TROUBLES SENSITIFS

§ L — ANESTIIÉSIE

Symptomatologie. — C'est un trouble qui ne se traduit d'ordinaire par aucune sensation anomale et qu'on a assez rarement l'occasion de constater. Il est découvert par hasard au cours d'un examen rhinosco-

TROUBLES NERVEUX

pique, à moins qu'une indication spéciale le fasse rechercher systémati- (juement, par exemple chez une hystérique atteinte d'hémianesthésie. Le contact de la sonde avec la muqueuse nasale n'est pas perçu ou l'est à peine (hypoesthésie) ; en tout cas, il ne provoque plus les réflexes habituels : éternuement, toux, larmoiement.

Le passage de l'air inspiré n'éveille plus la sensation normale de fraîcheur dans les fosses nasales; le réflexe inspiratoire en est parfois troublé, si bien que le malade accuse une véritable sensation de manque d'air, analogue à celle qu'il éprouverait si son nez était réellement bouché (pseudo-obstruction nasale).

L'anesthésie est uni- ou bilatérale, générale ou partielle.

Sémiologie. — A. L'anesthésie ou l'hypoesthésie bilatérale et généralisée s'observe dans deux conditions principales : chez des hystériques et chez certains ozéneux. Chez les hystériques, l'anesthésie totale de la pituitaire est moins commune que l'hémianesthésie. Rarement isolée, elle y est presque toujours accompagnée de l'anesthésie de la muqueuse du cavum, du pharynx et de l'épiglotte.

Chez quelques ozéneux, la muqueuse nasale présente une diminution notable de la sensibilité qui permet de promener à sa surfoce un stylet, un pinceau, sans la moindre réaction de la part du malade; mais cette diminution va rarement jusqu'à l'abolition.

B. L'anesthésie unilatérale relève de l'hystérie ou d'une lésion nerveuse.

V hémianesthésie hystérique de la pituitaire coïncide d'ordinaire avec une hémianesthésie cutanée et souvent avec l'hémianosmie. Elle respecte fréquemment la partie profonde de la fosse nasale qui peut être, ainsi que la fosse nasale opposée, le siège de zones douloureuses ou hystérogènes (^).

Les lésions nerveuses susceptibles d'e*itrainer l'anesthésie peuvent porter sur :

a. Le tronc du maxillaire supérieur (résection dans la fosse sphénomaxillaire en cas de névralgie rebelle); l'anesthésie respecte la partie antérieure des fosses nasales, innervée par le rameau ethmoïdal de la branche ophtalmique.

b. Le tronc du trijumeau (résection, tumeurs de la base du crâne, exsudats méningés) ou le noyau d'origine de sa racine ganglionnaire; l'anesthésie est étendue k toute la fosse nasale et à tout le territoire cutanéo-muqueux du nerf.

c. Le ruban de Reil, dans son trajet protubérantiel et pédonculaire ; l'hémianesthésie de la pituitaire est croisée et ne fait que compléter une hémianesthésie étendue k la face, au tronc et aux membres, mais respectant la vue et l'odorat.

d. 1,^ partie postérieure de /a caj9sw/e m^erne ; l'hémianesthésie est

LicHTvviTz, Les anesthésies hystériques des muqueuses. Paris, 1887.

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également complète et croisée, mais elle porte sur tous les modes de la sensibilité et s'accompagne par conséquent d'hémianosmie.

C. Exceptionnellement, l'anesthésie se localise à une ou plusieurs zones circonscrites de la pituitaire ; ces zones correspondent alors à des points malades ou dégénérés (hypertrophie, dégénérescence pscudo-myxomateuses, etc.).

Il suffit de signaler les anesthésies artificielles et transitoires dues à l'application locale de cocaïne, de menthol, de morphine.

§ II. — IlYPERESTHÉSIE

Symptomatologie. — Une grande sensibilité au contact de l'air, dont le passage provoque une sensation anomale de fraîcheur, de cuisson, ou de chatouillement souvent suivie d'éternuements, caractérise l'hyperesthésie de la pituitaire. Le contact de la muqueuse avec la sonde exploratrice est péniblement ressenti; il provoque un mouvement de recul du malade, qui éprouve au point touché une sensation de brûlure, un chatouillement intolérable. De la toux, des éternuements, de l'hypersécrétion de la muqueuse nasale, du larmoiement, parfois des douleurs irradiées vers les dents, l'oreille, la région sus ou sous-orbitaire, trahissent cette hyperesthésie.

L'étendue et le degré de l'hyperesthésie varient dans d'assez grandes limites.

L'hyperesthésie peut être généralisée à toute la muqueuse de l'une et de l'autre fosse nasale, être plus marquée d'un côté ou se localiser à une ou plusieurs zones, elles-mêmes plus ou moins circonscrites et dont l'exploration avec le stylet révèle l'existence et le siège (zones œsthésiogènes).

Lé degré de l'hyperesthésie varie depuis la simple irritabilité jusqu'à la douleur véritable; l'hyperesthésie devient alors de VhyperaUjésie. Celle-ci peut affecter le caractère névralgique, c'est-à-dire survenir spontanément en dehors de toute cause d'irritation ou survivre à sa cause provocatrice.

La névralgie de la pituitaire occupe l'un des deux sièges suivants, en rapport avec la distribution anatomique des rameaux de la 5* paire :

1° Le tiers antérieur des fosses nasales, innervé par le rameau ethmoïdal de la branche pphthalmique ; les élancements sont ressentis dans la région des os propres du nez; toute la partie antéro-supérieure des fosses nasales est hyperesthésiée ; il existe un point douloureux à la pression au-dessous de l'angle interne de l'œil et parfois un second au niveau du lobule du nez (point naso-lobaire) .

2° Plus rarement les deux tiers postérieurs des fosses nasales, innervés par des branches émanées du ganglion sphéno-palatin ; l'hypersécrétion nasale serait ici particulièrement abondante.

TROUBLES NERVEUX

Ml

Sémiologie. — L'hyperesthésie de la pitiiitairc ne se montre guère (|iie chez des névropathes porteurs ou non de lésions nasales.

a. hidépendante de toute altération intra-nasale, l'hyperesthésie sV)hserve, à titre de manifestation isolée ou bien associée à d'autres stigmates, chez des hystériques, des neuro-arthritiques ou chez des individus de souche névropathique. Dans ces conditions, il peut arriver qu'elle soit partielle, c'est-à-dire que la muqueuse ne manifeste une sensibilité exagérée qu'à l'égard de certains excitants, variables avec chaque malade, mais toujours identiques pour le même sujet : chez l'un c'est l'air froid ou l'air cliaud, chez l'autre ce sont les poussières et parfois seulement certaines poussières (de lycopode, de café vert, d'ipéca, etc.) qui provoquent la sensation anomale et les rétlexes consécutifs.

