CHAPITRE PREMIER

INSUFFISANCE ET OBSTRUCTION NASALES

Ces deux termes sont corrélatifs : celui d'obstruction désigne un phénomène physique, constatable objectivement; celui d'insuffisance répond au trouble fonctionnel principal, l'insuffisance respiratoire, créée par

(*) GuELicuE, Les infections d'origine nasale. Thèse de Paris, juillet 1804.

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robstruction. On dit insuffisance et non suppression de la fonction respiratoire du nez, parce que l'ol)struction est rarement assez complète pour produire l'annihilation absolue de cette fonction : ce n'est d'ailleurs là qu'une question de degré et nous verrons qu'en pratique l'insuffisance équivaut souvent à l'annihilation.

Il y a insuffisance nasale toutes les fois qu'il existe un obstacle au passage de l'air dans la partie des voies respiratoires supérieures comprise entre l'orilice extérieur des narines et la face supérieure du voile du palais : il est donc permis de confondre dans une même description l'obstruction nasale et l'obstruction rétro-nasale, celle des fosses nasales proprement dites et celle de leur arrière-cavité. Les effets de cette imperméabilité sont d'ailleurs sensiblement les mêmes, quel que soit le siège de l'obstruction dans la partie des voies aériennes ainsi limitées.

L'insuffisance et, à plus forte raison, la suppression de la respiration nasale, a pour conséquence inéluctable l'établissement de la respiration buccale. C'est cette dernière qui est l'origine de la plupart des méfaits de l'obstruction nasale ; son rôle néfaste est une conséquence naturelle de son caractère antiphysiologique.

Bien qu'en effet la disposition anatomique de notre pharynx permette l'accès au larynx de l'air qui pénètre dans notre bouche, le nez ne représente pas moins l'orifice supérieur des voies respiratoires, la cavité buccale n'étant en somme que l'entrée des voies digestives. Cela est si vrai que chez certains animaux supérieurs, tels que le cheval, les cétacés, les pachydermes, les parties supérieures des voies respiratoires et digestives sont nettement séparées et la respiration ne peut se faire que par les narines. Et, d'ailleurs, sans faire appel h l'anatomie comparée, il suffit de s'étudier soi-même pour s'apercevoir que, si la respiration nasale se fait naturellement, inconsciemment, la respiration buccale, au contraire, exige un effort, une attention soutenue; elle est consciente et voulue. L'attitude normale de la bouche est l'attitude fermée; c'est là la position naturelle, la position de repos, parce qu'elle n'exige le concours d'aucun muscle : les lèvres étant au contact, la pression atmosphérique suffit à maintenir les mâchoires rapprochées sans que les muscles masticateurs aient à intervenir. Mezger, puis Donders (*) ont montré qu'il existe dans l'espace compris entre le dos de la langue d'une part, la voûte et le voile du palais de l'autre, une pression négative de 2 à 4 millimètres ; quant à l'espace compris entre la face inférieure de la langue, les dents et les lèvres, il n'est que virtuel, une adhérence intime se produisant entre ces parties quand la bouche est fermée. Dès que nous voulons ouvrir celle-ci l'effort commence ; il nous faut lutter contre cette pression négative et vaincre cette adhérence; le maxillaire inférieur s'abaisse, c'est là le fait saillant; mais la mâchoire supérieure ne reste pas absolument immobile, elle s'élève légèrement en même temps que la

(*) Donders, Uebcr dcn Moclianismus des Saugcns. Pflûger's Arch., Bd. X, 1875.

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face et toute la tête dont elle est solidaire; or, ce double mouvement ne peut s'exécuter sans un certain effort nuisculaire, effort (jui passe inaperçu lorsqu'il est intermittent, lorsque les phases de contraction sont séparées par des phases de relâchement, comme dans l'acte de la mastication, mais qui devient très sensible lorsqu'il est soutenu et prolongé; il se traduit alors par de la fatigue, voire par des tiraillements et des douleurs, dans les muscles contractés.

La respiration buccale qui exige une attitude aussi peu physiologique que celle de l'ouverture permanente de la bouche est donc une véritable anomalie : ses effets nuisibles viennent s'ajouter à ceux de l'imperméabilité nasale elle-même. De Là la nécessité de diviser ce travail en deux parties : Fétude de T insuffisance nasale d'une part, celle de la respiration buccale de Tautre.

§ I. — SYMPTOMATOLOGIE A. — Insuffisance nasale et ses conséquences.

Les troubles auxquels donne lieu le défaut de perméabilité du nez, varient suivant que l'obstruction est permanente ou passagère, ancienne ou récente, totale ou partielle, uni- ou bilatérale.

a. Géne respiratoire. — Le premier effet de cette obstruction est une sensation subjective plus ou moins pénible de gêne, d'obstacle au passage de l'air. Cette gêne peut être fugace ou bien au contraire durable et fixe.

Dans le premier cas, le nez peut se boucher et se déboucher spontanément au moins en apparence; il n'est même pas rare que l'obstruction unilatérale passe rapidement d'une narine à l'autre, celle qui était libre se bouchant au moment où Fautre redevient perméable ; telle est l'obstruction à bascule due i\ la tuméfaction congestive de la muqueuse; elle se produit surtout au lit du côté sur lequel le malade se couche. D'autres fois la sensation d'obstacle respiratoire disparaît pour un certain temps après un accès d'éternuement, après l'action de se moucher : l'expulsion de mucosités, de pus, de caillots, de croûtes, est alors la cause de ce soulagement.

L'obstruction permanente est susceptible de se traduire par un certain nombre de types de troubles respiratoires. Tantôt l'inspiration et l'expiration sont également gênées, tantôt l'obstacle au passage de Tair n'est pas aussi marqué aux deux temps de la respiration : il arrive, par exemple, qu'à l'inspiration, une certaine quantité d'air puisse pénétrer dans les fosses nasales et les traverser, tandis que cet air ne saurait être expulsé par la même voie, les efforts d'expiration et d'expuition semblant au contraire augmenter Tobstruction. Cela tient à ce que la tuméfaction.

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cause de rimpeniiéabilité, se trouve jouer, en raison de son siège et de sa forme, le rôle d'un clapet ou d'une soupape ne pouvant se soulever que dans un sens. Dans ces cas ce n'est pas seulement l'air, mais aussi les sécrétions qui ne peuvent cheminer que d'avant en arrière; ainsi voit-on communément des individus porteurs de queues de cornet hypertrophiées ou de polypes choanaux, ne pouvoir expulser leurs mucosités nasales par les narines, mais les aspirer dans leur pharynx et se moucher en quelque sorte par la gorge. Un trouble inverse s'observe chez les malades dont les ailes du nez, insuffisamment résistantes, s'affaissent et s'accolent à la cloison à chaque inspiration; les narines se rétrécissent alors d'autant plus que l'effort inspiratoire est plus considérable.

L'intensité de la sensation éprouvée par le malade n'est pas toujours en rapport avec le degré de l'obstruction; il faut ici tenir compte de l'accoutumance. Les obstructions passagères ou récentes sont souvent celles qui importunent le plus. Lorsque l'imperméabilité s'établit rapidement et acquiert d'emblée un degré marqué, il n'est pas rare de voir le malade éprouver une oppression, une soif d'air qui rappelle les premières phases de l'asphyxie; il lutte vainement contre l'obstacle, le calibre des fosses nasales n'est plus suffisant pour assurer le renouvellement de l'air dans les poumona; après quelques minutes d'efforts, une grande inspiration buccale, instinctive, vient calmer momentanément le besoin d'air, puis, le malade ignorant encore l'art de suppléer à l'insuffisance nasale par la respiration buccale, les troubles réapparaissent et se reproduisent dans le même ordre jusqu'cà ce que l'accoutumance à la respiration buccale se soit établie.

