RATE
rextrcmiié lil)ro de la I P côto gauche et le cartilage de la 10^ Une rate qui n'est ni hyi)crtrophiée ni abaissée n'est jamais perçue dans ces conditions. Une cause d'erreur a été signalée si les doigts pénètrent très profondément pendant une inspiration énergique et chez un sujet à parois relâchées : c'est que les digitalions costales du diaphragme en état de contraction peuvent donner la sensation d'un corps à arêtes obtuses s(; déplaçant pendant l'inspiration (Leichtenstern).
Dans les maladies inrectieuses aiguës la rate est rarement perceptible au palper chez l'adulte ; « chez l'enlant au contraire la palpation est la méthode de choix, souvent môme la seule (^). »
La palpation permet de constater la foiine de la rate, qui demeure généralement elliptique dans les hypertrophies simples et se déforme dans les tumeurs (carcinome, lympho-sarcome, kyste hydatique). Un caractère propre aux tumeurs de la rate est l'existence de sillons sur le bord antérosupérieur au nombre de un à quatre.
Le volume de la rate hypertrophiée est variable ; il peut être considérable, surtout dans les rates palustres et les épithéliomas primitifs (Gaucher).
Chez les paludéens, M. Catrin conseille de ne pas percuter les rates hypertrophiées, la percussion étant douloureuse et capable dans certains cas de provoquer une rupture. Il conseille le procédé de I'effleurement : « Me plaçant à la gauche du malade, j'applique à plat la main dans la fosse iliaque gauche, puis n'appuyant qu'à peine la pulpe des doigt sur la peau, je remonte lentement vers l'épigastre et j'arrive ainsi en évitant les contractions musculaires à sentir le bord intérieur de la rate et à délimiter facilement sa portion extra-costale ('''). »
Au point de vue de la consistance, la rate hypertrophiée est molle dans les infections aiguës; elle peut acquérir une dureté extrême dans les hypertrophies chroniques ou par suite de la formation d'une coque d'épaississement libreux (périsplénite).
La fluctuation peut être perçue dans certains abcès. Le frémissement hydatique a été obtenu dans de très rares cas de kyste à échinocoques, mais en combinant la percussion à la palpation.
La plui)art des tumeurs de la rate n'ont pas de sensibilité ; cependant la palpation brusque des hypertrophies aiguës (typhique, palustre) éveille une certaine douleur, surtout quand il y a de la périsplénite. La mobilité à la palpation pendant les mouvements respiratoires, sous l'influence des changements d'attitude, est constatée pour la plupart des rates hypertrophiées moyennement.
La surface de la rate est lisse dans les hypertrophies infectieuses aiguës et chroniques : elle peut être bosselée en cas de sarcome, carcinome,
(1) F. Bezancox, Conlribuliou à l'étude de la rate dans les maladies infectieuses. Tlièse de Paris, 1895.
(^)" Catrin, Exploration de la raie hypertrophiée chez les paludéens par le procédé de l'effleu rement. Soc. des hop., 17 janv. 189o.
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gommes, kystes hydatiques, abcès. On a perçu au palper de fortes dilatations variqueuses des veines spléniques (Cohnhcim).
La palpation donne parfois occasion de constater nn frottement sec, soit pendant les mouvements respiratoires, soit pendant qu'on fait glisser la paroi abdominale sur la rate. C'est le frottement décrit par Beatty, puis par Bright (frottement de Beatty-Bright), et qui résulte de rugosités péritonitiques et d'adhérences partielles de la capsule.
Des pulsations isochrones aux battements cardiaques ont été perçues au niveau de rates hypertrophiées dans l'insuffisance aortique (Gerhardt), après la fièvre typhoïde, la pneumonie (Prior, Drosche).
On a constaté des rates moltiles. L'ectopie splénique ne doit pas être confondue avec un simple refoulement en bas pai^ le diaphragme que repousse hii-memc un épanchement liquide ou gazeux de la ])lèvre. Les ectopies ])euvent entraîner des erreurs de diagnostic. — Morgagni et Rugysch ont trouvé la rate dans une hernie inguinale. On l'a vue au-devant de l'aorte abdominale et faisant tout d'abord songer à un anévrisme.
