SÉMIOLOGIE GÉNÉRALE DES ENTÉRITES ET DES LOCALISATIONS

INTESTINALES

Les inflammations intestinales (entérites) ont une sémiologie des plus variables suivant leur cause et, aussi, suivant leur localisation. On pourrait dire, d'une façon très générale et réserve faite pour de nombreuses excep-

(*) DiEurAFOY, Communie, à l'Acad. de méd., 8 octobre 1896. (-) Leueboullet, Acad. de méd., 189G.

SÉMIOLOGIE GÉNÉRALE DU TOBE DTGESTIF.

lions, que les modifications dans la fréquence, la consistance et la nature des garde-robes, sont plutôt influencées par la nature de l'agent causal, tandis que le siège de Tinflammation sur telle ou telle partie de l'intestin a plus d'influence sur les réactions douloureuses.

Quand une irritation s'exerce sur la muqueuse intestinale, nous l'avons dit en examinant le mécanisme pathogénique de la diarrhée, les glandes sont provoquées à sécréter, les vaisseaux se dilatent pour favoriser la diapédèse, les cellules épithéliales entrent en desquamation, le péristaltisme de la musculeuse est excité ; ce sont là des phénomènes généraux à peu près comumns à toutes les entérites ; mais, suivant la nature de l'agent irritant, ou bien tout le travail se borne au catarrhe superficiel et passager de la muqueuse. En pareil cas, la diarrhée, des garde-robes plus ou moins aijondantes, des coliques diffuses médiocrement intenses, un météorisme modéré, des symptômes généraux peu accusés, voilà toute la sémiologie.

Dans les cas où au contraire l'agent irritant est de nature à déterminer des altérations profondes des tuniques intestinales (exsudats superficiels ou interstitiels, hémorragies ou abcès sous la muqueuse, nécroses plus ou moins profondes), on voit apparaître les douleurs vives, contenant les produits exsudés ou mortifiés, le retentissement de l'entérite jusqu'à l'enveloppe séreuse et par suite la paralysie des muscles intestinaux sousjacents à la séreuse enflammée (le météorisme intense, la constipation succédant à la diarrhée, les vomissements et tout le syndrome péritonéal).

La nature intime du processus anatomique moditie du tout au tout la sémiologie; quels tableaux dilïérents] que celui de la côlite muco-meinbraneuse et de la côlite ulcéreuse dysentérique !

Dans les entérites où l'agent pathogène, toxique ou infectieux, met à la disposition de l'absorption intestinale une grande quantité de poison ou des poisons d'une haute toxicité, les phénomènes généraux prennent le pas sur les signes locaux. Parmi ces poisons, les uns sont pyrétogènes et les autres hypothermisants. Les premiers donnent aux malades l'aspect des maladies inflammatoires et des états typhoïdes, les seconds déterminent l'aspect algide, cholériforme.

C'est ce qui se passe dans la gastro-entérite des nourrissons, dont la sémiologie est celle d'une infection gastro-intestinale. Thiercelin (Th. de Paris, 1894) et Lesage ont distingué l'infection aiguë et l'infection chronique. La première revêt deux formes.

La forme algide répond au choléra infantile : l'enfant est pris subitement de diarrhée séreuse très abondante et quelquefois de vomissements, mais moins fréquemment ({ue dans la seconde forme, La peau devient flasque et ridée, le corps perd en quelques heures jusqu'à 500 grammes de son poids; l'enfant reste inerte, les traits du visage tirés, le nez pincé, les membres réduits de volume; le cri faible, la voix cassée, le ventre en bateau ; la température s'abaisse à 56", môme 55^ les urines sont supprimées ; la mort survient le plus souvent et en quelques heures.

TYPHLITES ET APPENDICITES.

La forme pyrétiqiie répond à Tembarras gastrique fébrile, aux entérites et gastro-entérites aiguës, diarrhées toxi-infectieuses des auteurs. Début bruyant, fièvre atteignant rapidement 59°, 5 et même 40 degrés; l'enfant est agité, remuant, avec la face rouge; les vomissements fréquents et abondants, la diarrhée fétide, le ventre ballonné ; l'estomac est sonore et rempli de gaz qui s'échappent sans cesse par la bouche et l'anus. Cette forme guérit plus souvent que l'algide, elle dure en tout cas plus longtemps, est accidentée par des rechutes, mais elle peut se terminer brusquement par la mort. Elle peut faire |)!ace à la forme algide ou aboutir à un état d'infection chronique, cachectisante (athrepsie de Parrot).