Mais il est exceptionnel que l'imperméabilité du nez soit assez accusée et s'installe aussi soudainement pour que les troubles fonctionnels présentent cette intensité. Le plus souvent l'obstruction se produit insensiblement, progressivement, et le malade s'habitue peu à peu à la gêne qu'elle provoque; il s'établit chez lui, presque à son insu, une sorte d'adaptation à la respiration buccale qui, de consciente qu'elle était au début, devient bientôt inconsciente; il garde alors constamment la bouche entr'ouverte et oublie si complètement son insuffisance nasale que le jour où il vient consulter le médecin pour un symptôme secondaire, tel que de l'enrouement ou de la sécheresse de la gorge, il est profondément surpris d'apprendre que son nez est imperméable à l'air.

b. Modifications des sécrétions. — La gêne respiratoire n'est pas l'unique conséquence de l'obstruction nasale. Les sécrétions n'étant plus balayées par le courant d'air d'inspiration et d'expiration et surtout ne |)Ouvant plus être commodément expulsées par des efforts d'expuition, comme dans l'acte de se moucher, s'accumulent dans les fosses nasales, séjournent dans les méats et sur le plancher; souvent elles s'y altèrent et prennent une mauvaise odeur; les principes nouveaux qui résultent de leur décomposition, deviennent une cause d'irritation pour les tissu* avec lesquels ils sont en contact. Cette action irritante nous est nettement

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révélée par les lésions tégumentaires que Ton ol)serve dans les cas où les mucosités, assez abondantes pour s'écouler spontanément des narines, viennent constamment souiller la lèvre supérieure; la peau de celle-ci rougit, s'épaissit, devient le siège d'une sorte d'eczéma et parfois d'un véritable sycosis, accompagné de lissures et de crevasses (pii peuvent devenir la porte d'entrée de germes infectieux (tuméfactions ganglionnaires, poussées érysipélateuses).

Pour les mêmes raisons, le contact prolongé de ces sécrétions avec la pituitaire l'irrite et l'enflamme ; le gonflement de la muqueuse vient alors accroître l'imperméabilité du nez. Une autre cause contribue d'ailleurs à augmenter le volume de la muqueuse : le ralentissement de la circulation de l'air dans les fosses nasales s'accompagne d'un ralentissement simultané de la circulation sanguine et lymphatique dans l'épaisseur de la pituitaire; cette stase aboutit à une congestion permanente bientôt suivie d'altérations inflammatoires des tissus périvasculaires. La réunion de ces deux causes, irritation par les sécrétions et troubles circulatoires, explique l'hypertrophie marquée de la muqueuse qui se produit si communément au delà d'un point sténosé. Bien que ce fait paraisse au premier abord en contradiction formelle avec les lois bien connues de la pathologie générale des rétrécissements, c'est une constatation qu'on est à même de faire chaque jour, par exemple chez les individus porteurs d'éperons de la cloison.

c. Troubles de V odorat. — Les fonctions olfactives et plionatoires du nez sont compromises en même temps que ses fonctions respiratoires. L'odorat est émoussé ou supprimé en vertu d'un trouble mécanique, h' transport des particules odorantes vers la zone olfactive ne s'eflectuanl plus ou s'effectuant mal; la désobstruction du nez est alors suivie du retour immédiat de l'odorat. C'est du moins ce qui se passe au début: mais, à la longue, des phénomènes inflammatoires peuvent se surajouter aux causes d'obstruction et contribuer pour leur part à produire l'anosmie; dans ces conditions, la perte de l'odorat survit au rétablissement de la perméabilité nasale.

d. Troubles de la phonation. — Quant au rôle si important joué par le nez, en tant que cavité de résonance dans la phonation, il est toujours plus ou moins réduit. Les troubles de la parole qui résultent de ce fait sont connus de tout le monde; ce sont ceux qu'on observe chez les individus qu'on accuse communément de parler du nez pour signifiei en réalité par là qu'ils n'en parlent pas. Kùssmaul les a réunis sous le nom de rhinolalie close, de rhinolalie fermée; la voix est éteinte, morte, une partie des sons qui doivent venir résonner dans le nez et s'y enrichir d'harmoniques étant émis directement par la bouche. Nous ferons allusion dans un autre chapitre au rôle indirect que l'obstruction nasale semble jouer parfois dans le bégaiement (voy. Troubles de la parole).

Ce ne sont pas seulement les fonctions des fosses nasales elles-mêmes qui se trouvent compromises par leur obstruction, celles d'organes

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voisins et même éloignés subissent le contre-coup de leur insuffisance.

e. Troubles de la déglutition. — La déglutition est difficile parce (pi'elle exige, pour s'accomplir aisément, l'occlusion des lèvres et par conséquent, chez l'individu dont le nez est bouché, la suspension de la respiration. Lorsque le mouvement de déglutition peut être exécuté rapidement, lorsqu'il s'agit par exemple d'avaler un bol alimentaire solide ou demi-solide, le trouble est peu apparent. Il en est tout autrement lors- (ju'il s'agit de boire, de vider un verre ou une portion de verre d'un trait; ici l'arrêt respiratoire ne saurait se prolonger un temps suffisant pour permettre l'accomplissement immédiat de la fonction; le malade fractionne le travail de déglutition, il boit à petits coups, par gorgées successives, reprenant haleine par la bouche entre cha([ue reprise. Chez k^s nourrissons, ces troubles acquièrent une importance capitale : on les voit prendre le sein, aspirer quelques gouttes de lait, puis se rejeter en arrière pour inspirer l'air qui leur manque; ils reprennent le sein, mais pour quelques instants seulement, la même menace d'asphyxie se faisant hientôt sentir; les cris qu'ils poussent, après la reproduction de plusieurs phases semblables indiquent à la fois et leur sensation pénible de manque (l'air et l'impuissance où ils sont de calmer leur faim.

La bave dont sont atteints non seulement les enfants, mais encore beaucoup d'adultes atteints d'obstruction nasale, paraît également relever d'un trouble de la déglutition. A l'état normal la salive, qui afflue incessamment dans notre bouche, est déglutie inconsciemment au fur et à mesure de sa production. Comme, dans les cas d'obstruction nasale, la déglutition exige un effort conscient et voulu, la salive ne sera déglutie (jue si les conditions où cet effort est possible se trouvent réalisées, c'està-dire à l'état de veille et chez l'adulte. Pendant le sommeil chez l'adulte, nuit et jour chez les jeunes enfants, la salive s'écoule par les commissures. Le phénomène peut ne pas frapper le malade ni son entourage : on le reconnaît à l'humidité constante du coin des lèvres ou bien encore aux taches de salive que présente l'oreiller sur lequel dort le malade.

f. Troubles du sommeiL — Le sommeil est troublé surtout chez les jeunes enfants qui, incapables de comprendre et de sentir la nécessité de la respiration buccale, mettent un temps assez long à en acquérir l'habitude. A l'état de veille cependant, le trouble respiratoire peut être plus ou moins masqué chez eux par l'ouverture instinctive de la bouche ; pendant le sommeil, il en est autrement : les mâchoires et les lèvres reprennent leur position normale de repos, elles se rapprochent et l'orifice buccal tend à se fermer, la respiration redevient alors exclusivement nasale et, comme elle est défectueuse, les effets de son insuffisance ne tardent pas à se faire sentir ; après une ou plusieurs heures de sommeil, les inspirations deviennent laborieuses, la dyspnée s'accuse et l'on constate tous les signes d'une asphyxie croissante, le visage se cyanose, le corps se couvre de sueurs, l'enfant s'agite, se tourne en divers sens, rejette draps et couvertures, urine dans son lit (énurésie nocturne), a des cauchemars terri-

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liants (terreurs Doctiirnes) que traduisent des plaintes incohérentes; puis, les troubles atteignant leur apogée, il se réveille l)rusquement en proie à une vive anxiété, s'asseoit rapidement sur son lit et, la volonté reprenant son empire, fait quelques larges inspirations buccales; le calme se rétablit et Fenfant se rendort jusqu'à ce que, api'ès un délai variable, une autre crise d'insulfisance respiratoire vienne interrompre de nouveau le sommeil. D'autres fois, les choses se passent un peu différemment; l'enfant, dont le sommeil était relativement calme, s'éveille soudainement, pris d'une toux rauque et bruyante, accompagnée d'un sifflement inspiratoire qui caractérise le faux croup. Les crises de suffocation, de laryngite striduleuse ou de spasme de la glotte peuvent se reproduire plusieurs fois par nuit. Le repos nocturne se trouve alors singulièrement compromis; il peut en résulter pour le petit malade un véritable épuisement.

