CHAPITRE II
SUPPURATIONS NASALES
L'étude des suppurations qui prennent naissance dans les fosses nasales proprement dites ne saurait être séparée de celle des suppurations qui se font dans les cavités annexes. Les sinus ne sont en effet que des diverticules des fosses nasales, des prolongements de ces derniers dans les os de la face et de la base du crâne et, s'ils paraissent mériter au point de vue physiologique l'épithète d'accessoires dont on les qualifie volontiers, ils n'en jouent pas moins en pathologie et principalement dans les pyorrhées
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nasales un rôle de premier ordre. Leur disposition anatomique ainsi que leur importance pathologique les rendent de tous points comparables aux cellules mastoïdiennes qui forment avec la caisse du tympan un seul tout représentant l'oreille moyenne. L'histoire des sinusites est donc inséparable de celle des rhinites, de même que l'étude des mastoïdites ne saurait être isolée de celle des otites.
§ 1. — SYMPTOMATOLOGIE
Symptômes objectifs. — a. Caractères du pus. — La couleur du pus qui est expulsé des narines varie selon qu'il est pur ou mélangé à une plus ou moins grande quantité de mucus. Jaune clair ou verdàtre dans le premier cas, il se présente dans le second sous forme de flocons jaunes en suspension dans un mucus vitreux, gris ou ambré, s'étirant souvent en longs filaments.
Lorsque le pus est coloré par du sang, la sécrétion offre une teinte brune ou noirâtre, ou bien encore, si le mélange n'est pas uniforme, elle est simplement striée de filets de sang.
De consistance habituellement fluide ou demi-fluide, le pus peut, après un séjour suffisamment prolongé dans les fosses nasales, s'y dessécher et b'y concréter sous forme de croûtes sèches à leur surface libre, humides sur leur face adhérente, recouvrant une étendue variable de la muqueuse. Parfois le détachement brusque, dans un effort d'expuition, de croûtes fortement adhérentes, s'accompagne d'une petite épistaxis due à l'érosion de la muqueuse et qui s'arrête d'oixlinaire d'elle-même. Sans présenter une aussi grande tendance à la dessiccation, il arrive que le pus se concrète en petites masses arrondies, en pelotons jaunes ou colorés par un peu de sang qui s'éliminent toujours sous la même forme sphérique : cette particularité indique que les pelotons prennent constamment naissance dans le même point.
Les sécrétions purulentes sont abondantes lorsqu'elles prennent naissance dans une grande cavité telle que le sinus maxillaire ou dans plusieurs sinus h la fois : c'est alors qu'on voit, au moins en certains moments, le pus s'échapper goutte à goutte par les narines. Le fait est rare. D'ordinaire le pus est expulsé volontairement dans l'action de se moucher et l'on mesure approximativement V ahondance de la suppuration au nombre de mouchoirs, deux, trois, quatre et plus, que le malade salit chaque jour.
Les sécrétions ont une mauvaise odeur que le malade, sauf s'il s'agit d'un ozéneux, perçoit d'ordinaire aussi bien, sinon mieux, que son entourage. C'est tantôt une odeur simplement fade, tantôt une odeur fétide et repoussante qui se perçoit à distance et importune le malade nuit et jour.
La suppuration est tantôt unilatéîYiIe, tantôt bilatérale. Dans le premier
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cas, le pus s'écoule toujours par la même narine; toutefois il peut arriver, comme dans certaines épistaxis, qu'une partie des sécrétions cheminant d'avant en arrière s'accumulent dans le fond de la narine, et contournant le bord postérieur de la cloison, pénètrent dans la fosse nasale opposée; elles sont alors expulsées par les deux narines bien que leur origine soit unilatérale. 11 est plus fréquent, il est presque habituel, que les sécrétions qui suivent ce trajet rétrograde tombent dans le pharynx nasal, tapissent ses parois ainsi que la face supérieure du voile du palais et soient ensuite expulsées par la bouche ou bien encore tombent dans l'œsophage et soient dégluties. Exceptionnellement et seulement dans certains cas de sinusites, la totalité des sécrétions semble pouvoir prendre la voie rétronasale : le malade ne mouche alors pas trace de pus ; c'est seulement une étude minutieuse des symptômes concomitants qui permet d'établir le diagnostic paradoxal de suppuration nasale sans pus dans le nez.