Les deux formes algide et pyrétique paraissent relever d'une même infection, et l'une ou l'autre apparaît suivant la quantité de toxine produite par le microbe ou résorbée dans l'intestin de l'enfant, suivant aussi la constitution du sujet réagissant plus ou moins à l'agression du microbe, k l'action de la toxine.

Quant aux différences symptomatiques découlant du siège des inflammations, on en peut citer certains exemples tranchés. Ainsi la duodénite et la jéjuno-iléite ne ressemblent pas aux entéro-colites, et, parmi les diverses localisations de la colite, les typhlites et surtout les appendicites ont des cortèges de symptômes et de signes bien distincts des sigmoïdites (inflammation de l'S iliaque) et des rectites.

Quelques mots seulement sur les localisatiOxXS inflammatoires de la

RÉGION DU C.ECUM ET DE l'aPPENDICE

Les inflammations de la région du ciccum et de l'appendice ont des caractères assez spéciaux, qui dérivent de la disposition anatomicpie : le caecum forme un cul-de-sac immobile où s'accumulent aisément les matières fécales qui commencent à s'y durcir, les résidus des digestions mal élaborées et par suite riches en produits irritants, acides, les microbes pathogènes introduits avec les aliments; l'appendice, organe pourvu de follicules lymphoïdes nombreux, de mince calibre, dont les corps étrangers et les microbes qui s'y introduisent déterminent aisément l'obstruction parce qu'il est en dehors du grand courant intestinal, est en outre complètement entouré d'une enveloppe péritonéale considérable eu égard à la petitesse de l'organe. Ces conditions anatomiques ont pour résultat de favoriser dans le cœcum et l'appendice les phénomènes d'infection et d'intoxication ainsi que le retentissement rapide et intense sur la séreuse péritonéale. Il faut ajouter qu'aucune partie du tid^e digestif n'est aussi propice à la perforation.

Aussi est-il d'une très grande importance de reconnaître les symptômes et signes capables de nous révéler les inflammations de la région cœcoappendiculaire et ceux qui permettront de diflerencier les inflammations

(*) Consulter sur ceUe question J.vlaguier : Traité de chirurgie, et les nombreuses discussions qui ont eu lieu à la Société de chirurgie et à la Société médicale des hôpitaux depuis 1894; les mémoires de Talamon (Appendicites ; Biblioth. Cbarcot-Debove) .

de lappendice de celles du cœciim, qui sont moins graves et ne soulèvent pas les mêmes problèmes relatifs à Tintervention chirurgicale.

La typhlite se révèle par des signes différents, suivant qu'elle est causée par la stagnation des matières fécales, au sein desquels se développent des poisons chimiques ou des poisons microbiensv ou par l'infection tuberculeuse.

Une typhlite par engouement stercoral s annonce, chey. un individu atteint de constipation rebelle ou ayant seulement des garde-robes insuffisantes, par des malaises, la perte de Tappétit et la difficulté des digestions, une douleur dans la fosse iliaque, d'abord vague, puis de plus en plus nette et pénible, sans acquérir cependant une véritable acuité; cette douleur se diffuse dans le reste de l'abdomen en même temps que se produit du ballonnement, un arrêt des matières et des gaz; quelques nausées, même un ou deux vomissements; la langue se couvre d'un enduit saburral. Le pouls s'accélère et la température s'élève de 1 ou 2 degrés. Puis, peu k peu, sous l'influence du repos, de la diète, d'une médication évacuante, en deux ou trois jours la résolution se fait. > i> ^i. !

Beaucoup plus torpides et insidieuses sont les inflammations du cecum causées par une infection à marche généralement chronique, comme la tuberculose, et pourtant l'aboutissant en est la production d'ulcérations qui, ou sont latentes, ou se traduisent par des douleurs sourdes et intermittentes, entretiennent la diarrhée, peuvent provoquer des poussées de péritonite adhésive ou la perforation et la péritonite suppurée. w»' ' ui i nr^ ivs La sémiologie des appendicites est quelquefois très nette et très simple : une douleur subite et intense, éclatant à l'improviste « comme un coup de pistolet » (Roux, de Lausanne), ayant son siège dans la fosse iliaque droite en un point d'élection à égale distance de l'ombilic et de l'épine iliaque antéro-supérieure (Mac Burney ); bientôt des vomissements alimentaires et bilieux, de la fièvre, du météorisme d'abord localisé au niveau du caecum, puis s 'étendant plus ou moins loin suivant que la réaction péritonéale se diffuse, avec sensibilité très vive de la paroi abdominale à une pression même superficielle; le pouls devenant rapide, petit, fili^ forme, irrégulier; faciès grippé, dyspnée, hoquet ; — bref syndrome d'une péritonite aiguë amenant la mort en deux à cinq jours. Tel est le tableau de l'appendicite aiguë perforante. ;