Chez les adultes ou chez les enfants dont l'éducation h la respiration buccale est déjà faite, les troubles ne sont plus les mêmes; la bouche reste constamment ouverte, même pendant le sommeil et la respiration nocturne est exclusivement buccale; les crises d'oppression, les cauchemars s'atténuent ou disparaissent, mais il s'établit alors un ronflement sonore, parfois assez bruyant pour être entendu des pièces voisines et bien distinct par son intensité du bruit faible et sourd que produisent les gens qui ronflent la bouche fermée. Ici, en effet, le voile du palais relâché, flasque, pendant inerte sur la base de la langue, barre en quelque sorte le chemin à l'air qui doit le soulever aux deux temps de la respiration ; de là une succession de vibrations beaucoup plus fortes que celles dont peut être animé le voile dans la respiration purement nasale.

g. Troubles auriculaires et oculaires. — L'insuffisance de la respiration nasale amène fréquemment une insuffisance de la ventilation tubaire qui se traduit par la diminution de l'audition, des bourdonnements, éventuellement même par des vertiges. Ces troubles peuvent se produire des deux côtés à la fois ou se localiser à celui de la fosse nasale atteinte en cas d'obstruction unilatérale. Objectivement on constate soit un simple enfoncement de la membrane, indice de la raréfaction de l'air dans la caisse, soit la présence d'un exsudât qui, séreux au début, peut ultérieurement devenir purulent, par suite d'infections secondaires se faisant à la faveur de la stagnation et de la décomposition des mucosités dans la partie profonde des fosses nasales et dans le cavum.

Divers troubles oculaires, tels que les modifications du champ visuel, Tasthénopie, le scotome scintillant, l'iritis, la névralgie ciliaire peuvent accompagner l'obstruction nasale et disparaître avec elle. Si l'on accepte la théorie de Ziem, ces divers troubles seraient dus à une stase sanguine dans les vaisseaux de l'orbite et du globe oculaire résultant elle-même de la gêne circulatoire dans les vaisseaux du nez, en vertu des anastomoses nombreuses qui unissent les uns et les autres. Si l'hyperémie oculaire n'est pas compensée, comme on pourrait s'y attendre, par une circulation collatérale, c'est que, en cas d'imperméabilité nasale, la puissance

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aspiratrice des poumons est amoindrie et que, par suite, rétablissement d'une telle circulation collatérale est plus difficile qu'à l'état normal.

h. Troubles nerveux. — Les céphalées, les pesanteurs de tète dont se plaignent souvent les individus atteints d'insuffisance nasale peuvent être considérées tantôt comme l'effet d'un réflexe dû à la cause même de l'obstruction, tantôt à la présence d'un excès d'acide carbonique dans le sang résultant du ralentissement des échanges respiratoires, tantôt enfin à une stase dans les vaisseaux sanguins et lymphatiques des méninges et du cerveau dont les rapports avec la circulation de la pituitaire sont connus. Ces rapports ont été invoqués pour expliquer la diminution de l'activité intellectuelle si fréquente en cas d'insuffisance nasale : la diminution de la mémoire, l'impossibilité de fixer l'attention, l'inaptitude au travail, la paresse intellectuelle constituent un syndrome que Guye (^) a proposé d'appeler Vaprosexîe.

A la vérité plusieurs causes paraissent intervenir pour produire ces troubles : les douleurs de tête qui enlèvent toute activité cérébrale, la diminution de l'audition qui supprime une source importante d'excitation intellectuelle, et surtout la neurasthénie expliquent leur dévelopjiement. L'insomnie, les troubles de la nutrition, l'épuisement nerveux qui en est la conséquence provoquent en effet communément un état neurasthénique plus ou moins accusé avec toutes ses conséquences : fatigue physique et morale, prostration, hypochondrie.

i. Troubles du développement. — Les conséquences de l'obstruction nasale que nous avons étudiées jusqu'ici ne sont pour la plupart que de simples modifications fonctionnelles, incapables de survivre à la disparition de leur cause. Il en est tout autrement des troubles qu'il nous reste à étudier; ceux-ci ne se traduisent pas seulement par des modifications de fonctions, mais encore par des altérations anatomiques persistantes et souvent indélébiles : nous voulons parler des troubles de développement.

Deux conditions sont nécessaires pour leur réalisation : il faut premièrement que l'imperméabilité du nez soit durable et prolongée, deuxièmement qu'elle survienne dans le jeune âge ou tout au moins avant l'achèvement de la croissance. Deux considérations à leur tour en expliquent la production : en dépit de la suppléance buccale, la suppression de la respiration nasale, seule physiologique, aboutit d'une part à une insuffisance respiratoire et par conséquent à une diminution de l'hématose, d'autre part à des efforts inspiratoires à tendance compensatrice dont l'action déformante se fait aisément sentir sur un squelette incomplètement solidifié. Ces modifications portent sur la face, le thorax et la colonne vertébrale.

A la face elles se traduisent par une étroitesse inusitée des fosses nasales, la déviation de la cloison et l'atrophie du maxillaire supérieur. Les lésions du maxillaire priment par leur importance les autres modi-

(*) Guye, Ueber Aprosexia. Deutsche med. Woch., 1887, 43, et 1888, n« 40.

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fications du squelette facial. L'os est rétréci dans son diamètre transversal tandis que ses dimensions antéro-postérieures sont accrues : le rétrécissement transversal s'opère surtout aux dépens de l'apophyse palatine qui, au lieu de rester horizontale, se relève obliquement en haut; l'allongement du diamètre antéro-postérieur se fait aux dépens de l'apophyse alvéolaire qui est projetée en avant. Ces modifications se produisant sur les deux maxillaires supérieurs à la fois, il en résulte d'une part une exagération de la concavité de la voûte palatine, qui gagne en hauteur ce qu'elle perd en largeur, de l'autre une déformation du bord alvéolaire. Au lieu de rappeler l'aspect d'une voûte en plein ceintre surbaissée, le palais offre alors celui d'une ogive plus ou moins accusée dont les deux jambages se réunissent angulairement en V sur la ligne médiane : en ce point on constate parfois l'existence d'une crête antéro- postérieure formée par le bord inférieur du vomer qui vient faire saillie entre les deux apophyses palatines. De son côté l'arcade dentaire supérieure, au lieu de présenter une courbe demi-circulaire, 'ou presque demi-circulaire, comme à l'état normal, offre la figure d'une ellipse plus ou moins allongée d'avant en arrière. Les incisives anomalement saillantes refoulent la lèvre supérieure qui les laisse à découvert ; la face externe des petites molaires et des premières grosses molaires supérieures rangées sur une courbe à rayon plus court que celles de la mâchoire inférieure vient en contact avec la face interne des dents correspondantes de celle-ci, tandis que les dernières molaires, implantées sur un point de la courbe moins modifié par le processus, occupent une place à peu près normale et paraissent déjetées en dehors.

L'évolution des dents est singulièrement troublée par ces modifications du bord alvéolaire : les dernières venues ne trouvant pas la place nécessaire pour se ranger à côté des précédentes, chevauchent mutuellement, s'implantent vicieusement ou bien s'arrêtent dans leur croissance (microdontisme).