L'écoulement peut être continu, interniittent ou périodique. C'est très souvent le matin que la pyorrhée est le plus abondante, au moment où le malade passe de la position horizontale à la situation verticale. D'autres fois, l'écoulement s'exagère ou se produit seulement lorsque la tête est penchée en avant et en bas; le décubitus latéral exerce parfois une influence analogue. Les paroxysmes d'écoulement peuvent être quotidiens, se reproduire aux mêmes heures de la journée ou bien encore ne reparaître qu'au bout d'un nombre de jours à peu près fixe, toutes les semaines ou tous les mois, le malade ne rendant dans l'intervalle de ces crises que de petites quantités de pus ou de muco-pus. Chez quelques personnes affectées de suppuration nasale chronique, les saisons ont une influence manifeste, en ce sens que la pyorrhée diminue généralement d'intensité pendant l'été et augmente pendant l'hiver.
Si l'on pratique la rJiinoscopie antérieure, on trouve le pus dans le point même où il a pris naissance ou dans une région plus ou moins éloignée de son lieu d'origine : c'est cette dernière condition qui est le plus ordinairement réalisée; il se répand en effet sous l'influence de la pesanteur ou par une action capillaire sur presque toute la surface de la pituitaire; il n'est pas rare non plus qu'il s'accumule dans des points déclives et dans des replis où se constituent ainsi de véritables réserves. Dans ces conditions, il est difficile de reconnaître l'origine réelle du pus : pour y arriver il faut, après avoir nettoyé la fosse nasale, y placer et y laisser à demeure pendant quelques heures un tampon de coton qu'on insinue entre la région où siège le pus et le lieu supposé de sa formation : le pus ne pouvant plus se répandre au delà de son point d'origine, celuici est aisément reconnu (*).
b. Obstruction nasale. — L'imperméabilité du nez peut résulter de l'accumulation du pus et de la production de croûtes, du développement de polypes ou d'un catarrhe hypertrophique de la muqueuse nasale.
(*) L. GRii.NWALD, Die Lchre von den Naseneiterungen. Munich, 1896, 2= édil.
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En stagnant et en s'aecumulant sur le plancher et dans les méats où il s'épaissit et se concrète sous forme de croûtes plus ou moins dures, le pus gêne le passage de l'air comme le ferait un corps étranger; de là une obstruction nasale qui ne cesse qu'avec la chute des croûtes et l'élimination des sécrétions.
Le développement de polypes miiqueux est extrêmement commun dans les cas de suppurations nasales ; ils peuvent présenter les dimensions les plus variables, tantôt ce sont de petits myxomes de la grosseur d'un grain de chènevis; tantôt ce sont des polypes volumineux et multiples remplissant toute la cavité nasale; ils baignent alors dans le pus et deviennent parfois une cause de rétention de celui-ci dans les parties supérieures des fosses nasales. Ils ne sont pas, comme on l'a cru jadis, la cause de la suppuration nasale ; ils en sont d'ordinaire l'effet, leur développement n'étant qu'un mode de réaction banale de la muqueuse nasale (^). Toutefois, en raison de l'obstacle qu'ils apportent à l'élimination des sécrétions, ils peuvent devenir secondairement la cause de sinusites surajoutées, le pus étant, au moment où le malade se mouche, refoulé dans des sinus intacts jusqu'alors et qui se trouvent infectés à leur tour; de là la fréquence des sinusites combinées. Mais qu'ils soient cause ou effet de la suppuration, il n'en est pas moins vrai que leurs rapports avec celle-ci sont très étroits.
Une autre cause d'obstruction au cours des suppurations nasales est le développement d'un catarrhe hyper trophique de la pituitaire : celui-ci accompagne souvent les polypes, mais peut aussi se montrer indépendamment d'eux. L'hypertrophie est tantôt diffuse, tantôt localisée à la tête ou à la queue du cornet inférieur ou du cornet moyen, à la lèvre inférieure de l'hiatus semi-lunaire (bourrelet latéral de Kaufmann). Elle résulte de l'inflammation secondaire de la muqueuse constamment irritée et infectée par les sécrétions.
c. Lésions cutanées et muqueuses. — Cette action nuisible du pus s'exerce non seulement sur la muqueuse nasale, mais aussi sur tous les tissus avec lesquels il est mis en contact. En s'écoulant par l'orifice antérieur des fosses nasales, il provoque de V éry thème des narines, des ailes du nez et de la lèvre supérieure, parfois des folliculites, de V eczéma ou même un véritable sycosis, non parasitaire, rebelle à tout traitement tant que la réinoculation des points malades est facilitée par la persistance de la suppuration nasale (^). Chez les enfants, qui portent si volontiers les doigts au nez, il est commun de voir se développer des pustules à^echtyma à la face ou en différents points du corps, des tournioles, des conjonctivites résultant du transport des germes infectieux par les mains et d'auto-inoculations.
(*) Luc, De l'ctiologie des polypes muqueux des fosses nasales. Arch. inlei nat. de laryu' gologie, etc., 1895, n° 5.