Ou bien début aussi brusque, mais douleur moindre, météorisme limité, fièvre médiocre ou nulle, et, trois jours après, constatation d'une plaque plus ou moins large d'induration rénitente, sorte de plastron au-devant de l'appendice et sur les parties latérales, remontant au-devant du cœcum; plastron qui peu à peu se ramollit et disparaît.

Dans d'autres cas, la résolution ne se fîiit pas; im abcès se forme au sein de l'exsudation péri-appendiculaire et s'ouvre quelquefois dans l'intestin, à travers la paroi abdominale ou dans le péritoine, quand on ne lui donne pas issue rapide par l'ouverture et le drainage du foyer. Chacune des évolutions possibles a des symptômes spéciaux, dansl'énumé-

PÉRITOINK.

i-atioii desquels nous n'avons pas à entrer. 11 se fait même des snppui alions à distance, dans les points les plus variés et sans connexion aj)[)arente avec le foyer d'appendicite. Le diagnostic en est souvent très obscur (').

La moins retentissante des formes de l'appendicite est celle ([u'oii a dénommée colique appcndiculaire et dans la(iuelle il n'y a (pi'un paroxysme douloureux à siège typi(pie, avec vomissements passagers ou même simple état nauséeux et résolution en ([uehpies heures.

M. L. Revilliod (^) pense que les plilegmasies intestinales, la pérityphlite en particulier, se distinguent de toutes les autres affections aiguës abdominales par la « polyurée » ou excrétion excessive d'urée (40 à (SO grammes par jour).

Les inllammations localisées au côlon transverse n'ont guère pour sign(;s spéciaux que la douleur spontanée ou provoquée localisée sur le trajet même de cet intestin, rendant la marche particulièrement pénible; elle est le plus souvent accompagnée d'une inllanunation de ÏS iliaque et du rectum. Tel est le cas dans la dysenterie; alors oil constate les douleurs dans la fosse iliaque gauche et dans la région périnéale ; le syndrome caractéristique est l'exagération extraordinaire du péristaltisme, la fréquence extrême des besoins d'aller à la selle, même pour n'évacuer que quelques mucosités glaireuses ou sanguinolentes ; ce besoin inq^érieux non suivi d'effets est le iénesme rectal, suivi de douleurs persistantes et irradiées dans le périnée et tout le bassin (épreinte).

Ce syndrome de la redite (ténesme et épreintes), quelle qu'en soit la cause (vermineuse, chancreuse, blennorragique), se retrouve dans presque toutes les maladies du rectum. Il complique les tumeurs (polypes, cancer) et les inflammations tuberculeuses ou syphilitiques à partir du moment où se sont produites les ulcérations, les pblegmons et abcès péri-rectaux.

Les hémorroïdes (varices des veines hémorroïdales) ont une sémiologie que nous ne pouvons qu'esquisser : sensations douloureuses dans la région ano-périnéale avec irradiation dans la région sacro-lombaire, constipation, évacuations périodiques de sang rutilant après les garderobes, retentissement sur l'état général, notanunent sur le système nerveux; signes locaux tels que bourrelet intérieur perceptible parle toucher rectal, procidence des veines variqueuses à travers l'anus après chacpie garde-robe, ou bourrelet extérieur périodiquement tumétié ou flasque et flétri (marisques).

Nous ne pouvons également que mentionner, parmi les affections de l'anus ayant une sémiologie tranchée, la fissure anale, tantôt ignorée du porteur (tolérante), tantôt déterminant des douleurs atroces sous forme d'épreintes après chaque-robe (forme intolérante).

(*) Émile Pi\ud, Des suppurations à distance dans l'appendicite. Archives de médecine, 1896. (2.) Sur les données diagnostiques et pronostiques fournies par la quantité d'urée dans la \icntjphlitc. [Société méd. des hôp., axv'û iSQl.)

SÉMIOLOGIE GÉNÉRALE DU TUBE DIGESTIF