L'hyperesthésie de la pituitaire est un élément capital des rhinites spasmodiques ; elle se manifeste alors par accès périodiques ou apériodiques accompagnés de crises d'éternuements, d'hypersécrétion nasale, de photophobie et de larmoiement, et parfois de dyspnée asthmatiforme.

b. Chez d'autres malades, également névropathes, l'hyperesthésie est en relation étroite avec des lésions intra-nasales qui favorisent cette localisation du trouble nerveux; ce sont de petits polypes nuiqueux, un éperon de la cloison, une queue de cornet.

Lorsqu'il s'agit, non plus d'hyperesthésie au sens propre du mot, mais d'une névralgie des branches nasales du trijumeau, il faut en chercher la cause tout d'abord dans une lésion locale, telle qu'une sinusite, une nécrose syphilitique, une épine plongeante, une adhérence, un corps étranger, une tumeur de mauvaise nature. Si l'examen local est négatif, c'est que la névralgie relève de l'une des causes communes aux névralgies en général.

§ III. — PARESÏIIÉSIES

Les paresthésies sont des sensations anomales indépendantes de toute lésion ou bien dont l'intensité et parfois la nature ne paraissent pas en rapport avec les lésions constatées.

Ce sont des sensations de chatouillement, de picotement, de brûlure, de fourmillement, de sécheresse, d'obstruction dont l'examen local ne révèle pas la cause. Ces sensations peuvent coïncider avec de l'hyperesthésie ou même de l'anesthésie de la pituitaire.

Comme l'hyperesthésie, elles sont :

a. Tantôt indépendantes de toute lésion locale; l'état névropathique du sujet est alors seul en cause, ou bien, mais plus rarement, elles semblent pouvoir être considérées comme un trouble réflexe à point de départ plus ou moins éloigné ; le tube digestif, l'utérus en sont alors le plus souvent l'origine.

b. Tantôt l'effet de petites lésions intra-nasales qui passent inaperçues

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à im examen superficiel ou Ijien auxquelles on a le tort de ne pas attacher d'importance (rétention des sécrétions en un point, très petits polypes muqueux dissimulés dans le méat moyen, petites végétations adénoïdes, kystes de la voûte, etc.).

ïï. — TROUBLES SENSORIELS

L'étude de ces troubles est peu avancée, sans doute parce que la physiologie de l'odorat est elle-même assez mal connue : nous ne savons ni mesurer ni classer les odeurs, comme nous mesurons et classons les sons, par exemple; de plus, un grand nombre de substances odorantes agissant à la fois sur le nerf olfactif et sur le trijumeau, nous ne savons pas faire la part exacte des sensations perçues par l'intermédiaire de chacun de ces deux nerfs. Inversement certaines saveurs, en particulier les saveurs aromatiques, sont, en réalité, des sensations fournies par l'odorat : c'est la sensation simultanée de contact perçue par la langue ou même une véritable sensation gustative simultanée de doux ou d'amer qui les fait confondre à tort avec les sensations gustatives. Aussi l'examen fonctionnel de l'odorat exige-t-il du malade une analyse d'ordinaire fort délicate; elle réclame de plus, du médecin, la connaissance d'une technique assez difficile (*).

On réunit les divers troubles de l'olfaction sous la dénomination comnume de dysosmies. Il en existe trois types qu'on désigne respectivement sous le nom d'anosmiey dliyper^osmie et de parosmie, selon qu'ils sont caractérisés par une diminution, une augmentation ou une perversion du pouvoir olfactif.

§ I. — ANOSMIE

Symptomatologie. — L'anosmie est la disparition de l'odorat; en même temps qu'elle, on a l'habitude d'étudier la simple diminution du pouvoir olfactif ou hyposrnie.

On observe tous les degrés entre la sinq:)le diminution de l'odorat, dont le malade ne s'aperçoit pas lui-même et que lui révèle pour la première fois l'examen auquel on le soumet, d'une part, et la disparition complète de toute sensation olfactive de l'autre : cette anosmie absolue est d'ailleurs exceptionnelle et il existe d'ordinaire au moins quelque vestige d'odorat chez les individus qui en semblent ou s'en croient le plus dépourvus.

La diminution de Lodorat est d'autant plus gênante, d'autant plus

(') ZwA.vRDE.MAKER, Dic Plivsiologic clcs Gcruclis. Leipzig, 1895.

TROUBLES NERVEUX

pénible pour le malade que le trouble s'est installé plus rapidement. Lorsque la perte de l'odorat se fait lentement, progressivement, en plusieurs années, le malade devient anosmique presque à son insu. Le siège uni- ou bilatéral de Fanosmie exerce également une influence sur le de«^ré de gène accusée par le malade, la perte unilatérale de l'odorat passant très aisément inaperçue. Seuls les individus que leur profession force à faire un usage fréquent de l'odorat, remarquent de bonne heure l'affaiblissement unilatéral de celui-ci : aussi les voit-on dans ce cas prendre instinctivement ou volontairement l'habitude de porter toujours sous la même narine les substances dont ils ont à apprécier l'odeur. En dehors de ces cas particuliers, il est remarquable que la perte de l'odorat est supportée par les malades avec une indifférence à peu près complète.

En général, les malades hyposmiques ou anosmiques se plaignent moins de modifications de l'odorat que de troubles du goût ; l'altération du sens gustatif les frappe plus que celle du sens olfactif proprement dit. On sait, en effet, que la saveur de certains mets, celle des aromates, le fumet des viandes rôties, le bouquet des vins, sont perçus par l'odorat : toutsi ces substances paraissent fades et sans goût à l'anosmique; le meilleur vin lui semble plat, le café lui donne la sensation d'une eau légèrement amère, le fromage celle d'une substance un peu salée. Il arrive même que les modifications du goût existent seules à l'exclusion de toute altération olfactive : c'est ce qui se produit dans certains cas d'obstruction nasale, où l'air trouve un passage relativement facile dans le nez pendant l'inspiration, tandis qu'un obstacle s'oppose à son expulsion par la même voie ; il en résulte que les particules odorantes venues du dehors et inspirées avec l'air exercent leur impression olfactive habituelle ; les particules odorantes venues des premières voies digestives, au contraire, sont expulsées par la bouche avec l'air expiré, au lieu de passer avec celui-ci dans forifice postérieur des fosses nasales et d'être entraînées au contact de la membrane de Schneider, comme à l'état normal.