Le trouble du développement ne se limite pas aux apophyses palatine et alvéolaire; le corps même de l'os est touché et l'antre d'Highmore se trouve rétréci dans toutes ses dimensions. Jointes à l'état rudimentaire des os malaires, ces lésions contribuent à l'aplatissement des pommettes.

Chose remarquable, le maxillaire inférieur qui, à l'inverse du supérieur, donne aisément prise au rachitisme, reste indemne : mais toutes normales que soient ses dimensions, elles semblent exagérées par rapport à celles du maxillaire supérieur : de là une saillie anomale du menton et l'élargissement apparent de la partie inférieure de la face.

La concavité de la voûte palatine ne peut augmenter sans que le diamètre vertical des fosses nasales ne diminue d'autant : aussi la cloison du nez, dont le développement en surface ne s'arrête pas, doit ou s'incurver ou franchir les limites du cadre trop étroit qui l'enserre; dans le premier cas il se fait une déviation à plus ou moins grande courbure, dans le second on voit apparaître une saillie du bord inférieur du vomer entre les

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deux apophyses palatines ou plus rarement une saillie angulaire de la crête du nez. D'autres fois le travail d'extension du septum s'arrête ; il ne s'infléchit pas, mais les matériaux qui devaient servir à son développement en surface s'accvmiulent en un point qui augmente d'épaisseur : il se forme une crête plus ou moins saillante, un éperon. Ces déviations et ces épaississements constituent souvent un obstacle à la respiration nasale qu'il est nécessaire de lever, après avoir supprimé la cause première de l'imperméabilité.

Le mécanisme de ces vices de développement a été différemment interprété. Deux théories principales sont en présence : dans l'une on émet l'hypothèse d'une atrophie par défaut de fonctionnement, dans l'autre celle d'une déformation mécanique. C'est une loi de pathologie générale que tout organe dont la fonction est entravée tend à s'atrophier. Il se passerait pour les fosses nasales ce qui se passe pour la cavité orbitaire chez les jeunes sujets à qui l'on pratique l'énucléation du globe de l'œil : s'ils ne maintiennent pas constamment dans leur orbite un œil artificiel, la moitié de la face du côté opéré présente dans l'âge adulte des dimensions inférieures à celles du côté sain. Par un mécanisme analogue l'arrêt de la circulation de l'air dans le nez entraînerait un arrêt de l'évolution de ses parois. Br. Delavan (') à démontré expérimentalement l'influence do l'obstruction du nez sur le développement du squelette facial; ayant bouché artificiellement l'une des narines d'un jeune lapin il constata ultérieurement sur celui-ci une asymétrie céphalique des plus nettes (^).

Dans la seconde hypothèse, on suppose que la pression exercée par les joues continuellement tendues sur la face externe du maxillaire supérieur, os creux et peu résistant, provoque l'aplatissement transversal de l'os, le resserrement du fer à cheval formé par l'arc alvéolaire ; si cette action ne se fait pas sentir sur le maxillaire inférieur, c'est que cet os est beaucoup plus fort et qu'il est de plus soutenu par la langue qui se moule sur sa concavité (^).

A côté de ces deux théories qui renferment vraisemblablement l'une et l'autre une certaine part de vérité, il en est de plus hasardeuses : on a voulu rapporter la déformation du maxillaire à un développement exagéré de l'apophyse alvéolaire consécutif à la respiration buccale ; on a soutenu que la voûte palatine s'élevait activement sous l'influence des chocs répétés imprimés par le courant d'air inspiré ; on a supposé un relâchement de la suture intermaxillaire, une plus grande mollesse de l'os au moment de la dentition, en particulier chez les enfants atteints de végétations adénoïdes ; on a fait intervenir le rachitisme (*) ; on a enfin émis

(^) Br. Delavan, The Journal of the Amer. med. Assoc. Quarantième réunion annuelle de l'Assoc. méd. améric, 8 mars 1890.

(2) ZiEj[, Monatsschrift f. Ohrenheilk., 1893, n«^ 8 et 9.

(^) KoRXER, Untersuchung-en ûber Waclistumstôrung- und Misgestaltung des Oberkiefers infolge von Bebinderung- der Nasenatmung. Leipzig, 1891. (*) Piiocvs, Gaz. des hôpit., 26 mai 1891,

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l'idée que, dans un certain nombre de cas tout au moins, les malformations pourraient avoir une origine congénitale (^).

Les déformations de la cage thoracique ont été surtout étudiées chez les enfants porteurs de végétations adénoïdes. Dupuytren, Robert, Lambron, qui les avaient déjà signalées, les regardaient à tort comme un effet de Thypertrophie des amygdales ; on sait aujourd'hui qu'elles sont le résultat de la sténose nasale et des efforts inspira toires consécutifs. Elles peuvent affecter plusieurs types, mais consistent essentiellement dans une dépression de la paroi costale; tantôt cette dépression est latérale et s'accompagne d'une projection de la partie moyenne du sternum (type Robert), c'est ce qu'on a appelé la poitrine en carène, la poitrine de poulet ou de pigeon ; tantôt la dépression est transversale et se localise à l'union du tiers inférieur avec les deux tiers supérieurs de la poitrine, c'est-à-dire au niveau des insertions costales du diaphragme : elle est alors comparable à la gouttière que se serait creusée un anneau serré en ce point autour de la cage osseuse (type Lambron). Entre ces deux types il existe toute une série de déformations d'intensité fort différente, mais qui se rattachent toujours aux variétés précédentes. Ces déformations sont souvent asymétriques, elles s'accompagnent communément d'attitudes vicieuses du rachis ou des épaules : la scoliose dorsale, la saiUie anomale d'une épaule, dues à la fois aux lésions osseuses et aux altérations musculaires concomitantes, sont celles qu'on observe le plus souvent (').

Le thorax n'est pas seulement susceptible de se déformer ; son développement reste encore incomplet : il semble que sa capacité puisse diminuer à mesure que l'obstacle respiratoire augmente.

La pathogénie des déformations thoraciques réside dans la difficulté de l'inspiration compensée par un tirage chronique. Le malade, constamment forcé de lutter pour respirer, fait appel consciemment ou inconsciemment à tous les muscles capables d'élever les côtes, en jxirticulier au sternomastoïdien, au grand dentelé et aux pectoraux qui n'interviennent pas dans la respiration ordinaire : ceux-ci soulèvent la partie supérieure du thorax qui tend à se dilater plus que de coutume, pendant que le diaphragme, se contractant énergiquement, attire en dedans les côtes inférieures et la partie correspondante du sternum. La pression atmosphérique s'ajoute d'ailleurs à l'action du diaphragme pour déprimer les parois costales, car Fair ne pénétrant pas dans les poumons aussi rapidement qu'ils tendent à se dilater, il se produit dans la cage thoracique un vide relatif que cette pression vient combler.

A ces modifications anatomiques et physiologiques de la cage thoracique correspondent souvent des altérations jmlmonaires : les parties supérieures du poumon se dilatent anomalement, deviennent emphysé-

(*) Balme, De l'hypertrophie des amygdales. Thèse de Paris, 1888.

(-) Redard, Gaz. méd. de Paris, 1890. — Ziem, Ueber Yerkriimmung der Wirbelsaulc bci obstruirenden Nasenleiden. Monatsschrift f. Ohren/œil/i., n° 5, 1890.

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mateuses, tandis que les parties inférieures présentent un certain degré d'atélectasie. Aussi le murmure vésiculaire est-il oJ)SCur aux sommets et l'expiration y est-elle prolongée (Granclier). Les expériences spirométriques montrent d'ailleurs que la capacité vitale des poumons est diminuée (^).

