AUSCULTATION

V auscultation des veines est spécialement pratiquée au cou. A ce point de vue les jugulaires présentent un intérêt tout particuliei .

Chez certains sujets, le stéthoscope placé sur ces vaisseaux permet d'entendre des bruits anormaux qu'on désigne souvent comme souffles, mais auxquels l'appellation de murmures veineux conviendrait mieux. Rarement en effet ces bruits prennent un timbre soufflant, conservant toujours le caractère de murmures; cette terminologie a l'avantage de rappeler immédiatement ce qui les distingue des souffles artériels.

Ils ne paraissent pas être regardés en Allemagne et en Angleterre comme

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aussi pathogiiomoniques qu'en France des états anémiques. Weill a déclaré il y a déjà longtemps que les bruits veineux sont sans valeur pour le diagnostic de la chlorose et de l'anémie. Apetz d'une très longue étude basée sur des recherches cliniques, tire des conclusions qui nous paraissent quelque peu hasardées; pour lui en général les souffles veineux de la jugulaire deviennent de plus en plus rares à mesure que les sujets avancent en âge. En outre, les souffles qui n'apparaissent qu'après torsion de la tête du côté opposé ne sont pas liés à l'anémie, ce sont des phénomènes physiologiques. Ceux qui sont perçus la tête étant droite, ni inclinée, ni abaissée, ni élevée, quand ils sont hauts et continus, chez les sujets de 20 à 60 ans, ont seuls une certaine signification. Par contre, dans le jeune âge d'une part et chez les sujets âgés de l'autre, il ne peut être question de l'influence de l'anémie sur l'apparition des murmures veineux. L'auteur admet que chez les jeunes sujets, il y a déjà physiologiquement des conditions si extraordinairement favorables à la production des murmures veineux, que l'influence de l'anémie est de ce fait l)eaucoup trop faible pour avoir quelque valeur.

En Angleterre, Bewley (^) arrive, après examen de 200 sujets, à des conclusions à peu près identiques. Pour cet auteur, les souffles doux veineux sont bien plus fréquents chez les anémiques que chez les autres personnes, mais on les rencontre cependant chez 50 pour 100 des jeunes gens non anémiques et leur présence n'a ni valeur diagnostique ni signification pronostique. Leur intensité n'en a pas davantage, les plus forts se rencontrant souvent chez des sujets plus sanguins qu'anémiques; il en est de même de leur timbre.

Malgré les affirmations des auteurs précités, nous persistons à attacher à ces murmures une signification importante ; car s'ils sont intenses, on peut être certain qu'il s'agit d'un sujet anémique, sans qu'il soit permis d'ajouter que leur intensité est en raison directe du degré d'anémie. L'émotivité du sujet, l'état des contractions du cœur, sont autant de conditions qui entrent en jeu pour les modifier.

Pour les bien percevoir, il faut faire tendre l'aponévrose cervicale du patient et placer le stéthoscope un peu au-dessus de la clavicule, sur le trajet de la jugulaire interne. Ils sont toujours plus marqués à droite qu'à gauche ; la raison anatomique de cette prédilection pour le côté droit est la même que celle qui a été fournie à propos du pouls veineux.

Les murmures veineux du cou, quels que soient leur timbre et leur intensité, se distinguent immédiatement des souffles artériels spontanés ou provoqués artificiellement par ce fait qu'ils sont continus avec renforcements comme le frémissement vibratoire qui les accompagne. Le renforcement est-il présystolique ou post-systolique? c'est là une question à laquelle il n'est pas facile de répondre. On se sert en effet indistinctement des deux expressions, et quand on cherche à se rendre compte par un

(*) Apetz, Virchow's Archiv., Bd. CYII.