On reconnaît la rate en ectopie à sa forme semi-lunaire ayant une face inférieure convexe et une face concave supérieure ; sur le bord antérieur sont sentis un ou plusieurs sillons et parfois sur la face concave peuvent être perçus les battements d'un vaisseau. La matité normale fait défaut sous les fausses côtes et reparaît (piand on a réussi à réduire l'ectopie (^).
La compression en certains points di; la rate hypertrophiée, même la simple percussion, provoque chez quehjues n aïades une toux, précédée d'un chatouillement localisé par eux au-dessous de l'appendice xiphoïde. Ce réflexe tussigène, provoqué par l'irritation mécanique des filets terminaux du nerf vague, s'émousse rapidement, si on continue la pression ou la percussion, et il faut attendre quelques minutes avant de pouvoir le reproduire.
La PERCUSSION de la rate est très délicate et ses résultats d'une interprétation trop souvent trompeuse. Il faut rappeler ses rapports normaux. Elle est parallèle à la direction des côtes dans son plus grand diamètre ; son bord supérieur suit la neuvième; l'inférieur, la dixième; son extrémité postérosupérieure, tournée vers la colonne vertébrale, est ordinairement distante de 2 centimètres de la face latérale du corps de la dixième vertèbre dorsale; son extrémité antéro-inférieure atteint la ligne axillaire, sans dépasser une ligne qui réunirait l'extrémité de la onzième côte gauche et l'articulation sterno-claviculaire gauche (ligne sterno-costale). La face externe convexe est tournée vers la concavité du diaphragme; l'interne, concave, est en contact avec le grand cul-de-sac de l'estomac; l'inférieure recouvre l'extrémité supérieure du rein gauche, d'où l'impossibilité de délimiter la matité propre à chacun de ces deux organes. Il y a d'ailleurs, même chez des individus bien portants, des anomalies de forme et dedirec-
(*) LiEFFiuNG, Eclopiede la ralo. Thèse de Paris, 1894.
i:atk.
tion (le la rate, ([iii peut être iiTé«;iilièrement quadrilatère, liuguiforme, discoïde, perpendiculaire et non parallèle aux dernières côtes.
La partie supérieure de la rate, étant séparée de la paroi thoracique par le parenchyme pulmonaire, échappe à une percussion efficace; ce n'est qu'à partir du hord inférieur du poumon à la hauteur de la neuvième côte sur la ligne axillaire postérieure que la matité splénique est perceptihle. Elle est limitée en avant par la sonorité tympanique de l'estomac et du côlon.
Il suit de ces rapports que des épanchements pleurétiques enkystés, des infdtrations circonscrites de la hase du poumon gauche peuvent simuler une hypertrojîhie de la rate en augmentant sa matité par en haut, et que, si l'estomac et l'intestin sont distendus par des matières solides, on peut croire la matité splénique accrue en avant. Quand il y a doute, avant de diagnostiquer une tumeur splénique, il faut administrer un purgatif et un lavement (Piorry). Une hypertrophie considéral)le du foie, par suite de laquelle cet organe vient prendre contact avec la rate, une surcharge graisseuse abondante de l'épiploon écartant de la paroi ahdominale l'extrémité gauche du côlon, sont encore des circonstances capahles de simuler un agrandissement de la matité splénique.
On procède à la percussion en partant des parties sonores (poumon, estomac, côlon) pour se diriger vers les parties mates, et on percute faiblement, vu le peu d'épaisseur de la rate (5 centimètres), pour ne pas faire consonner à travers elle les parties sous-jacentes ; la percussion forte n'a sa raison d'être que si on croit l'estomac et le côlon pleins de solides. Excepté dans les cas où le malade est obligé à garder le décubitus dorsal, on le percute successivement dans la position diagonale droite, le bras gauche relevé embrassant la téte (Schuster) et dans la station (Ziemssen).