(^) Arxozan, Sur les relations entre les affections cutanées du nez et les affections profondes des fosses nasales. Assoc. franc, pour l'avanc. des sciences. lO*^ session. Toulouse, 1887.
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Le passage du pus dans le pharynx nasal amène l infection de ce dernier : de là un catarrhe naso-pharyngien diffus ou circonscrit à un ou plusieurs recessus de l'amygdale pharyngée. Lu pliarijagite sèche avec atrophie de la muqueuse est également une conséquence fréquente du passage du pus dans la gorge. Ces diverses altérations du pharynx existent rarement sans participation du larynx. Les troubles de la voix (pron observe alors résultent tantôt d\me simple fatigue des muscles du larynx sous l'influence des efforts répétés de raclement guttural et d'expuition, tantôt de Tinflammation secondaire de la muqueuse laryngée. Nombre de laryngites chroniques avec ou sans pachydermie, de laryngites sèches avec productions croûteuses, sont liées à l'existence de suppurations nasales ou naso-pharyngées. D'autres fois, la muqueuse des cordes, au lieu de présenter des signes de réaction inflammatoire, offre une teinte pàle, terne, grisâtre, une surface un peu irrégulière, comme si sa couche épithéliale avait macéré au contact continuel du pus descendu des parties supérieures du pharynx; il suffit de tarir la source des sécrétions pour faire disparaître ces lésions.
Les troubles laryngés qui résultent de ces diverses modifications attirent souvent seuls Tattention du malade, à l'exclusion des troubles sécrétoires des fosses nasales : l'examen systématique du nez et du pharynx permet au médecin de remonter de l'effet à la cause.
Symptômes subjectifs. — La douleur est fort variable : vive et pouvant affecter des caractères névralgiques dans les suppurations aiguës des sinus, elle est le plus souvent modérée dans les suppurations chroniques. Elle revêt communément la forme de céphalalgie frontale ou occipitale, de pesanteur de tête : c'est là une variété de ces céphalalgies d'origine nasale qui en imposent si fréquemment pour des douleurs de nature névropathique, congestive ou autre. Les sensations douloureuses peuvent revenir avec une certaine périodicité, en particulier lorsqu'il se produit des phénomènes de rétention; elles se suspendent, au contraire, dans les cas où l'élimination du pus se fait librement et en grande abondance.
Vodorat n'est sûrement compromis que dans les cas d'ozène : il est alors fortement diminué ou anéanti. Dans les autres cas, ses modifications n'ont rien de constant, mais en général il est plus ou moins conservé, de sorte que la cacosmie est à la fois objective et subjective.
Les modifications du goût sont en rapport avec celles de l'odorat.
Les troubles visuels sont communs : on les observe surtout dans les inflammations suppuratives des sinus supérieurs (frontal, ethmoïdal, sphénoïdal). Ils consistent en scotomes, en rétrécissements du champ visuel, en asthénopie accomodative; le malade se plaint de fatigue rapide de la vue, de diminution de l'acuité visuelle, de mouches volantes, de l'impossibilité de lire de près, de larmoiement, de photophobie, etc.
La déglutition des sécrétions nasales provoque fréquemment des troubles
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digestifs (^), qui consistent soit en dyspepsie gastrique, soit en crises de diarrhée fétide, alternant ou non avec de la constipation. La plupart des troubles gastro-intestinaux qu'on observe chez les ozéneux, chez les enfants morveux, etc., n'ont pas d'autre origine.
Les altérations de V intelligence et de la mémoire sont les mêmes que dans les cas d'obstruction nasale.
Complications. — Elles sont le fait de la propagation de l'infection aux organes voisins, soit par continuité de tissus, soit consécutivement à la rupture des parois des cavités nasales ou sinusiennes.
a. Coniplications oculaires et orhitaires. — Ce sont la dacryocystite par infection ascendante, la conjonctivite, la kératite phlycténulaire, etc. L'abcès de l'orbite peut résulter d'une propagation inflammatoire par les voies lymphatiques ou veineuses, ou bien encore d'une infection directe consécutive à la rupture de la lame papyracée de l'ethmoïde ou de la paroi supérieure de l'antre d'IIighmore; dans ce dernier cas, il peut se développer de remphysème du tissu cellulaire de l'orbite.