Cet ensemble de troubles apportés dans l'accomplissement d'une l'onction aussi capitale que la respiration ne laisse pas que de retentir sur l'économie tout entière. Leur influence néfaste sur l'état vénérai, sur le développement physique et intellectuel est d'autant plus accusée que la sténose est plus marquée et que le sujet est plus jeune. A l'époque de la vie où l'organisme n'a pas trop de toutes ses ressources pour satisfaire à la croissance, l'insuffisance de l'hématose, la présence dans le sang d'un excès d'acide carbonique due au ralentissement des échanges respiratoires, mettent l'enfant dans les plus déplorables conditions de résistance: le teint est pâle, les membres grêles, l'aspect chétif, la. taille s'accroit lentement et la puberté s'établit tardivement.

B. — Respiration buccale et ses conséquences.

Aux troubles relevant de l'insuffisance nasale s'ajoutent ceux qui résultent de la respiration buccale (-).

a. Modifications de la physionomie. — La béance de la bouche, nécessitée par ce mode respiratoire, donne à la physionomie un aspect si particulier, si caractéristique, qu'il permet de diagnostiquer à distance l'obstruction nasale.

Dans les cas d'obtruction passagère et lorsque la respiration buccale n'est pas encore une habitude invétérée, les modifications de la physionomie se réduisent à un aplatissement des joues et à un allongement thi bas du visage, qui prend un air insignifiant et niais, contrastant avec la vivacité des yeux et l'expression des parties supérieures de la face ; la fermeture de la bouche rend immédiatement au visage son aspect normal. Plus tard, lorsque la béance buccale est devenue, par le fait d'une longue accoutumance, une attitude permanente, ces modifications s'accusent : le malade se présente la bouche entr' ouverte, la lèvre inférieure pendante, la lèvre supérieure courte et laissant les dents à découvert, les plis nasolabiaux effacés, les joues aplaties et étirées, les téguments de la face lisses et tendus. Vient-il à parler, à rire, à pleurer, ses traits se modifient à peine et le jeu de sa physionomie reste imparfait; dans l'expression des émotions, aussi bien qu'au repos, son visage garde un air étonné, hébété, qui rappelle celui de l'idiot. L'occlusion de la bouche exige de sa part un effort qu'il ne peut soutenir que quelques instants, et ce retour

(^) JoAL, Recherches spirométriques dans les atfections nasales. Revue d'otologie et de larijngologie, mai-juin 1890.

Bloch, Die Pathologie und Thérapie der Mundatmung, 1889.

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niomentané à rattitude normale ne rend guère la vie à sa physionomie éteinte.

Les méfaits de la respiration buccale ne se bornent pas à modifier l'expression du \isage. Il suffit de comparer les services multiples dont nous sommes redevables aux fosses nasales avec les services d'ordre analogue qu'est susceptible de nous rendre la cavité buccale, pour se convaincre que celle-ci est absolument impropre à exercer la suppléance fonctionnelle dont elle se trouve chargée en cas d'obstruction nasale. Au lieu de traverser un canal relativement étroit, à parois irrégulières, creusées d'anfractuosités où se forment des remous et des tourbillons, dont l'etîet est d'amener incessamment toutes ses molécules au contact de la uniqueuse, l'air inspiré par la bouche traverse sans obstacle une cavité large, à parois lisses, contre lesquelles ne frottent que les couches péri- ])hériques de la colonne gazeuse. Aussi cet air ne s'échauffe-t-il que très ])eu, ne s'humidifie qu'imparfaitement et ne se débarrasse que d'une façon incomplète des poussières et des germes qu'il renferme. De plus, les corps étrangers nuisibles qu'il tient en suspension, les gaz délétères qu'il peut renfermer accidentellement franchissent d'autant plus aisément la bouche, qu'ils ne déterminent cà leur passage aucune sensation spéciale, aucun mouvement réflexe de défense analogue à ceux dont la muqueuse nasale est le point de départ. De là les inconvénients multiples de la respiration buccale.

b. Altérations des muqueuses. — L'une de ses premières consé- ({uences est le dessèchement de la muqueuse de la langue et de l'isthme du gosier; chaque matin, le malade se réveille la bouche pâteuse, la gorge sèche, la langue fuligineuse ; de là une sensation de soif, un besoin de boire, qu'il est parfois obligé de satisfaire à plusieurs reprises pendant la nuit. La muqueuse bucco-pharyngée, ainsi exposée aux insultes des agents extérieurs, à l'action des poussières, de l'air froid ou chaud, perd une partie de sa résistance aux agents pathogènes si nombreux dans cette région. Les amygdales surtout deviennent le siège de poussées inflammatoires à répétition; leur muqueuse altérée sert de porte d'entrée aux micro-organismes qui, par les voies lymphatiques, gagnent les ganglions correspondants, d'où la fréquence des adénopathies cervicales chez les sujets dont le nez est obstrué, en particulier chez les adénoïdiens. Les dents soumises aux mêmes conditions de dessiccation, à des variations de température souvent considérables, s'altèrent aisément. Aussi leur carie est-elle particulièrement commune chez les personnes qui respirent la bouche ouverte.

L'appétit est souvent diminué en raison des altérations de la muqueuse des premières voies, et sans doute aussi en raison des troubles digestifs produits par la déglutition des sécrétions naso-pharyngées qui, ne pouvant être expulsées par le nez, tombent dans le pharynx et passent de là dans l'œsophage.

c. Troubles de la mastication. — Pour peu que la sténose nasale soit

INSUFFISANCE ET OBSTRUCTION NASALES

marquée, la mastication est troublée ; le malade, forcé de respirer par la bouche pendant que celle-ci est encombrée d'aliments, moditie sa façon de manger qui devient tout à fait choquante. Pendant la mastication, qui se fait avec une lenteur extrême, les lèvres, au lieu de rester rapprochées, se séparent à chaque mouvement d'abaissement de la mâchoire, en produisant un petit bruit explosif : de plus chaque fois que Forifice buccal s'entr'ouvre, l'air est aspiré dans la bouche où il se fraye péniblement et bruyamment un chemin à travers les aliments.

d. Altérations des voies respiratoires. — Les voies respiratoires n'échappent pas k l'action néfaste de la respiration buccale. Le larynx, qui reçoit directement un air froid, sec et chargé d'impuretés, s'enflamme facilement; de là des laryngites aigurs et chroniques, des enrouements à répétition, des troubles de la voix et du chant, qui ne cèdent qu'à la désobstruction du nez.

De leur côté, la trachée et les bronches se trouvent soumises à peu près aux mêmes conditions respiratoires que chez les individus trachéotomisés; or, on sait combien les trachéites, les bronchites, les bronchopneumonies sont communes chez ces derniers. Ces poussées inflammatoires de la trachée et des bronches aboutissent parfois à l'établissement d'un catarrhe chronique qui conduit à son tour au développement de l'emphysème : celui-ci se trouve donc favorisé à la fois par l'obstruction nasale elle-même et par la respiration buccale. Ces lésions des voies respiratoires inférieures, jointes à Timperméabilité nasale, aboutissent à un état dyspnéique constant qui rend le malade incapable de se livrer à aucun effort.

e. Troubles du développement. — Ainsi que l'insuffisance nasale, la respiration buccale entraîne des troubles de développement : ceux-ci portent non plus sur les os, mais sur les muscles du voisinage. Pour permettre à l'individu de respirer par la bouche, les lèvres doivent être écartées, la mâchoire inférieure abaissée et le voile du palais quelque peu relevé. Le maintien de cette attitude exige le concours d'une série de muscles dont les uns doivent rester relâchés, les autres en état de contrac-

j tion permanente, contrairement à leur rôle habituel : la conséquence de : cette interversion dans les fonctions, qui se traduit au moins au début par des tiraillements et des douleurs musculaires, est que les premiers s'affaibliront de plus en plus et s'atrophieront, pendant que les seconds subiront une altération inverse. Ainsi s'expliquent cet arrêt de développement de la lèvre supérieure, ce défaut de coordination et de précision dans les mouvements de la physionomie, ce manque d'expression que I nous avons déjà signalés. De là aussi une difficulté dans l'articulation de j certaines lettres ou de certaines syllabes (dyslalie labiale, linguale, pala- ' tine) distincte des modifications du timbre de la voix dues à l'interruption du passage de l'air dans les fosses nasales

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§ II. — SÉMIOLOGIE

Le groupe des affections nasales ou naso-pharyngécs dans lequel on doit chercher la cause de l'obstruction varie quelque peu suivant qu'il s'agit d'un nouveau-né, d'un enfant ou d'un adulte.

