperesthésie du sujet, celle dans laquelle on peut déplacer iez gaz en malaxant les parois flasques de l'abdomen de celle qui s'accompagne de contracture des parois abdominales ou du diaphragme, celle qui est fugace de celle qui est permanente et qui peut s'accompagner de lordose par suite de l'attitude que sont obligés de prendre les malades pendant la marche.