L'atrophie du nerf optique a été observée à la suite de l'empyème sphénoïdal.
b. Complications auriculaires. — Le catarrhe de la trompe d'Eustache et de la caisse, les otites moyennes snppurées avec ou sans participation des cellules mastoïdiennes sont le résultat d'une infection ascendante; leur pathogénie est de tous points comparable à celle des salpingites consécutives aux vaginites et aux métrites.
c. Complications hroncho-pulmonaii'es . — Ce sont des bronchites, des broncho-pneumonies aiguës ou subaiguës, ces dernières réalisant parfois le tableau d'une pseudo-phymie (^). Beaucoup de broncho-pneumonies infantiles sont le résultat d'infections pyogènes d'origine nasale ; Marfan a montré quels rapports étroits unissent la rhinite impétigineuse et les complications broncho-pulmonaires dans la rougeole {^).
d. Fistulisation. — Exceptionnellement les sinusites maxillaires ou frontales viennent s'ouvrir sous la peau de la face ; il se produit alors un abcès sous ou sus-orbitaire dont l'ouverture est suivie de l'établissement d'une fistule; plus rarement encore la sinusite maxillaire s'ouvre dans la bouche au niveau de la voûte palatine.
e. Siippujmtions intra-crâniennes, — Elles représentent les complications les plus menaçantes des suppurations nasales; ce sont l'abcès sous-dure-mérien ou intra-cérébral (*), la phlébite des sinus, la ménin-
(*) Chabory, De l'iniluence des affections nasales sur le tube digestif. Progrès médical, 15 juillet 1895.
(-) LiCHTWiTz, Complications des empyèmes des cavités accessoires du nez. Ann. des mal. de V oreille, etc., févr. 1896, n° 2.
(^) Wermeille, Stomatite et rhinite impétigineuses dans la rougeole. Leurs rapports avec la broncho-pneumonie. Thèse de Paris, 1894, n" 301.
(^) ScHiNDLER, Abcès du cerveau, suite de siimsite frontale. Arch. de méd. et de jjhar^n. milit., sept. 1892.
SUPPURATIONS NASALES.
gite (^). Pour rares qu'elles soient, ces complications ne sont pas exceptionnelles ; elles ne sont pas seulement à redouter dans les cas de suppuration aiguë à grands fracas, mais aussi dans les suppurations chroniques h évolution insidieuse et d'apparence les plus bénignes : une sinusite latente, une ethmoïdite méconnue ont été plus d'une fois le point de départ d'accidents cérébraux mortels dont l'origine restait ignorée ou qu'en désespoir de cause on mettait sur le compte d'une méningite tuberculeuse. Des phénomènes septicémiques ou pyohémiques, avec ou sans métastases ("), peuvent accompagner ces accidents encéphaliques.
§ IL — SÉMIOLOGIE
Les suppurations nasales doivent être étudiées chez le nouveau-né, chez l'enfant et chez l'adulte.
A. Chez le nouveau-né, la présence de pus ou de muco-pus dans les fosses nasales reconnaît ordinairement pour cause un coryza sy}>liilitique ou blennorragique. Nous avons déjà dit un mot de ces aff'ections à propos de l'obstruction nasale.
B. Chez l'enfant, il est trois causes principales de suppuration nasale : ce sont les rhinites purulentes primitives ou secondaires, les corps étrangers et les végétations adénoïdes. Une des causes les plus importantes de suppuration nasale chez l'adulte, l'inflammation des sinus, peut être éliminée d'emblée, au moins au-dessous de cinq ans, cette affection étant exceptionnelle à cette époque de la vie : les sinus sont en effet alors si peu développés qu'ils peuvent être tenus comme quantité négligeable.
La rhinite impétigineuse , à staphylocoques dorés, la plus commune des rhinites purulentes primitives, n'est pas rare dans la seconde enfance; son évolution est subaiguë; elle peut persister plusieurs mois; elle s'accompagne presque toujours, au moins à un moment donné de son évolution, d'impétigo des narines ou de la face.
Secondaires, les rhinites purulentes font partie de l'ensemble symptomatique des maladies infectieuses aiguës dont les plus communes sont : la rougeole, la scarlatine, la variole, Vérysipèle, la diphtérie.
Certaines rhinites méritent l'épithcte de hbrineuses ou de pseudo-membraneuses plutôt que celle de purulentes, en raison de la nature de l'exsudat : telles sont la rhinite à bacilles de Lôffler, qui se complique d'ailleurs souvent d'infection pyogène, et la rhinite hbrineuse idiopathique due h divers microbes, entre autres aux streptocoques et aux staphylocoques.
(*) Glaoué, Empycme du sinus maxillaire gauche. Infection aiguë secondaire des sinus susnasaux gauches. Accidents de méningite. Mort. Revue de laryngoL, 1895, n*» 17.
R. Dreyfuss, Die Kraukheitcn des Gehirns und seiner adnexa im Gefolge von Naseneiterungen. Jena. G. Fischer, 1896.
("^) ZiEM, Uebcr mctastatische Erkrank. bei Nasenleiden. Monalschr. Ohrenh., 1889, n» 1 1
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Les principaux signes des coiys élrangers, des végétations adénoules et de Vadénoïdite ont été exposés au chapitre de Tobstruction nasale. Rappelons seulement que toute pyorrhée nasale unilatérale et fétide chez un enfant est presque h coup sur Tindice de la présence d'un corps étranger.