('^) Bewley, British med. Journal, 1891

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examen très attentif du moment où ce renforcement se produit, on arrive difficilement à un résultat parce qu'on a ordinairement affaire à un cœur dont les battements sont plus ou moins accélérés et qu'il est presque impossible d'éliminer l'influence de la respiration. Néanmoins, dans les cas les plus favorables à ce genre de reclierche, il sendjle bien que ce renforcement est plutôt post-systolique et il est fort probable que si parfois on l'a noté présystoliquc, c'est que, étant donnée la fréquence des battements du cœur, le murmure perçu entre les pulsations pouvait aussi bien être considéré comme précédant une systole que la suivant.

Les caractères de ces murmures sont si variables, que la littérature médicale a consacré pour les désigner beaucoup de termes évoquant tous une comparaison : bruit de diable, bruit de rouet, bruit de la mer, roucoulement, etc. En Allemagne on se sert surtout de l'expression Nonnengeràusche. En réalité, leur tonalité est très variable, non seulement suivant les sujets, mais suivant le moment où on pratique l'examen; elle peut aller du bruit très grave à un bruit musical, mais le caractère murmurant et continu est constant. Les mouvements respiratoires ont une grande influence sur eux; pendant l'inspiration ils sont renforcés. On les rencontre fréquemment chez les cachectiques anémiques, les sujets porteurs de cancer de l'estomac par exemple. Leur mécanisme intime est encore discuté. Toutefois la tension de l'aponévrose cervicale assurant la béance des veines constitue une condition anatomique favorable à leur production. Leur cause déterminante la plus importante est l'ensemble des altérations du sang que nous désignons habituellement sous le nom d'anémie, et quand ils sont bien marqués, cette altération ne fait jamais défaut. Lorsque le murmure est très intense, on l'entend non seulement à son lieu de production, c'est-à-dire à la base du cou, mais encore dans la direction du courant sanguin : région sous-claviculaire, bord droit sternal au niveau de la côte et du P"" espace. D'après certains auteurs, la propagation pourrait être encore plus lointaine (voir p. 242).

Pour que le phénomène se produise, il est indispensable (de même que pour le pouls veineux) que la tension sanguine ne soit pas très élevée dans ces vaisseaux; en effet, dans tous les cas où celle-ci est augmentée et où la distension des veines est très marquée, on ne trouve pas plus de souffle que de pouls veineux, quels que soient l'état d'anémie du sujet, l'intensité des souffles cardiaque et oculaire.

La veine cave supérieure peut être le siège d'un souffle continu du à la compression sur un point de son trajet par une tumeur et surtout par un anévrisme. Dans un cas de cette nature, que nous avons eu l'occasion d'observer, le malade présentait avec les signes de l'ectasie aortique un murmure profond à timbre bas, continu, sans renforcement. Chez un autre malade, porteur d'anévrisme artério-veineux de l'aorte et de la veine cave supérieure, il y avait non pas un souffle continu avec renforcement, comme on l'observe généralement en pareil cas, mais seulement un souffle systolique qui s'expliquait par l'augmentation de la pression dans la veine

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cave supérieure empêchant rétablissement dans ce vaisseau d\m courant capable d'engendrer un bruit continu. Ce dernier ne semble donc relever que de la compression simple de la veine.

Nous serons brefs touchant les bruits veineux qu'on peut entendre au niveau des vaisseaux cruraux; aucun jusqu'ici n'a conquis en sémiologie veineuse une place importante.

A la crurale, les bruits veineux ont été surtout étudiés par Friedreich (/ ). Cet auteur a appelé choc valvidaire expiratoirc de la veine crurale celui qu'on peut distinguer chez les individus sains et maigres quand on leur fait faire des expirations brusques. Il serait dû à un reflux sanguin qui provoque le relèvement rapide des valvules de la veine crurale. Ces sons apparaissent quand il y a rellux violent du sang dans les veines caves, reflux provoquant brusquement et avec bruit l'étalement des valvules les plus rapprochées de ces veines. Ces conditions seraient réalisables dans l'insuffisance tricuspidienne. De même qu'en pareil cas il y a un son valvulaire dans la jugulaire, de même il y aurait un son cardio-systolique des valvules de la veine crurale.