Pour être complet, l'examen d'un anosmique doit comprendre deux parties : Tépreuve qualitative et l'épreuve quantitative de l'olfaction.

1° Epreuve qualitative. — Elle consiste à rechercher la nature des odeurs dont la perception a disparu. On la réalise en plaçant successivement sous les narines du malade une série de substances odorantes dont il doit donner le nom. Il importe de choisir pour cet usage des substances fpii soient sans action sur le trijumeau : l'essence de térébenthine, la teinture d'asa fœtida, la créosote, la teinture de musc, la benzine, sont de celles qui conviennent le mieux; on se gardera de se servir d'acides, d'éther, d'ammoniaque.

Cette expérience permet de constater si la perte de l'odorat est partielle ou totale. Elle est partielle, lorsqu'elle concerne seulement une ou plusieurs substances ; elle est totale, universelle, lorsqu'elle porte sur toutes les odeurs.

2" Épreuve quantitative. — Elle est beaucoup plus minutieuse : elle

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a pour but de faire reconnaître le degré de Tanosmie, en permettant de déterminer la quantité la plus petite de substance odorante qui doit pénétrer dans les fosses nasales pour provoquer une sensation olfactive.

Diverses méthodes, telle que celle de Valentin, de Aronshon, de Fischer et Penzoldt, de Dibbits, ont été imaginées à cet effet ; la plus connue est celle de Zwaardemaker, qui se sert d'un appareil spécial (olfactomètre). Parmi ces méthodes, les unes manquent de précision, les autres sont trop compliquées pour être d'une application rapide et facile; les résultats qu'elles fournissent sont, de plus, susceptibles d'être faussés par de multiples causes d'erreur, dues tantôt à la température des substances d'épreuve, tantôt à l'épuisement rapide, mais inégal, du nerf olfactif pour les diverses odeurs, etc. : aussi l'olfactométrie n'est-elle guère entrée dans la pratique courante.

Sémiologie. — Les caractères et le degré de l'anosmie n'ont qu'une valeur sémiologique assez restreinte. Lorsqu'on veut trouver la cause d'une anosmie, c'est l'examen des fosses nasales qui fournit le renseignement immédiat le plus précieux en permettant de la ranger dans Tune des deux classes suivantes : anosmie avec lésion nasale objective, anosmie sans lésion apparente.

A. Anosmies avec lésions des fosses nasales. — Lorsqu'il existe dans le nez des lésions ou des anomalies apparentes, il y a quelque chance pour que le trouble olfactif en dépende. Les anosmies de cette catégorie peuvent être purement mécaniques ou résulter d'une altération de la muqueuse de la région supérieure des fosses nasales.

l** L'anosmie est dite mécanique ou respiratoire , lorsqu'elle résulte d'un obstacle à l'accès de l'air, et, par conséquent, des particules odorantes, vers la fente olfactive. L'odorat est, en effet, essentiellement lié à l'acte respiratoire : il ne s'exerce qu'à la condition que les ])articules odorantes soient entraînées par le courant d'air d'inspiration sur la tache olfactive ; de Là l'habitude de flairer, c'est-à-dire de faire une série de petites inspirations rapprochées pour mieux sentir. Inversement chacun sait que pour éviter de percevoir une odeur, il suflit de suspendre la respiration.

Les obstacles au transport des effluves odorants vers la zone olfactive des fosses nasales sont des plus variés : ils peuvent résulter de modifications du nez extérieur, des fosses nasales ou du naso-pharynx.

Les anomalies ou les cicatrices vicieuses qui altèrent la forme du vestibnle nasal, entraînent l'affaiblissement de l'acuité olfactive en modifiant la direction du courant d'air d'inspiration : au lieu de s'élever directement vers le bord libre du cornet moyen, celui-ci se dirige alors horizontalement dans le méat inférieur.

Vaspiration des ailes du nez résultant d'une anomalie congénitale de structure ou d'une paralysie faciale, la tuméfaction de la muqueuse

TROUBLES NERVEUX. m

nasale, les déviations de la cloison, la présence d'une tumeur ou d'un corps étranger, Vocclusion congénitale ou acquise des choanes, les adhérences du voile du palais au pharynx, sont autant de causes qui s'opposent à la circulation normale de l'air dans le nez et, par conséquent, autant de causes mécaniques d'anosmie.

Lorsque l'on constate l'une de ces lésions chez un anosmique, il faut chercher à en supprimer momentanément l'effet et profiter de cette suspension pour faire un nouvel examen olfactométrique. S'il existe un gonflement de la muqueuse, on la cocaïnise pour en réduire le volume ; en cas de néoplasme, on soulève ou l'on déplace celui-ci avec un stylet; si les ailes du nez sont affaissées on les écarte avec un spéculum : l'examen de l'odorat pratiqué dans ces nouvelles conditions indiquera le l'ôle joué dans l'anosmie par l'obstacle mécanique. La présence de celui-ci aura d'autant plus de valeur que l'hyposmie sera plus prononcée dans la fosse nasale où siège l'obstacle ou même n'existera que de ce côté.

2** Les lésions de la muqueuse olfactive qui donnent lieu à l'anosmie sont difficilement appréciables k nos moyens d'investigation.

Parmi les altérations pathologiques, celles de la rhinite atrophique sont les plus communes : encore nous bornons-nous le plus souvent à constater les lésions des cornets inférieurs et moyens, et est-ce seulement par déduction que nous concluons à des lésions analogues de la muqueuse de la région olfactive.

La carie, les nécroses syphilitiques de l'ethmoïde, en particulier de sa lame criblée, peuvent également devenir une cause d'anosmie.

Les altérations artificielles de la pituitaire créées par l'abus du tabac à priser, par les irrigations nasales intempestives, les lavages avec des solutions renfermant de l'acide phénique, de l'alun, des sels de cuivre ou de zinc, se traduisent également par la diminution de l'odorat ; les cellules de Schultze sont, en effet, particulièrement sensibles à l'action irritante ou caustique de ces substances.