A. Chez le nouveau-né, l'imperméabilité nasale est liée le plus souvent à un coryza dont il faut déterminer la nature, parfois à la présence de végétations adénoïdes, exceptionnellement à une occlusion congénitale.

Le coryza du nouveau-né peut être simple, blennorragique ou syphilitique.

La rhinite blennorragique y qui résulte d'une inoculation au moment de l'accouchement, se montre des le lendemain de la naissance Un écoulement franchement purulent la caractérise ; elle est parfois accompagnée d'une ophtalmie de même nature. Sa durée est de quelques semaines à deux mois et plus. C'est donc une rhinite aiguë, purulente, précoce et relativement tenace.

Lorsqu'il est une manifestation de la syphilis liéréditaire, le coryza apparaît plus tardivement, au bout de deux à trois semaines et parfois seulement dans le cours du deuxième ou du troisième mois. Ici le jctage est séropurulent, plutôt que purulent, et parfois teinté de sang; le pourtour des narines est souvent rouge, érodé, fissuré; des croûtes brunâtres, peu épaisses, encombrent communément le vestibule nasal. L'affection dure plusieurs semaines ou plusieurs mois et résiste à tous les traitements locaux. Elle est souvent la première manifestation syphilitique en date; mais tôt ou tard sa nature spécifique s'affirme par l'apparition de fissures aux commissures des lèvres ou h l'anus, de macules rondes ou même de bulles tà la paume des mains ou à la plante des pieds ; le mauvais état général, le faciès décrépit, le teint plombé de l'enfant viennent compléter le tableau d'une syphilis héréditaire non douteuse.

Les végétations adénoïdes ne sont pas exceptionnelles chez le nouveau-né, soit qu'il les apporte en naissant, soit qu'elles se développent rapidement dans les jours ou les semaines qui suivent la naissance. Point n'est besoin qu'elles soient volumineuses pour déterminer, à cet âge où le pharynx nasal est si peu développé en hauteur, une insuffisance nasale très marquée (^). La respiration, chez ces adénoïdiens précoces, est parfois si gênée, si bruyante, qu'elle éveille l'idée d'un cornage d'origine laryngée ou trachéale. Le toucher, très difficile même avec le petit doigt, est avantageusement remplacé par l'introduction dans le cavum d'une pince spéciale qui ramène le corps du délit.

Les malformations congénitales ont pour siège de prédilection les orilices antérieurs et postérieurs des fosses nasales. L'occlusion d'une

^) Lueet-Bakbon, De quelques troubles provoqués par les végétations adénoïdes chez les enfants du premier âge. Revue mens, des mal. de Veuf., 1891.

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narine par nn diaphragme membraneux, infundibuliforme, est aisée à reconnaître. L'occlusion des choanes, d'ordinaire bilatérale, donne parfois lieu à de véritables symptômes d'asphyxie, le nouveau-né ne sachant pas respirer par la bouche. La localisation de l'obstacle respiratoire peut alors être assez difficile. Deux épreuves sont cependant à môme de révéler son siège dans le nez : d'une part, si Ton maintient la bouche ouverte avec une cuiller, la dyspnée cesse ou diminue; de l'autre si, pendant que l'enfant crie, on souffle dans l'une des narines avec une poire de Politzer, l'air, au lieu de revenir par l'autre narine, ressort par la première ou passe dans la gorge. Pour préciser le siège et la nature de l'obstacle, il reste à glisser un stylet boutonné le long du plancher des fosses nasales. Si le petit doigt, ou mieux une pince coudée introduite dans le cavum, ne rencontre pas l'extrémité du stylet poussé à fond, c'est que celui-ci. est arrêté dans sa marche par le diaphragme membraneux ou osseux qui obture les choanes.

B. Chez l'enfant de deux à quinze ans, l'obstruction a communément pour siège le rhino-pharynx : c'est alors le plus souvent aux végétations adénoïdes que l'on a affaire. Celles-ci ne représentent cependant pas la cause unique de l'insuffisance nasale à cet âge : les lésions du nez les plus diverses peuvent s'y associer ou exister indépendamment d'elles

Parmi les causes d'insuffisance nasale, les végétations adénoïdes sont celles qui réalisent le type le plus complet, le plus achevé de l'obstruction nasale avec tous ses signes et ses conséquences. Aussi un simple coup d'œil jeté sur l'enfant, un simple interrogatoire suffisent d'ordinaire à faire présumer leur existence : le faciès adénoïdien, la béance de la bouche, l'aspect hébété du bas du visage contrastant avec la vivacité du regard, la surdité bilatérale et intermittente, les troubles du sommeil, la lenteur de la croissance constituent, lorsqu'ils se trouvent réunis chez le même enfant, un syndrome qui ne trompe guère. Toutefois ce ne sont là que des signes de probabilité : comme ils peuvent n'être qu'ébauchés, comme ils peuvent faire défaut, l'aftection se traduisant alors uniquement par l'insufhsance nasale et les troubles respiratoires, le diagnostic doit être confirmé par un examen local : nul n'est en droit d'affirmer la présence des végétations adénoïdes avant de les avoir vues ou senties sous le doigt.

Des trois modes d'exploration à notre disposition : la rhinoscopie antérieure, la rhinoscopie postérieure et le toucher digital, le premier est le moins fidèle : il n'est praticable que si les fosses nasales ont conservé une largeur suffisante. On distingue alors au fond de la narine, dans l'espace vertical laissé libre entre la cloison et les cornets, au lieu de la surface uniformément rose et terne du pharynx normal, une série de points lumineux irréguliers trahissant l'existence d'une surface tomenteuse : c'est

(1) M. BouLAY, Des causes d'obstruclion nasale chez les enfants, lievue mens, des maladies de V enfance, mars 1896.

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celle des végétations vues de face. Suivant que le liseré ondulé, qui limite inférieurement la zone lumineuse, s'étend plus ou moins bas et suivant qu'il est déplacé ou non par les mouvements du voile du palais, on juge approximativement du volume des végétations. Un stylet introduit dans les fosses nasales permet d'aller les toucher, de les déprimer, de les soulever : chacun des mouvements imprimés à la tumeur se traduit par des modifications d'aspect et de position des points lumineux.

A la rhinoscopie postérieure, les végétations apparaissent sous l aspect d'un tissu épais, rosé, mûriforme, occupant une plus ou moins grande surface des parois du cavum, mais ayant pour siège de prédilection la voûte elle-même. C'est le plus souvent une masse médiane, se détachant nettement de la voûte et qui, suivant son volume, masque dans l'image rhlnoscopique le quart, la moitié ou toute la hauteur du bord postérieur de la cloison ; d'autres fois, on ne distingue pas de tumeur à proprement parler, les lésions sont diffuses, étalées : on reconnaît l'hypertrophie du tissu adénoïde à l'abaissement de la voûte, dont la surface mamelonnée cache à la vue la partie supérieure des choanes et le triangle de la cloison.

Chez d'autres sujets entin, les végétations sont disséminées, et le cavum tout entier, y compris les parois latérales avec les fosses de Rosenmûller et les pavillons tubaires, sont tapissés de petites tumeurs mamelonnées. Très bon procédé pour constater la présence et le siège des végétations, la rhinoscopie postérieure ne fournit que des notions trompeuses sur leur volume : celui-ci est d'ordinaire plus considérable que ne le laisse supposer l'image rhinoscopique.