Lorsque, par exception, un examen soigneux a permis d'éliminer ces trois causes primordiales de suppuration nasale, il faut songera l'une des affections suivantes, qui, tout en se rencontrant plus habituellement chez l'adulte, ne sont cependant pas incompatibles avec un âge moins avancé : ce sont les lésions ulcéreuses, surtout celles qui sont dues à la syphilis héréditaire, les abcès traumatiquesdela cloison, enfm l'ozène, qui débute d'ordinaire dans la seconde enfance, de 8 à 12 ans.
C. Chez l'adulte, il convient de distinguer plusieurs cas, selon que le pus prend naissance dans les fosses nasales, dans le naso-pharynx ou dans les cavités annexes, c'est-à-dire selon que la suppuration est intra, rétro ou juxta-nasale.
1° Suppurations intra-nasales. — L'examen local en fait d'ordinaire reconnaître aisément la cause.
Une largeur anormale des fosses nasales dont les parois sont recouvertes sur une plus ou moins grande étendue d'une sécrétion épaisse et de croûtes d'un jaune verdàtre, l'atrophie des cornets, en particulier de l'inférieur qui a parfois presque complètement disparu au point que sa place n'est plus marquée que par un simple bourrelet, l'absence de toute ulcération, caractérisent Vozène (rhinite atrophique fétide). Ces lésions sont d'ordinaire bilatérales, tout en étant souvent plus prononcées d'un côté. L'air expiré présente une fétidité particulière, perceptible au voisinage immédiat du malade ou à distance, mais non perçue par le malade lui-même, dont l'odorat est émoussé et souvent complètement perdu, si bien que l'ozéneux se plaint d'un certain nombre de troubles fonctionnels tels que l'exagération des sécrétions nasales, la sécheresse de la gorge, de la lourdeur de tète, mais jamais de fétidité : s'il accuse ce symptôme, c'est qu'il lui a été révélé par les personnes de son entourage. 11 mouche abondamment, salit plusieurs mouchoirs par jour; les sécrétions qu'il rend sont épaisses, jaunes ou verdâtres, souvent concrétées sous forme de croûtes; de temps en temps il cesse de moucher pendant une demi-journée, un jour ou plusieurs, puis expulse soudain et parfois au prix de grands efforts une croûte verdâtre, longue de deux ou trois centimètres, desséchée sur l'une de ses faces, humide et striée de sang sur l'autre, reproduisant la forme du méat ou du cornet dont elle vient de se détacher et exhalant la même odeur que l'air expiré. S'il s'agit d'un adulte, ces symptômes ne sont jamais d'origine récente : on apprend qu'ils existent depuis une plus ou moins longue série d'années, avec des intervalles d'aggravation et d'amélioration, et, si le malade a bonne mémoire, qu'ils ont cojoamencé à se montrer dès l'âge de huit, dix ou douze ans. ,
SUPPURATIOiSS NASALES.
L'aspect des lésions et l'évolution des symptômes sont tout autres dans la syphilis tertiaire du nez. Ici la pyorrhée est liée à la présence de lésions ulcéreuses et destructives. Après une phase initiale de courte durée où la gomme intra -nasale se traduit fonctionnellement par des. symptômes assez vagues de céphalalgie, de névralgie sus-orbitaire ou naso-lobaire, il s'établit un écoulement purulent brunâtre, fétide, entraînant parfois de petites parcelles osseuses noirâtres. En même temps l'odorat s'affaiblit. A l'examen rhinoscopique, l'une des fosses nasales ou les deux apparaissent souvent encombrées de croûtes brunes qu'il faut enlever à la pince pour découvrir les lésions sous-jacentes : celles-ci consistent en une ou plusieurs ulcérations creuses, à fond jaune, à bords taillés à pic, parfois couvertes de masses végétantes et souvent masquées par la tuméfaction des tissus environnants qui présentent une teinte rouge, presque inflammatoire. L'extrémité du stylet rencontre au fond de ces ulcères l'os dénudé sur une plus ou moins grande étendue, parfois déjà mortifié et en voie d'élimination. Si le séquestre est déjà détaché, il constitue un corps étranger noirâtre, dur et rugueux, qui obstrue la fosse nasale. Ces lésions peuvent se développer en un point quelconque, mais elles doivent être cherchées de préférence sur la cloison, sur le plancher ou dans la région de la fente olfactive.