Le seul exemple d'anosmie par anomalie congénitale de la muqueuse olfactive est fourni par les albinos, chez qui les cellules olfactives sont dépourvues de pigment. On sait que ce dernier joue un rôle important dans la perception des odeurs : la preuve en est fournie par l'histoire de ce jeune nègre dont la peau s'était dépigmentée et qui devint en même temps anosmique; la peau ayant ensuite repris sa teinte normale, l'odorat reparut. Il est vraisemblable que, dans les cas analogues d'albinisme accidentel, le trouble de l'odorat provient d'une dépigmentation des cellules de Schultze.

Il n'est pas rare que les deux variétés de causes que nous venons d'étudier, obstacle mécanique et lésions de la muqueuse olfactive, s'associent pour produire l'anosmie : il semble en être ainsi dans bon nombre de rhinites aiguës ou chroniques. L'anosmie qui accompagne le coryza aigu s'explique suffisamment par l'obstruction du nez, lorsqu'elle disparaît avec le coryza ; lorsque au contraire elle survit à ce dernier, il faut admettre que

SÉMIOLOGIE DU >iEZ ET DU PHARY.NX MSAL.

la muqueuse olfactive a participé aux lésions inflammatoires : c'est alors aux traces laissées par ces dernières qu'il faut rapporter la persistance de Tanosmie.

B. Anosmies sans lésions des fosses nasales. — Elles constituent la classe des anosmies qu'on pourrait appeler nerveuses. Elles relèvent en effet d'une modification anatomique ou purement fonctionnelle du nerf olfactif; cette modification peut avoir un siège périphérique ou central.

i"" Anosmies cï origine périphérique. — Elles sont le résultat tantôt d'une inflammation, tantôt d'une intoxication des extrémités nerveuses.

L'anosmie par névrite succède soit à des coryzas simples, mais intenses ou répétés, soit à des rhinites infectieuses (influenza, diphtérie, fièvre typhoïde, etc.).

L'anosmie toxique a pour type celle que provoque le chlorhydrate de cocaïne appliqué sur la muqueuse de la région olfactive. Transitoire lorsque l'application est passagère, elle peut, par l'usage prolongé de la cocaïne, devenir durahle et persistante. Les poudres ou solutions de morphine et d'atropine peuvent avoir les mêmes effets.

Anosmies cVorigine centrale. — Comme les précédentes, elles ont une cause anatomique ou sont purement dynamiques. Dans les deux cas le diagnostic de leur cause exige une connaissance approfondie de la neuropathologie.

a. Les lésions morbides des centres susceptihles de produire l'anosmie sont assez variées; ce sont la sclérose des hulhes olfactifs au déhut de l'ataxie et de la paralysie générale, les exsudais méningés ou les tumeurs intra-cràniennes comprimant le nerf olfactif, les abcès où les foyers hémorragiques détruisant les centres corticaux de l'odorat ou les fibres olfactives dans leur trajet intra-cérébral.

On sait qu'une partie de ces fibres semblent s'entre-croiser avec celles du côté opposé par l'intermédiaire de la commissure blanche antérieure et cheminer ensuite dans le segment postérieur de la capsule interne ; ainsi comprend-on qu'une lésion de cette région puisse produire une anosmie croisée.

Dans ces divers cas la diminution du pouvoir olfactif n'est le plus souvent qu'un symptôme secondaire qui passe inaperçu au milieu de troubles beaucoup plus bruyants et plus pénibles; elle reste au second plan pendant que ceux-ci retiennent à eux seuls l'attention du malade et du médecin.

11 en est autrement lorsque l'anosmie relève d'une simple modification physiologique comme l'est l'atrophie sénile du bulbe olfactif ou d'une anomalie conaénitale représentés par l'arrêt de développement du nez. Ici l'anosmie est l'unique symptôme observé. Dans le premier cas l'affaiblissement de l'odorat s'établit progressivement, par degrés insensibles, chez un individu âgé, et n'aboutit à l'anosmie complète qu'après plusieurs années. Dans le second, l'altération du sens olfactif est lixe et immuable :

TROUBLES NERVEUX

elle a toujours existé au même degré, aussi haut que le malade remonte dans le passé.

b. Les troubles fonctionnels des centres susceptibles de se traduire par Tanosmie sont le plus souvent de nature hystérique : Tanosmie s'accompagne alors, sinon d'anesthésie, au moins d'hypoesthésie d'une partie de la muqueuse des fosses nasales; elle peut être partielle, c'est-àdire se limiter à un petit groupe d'odeurs ou mieux à une seule; elle peut enfin être unilatérale et compléter le tableau d'une hémianesthésie sensitivo-sensorielle.

Dans quelques cas l'anosmie existe à l'état isolé, sans être accompagnée d'aucun autre trouble pouvant aider à en reconnaître la nature et h la caractériser : on a alors affaire à une anosmie essentielle moyiosijmptomatique. Cette variété est d'ordinaire l'expression d'un effet inhibitoire, passager ou durable : l'origine du réflexe doit être cherchée tantôt dans le nez lui-même, tantôt dans un organe éloigné ; ce sont alors les traumatismes accidentels ou chirurgicaux (cautérisations intra-nasales, ablation des ovaires) qui sont enjeu. Cette anosmie rentre dans le cadre des névroses traumatiques et se rapproche singulièrement de l'anosmie hystérique : comme celle-ci, elle peut s'accompagner d'une diminution de la sensibilité générale de la pituitaire.

Une autre variété d 'anosmie monosymptomatique est celle qui résulte d'une impression olfactive intense et prolongée : par une sorte d'épuisement nerveux, l'odorat peut alors se trouver affaibli ou supprimé, d'une façon passagère ou définitive, soit pour la seule odeur dont l'action sur la pituitaire a été trop violente, soit pour toutes les autres. Ainsi s'explique l'accoutumance à certaines odeurs; le pouvoir olfactif se trouve en réalité émoussé vis-à-vis d'elles : c'est ainsi que certains chirurgiens finissent par ne plus être impressionnés par l'odeur si pénétrante de l'iodoforme.

§ II. — IIYPEROSMIE

Symptomatologie. — Dans l'hyperosmie ou hyperesthésie du nerf olfactif, les odeurs sont perçues avec plus d'intensité qu'à l'état normal, tout en conservant leurs autres caractères. Certains individus possèdent une sensibilité exquise de la muqueuse olfactive qui se traduit par un odorat beaucoup plus fin que celui du vulgaire : ils ne sont cependant pas atteints d'hyperosmie à proprement parler, car chez eux le phénomène est physiologique. On a proposé de désigner cette finesse toute particulière de l'odorat sous le nom à'oxyosmie. Certains peuples, surtout parmi les races noires, dont les cellules olfactives sont plus riches en pigment, présentent cette particularité à un degré assez marqué pour qu'on puisse opposer l'oxyosmie.des nègres à l'hyposmie des albinos.