D'après Friedreich, |on pourrait entendre sur ce vaisseau des sons valvulaires doubles quand la systole de l'oreillette droite possède assez d'énergie pour faire naître une ondée de reflux jusqu'à cette veine. Il y aurait alors un son cardio-systolique et un son cardio-diastolique. Enfin, comme on aurait parfois entendu un son veineux dans le cas d'absence de valvules de la veine crurale, Friedreich a émis l'hypothèse que l'ondée sanguine rétrograde pouvait suftire à donner à la paroi veineuse une tension telle que celle-ci entrait en résonance. Dans ce dernier cas, on pourrait faire naître sur cette veine avec le stéthoscope un souffle et un son décompression aussi bien qu'au niveau des artères. Tous ces phénomènes et leur interprétation nous paraissent très contestables. Nous ne les relatons qu'en vue de susciter de nouvelles recherches à ce sujet.

D'après M. Duroziez,on pourrait entendre, au niveau de la veine crurale, un véritable cliquetis dû à des contractions multiples de l'oreillette droite faisant claquer les valvules de ces vaisseaux, hypothèse que rendrait probable la ténuité du bruit.

A propos du double souffle de Duroziez, nous avons parlé d'un bruit crural veineux continu qu'on perçoit plus spécialement chez les anémiques, et qui n'a aucune importance, sauf en ce qui concerne son diagnostic différentiel avec les bruits artériels de cette région (voir p. 555).

Ward et Ilope (^), ont chacun constaté dans la cirrhose de Lacnnec des murmures très appréciables au niveau des veines dilatées de la paroi abdominale et loin de toute artère; Walshe, Cejka, lïamernjk et surtout Friedreich (^) les ont étudiés particulièrement. Dans un cas, nous avons pu constater aussi l'existence de ce phénomène très rare ; il s'accompagnait

(•) Friedreich, Deutsch. Archiv fur kliii. Med., 1878.

(^) Barth, article Souffle du DicLioimairc rucyclopédigua,

(^) Friedreich, Deutsch. Archiv fur hliii. Med., 1881,

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d'un fiviuissonionl inar(|U('' au niveau dos veines distendues de la paroi.

Friedreich prétend' (|u'en auscultant l'épigastre, si on dépasse la pression né,'v*s^^aire à la production du bruit de pression artérielle, on obtient souvent un deuxième bruit de nature veineuse produit par le l'étrécisseinent de la veine cave inférieure et où le pancréas joue le rôle intermédiaire. C'est un bruit de diable diastoliipie favorisé par la dilatation diastoli(juc du ventricule droit, qui accélère le cours du sang dans la veine cave inférieure. Sa nature veineuse est démontrée par le timbre soufflant, bourdonnant ou cliantant qui accompagne tous les autres bruits veineux, et par ce fait qu'on ne l'entend qu'au niveau de l'épigastre, parce que là le pancréas couclié en travers recouvre l'aorte en même temps que la veine cave et la compression simultanée des deux vaisseaux est alors possible. En comprimant davantage on peut avoir un bruit continu, au sein duquel on remarque un premier bruit artériel avec sa marche intermittente régulière. Ce double bruit mixte se rencontrerait chez des anémiques, des fébricitants et des gens bien portants. Dans les inspirations profondes, ces doubles bruits faiblissent ou disparaissent parce que le diaphragme descend et, soulevant l'épigastre, éloigne l'oreille des vaisseaux. Eiclihorst cite aussi ce phénomène, mais dit qu'il augmente à chaque inspiration ou ne se perçoit qu'à ce moment.