Quand on a circonscrit en haut, en avant et un peu bas l'aire de matité par des traits au crayon de couleur ou au nitrate d'argent, on la mesure dans ses deux diamètres principaux.
« La matité normale de la rate s'étend du bord supérieur de la onzième côte jusqu'à la neuvième; en avant elle est limitée par une ligne qui, partant de l'extrémité antérieure de la onzième côte, se dirige vers le mamelon ; en arrière elle se confond avec la matité donnée par le rein gauche. Son plus grand diamètre mesure à peu près 5 centimètres. » (F. de Niemeyer.)
« Il est bon de commencer la percussion de la rate sur le trajet d'une ligne abaissée de l'aisselle vers l'épine iliaque antéro-supérieure, de marquer sur cette ligne les limites supérieure et inférieure de la matité, puis de percuter dans la direction d'une ligne transversale coupant la première au point intermédiaire entre les deux extrémités de la matité axillo-iliaque.
« La percussion, pratiquée sur cette dernière ligne, permettra de fixer deux nouveaux points extrêmes ; puis la figure délinitive pourra être conclue par une percussion concentrique exercée de la base vers le sommet des angles formés par l'intersection des deux diamètres.... La figure tracée d'après ces limites ne donne... qu'une représentation approxima-
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tive des dimensions de l'organe, et elle ne fournit aucune notion sur son épaisseur; d'une manière générale, on peut dire seulement que les diamètres apparents fournis par la percussion sont inférieurs dans des proportions considérables, qu'on peut évaluer à la moitié au moins, le plus ordinairement, aux diamètres réels de la rate (12 et 8 centimètres moyenne), et qu'une matité positive de 6 à 8 centimètres sur 4 indique déjà soit une augmentation assez coîisidérable de l'organe, soit la conformation spéciale dite rate étalée. » (E. Besnier.) F. Bezançon (*) va plus loin : <( Au point de vue clinique, on peut dire qu'une rate perceptible à la percussion est pathologique. »
Dans la station, la hauteur de la matité sur la ligne axillaire moyenne peut atteindre 5 à 6 centimètres (Eichhorst) ; rarement 7 centimètres 2 (Weil). L'extrémité antérieure reste en moyenne écartée de 4 <à 5 centimètres du rebord des fausses côtes gauches ; elle dépasse en avant la ligne sterno-costale dans les cas de thorax long et étroit. — Dans la position diagonale droite, le bord inférieur du poumon s'abaissant de 2 à 4 centimètres, la matité verticale de la rate, qui ne peut s'abaisser proportionnellement, se trouve diminuée de 1 centimètre ; l'extrémité antérieure se trouve portée en bas et en avant de manière à dépasser souvent un peu la ligne sterno-costale. D'après Gerhardt, la matité splénique diminue d'étendue et s'abaisse de 1 centimètre dans l'inspiration profonde; elle peut être même presque supprimée alors, si le malade est dans le décubitus latéral droit. Le météorisme stomacal abaisse le bord supérieur de la rate, qui tend à devenir vertical.
Quelle est la valeur sémiologique de Vabsence, de la diminution et de V augmentation de la matité splénique'!
Elle est absente dans les cas excessivement rares d'absence congénitale de la rate (Meinhardt, Koch, Wachsmuth), — quand la cavité péritonéalc contient des gaz, — quand la rate est en ectopie, — dans l'atrophie sénile de la rate; — en cas d'énorme distension de l'estomac et du côlon par des
gaz- Dans certains cas de transposition des viscères la matité splénique est
à droite et l'hépatique à gauche ; cette inversion a été vue dans un cas sans
déplacement des autres viscères (Salomone-Marino).
La matité splénique est diminuée par l'emphysème pulmonaire, — - le météorisme et l'ascite.
Avant de considérer l'augmentation de la matité en surface comme pathologique, il faut tenir compte de l'existence de variétés de conformation normales (rates étalées sans que leur masse soit en réalité plus considérable).