L'hyperosmie ne devient pathologique que lorsqu'elle est une source de gêne pour celui qui en est atteint : celui-ci perçoit les moindres traces de

SÉMIOLOGIE DU NEZ ET DU PHARYNX NASAL

matières odorantes, trouve une odeur aux substances qui passent communément pour en être à peu près dépourvues ou bien est incommodé par celles qui sont indifférentes ou agréables à la plupart des gens.

L'hyperosmie est universelle ou partielle : dans le premier cas, toutes les odeurs indistinctement impressionnent désagréablement le malade; dans le second, cet effet n'est produit que par une ou plusieurs odeurs déterminées, variables suivant les individus, mais constantes pour un même sujet qui présente vis-à-vis d'elles une véritable idiosyncrasie. Cette impression pénible peut devenir l'origine de réflexes variés tels que nausées, vomissements, céphalalgie, syncope, suspension de la respiration, aphonie, accès de dyspnée, coryza vaso-moteur, etc.

Sémiologie. — L'hyperosmie peut être l'effet de lésions nasales, en particulier de lésions inflammatoires, que décèle l'examen rliinoscopique. Le fait est rare.

Habituellement elle n'est qu'un simple trouble fonctionnel, apparemment d'origine centrale, relevant de l'hystérie ou de la neurasthénie ; d'autres fois elle fait partie du cadre des troubles du goût et de l'odorat qu'on observe si souvent au cours de la grossesse.

§ IIL — PAROSMIE

Symptomatologie. — Ici les modifications des sensations odorantes ne sont plus seulement quantitatives comme dans l'anosmie et l'hyperosmie, elles sont encore et surtout qualitatives. Les impressions olfactives perçues par le malade diffèrent de celles que perçoit un individu sain placé dans les mêmes conditions.

On peut distinguer deux sortes de parosmies : les parosmies proprement dites ou illusions de l'odorat, qui sont des perceptions réelles, mais anomalement interprétées, et les hallucinations de l'odorat qui sont des perceptions sans objet.

1" Parosmies proprement dites. — Le trouble de l'odorat se produit à l'occasion d'une impression olfactive et seulement à cette occasion.

Tantôt l'odeur perçue est effectivement celle du corps odorant, mais le malade lui trouve des qualités absolument différentes de celles que lui reconnaissent les personnes saines : il trouve agréables les odeurs les plus répugnantes, prend plaisir à respirer l'odeur de la corne brûlée, de l'asa l'œtida, du beurre rance, ou plus rarement éprouve un phénomène inverse, les odeurs indifférentes ou bonnes lui paraissant insupportables. Tantôt l'odeur perçue change de nature; elle est autre que celle de la substance soumise à son odorat; elle est en général désagréable et souvent fétide : pour l'un la viande rôtie sent le poisson gâté, chez l'autre le pain répand une odeur de bois brûlé, etc. Ces sensations olfactives paradoxales ont été réunies sous le nom d'allotriosîuie.

TROUBLES NEKVELX.

2" llallucinations de T odorat. — Le malade pcrroit une odeur en dehors de la présence de toute substance pouvant impressionner sa muqueuse olfactive.

D'origine purement psychique, cette variété de parosmie peut se produire chez des anosmiques. Elle est particulièrement fréquente chez les individus dont l'odorat est en voie de disparition.

L'odeur perçue est bonne ou mauvaise, mais en général plutôt mauvaise. On a alors affaire à la cacosmie subjective : le malade est poursuivi par une odeur, toujours la même, de fumier, d'ail, de cuir ou de bois brûlé, de matières putréfiées. L'intensité de la sensation augmente s'il se mouche, s'il flaire, s'il aspire l'air fortement. Des troubles analogues du goût accompagnent ces sensations olfactives anomales. Le trouble peut être passager ou durable et continu. Passager, il a souvent pour origine une sensation olfactive réelle qui, en persistant au delà du temps normal et en changeant de caractère, se transforme en une cacosmie subjective, laquelle disparaît au bout de quelques heures ou de quelques jours. Lorsqu'elle est installée à poste fixe, la cacosmie est un trouble des plus pénibles menant à l'obsession et à l'hypochondrie.

Cette cacosmie subjective ne doit pas être confondue avec la cacosmie objective, laquelle n'est pas une parosmie à proprement parler; elle est en effet caractérisée par l'auto-perception, normale et correcte, d'une mauvaise odeur provenant du malade lui-même et dont les personnes voisines peuvent contrôler l'existence; c'est ordinairement dans les parties supérieures des voies aériennes ou digestives, dans le nez (sinusites, suppurations nasales), dans le naso-pharynx (catarrhe naso-pharyngien), dans les amygdales (concrétions intra-lacunaires), dans les dents (gingivite, carie), ou plus rarement dans les parties inférieures des mêmes voies (laryngite sèche, lésions broncho-pulmonaires, affections gastriques), qu'il faut chercher le lieu d'origine de cette odeur.

Sémiologie. — Les parosmies peuvent être divisées pratiquement en deux classes, selon qu'elles s'observent chez des malades porteurs ou non de lésions intra-nasales.

A. Parosmies sans lésions des fosses nasales. — a. Dans la majorité des cas elles représentent un trouble purement fonctionnel de l'appareil nerveux de l'olfaction ; ce trouble est en rapport avec une modification plus générale du système nerveux, comme on en observe dans les névroses, dans la grossesse, dans l'aliénation mentale. La neurasthénie et l'hystérie doivent particulièrement être soupçonnées chez les parosmiques. Chez certains épileptiques, les accès sont précédés et annoncés par des crises de cacosmie subjective survenant à titre d'aura olfactive. L'allotriosmie est parfois congénitale ; elle est alors limitée à certaines odeurs et constitue le daltonisme olfactif.

b. Exceptionnellement les parosmies sont l'etîet d'une lésion organique

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des centres nerveux : sclérose des bulbes olfactifs, tumeurs de la Ijase du crâne ou intra-cérébrales, pachyméningite, etc.