M. Audry(^) a repris l'étude de cette question. Pour cet auteur, il est indispensable, si l'on veut percevoir ce souffle, de se servir d'un stéthoscope et de placer l'instrument sur la ligne médiane un peu à droite de la ligne blanche. Dans ces conditions, surtout quand il s'agit de sujets à paroi abdominale flasque et amaigrie, on peut entendre un bruit continu à renforcement diastolique, d'origine cardiaque. Ce bruit s'entend chez un quart environ des sujets dans les affections les plus diverses ; il fait constamment défaut au-dessous de l'ombilic. Sa hauteur, son timbre et son intensité sont extrêmement variables. M. Audry se demande si ce bruit n'a pas été confondu avec celui qui a été signalé par divers observateurs dans les veines sous-cutanées abdominales, anormalement développées chez les malades porteurs de cirrhose de Laënnec. Mais, dans ce dernier cas, il s'agit d'un bruit très superficiel.

M. Yerstraeten(^) a étudié le bruit de diable dans la veine cave infé rieure. Cet auteur en signale l'existence fréquente chez les anémiques. Ce bruit s'entendrait seulement à l'épigastre au-dessous du rebord du foie, à 1/2 ou 1 centimètre à droite de la ligne médiane. C'est un souffle qui a les propriétés habituelles du bruit de diable cervical, plus ou moins élevé, souvent musical. Les très jeunes enfants et les gens âgés ne le présentent jamais. Il est inconstant, très modifiable et disparaît souvent sans cause appréciable. Pour le percevoir, il faut employer le stéthoscope. La compression de la veine cave à l'ombilic le fait cesser. On ne l'observerait jamais dans la cirrhose du foie. Il coïnciderait très souvent, mais

(*) Audry, Des souffles veineux continus sus-ombilicaux, Lyon médical, 1892, n» 28. (-) Yerstraeten, Centralblatt fur înner. Med., 1894, n» 32.

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non nécessairement, avec les bruits veineux du cou. Aussi manifeste dans la position assise que dans la position couchée, ce bruit serait presque toujours continu, avec renforcement systolique ou mieux présystolique. Un certain degré d'accélération du cœur aurait une influence favorable sur sa production et peu après l'inspiration on constaterait un renforcement net de ce bruit.

Piazza Martini (^) a observé, dans trois cas d'hépatite interstitielle et dans un cas de cancer du foie, un bruit veineux continu soufflant dans le 6*" espace intercostal. 11 croit (ju'il est dû à la compression de la veine cave. Von Jaksch(^) a constaté dans le cours d'une hépatite interstitielle chronique un souffle veineux auquel il assigne pour origine la grande veine coronaire.

En terminant nous dirons quelques mots du souffle spléniquc et de la grosse rate pulsatile.

L'étude du souffle splénicjue c^i de date ancienne, les cliniciens eurent de bonne heure l'idée d'ausculter les rates volumineuses espérant y trouver un élément de diagnostic. Rœser(^) différencia ce bruit d'un souffle propagé de l'aorte en admettant qu'il prenait naissance dans la rate et spécifiant qu'il ne voulait pas parler d'un souffle veineux continu qu'on peut entendre dans tout organe fortement congestionné. Parmi les auteurs, les uns comme Griesinger ( ''), l'attribuent aux gros vaisseaux de l'abdomen comprimés par la rate, les autres comme Maissurianz (^), Samson, leur assignent une origine intra-splénique. M. Bouchard (^) l'a observé dans trois cas de grosse rate se rattachant à une cirrhose du foie. Des faits publiés ultérieurement il résulte que la cirrhose atrophiquc avec splénomégalie est l'affection au cours de laquelle on constate le plus communément le souffle spléniquc. Il ne faudrait pas cependant s'attendre à rencontrer fréquemment ce souffle dans cette affection ; au contraire, il s'agit d'un phénomène très rare. Quand il existe, il peut être d'intensité et de timbre variables, intermittent, non modifié par la respiration et les diverses attitudes du sujet, mais toujours synchrone à la systole ventriculaire. Gerhardt(^) l'a trouvé plusieurs fois dans la splénomégalie paludéenne.

Rien n'autorise jusqu'ici à formuler sur la pathogénie de ce souffle une opinion ferme (^). Cependant, étant donné son caractère franchement sys-

(*) Martini, Ri forma medica, 1895.