Le toucher rhino-pharyngien est un excellent moyen de contrôle : au lieu de pénétrer dans une cavité large, à parois lisses et résistantes, l'index arrive sur une masse irrégulière, molle et friable, qui lui donne la sensation d'un paquet de vers de terre ; il revient d'ordinaire teinté de sang et parfois chargé de parcelles de tissu adénoïde.

Ces trois modes d'exploration combinés permettent de différencier les végétations adénoïdes du polype naso-pharyngien, qui présente tant de symptômes communs avec elles, tout au moins pendant les premières périodes de son développement avant que l'envahissement des cavités voisines ne lui ait imprimé un cachet tout spécial. Il se présente sous l'aspect d'une tumeur solitaire, sessile, arrondie, rougeâtre, lisse et brillante, insérée sur la partie supérieure de la voûte où elle offre d'ordinaire une prédominance latérale. Sa consistance est particulièrement ferme, presque cartilagineuse au toucher. Il s'accompagne d'épistaxis fréquentes et parfois abondantes survenant sans cause ou au moindre contact, se développe presque exclusivement chez les garçons et seulement après l'âge de dix ans.

L'obstruction de cause rétro-nasale peut être passagère : on a alors affaire à une adénoïdite ou à une péri-adénoïdite. L'inflammation du tissu adénoïde du cavum amène, même lorsqu'il n'est pas préalablement hypertrophié, une obstruction assez prononcée pour créer de toute pièce

INSUFFISANCE ET OBSTRUCTION NASALES

le syndrome des végétations adénoïdes ; à plus forte raison provoque-t-elle des troubles marqués quand elle atteint une amygdale pharyngée déjà augmentée de volume. V adénoïdite se traduit, d'une part, par des phénomènes généraux, fièvre, frissons, courbature, mal de tète, vomissements, rappelant ceux qui marquent si souvent le début d'une amygdalite vulgaire; de l'autre, par des symptômes locaux qui indiquent nettement l'obstruction nasale : enchifrènement, béance buccale, ronflement et bave nocturnes, voix nasonnée. Des irradiations douloureuses dans les oreilles, des réflexes laryngés tels que la toux ou le spasme, la tuméfaction douloureuse des ganglions angulo-maxillaires viennent compléter le tableau de cette amygdalite sans amygdalite. Lorsqu'elle est possible, la rhinoscopie j)ostérieure fait constater la rougeur du pharynx nasal el la tuméfaction des végétations adénoïdes préexistantes, qui sont recouvertes d'une couche gluante de mucosités. L'obstruction nasale et les autres troubles rétrocèdent en même temps que les phénomènes inflammatoires. Il n'est pas rare qu'un même enfant soit atteint d'une série de poussés d'adénoïdite s'accompagnant chacune des mêmes phénomènes d'obstruction.

La péri-adénoïdite, incomparablement plus rare que l'adénoïdite, se traduit par les mêmes phénomènes généraux que cette dernière : l'obstruction nasale, intense dès le début, se complique les jours suivants de douleurs à la déglutition et de raideur du cou ; vers le cinquième ou le sixième jour le rejet par le nez et par la bouche d'un flot de pus infect, mêlé de sang, indique l'ouverture spontanée du phlegmon; il est suivi du rétablissement immédiat de la perméabilité nasale.

Les causes d'obstruction intra-nasale sont à peu près les mêmes que chez l'adulte : elles peuvent exister isolément ou s'associer aux causes de sténose rétro-nasale; tels sont le catarrhe nasal hijpertrophiqiie si fréquemment associé aux végétations adénoïdes, les déviations de la cloison qui se produisent à partir de l'âge de sept ans, h périchondrite traumatique du septum. Les corps étrangers méritent une mention à part, en raison de leur fréquence chez les jeunes enfants : une obstruction unilatérale accompagnée d'un écoulement muco-purulent fétide par la narine bouchée donne l'éveil : la rhinoscopie antérieure et l'exploration au stylet permettent de reconnaître l'existence et le siège du corps étranger.

Dans des cas, assez rares d'ailleurs, on se trouve, malgré un examen minutieux, dans l'impossibilité d'assigner aucune cause pathologique à l'insuffisance nasale : celle-ci paraît alors résulter d'une sténose congénitale des voies aériennes supérieures et particulièrement de la cavité naso-pharyngée ; dans ces cas, la sténose est associée à des déformations crâniennes (').

C. Chez l'adulte, à l'inverse de ce qui se passe chez l'enfant, les fosses

{*) EscAT, De la sténose congénitale des fosses nasales et du naso-pliarynx. Avcli. internat, de lary)igol., etc., n'' 5, 1896.

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nasales sont, plus souvent que lecavum, le siège des causes crobstruction.

L'insuffisance nasale est passagère, intermittente ou permanente.

1" Passagère, elle relève ordinairement du coryza aigu;

2° Intermittente, elle se rattache au coryza spasmodique ou h la rhinite congestive.

Dans le coryza spasmodicpie, Fobstruction n'est qu'un élément accessoire : les accès d'éternuement avec hypersécrétion, le larmoiement et la photophobie, les crises dyspnéiques sont les troubles qui attirent tout d'abord l'attention.

Il en est autrement dans la rhinite congestive : ici l'obstruction est le symptôme capital, et souvent le seul, dont se plaigne le malade; elle est essentiellement variable dans son degré et dans son siège; elle passe aisément d'une narine à l'autre (obstruction à bascule), se produit souvent après les repas ou encore la nuit du côté où le malade se couche; le séjour dans une atmosphère chaude, la position déclive de la téte en favorisent l'apparition; la respiration d'un air froid, les émotions psychiques la font cesser. La muqueuse congestionnée, qui est presque toujours celle du cornet inférieur, est tuméfiée et vient au contact de la cloison ; elle se déprime sous le stylet, se rétracte à son contact et, mieux encore, sous l'influence d'un badigeonnage à la cocaïne.

5° Permanente, elle est susceptible d'être causée par les lésions les plus variées.

La rhinite hypertrophique est l'une des plus fréquentes : les lésions sont bilatérales, mais souvent plus prononcées d'un côté. L'examen révèle tantôt une hypertrophie diffuse répartie uniformément sur toute l'étendue des cornets, en particulier des cornets inférieurs, dont la surface rouge ou rosée est lisse et se laisse déprimer comme un coussin élastique sous le stylet, tantôt une hypertrophie circonscrite à l'une des extrémités du cornet, spécialement à l'extrémité postérieure, dont la muqueuse offre une surface irrégulière, d'un gris mat et forme une masse polypoïde se laissant soulever par le stylet. La cocaïne ne produit qu'une rétraction minime des parties tuméfiées et non plus leur affaissement complet comme dans la simple congestion : celle-ci se combine d'ailleurs souvent à l'hypertrophie.

Les déviations et épais sis sements de la cloison produisent une obstruction permanente, d'ordinaire unilatérale. L'examen de la fosse nasale bouchée fait reconnaître une saillie anomale de la cloison, de forme arrondie ou angulaire, lisse, résistante sous le stylet, revêtue d'une muqueuse de teinte normale ou laissant voir dans le point le plus saillant la teinte jaunâtre du cartilage sous-jacent; la saillie osseuse à grand axe horizontal s'étend plus ou moins loin en arrière. La face opposée de la cloison, examinée par l'autre narine, présente une concavité dans la région correspondante, s'il s'agit d'une déviation; elle est verticale et rectiligne, si l'on a affaire à un simple épaississement. Ces malformations sont d'ordinaire spontanées; elles débutent dans l'enfance, après l'âge

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(le sept ans et s'accusent progressivement jusqu'à rachèvement de la croissance.