B. Parosmies avec lésions des fosses nasales. — Certaines lésions des fosses nasales semblent créer des parosmies ou tout au moins en favoriser le développement. C'est ainsi que les parosmies ne sont pas très rares chez les ozéneux et chez les individus atteints de catarrhe nasal chronique avec diminution progressive de l'odorat : chez ces malades, des crises intermittentes de cacosmie subjective peuvent faire croire momentanément au retour ou à la conservation de l'odorat.

Les lésions locales jouent d'ailleurs parfois un rôle chez des hystériques ou des neurasthéniques : elles représentent l'épine qui entretient le trouble fonctionnel. L'existence d'une aura parosmique chez un épileptique présente une valeur sémiologique souvent considérable; elle impose l'examen minutieux des fosses nasales et le traitement des lésions, si minimes soient-elles, qu'on y rencontre; car dans ces cas, les crises convulsives ne sont souvent en réalité que des accidents réflexes épileptiformes d'origine nasale.

m. NÉVROSES NASALES RÉFLEXES

Il n'est pas rare de voir des troubles nerveux, locaux ou à distance, naître avec une lésion nasale et disparaître avec elle, se reproduire en cas de récidive de cette dernière, être rappelés par l'excitation artificielle de la pituitaire, se suspendre au contraire par la suppression momentanée de l'excitabilité de la muqueuse, et cela avec une régularité si constante qu'on ne peut s'empêcher d'établir mentalement une relation entre les symptômes observés et l'affection nasale. Il semble qu'une excitation, partie de l'organe malade et transmise aux centres, gagne par les fibres commissurales les voies centrifuges pour aller manifester ses effets sur des organes plus ou moins éloignés. Ce mécanisme est, somme toute, celui d'un réflexe, d'où le nom de névroses nasales réflexes donné aux phénomènes de cet ordre depuis les travaux, relativement encore récents, de Hack

Tous les accidents à distance qu'on peut observer au cours d'affections nasales ne doivent pas être considérés comme de nature réflexe ; l'infection, les troubles mécaniques et circulatoires jouent un rôle capital dans la pathogénie de beaucoup d'entre eux. Il n'en est pas moins vrai que les accidents réflexes sont très communs, si communs que bon nombre de cliniciens, mis en défiance par leur multiplicité, se sont un instant refusés k les admettre.

(*) Hack, Rcfloxneuroscn und Nascnlcidcn. Berl. hlin. Woch., 4882, n° 25; Wiener med. Woch., 1882 und 1885; Deutsche med. Woch., 1884, n» 28, etc.

TROUBLES NERVEUX

Quoi de plus acceptable cependant que Texistence de ces réflexes, si Ton considère : 1" que, loin d'être un monopole réservé aux fosses nasales, les réflexes pathologiques naissent avec une grande facilité dans les divers organes; si le nez en représente un point de départ fréquent, la plèvre et le poumon, le foie, l'utérus, l'estomac ne lui cèdent en rien sous ce rapport; T que chacun des réflexes pathologiques à point de départ nasal peut être reproduit expérimentalement chez les animaux. François Franck (*), opérant sur des chiens, des chats, des lapins dont la voûte du nez avait été préalablement mise à nu, a obtenu, par l'irritation localisée de la pituitaire enflammée, de la rhinorrhée, des éternuements, de la toux, du spasme glottique, le ralentissement du cœur, des réactions vaso-motrices, un spasme bronchique généralisé assez énergique pour se traduire à la vue par la dépression des espaces intercostaux chez l'animal trachéotomisé ; 5'' enfin, que les accidents nerveux en question peuvent disparaître par le seul traitement des lésions nasales concomitantes. Ainsi l'observation clinique, aussi bien que l'expérimentation physiologique, confirme la réalité des réflexes d'origine nasale.

§ 1. - SYMPTOMATOLOGIE

L'hyperexcitabilité réflexe de la muqueuse nasale se traduit tantôt par une exagération des réactions normales (éternuements, larmoiement, etc.), tantôt par la production de réactions anomales. Ces réflexes peuvent être classés : 1^ selon leur nature, en moteurs, vaso-moteurs et sécrétoires auxquels on a l'habitude d'ajouter une série de troubles sensitifs et sensoriels dont la nature réflexe et le mécanisme de production sont encore discutés; 2^ selon leur point de départ, en réflexes d'origine sensitive et réflexes d'origine sensorielle; 7f selon leur point d'arrivée, en manifestations locales et manifestations à distance.

1" Nature des réflexes. — A. Réflexes moteurs. — a. Accès (Véternuements incoercibles accompagnés ordinairement de chatouillements dans l'une des fosses nasales ou dans les deux; éternuements violents, bruyants, se succédant à intervalles très rapprochés, 10, 15, !20, 30 fois de suite, et causant parfois par leur intensité de vives douleurs sternales, scapulaires, diaphragmatiques ou abdominales.

b. Crises de toux sans expectoration ou avec une expectoration insignifiante eu égard à l'intensité de l'accès, presque toujours provoquées par une vive sensation de chatouillement que le malade localise dans le larynx. Ces crises de toux, qui durent parfois des heures entières, produisent par leur répétition une irritation du larynx, en particulier de la région interaryténoïdienne qui peut être considérée, par erreur, comme

(*) François Fran'ck, Contribution à l'étude expérimentale des névroses réflexes d'origine nasale. A}xh. de physiol., juillet 1889, p. 558.

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la cause première du phénomène. Exceptionnellement, les quintes de toux peuvent prendre un caractère coqueluchoïde.

c. Dyspnée revêtant tantôt la forme de l'asthme hronchique, tantôt celle de la bronchite chronique avec emphysème. Vastfune d'origine nasale peut ne différer en rien de l'asthme essentiel, et il est démontré aujourd'hui que bon nombre d'individus, considérés comme de vulgaires asthmatiques, sont en réalité victimes d'une hyperexcitabilité réflexe de la pituitaire; le début des accès par des chatouillements dans le nez, des éternuements, de l'obstruction nasale, est un indice de l'origine nasale du réflexe ; on sait que, chez certains asthmatiques, les crises de dyspnée sont remplacées par des accès d'éternuements. L'irritation de la pituitaire se réfléchirait sur le pneumogastrique, dont l'excitation provoquerait un spasme des muscles bronchiques ; à son tour, ce spasme amènerait l'expulsion par expression du mucus renfermé dans les glandes sous-jacentes ainsi que la tuméfaction congestive de la muqueuse des bronchioles.