Elles peuvent être l'unique manifestation de la syphilis tertiaire ; d'autres fois elles ont été précédées de lésions de même nature, dont il y a intérêt à rechercher les traces sous forme de cicatrices sur la peau ou les muqueuses, en particulier dans la gorge. Dans le nez même, ces lésions laissent souvent une trace indélébile de leur existence : telle est la déformation du nez extérieur qui s'effondre et prend la forme de pied de marmite; telle est encore, à l'intérieur des fosses nasales, la disparition partielle ou totale de la cloison, l'atrophie des cornets réalisant une rhinite atrophique secondaire avec tous les inconvénients inhérents à la rhinite atrophique primitive : stagnation et dessèchement des sécrétions qui fermentent et prennent une odeur fétide.
V ulcère perforant de la cloison (^) ne provoque pas une formation aussi abondante de pus ou de muco-pus ; tout au plus ses bords se recouvrent-ils de temps en temps de petites croûtes jaunâtres n'exhalant aucune fétidité. La lésion, indolore, évolue à froid, sans bruit, souvent à l'insu du malade. Elle siège à la partie antéro-inférieure de la cloison, se limitant exactement à sa portion cartilagineuse dont elle envahit souvent les deux faces à la fois. C'est une ulcération ronde ou ovahî, à bords nets., creusés en entonnoir ; le fond en est formé par le cartilage nécrosé qui finit par se perforer, présentant un trou plus petit que celui des parties^ molles.
Avant de se manifester par de la pyorrhée, les abcès des fosses nasales se traduisent par une phase d'obstruction dont la durée varie de quelques
(M Hajek, Das perforiercnde Geschvvûr der Nasenschcidewaiid. Virchoivs Ardi., Bd. CXX„ 18<.)0.
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jours à quelques semaines. Ils se développent en un point quelconque des fosses^ nasales, à la partie antérieure du plancher, où ils résultent le plus souvent d'altérations des incisives supérieures, dans les méats, où ils simulent aisément une sinusite, mais surtout sur la partie antérieure de la cloison, où ils sont d'ordinaire consécutifs à un traumatisme : ils sont alors précédés de la formation d'un hématome (voy. Obstruction nasale). En s'ouvrant spontanément, ces ahcès laissent écouler un pus sanguinolent, sans odeur ; leur orifice fistuleux est souvent masqué par des fongosités.
Comme causes plus rares de suppuration intra-nasale, il faut citer la tuberculose et les tumeurs ulcérées (voy. Obstruction nasale).
Nous ne ferons que signaler les folliculites et les furoncles du vestibule, les rhinites unilatérales entretenues par les corps étrangers et les déviations de la cloison, les rhinites purulentes aiguës consécutives à l'influenza, à l'érysipèle de la face, etc. La rhinite chronique simple ne saurait être considérée à proprement parler comme une cause de suppuration nasale, les sécrétions y étant plutôt muqueuses que purulentes.
2° Suppurations rétro-nasales. — A part les faits exceptionnels de suppurations aiguës dues à un phlegmon 7îaso-pharyngien, h une adénoïdite ou une périadénoïdite aiguë, le pus qui prend naissance dans l'arrière-cavité des fosses nasales provient, dans la majorité des cas, d'un catarrhe rétro-nasal chronique.
Dans cette affection, les sécrétions ne sont pas franchement purulentes, mais plutôt muco-purulentes ; elles ne sont expulsées qu'en petite quantité par le nez ; elles tomhent de préférence dans la gorge et sont rejetées sous forme de crachats visqueux, parfois agglutinés en pelotons grisâtres. Cette expulsion exige communément des efforts de raclement et de reniflement considérables, surtout le matin, les sécrétions s'étant accumulées et desséchées dans le naso-pharynx pendant la nuit. Les troubles subjectifs les plus variés : sensation de gène entre le nez et la gorge, pesanteur de tête, sécheresse de gorge, bourdonnements d'oreilles, etc., accompagnent l'affection. Celle-ci se traduit objectivement par la présence sur la voûte du pharynx d'une nappe de muco-pus ou d'une croûte sèche, verdâtre, adhérente, recouvrant la région de l'amygdale pharyngée et présentant cette particularité de laisser à découvert la région antérieure de la voûte, sans empiéter sur la limite des choanes, à l'inverse du muco- |His qui vient des fosses nasales et pénètre secondairement dans le pharynx. Sous cette couche de sécrétions, la muqueuse offre des aspects assez divers : tantôt les lésions sont diffuses, la muqueuse est alors simplement rouge et un peu tuméfiée (forme humide), ou bien encore pâle et mince, comme ratatinée (forme sèche) ; tantôt les lésions se localisent à la voûte, qui est mamelonnée, à l'un desrecessus de l'amygdale pharyngée, en particulier au recessus médian (angine de Tornwaldt), d'où sort une goutte de pus et dans lequel un stylet coudé pénètre parfois à une profon-
SUPPURATm^S NASALES.