La splénomégalie existe : 1° avec conservation de la forme générale de la rate dans les maladies infectieuses aiguës (fièvre typhoïde, grippe, pneumonie) ou chroniques (syphilis secondaire (^), paludisme, tuberculose
(') F. Bezançon, Loc. cit., p. 24.
QuiNQUAUD et Njcoli.e, Loc. cit
UATE.
du premier âge (Médaic) et même de l'adulte (Marriott, Lancel 181)5), les cirrhoses, la lymphadéiiie, le rachitisme (Luzet); 2"" avec déformation : dans les tumeurs (cancer, kystes hydatiqucs).
Quand Taire de la matité est accrue heaucoup, le son de percussion est d'une matité plus franche parce que l'épaisseur de la rate est augmentée aussi. La pointe du cœur peut être refoulée dans le quatrième espace intercostal. La matité de la rate peut aller rejoindre le hord gauche du foie ])our former un angle spléno-hépatique. On a vu prendre une rate kystique pour un kyste ovarique.
L'auscultation de la rate permet de percevoir des frottements péi'itonéaux (péri-splénite), que provoquent les mouvements respiratoires, la pression du stéthoscope, les contractions intestinales et qui varient connue timhre et intensité dm frôlement doux et sec au hruit râpeux de euir neuf.
Des bruits vaseiilaii^es (souffles continus ou intermittents) ont été perçus au niveau de la rate dans le courant de l'accès et principalement au début du stade de frisson de la fièvre intermittente, par Griesinger c[ui les compara aux bruits placentaires que l'on perçoit chez les femmes enceintes et qui les rapporta aux gros troncs veineux de l'abdomen. Mosler, les trouvant moins intenses dans le stade de chaleur que dans le frisson et nuls dans l'apyrexie, les attribua au spasme des artères spléniques. Il les entendit aussi dans un cas de fièvre récurrente.
Schutzenberger a signalé dans une tumeur leucémique un bruit de souffle isochrone au pouls et ayant le timbre du soiiflle utérin. Gerhardt a constaté dans un cas d'insuffisance aortique un double souffle sourd au niveau d'une tumeur pulsatile de la rate. Enfin M. Bouchard a entendu un souflle splénique systolique chez une femme atteinte d'une dilatation générale du système veineux avec grosse rate dont il a donné la description.
Le souffle systolique de la région splénique a été signalé par Roser {Bull, de VAcad. de méd., 1862) dans le cours de splénomégalies de longue durée, par Schûtzemberger (Gaz. méd. de Strasbourg, 1869) dans la leucémie, par Naissuriauz (Saint-Pétersbourg med. Woch., 1888) dans la malaria. L'étude en a été poursuivie par Bouchard (France médicale, 1889), par Leudet (Rev. de méd., 1890), par Testi (Congrès de Rome, 1891) et Capelletti (Riforma medica, 1895). Suivant ce dernier auteur, « c'est un souffle doux, nettement systolique, ne variant pas lors des changements de position du malade, ne se modifiant pas par le déplacement de la rate, par le météorisme; variant un peu selon la pression du stéthoscope, diminuant et augmentant avec le volume de la rate. Ce souffle n'est pas un bruit propagé du cœur ou du poumon ; son maximum se perçoit sur un espace de 2 à 5 centimètres carrés, sur une ligne verticale, parallèle à la ligne axillaire et passant par le milieu de la clavicule (*). »
On peut, dans des cas exceptionnels, procéder à la ponction exploratrice
(1) Bezançon, Loc. cil.
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de la rate au moyen d\inc aiguille de Dieulafoy très fine, avec l'asepsie la plus rigoureuse. Ou se propose soit de reconnaître la nature d'une tumeur de la région splénique, soit de rechercher dans la pulpe splénique certains microhes pathogènes afin d'éclairer le diagnostic d'une infection générale du sang (hacille d'Eberth, parasites de la malaria). Cette ponction aseptique est d'ordinaire inoffensive; on a signalé cependant la possibilité de péritonite et surtout d'hémorragies intra-péritonéales ; pour les éviter, M. Cornil conseille de faire suspendre au malade tout mouvement respiratoire pendant la durée de la ponction.