Tandis que ce spasme est transitoire en cas de crises paroxystiques, il est persistant et durable chez certains individus qui conservent pendant des semaines ou même des mois une dyspnée plus ou moins forte, s'exaspérant pendant la nuit, s'accompagnant de râles et de sifflements à l'auscultation et qui guérissent en quelques heures après une cautérisation intra-nasale (*).

d. Spasmes divers. — 1° Localisés à la glotte (^) (laryngite striduleuse, spasme glottique des adultes, aphonie spastique), aux muscles de l'œil et des paupières (blépharospasme, strabisme, mydriase), aux muscles de la face et du voile du palais (tics) ; 2° généralisés, sous l'aspect de convulsions épileptiformes ou hystériformes, en particulier chez les enfants, débutant parfois par une aura nasale (démangeaison, éternuements).

B. Réflexes vaso-moteurs ("). — Ils sont de trois sortes : 1'^ réflexes des nerfs sensitifs du nez sur les nerfs vaso-moteurs du nez; ce sont d'ordinaire des réflexes vaso-dilatateurs (tuméfaction du tissu dit érectile de la pituitaire) ; 2° réflexes des nerfs sensitifs du nez sur les vaso-moteurs d'autres organes (injection de la conjonctive, œdème des paupières, rougeur de la peau du nez et des joues pouvant s'accompagner d'œdème sous-cutané et simuler l'érysipèle) ; 5° réflexes des nerfs sensitifs d'autres organes sur les vaisseaux du nez; ils se traduisent tantôt par la vasodilatation, tantôt par la vaso-constriction, c'est-à-dire par la tuméfaction ou la rétraction de la mu(pieuse.

C. Réflexes sécrétoires. — Ce sont : a. la rinnorrhëe, caractérisée par l'hypersécrétion d'un liquide aqueux, survenant par crises de quelques

(^) MoRiTZ-ScHMiDT, Die Krankhcitcn der ober. Luftwcgc. Berlin, 1894, p. 629.

(-) Heryng, Des névroses réllexcs déterminées par les aiïections nasales. Atiii. des mal. de l'oreille, etc., février-mars 1886. — A. Ruault, Le spasme glotti(jue d'origine nasale. Arcli. de laryngologie, 1888.

(^) François Franck. Contribution à l'étude de l'innervation vaso-dilatatrice de la muqueuse nasale. Ajxh. de plnjsiol., 1889. p. 691.

TROUBLES NERVEUX

minutes à plusieurs heures de durée, revenant à intervalles irréguliei s, sans aucune périodicité et constituant, lorsqu'elles existent à l'état de symptôme isolé, VJiydrorrhée nasale ou coryza vaso-moteur.

h. Le larmoiement, indépendant de toute lésion des voies lacrymales et rebelle à tout traitement oculaire.

c. La sialorrhée.

D. Réflexes sensitifs. — Ce sont tantôt des douleurs sur le trajet des nerfs, rentrant dans la classe des névralgies réflexes et siégeant du côté correspondant à la lésion nasale, soit sur les branches du trijumeau, soit, mais plus rarement, sur celui des nerfs occipitaux; tantôt des douleurs de nature moins bien déterminée, affectant le type de la migraine ou d'une céphalalgie diffuse à siège frontal ou occipital en rapport avec celui des lésions dans les zones antérieures ou postérieures des fosses nasales.

E. Réflexes sensoriels. Ils consistent surtout en troubles visuels (amblyopie, rétrécissement du champ visuel, scotomes, photophobie, asthénopie, etc.), et moins fréquemment en troubles auditifs (bourdonnements, hyperesthésie de l'ouïe).

Pour compléter cette énumération déjà longue, on peut signaler comme réflexes pathologiques plus rarement observés, des vertiges (/), de l'exophtalmie(^), des palpitations (^), de la cardialgie, le ralentissement ou l'arrêt momentané de la respiration (^), des nausées, des vomissements, des syncopes (^), des troubles psychiques (°), etc.

Loin de s'exclure, ces divers phénomènes réflexes se combinent souvent entre eux ou se remplacent mutuellement chez un même malade. C'est ainsi que la toux et le spasme glottique, l'asthme et les éternuements, ces derniers et la rhinorrhée, s'associent fréquemment. Mais l'association la plus commune est i^présentée par la réunion chez le même malade de la rhinorrhée, des éternuements, du larmoiement, de la photophobic et parfois aussi de la dyspnée asthmatiforme; on a alors affaire à une rhinite spasjnodique, causée le plus souvent par l'inhalation de poussières végétales (pollen des fleurs, poudre d'ipéca, d'ellébore, poussière de café vert, etc.), poussières animales (poils, duvets) ou encore de parfums (rose, coryza des roses).

La mieux connue de ces rhinites spasmodiques est celle qui a été si souvent étudiée, surtout en Amérique, sous le nom de rhume ou de fièvre des foins, d'asthme d'été, d'asthme d'automne, de rhino-bronchite

(1) Grademgo, Vertipfcs et pseudo-angine de poitrine, comme phén. réflexe d'origine nasale. Revue intern. de rhinol., 25 févr. 1895.

(2) B. Frà.nkel, Morb. Basedowii mit Nasenstenose. Berl. Min. Woch., 1888, n° C. — MusEHOLD, Deutsche 7ned. Woch., 1892, n° 5.

(^) W. Spencer-Watson, Tachycardie causée par des polypes muqucux du nez. Brit. lucd. Journal, 2 nov. 1895.

(*) Strcbing, Respir. jSeurosen. Zeits. /'. filin. Medic., 1896, n°' 1 et 2.

(^) Laborde, Le réflexe nasal dans la syncope chloroformique. Académie des sciences, séance du 11 juillet 1893.

(^) PicK. Manifestations psvchopalh. réflexes du nez. Pragcr med. Wochenschrift, 19 avril

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spasmoclique Elle se distingue des autres par la périodicité annuelle des accès. Elle est provoquée presque exclusivement en Europe par le pollen des graminées, en Amérique par celui de Tabsinthe romaine; aussi ne survient-elle qu'à l'époque où ces plantes sont en fleur, au printemps et au commencement de Tété dans nos pays, à la fin de l'été et au début de l'automne de l'autre côté de l'Atlantique. L'accès annuel est constitué tantôt par une seule crise, tantôt, et plus souvent, par une série de crises revêtant l'une des deux formes suivantes :

1° La forme catarrhale ou oculo-nasale qui, dans les cas typiques, débute soudainement par les symptômes d'une rhinite aiguë plus ou moins violente avec obstruction nasale, éternuements répétés, rhinorrhée séreuse, larmoiement, tuméfaction des paupières, le tout accompagné parfois, mais exceptionnellement, d'un léger mouvement fébrile ; après quelques heures ou quelques jours, les sécrétions deviennent muqueuses, puis muco-purulentes, les réactions se calment et la crise cesse rapidement.