(leur de plus de 1 centimètre, aux fossettes de Rosenmûller, aux bourrelets tubaires, qui sont plus ou moins tuméiîés. L'existence de ces lésions n'exclut pas d'ailleurs la possibilité d'une suppuration intra-nasale concomitante, le catarrhe naso-pharyngien n'étant souvent que le résultat d'une infection secondaire par le pus ou le muco-pus venant du nez.
Les gommes du cavum ont trois points d'élection : la face supérieure du voile du palais, la paroi postéro-supérieure du pharynx et le pli salpingo-pharyngien. Dès qu'elles s'ulcèrent, le malade commence à cracher et à moucher du pus. Les caractères des ulcérations sont les mêmes que dans les fosses nasales : la nécrose osseuse y est seulement plus rare.
Les idcér citions tuberculeuses y qui ne se montrent guère que chez des phtisiques avancés, siègent principalement à la voûte ou sur les bourrelets tubaires. Elles ont un fond jaunâtre, des bords plats et irréguliers, parfois entourés de petits points blancs ou jaunâtres ; elles sont peu prov fondes, mais parfois très étendues.
Exceptionnellement le pus, dont on constate la présence dans le pharynx nasal, vient de T oreille moyenne et y est déversé par la trompe : au lieu de se faire jour au dehors par une perforation de la membrane du tympan, les sécrétions, renfermées dans la caisse et éventuellement dans les cellules mastoïdiennes, s'éliminent par le conduit tubaire [otorrhée interne).
7f Suppurations juxta-nasales — Lorsqu'il n'existe pas d altérations intra ou rétro-nasales expliquant la pyorrhée, il faut aller à la recherche d'une simisite, d'un cmpyème ouvert, dont les produits de sécrétion se déversent dans le nez. Qu'on sache bien qu'il ne s'agira pas alors d'une de ces sinusites aiguës à grand fracas, accompagnées de douleurs violentes, de rougeur des téguments, de déformation extérieure, que les chirurgiens diagnostiquent et traitent depuis de longues années, mais de ces sinusites subaiguës ou chroniques, sans phénomènes de réaction, à évolution insidieuse et d'un diagnostic plus ou moins épineux, que les progrès récents de la rhinologie nous ont appris à connaître sous le nom A'empyèînes latents. Sous cette forme, infiniment plus fréquente, les sinusites sont l'une des causes les plus habituelles des suppurations nasales.
Un certain nombre de signes fournissent une présomption en faveur d'une sinusite. Ce sont : a. l'unilatéralité de la suppuration, en l'absence de toute cause intra-nasale susceptible de la produire (corps étranger, syphilis, déviation de la cloison); b. sa périodicité fréquente, qui peut affecter deux types : tantôt l'écoulement présente dans le cours de la journée une ou plusieurs phases d'exaspération revenant toujours aux mêmes heures, en particulier le matin au réveil; tantôt la suppuration diminue d'abondance ou même se suspend plusieurs fois par an, pendant quelques semaines ou quelques mois, pour reprendre ultérieurement avec une nouvelle intensité ; c. l'existence de douleurs â forme céj)lialalgique
SÉMIOLOGIE DU NEZ ET DU PHARYNX NASAL
ou névralgique, offrant la mémo périodicité que Uécoulement ; d. la réapparition immédiate du pus après nettoyage de la fosse nasale; e. l'existence de polypes muqueux baignés par le pus ; f. enfin la localisation du pus au voisinage de l'orifice des sinus.
Cette localisation varie suivant le sinus atteint et aussi suivant l'attitude du malade. Les sinus du groupe antérieur (sinus maxillaire, sinus frontal, cellules etlimoïdales antérieures) déversent leur contenu dans le méat moyen; ceux du groupe postérieur (sinus sphénoïdal, cellules etlimoïdales postérieures) se vident au-dessus du cornet moyen, au niveau de la fente olfactive. Dans l'attitude verticale, le pus séjourne au voisinage de l'orifice des sinus, c'est-à-dire dans le méat moyen pour les sinus antérieurs, dans la fente olfactive pour les sinus postérieurs. Dans le décubitus dorsal, il tend à s'écouler en arrière : celui qui vient du méat moyen s'étale sur la face supérieure du voile, celui qui vient du méat supérieur se rassemble sur la voûte du pharynx.