L'obstruction nasale qui succède à un traumatisme est habituellement le résultat d'un hématome de la cloison : elle est accusée, les lésions étant d'ordinaire bilatérales. En relevant le lobule du nez on aperçoit deux masses arrondies, rouges, symétriquement accolées à la portion cartilagineuse du septum, obstruant l'entrée des fosses nasales, rénitentes sous le stylet.

Les synéchies intra-nasales qui se produisent surtout entre la cloison et le cornet inférieur ne donnent pas lieu à une obstruction très prononcée : l'exploration avec le stylet en fait reconnaître l'existence, le siège, la solidité, l'étendue.

V aspiration des ailes du nez se produit surtout sur les nez longs et minces, chez les individus dont le cartilage de l'aile du nez est atrophié ou dont les muscles dilatateurs des narines sont parésiés : dans le premier cas il s'agit souvent d'anciens adénoïdiens dont les végétations se sont atrophiées spontanément, mais qui ont conservé une étroitesse générale des fosses nasales ; dans le second le trouble est la conséquence d'une paralysie faciale, il est alors unilatéral. A chaque inspiration, l'aile du nez, incapable de résister à la pression atmosphérique, vient s'accoler à la cloison avec d'autant plus de force que l'eftbrt inspiratoire est plus grand.

Les corps étrangers et les tumeurs des fosses nasales constituent un groupe important de causes d'obstruction.

Qu'ils soient venus du dehors ou qu'ils soient nés sur place (séquestres, rhinolites) , les coiys étrangers peuvent être tolérés pendant plusieurs années : l'obstruction nasale unilatérale est l'un de leurs premiers symptômes, mais elle n'acquiert de valeur sémiologique qu'à partir du moment où une pyorrhée fétide, unilatérale également, vient s'y ajouter. L'examen objectif permet alors de reconnaître la présence du corps du délit souvent masqué par du pus où bien enfoui au milieu de végétations inflammatoires.

La constatation dans une fosse nasale obstruée d'une masse d'un gris jaunâtre, d'aspect gélatineux, transparente, lisse, mobile sous le stylet, insérée supérieurement par un pédicule plus ou moins délié sur la paroi externe de la fosse nasale, en particulier dans le méat moyen, doit faire diagnostiquer un polype muqueux. 11 est rare que celui-ci soit unique : on en rencontre d'ordinaire plusieurs de volume et de forme différents dans la même narine ou dans les deux.

A l'inverse des myxomes, les papillomes, tumeurs beaucoup plus rares, n'occupent d'ordinaire qu'une fosse nasale et particulièrement la région inférieure de celle-ci : un enchifrènement continuel et quelques suintements sanguins en signalent l'existence; lorsqu'ils sont volumineux, ils se présentent sous forme de masses grisâtres, mamelonnées, pédiculées ou sessilcs, saignant au moindre contact.

Beaucoup plus abondantes sont les épistaxis unilatérales qui accom-

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pagiient rimperméabilité nasale due à V angiome : celui-ci est une tumeur lisse et arrondie, du volume d'un pois ou d'une noisette, rouge foncé, sessile, parfois animée de battements.

L'ostéome ne se voit que cbez les adolescents : après une première phase silencieuse où il ne signale sa présence que par un peu d'enchifrènement, éclate une période plus bruyante où, dans sa marche extensive, il obstrue le nez, déforme la joue et refoule l'œil. La tumeur, recouverte d'une muqueuse rouge, lisse, tendue, sujette à se sphacéler, prend naissance de préférence sur la partie antérieure du plancher des fosses nasales; elle est facilement reconnaissable à sa consistance éburnée.

Les tumeurs malignes susceptibles de se développer dans les fosses nasales sont de deux sortes : le sarcome, qui s'observe dans la première moitié de la vie et V épithéliome , plus exceptionnel, qui se montre à un âge avancé. La nature de ces tumeurs, presque toujours implantées sur la cloison, est fort difficile à établir au début, quand elles ne donnent encore lieu qu'à un peu de gêne respiratoire; elles deviennent plus aisées à reconnaître quand elles s'accompagnent d'un j étage sanieux et fétide, d'épistaxis, de douleurs, de phénomènes d'envahissement et d'engorgements ganglionnaires.

La syphilis et la tuberculose nasale peuvent, par l'intermédiaire de productions néoplasiques (gommes, végétations) s'accompagner de symptômes marqués d'obstruction. Il en est particulièrement ainsi de la tuberculose végétante primitive qui ne se traduit fonctionnellement que par de l'obstruction nasale et quelques suintements sanguins ; se présentant sous l'aspect d'une tumeur végétante, adhérente à la cloison dont elle occupe les deux faces, à l'entrée des fosses nasales, elle est souvent prise pour un sarcome, elle en diffère par son évolution lente et sa constitution histologique.

Les gommes nasales produisent l'obstruction soit par la tuméfaction des tissus, soit par la formation sur leur surface ulcérée de croûtes adhérentes, épaisses, sèches, brunâtres, fétides : l'existence actuelle ou passée de céphalalgie, de névralgies sus-orbitaires ou naso-lobaires, la constatation avec le stylet de points osseux dénudés au fond d'une ulcération ou au milieu de bourgeons charnus végétants, l'élimination de petits séquestres sont en faveur de la nature syphilitique des lésions; la cloison, le plancher, la région de la fente olfactive doivent être explorés avec «Tand soin.

Parmi les affections plus rares susceptibles de produire l'insuffisance nasale, nous nous contenterons de signaler le coryza caséeux, le rhinosclérome, la lèpre, les rétrécissements cicatriciels des narines consécutifs aux brûlures, la dilatation du cornet moyen et de la bulle ethmoïdale.

Lorsqu'on ne trouve pas dans le nez lui-même la cause de la gêne respiratoire, il faut la chercher dans le rhino-pharynx. Les végétations adénoïdes, sur lesquelles nous avons suffisamment insisté, et les polypes fibro-muqueux sont alors les lésions qu'on rencontre le plus fréquemment.

SUPPURATIONS NASALES.

Les polijpes fihro-muqueux s'insèrent au pourtour des choanes et non sur Li voûte; ce sont, en réalité, des tumeurs nasales faisant saillie dans le cavum. Ils sont solitaires, unilatéraux, souvent volumineux. L'obstruction d'une narine, le nasonnement, parfois la gène de la déglutition lorsque les mouvements du voile sont gênés par la tumeur, Texistence dans le fond d'une narine d'une masse molle que le stylet mobilise et soulève facilement, la vue dans le miroir rhinoscopique d'une masse d'un gris rosé, lisse ou mûriforme, masquant une choane et indépendante de la voûte permettent de faire aisément le diagnostic.

Les kystes de la voûte ordinairement petits, peuvent devenir assez volumineux pour produire de l'enchifrènement et un timbre nasillard de la voix; ordinairement solitaire, le kyste se présente sous l'aspect d'une tumeur arrondie, lisse, demi-transparente, rosée, parcourue de quelques arborisations vasculaires occupant soit la ligne médiane, soit les parties latérales de la voûte, molle, fluctuante au toucher digital ou sous le stylet.

L'obstruction rétro-nasale peut encore être causée par des adhérences ou des brides membraneuses déformant le naso-pharynx : celles-ci sont presque toujours, sinon toujours, le résultat d'ulcérations syphilitiques cicatrisées. Elles siègent soit à la limite inférieure du cavum au niveau du voile qui se trouve soudé à la paroi postérieure du pharynx sur une plus ou moins grande étendue, soit en arrière des choanes où elles forment des tractus épais, durs, roses, étendus d'une paroi à l'autre ou même de véritables diaphragmes perforés ou non qui rétrécissent ou oblitèrent l'orifice postérieur des fosses nasales.

Quant aux tumeurs malignes du naso-pharynx, elles présentent les mêmes signes que celles des fosses nasales : douleurs et épistaxis spontanées, sécrétions fétides, engorgement des ganglions de l'angle de la mâchoire, présence dans le cavum d'une masse rouge et inégale saignant au moindre contact.