'2*^ La forme asthmatique, caractérisée par des accès dyspnéiques rappelant l'asthme.

Ces deux formes de crises se combinent souvent chez le même malade ; la première est d'ailleurs le préambule obligé de la seconde, qui n'en est en quelque sorte qu'une extension (variété oculo-naso-bronchique). Les crises se répètent à intervalles plus ou moins rapprochés selon que le malade se soumet plus ou moins souvent à leurs conditions provocatrices habituelles. Dans ces intervalles, il est rarement rendu à une santé parfaite; il garde une sensibilité extrême des fosses nasales, une grande tendance aux éternuements, une vive sensibilité à la lumière qui provoque des picotements oculaires et du larmoiement. Les accès saisonniers durent de six semaines à deux mois, puis tout rentre dans l'ordre jusqu'cà l'époque correspondante de l'année suivante où la même succession de phénomènes se représente.

2" Point de départ des réflexes. — «. La plupart des névroses nasales réflexes ont pour origine une excitation des terminaisons du trijumeau dans la pituitaire ; contact avec un corps étranger, des poussières, un air froid ou chaud, etc. Celles qui paraissent liées à des lésions d'organes éloignés, en particulier à des lésions utérines, rentrent dans cette catégorie : la lésion organique serait en effet l'origine d'une tuméfaction congestive réflexe de la muqueuse nasale et cette tuméfaction provoquerait à son tour l'éclosion de toute une série de réflexes secondaires (Hack).

b. Un petit nombre résultent d'une excitation du nerf olfactif, d'une impression odorante (rose, violette, musc, camphre, pétrole, naphtaline, bitume et émanations odorantes de certains animaux). Ici le mécanisme

(M GuÉNKAu DE MussY, Cliiiiquc médicale, t. II. — Lefi.aive, De la rliino-broncliitc annuelle Thèse de Paris, 1887.

TROUBLES PsERVEUX.

du réflexe est complexe : on discute encore pour savoir si l'excitation se transmet d'emblée au point où se manifeste le réflexe, ou bien si elle ne se réfléchit pas tout d'abord sur le trijumeau, déterminant ainsi la turgescence de la pituitaire, laquelle donnerait lieu, comme ci-dessus, à un réflexe secondaire.

Les réflexes d'origine olfactive peuvent être les mômes que ceux résultant de l'excitation du trijumeau : les plus communs sont les migraines, les vertiges, les défaillances, les palpitations, les nausées, les éternuements spasmodiques, les coryzas vaso-moteurs, les accès de suffocation, les troubles de la voix (').

5° Lieu de production des réflexes. — Les phénomènes réflexes d'origine nasale peuvent avoir pour siège: P le nez lui-même (rhinorrhée, rougeur de la peau du nez, etc.); 2*^ les parties voisines (larmoiement, troubles visuels, névralgie faciale, etc.) ; S** des parties éloignées (accidents épileptiformes, spasme glottique, asthme, syncope, etc.).

Quelque dissemblables que soient ces manifestations nerveuses dans leur nature, leurs causes et leur siège, elles présentent quelques caractères communs qui sont les suivants :

1° Elles surviennent par accès, c'est-à-dire qu'elles débutent et cessent brusquement ; des troubles durables ne s'installent secondairement que si les accès se reproduisent fréquemment ;

2*" Elles sont suspendues, lorsqu'on supprime momentanément, à l'aide de la cocaïne, Thyperexcitabilité réflexe de la pituitaire ou pour mieux dire du point de la pituitaire que l'exploration avec le stylet a fait reconnaître comme étant le lieu d'origine du réflexe ;

T)*" Elles se reproduisent par l'excitation de la région esthésiogène de la pituitaire ;

4" Elles se combinent entre elles ou se substituent volontiers l'une à l'autre chez le même malade.

§ II. — SÉMIOLOGIE.

Les névroses nasales réflexes traduisent extérieurement une exaltation de la sensibilité réflexe de la pituitaire ou de régions circonscrites de celle-ci, dont la cause réside d'une part dans une prédisposition de l'ensemble du système nerveux, de l'autre dans des lésions locales ou éloignées doni l'existence est d'ailleurs contingente.

A. Prédisposition xerveuse. — Elle est constante, indispensable, pour ainsi dire, pour la production d'une névrose nasale réflexe. Aussi sont-ce exclusivement les gens à tempérament nerveux, les neuro-arthritiques, les neurasthéniques, les hystériques, qui en sont atteints. L'exci-

(') JoAL, Des odeurs et de leur ialluence sur la voix. Revue de laryngologie, etc., 1894, 3, 4 cl 5.

452 SÉMIOLOGIE DU Ml ET DU PHARYNX NASAL.

tabilité anomale du système nerveux suffit à créer la névrose rétlexe chez des personnes ne présentant aucune moditication de la pituitaire et ii plus forte raison chez celles qui portent des lésions nasales constituées.

B. Lésions. — ['^Locales. — Elles sont inconstantes; toutefois il n'est pas rare que les zones hyperesthésiques occupent des points de la muqueuse altérés par la présence d'un ou de plusieurs petits polypes pédiculés et mobiles, d'une épine de la cloison venant au contact du cornet adjacent, d'un corps étranger. Ces lésions peuvent être encore plus banales et consister en une hypertrophie locale ou bien en une simple tuméfaction congestive de la muqueuse. Mais quelque fréquente que soit cette dernière, elle est loin de posséder l'importance pathogéniquc que Hack lui a accordée.

Les altérations naso-pharyngiennes qui donnent le plus volontiers lieu à des réflexes (toux, parésie des cordes, névralgies) sont les inflammations circonscrites et les concrétions dans les lacunes de l'amygdale de Luschka ou dans les replis des fossettes de Rosenmûller.

2** A (Ustance. — Il faut incriminer ici surtout les maladies de l'estomac et celles de Futérus : ces aftections agissent en troublant l'innervation en général et peut-être en provoquant la congestion réflexe de la muqueuse nasale. Les relations assez étroites qui paraissent exister entre les organes génitaux: et le nez expliqueraient !a fréquence des névroses nasales réflexes pendant les périodes menstruelles et à répo([ue de la ménopause (^).