(') Von Jaksch, Prager med. Wock., 1892. (^) Rœser, Bulletin de VAcad. de niéd., iSQ'l. " (*) Griesinger, Traité dos maladies infectieuses. Traduction française.

(5) Maissurianz, St-Petersb. med. Woeh., 1888.

(6) Bouchard, France médicale, 1889.

C^) Leudeï, Revue de médecine, 1890.

(^) Gerhardt, Zeilschrift fur klin. Med., t. IV.

(^) Cappclelti [Ri forma medica, 1895) ayant trouvé le souffle spléniquc dans plusieurs cas de splénomégalie d'origine paludéenne, leucémique, calculeuse biliaire, émet l'opinion assez catégorique suivante : Dans les lésions cbroniqucs^dc la rate, il est dû à la compression des vaisseaux spléniques par la capsule épaissie au moment où ils traversent celle-ci. Dans les

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clique, il serait peut-être plus logique d'eu l'aire un souflïe artériel (pie lie le cousidérer comme uu bruit \eiueux(*).

La tuméfaction pulsatile de la rate {pulsirend Milztumor), a été l'objet de redierclies de la part de Prior("), Gerliardt(^), Drasclie(''). Ces auteurs out cherclié à établir les couditious de production de ce pliéuomèue. Dans la première observation de Gerliardt, le malade présenta non seulement l'intumescence de la rate avec pulsations, mais aussi un souffle splénique.

De l'analyse de tous les cas publiés jusqu'ici, et dont aucun n'appartient à la littérature française, il ressort que le pbénomène est constitué par l'existence temporaire ou permanente de pulsations nettes et plus ou moins fortes au niveau de la portion du bord antérieur de la rate accessible à la main. Ces pulsations sont régulières; les irrégularités qu'elles peuvent présenter dépendent des mouvements respiratoires. On les observe presque exclusivement, d'une part chez les malades atteints d'insuffisance aortique, de l'autre chez les Basedowiens. Dans le premier cas elles se montreraient exclusivement, sous forme d'accès, à l'occasion d'une tuméfaction aiguë de nature infectieuse (typhus, paludisme, pneumonie, angine, etc.) et seraient par conséquent transitoires. Dans le deuxième cas au contraire la rate pourrait battre pendant des mois sans qu'il intervînt aucune affection intercurrente. De l'avis de Gerliardt (^) il s'agirait là d'un phénomène, plus fréquent qu'on ne pense, du goitre exoph talmique. Pour expliquer la production de ces pulsations, les auteurs mettent en relief l'augmentation de la pression sanguine due à l'hypertrophie du ventricule gauche, le relâchement des petits vaisseaux et enfin l'infection, facteurs tous propres à réaliser les conditions favorables à la production du gonflement de la rate. Ces assertions, malgré l'autorité des auteurs dont elles émanent, auraient besoin d'être confirmées. Nous ferons seulement remarquer avec Drasclie, que ce sont les mêmes conditions qui favorisent la production du double ton et du double souffle crural, c'est-à-dire les variations brusques et considérables de la tension sanguine pendant la systole et la diastole des artères.

lésions aiguës, il est dû à la distension 'de la capsule qui dilate ces vaisseaux en ce point. Ce n'est évidemment qu'une hypothèse.

(*) Fedeli [Hi forma medica, 1895) conclut vaguement de ses recherches que les conditions fondamentales de sa production sont les modifications de la pression du sang, de la rapidité du courant sanguin et de la tension du sang dans les artères.

(2) Prioh, Ueher den pulsirenden Milztumor. Mdncli. ))ied. Wocli., 1887.

(^) Gerhardt, Aorten insufiîcienz und Milzpulsation. Centralblatt fùr Jdin. Mcf/., 1888, n° 0.

(*) Drasche, Ueber pulsirende Milztumoren. \Vie}ier med. Blàtler, 1888.

(•'•) Gerhardt, Cliarité-Annalen, 1893.

SÉMIOLOGIE DU NEZ ET DU PHARYNX NASAL