La présence du pus dans le méat moyen doit faire penser tout d'abord à la possibilité d'une sinusite maxillaire. La recherche des deux signes suivants viendra confirmer ou infirmer cette hypothèse :
V Le méat moyen étant préalablement nettoyé avec soin, on ordonne au malade de pencher fortement la tête en avant pendant quelques minutes; dès qu'elle est relevée, on examine le méat : si le pus y a reparu en quantité notable, c'est qu'il existe vraisemblablement une sinusite maxillaire (signe de B'ninkel);
2"* Le malade étant dans une chambre noire, on éclaire sa face par transparence à l'aide d'une lampe électrique placée dans sa cavité buccale ; en cas d'empyème maxillaire : a. la joue correspondante s'éclaire mal, surtout dans sa partie supérieure, qui montre une zone obscure au-dessous de la paupière; b. la pupille reste obscure, tandis que celle du côté opposé est éclairée; c. les yeux fermés, le malade ne perçoit la lumière de la lampe buccale que du côté sain (signe de Ileryng).
Lorsque ces deux expériences donnent un résultat positif, elles constituent d'excellents signes de probabilité. Mais le seul signe de certitude est la constatation directe de la présence du pus dans le sinus à l'aide d'une ponction ou d'un lavage.
La ponction exploratrice se fait de préférence par le méat inférieur au moyen d'une seringue de Pravaz munie d'une aiguille solide. Le lavage explorateur, difficile par l'orifice naturel, se fait à l'aide d'un trocart mince enfoncé dans la paroi osseuse qui sépare le sinus du méat inférieur; la fosse nasale ayant été préalablement détergée du pus qu'elle renferme, si le liquide injecté par le trocart ressort trouble par le nez, c'est cju'il existe une sinusite maxillaire.
Si le sinus maxillaire est indemne, il faut porter son attention sur les cellules elJimoïdales antérieures.
Ici la suppuration est continue et relativement peu abondante; la pression au niveau de l'unguis est souvent douloureuse ; l'asthénopie.
SUPPURATIONS NASALES.
Famblyopie, l'aprosexie sont frtkiiicntcs et marquées. L'éclairage par transparence selon la méthode de Ruault, la ponction exploratrice de la bulle ethmoïdale dilatée, ne donnent que des résultats inconstants. La seule épreuve permettant de déceler avec quelque sûreté une ethmoïdite consiste à explorer avec le stylet les deux faces du cornet moyen : l'existence d'un point osseux dénudé, la pénétration de Tinstrument dans une petite cavité de laquelle s'écoule du pus mélangé de sang confirment le diagnostic.
Si le sinus maxillaire et les cellules ethmoïdales antérieures sont indemnes, c'est qu'on a affaire à une sinusite frontale.
Les douleurs occupent de préférence la racine du nez et la région susorbitaire; elles sont réveillées par une pression digitale, exercée de bas en haut, au niveau de l'angle supéro-interne de l'orbite. L'éclairage par transparence pratiqué selon la méthode de Vohsen, à l'aide d'une lampe électrique spéciale appliquée contre la paroi inféro-interne du sinus, n'a qu'une valeur relative. La ponction exploratrice est dangereuse et impraticable. Quant au lavage explorateur par l'orifice naturel, il ne fournit que des données incertaines en raison du voisinage de l'orifice des cellules ethmoïdales.
Aussi est-ce surtout par exclusion que se fait le diagnostic de sinusite frontale.
Lorsque le pus occupe la fente olfactive et la voûte du pharynx, il convient d'examiner tout d'abord le sinus sphénoïdal. En cas de sphénoïdite, la rhinoscopie postérieure fait constater sur la voûte du pharynx et sur l'extrémité postérieure des cornets supérieur et moyen d'un côté la présence d'un pus épais, souvent concrété sous forme de croûtes brunâtres et fétides. Dans les cas, rares d'ailleurs, où la fosse nasale est suffisamment large, il arrive qu'on voit le pus sortir de l'ostium sphénoïdal. Dans les autres cas, il faut essayer de cathétériser le sinus; si l'on y parvient, la sonde arrive souvent sur un os dénudé et nécrosé. La ponction exploratrice de la paroi antérieure du sinus, le lavage explorateur de sa cavité peuvent également être tentés.
Si l'exploration soigneuse du sinus sphénoïdal est négative, il est probable que le pus vient des cellules ethmoïdales postérieures. La présence de petits polypes muqueux dans le sillon qui sépare le cornet moyen de la cloison et surtout la constatation avec le stylet d'une surface osseuse dénudée au niveau de la queue de ce cornet confirment le diagnostic.
Les diverses sinusites que nous venons de passer en revue peuvent être isolées ou associées : dans ce dernier cas, on a affaire à des empyèmes combinés. Ceux-ci sont si communs que la présence du pus dans un sinus doit toujours faire soupçonner sa présence dans un ou plusieurs autres. Certaines de ces associations sont particulièrement fréquentes : la sinusite frontale est le plus souvent combinée à l'ethmoïdite antérieure, l'empyème sphénoïdal à l'ethmoïdite postérieure, la sinusite maxillaire à la sinusite frontale ou à l'ethmoïdite.
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