CHAPITRE III

HÉMORRAGIES NASALES

§ I. — SYMPTOMATOLOGIE

On les désigne sous le nom d'épistaxis. Lorsque l'hémoiTagie est minime, le sang extravasé peut, au lieu de se montrer immédiatement au dehors, séjourner un certain temps dans les fosses nasales et se mélanger aux sécrétions normales : l'expulsion d'un mucus nasal mêlé de stries roses ou d'un rouge foncé est le seul indice de la rupture vasculaire. Le suintement sanguin mérite alors à peine le nom d'épistaxis.

Il n'en va pas toujours ainsi et, vu la richesse vasculaire de la pituitaire, l'épistaxis est d'ordinaire assez ahondante pour se manifester aussitôt par un écoulement de sang hors des narines. Tantôt cet écoulement est annoncé par des signes précurseurs, sensation de chaleur ou de chatouillement dans le nez, qui précèdent l'épistaxis de quelques instants; tantôt le sang sort si soudainement de la narine que le malade, pris tà l'improviste, ne s'aperçoit de l'hémorragie qu'en constatant la présence des premières gouttes de sang sur son vêtement ou son mouchoir. Le sang s'écoule ordinairement par une seule narine à la fois, soit goutte à goutte, soit en un courant continu, soit encore en un jet pulsatile. Lorsqu'il est très ahondant, il peut refluer en arrière, contourner le bord postérieur de la cloison et s'échapper par l'autre narine ou bien encore tomber dans le pharynx nasal : de là il est rejeté par la bouche ou bien passe dans le tube digestif, d'où il est expulsé par vomissement ou sous forme de mélïena.

C'est un sang liquide et rutilant, non spumeux ; seules, les portions de celui-ci qui ne sortent pas immédiatement des fosses nasales s'y solidifient sous forme de caillots noirâtres que le malade rend ultérieurement en se mouchant ou en éternuant.

L'hémorragie cesse d'elle-même au bout d'un temps variable sous la double influence de rabaissement de la pression sanguine et de la formation de caillots obturateurs; cette règle ne comporte que de bien rares exceptions. Toutefois cette guérison est souvent fragile : la chute des caillots, le relèvement de la tension sanguine sous l'influence d'un éternuement, d'un effort, sont suivis du retour de l'hémorragie; celle-ci peut ainsi se reproduire plusieurs fois de suite à de courts intervalles.

La quantité de sang perdue est en rapport à la fois avec la durée de l'hémorragie et avec le degré de la pression artérielle. Elle varie de quel-

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qucs gouttes à un litre et plus. En général, elle est beaucoup moindre qu'elle ne paraît être au malade et ne dépasse guère les chiffres de 50 à '200 grammes.

L'épistaxis retentit de façons fort variables sur l'ensemble de l'organisme. L'état général peut n'être en rien modifié: c est le cas le plus habituel. Chez quelques malades, au contraire, l'hémorragie s'accompagne de pâleur du visage, de vertiges, de bourdonnements d'oreilles, de petitesse du pouls, de sueurs froides, de défîiillance, voire de syncope : ces phénomènes lipothymiques, qu'on a d'ordinaire tendance à attribuer à une anémie aiguë, résultent le plus souvent en réalité de l'impressionnabilité du sujet; c'est ce qui explique qu'on les voit parfois survenir dès la sortie des premières gouttes de sang. La syncope peut avoir un effet utile en favorisant l'arrêt de l'hémorragie. Exceptionnellement et seulement chez des hémophiles ou des individus préalablement anémiés par une maladie grave, l'épistaxis hâte ou entraîne la mort par son abondance et sa persistance.

Ce qu'il est moins rare d'observer, ce sont des phénomènes d'anémie chronique entretenue par la répétition fréquente de l'hémorragie ; par un cercle vicieux, cette anémie favorise à son tour la reproduction de l'épistaxis.

Dans certains cas, l'épistaxis peut avoir une action bienfaisante et procurer au malade un véritable soulagement : telles sont les épistaxis supplémentaires et celles des individus pléthoriques, qui viennent mettre un terme à des symptômes pénibles de congestion céphalique, de pesanteur de tête, de chaleur et de rougeur du visage, de vertiges, de bourdonnements d'oreilles.

§ II. — SÉMIOLOGIE

L'épistaxis est l'indice de la rupture d'un ou de plusieurs vaisseaux de la muqueuse nasale. A l'inverse de ce qui se passe pour la plupart des autres muqueuses, inaccessibles à nos moyens d'exploration, nous pouvons ici, grâce à l'examen rhinoscopique, constater de visu le siège de l'hémorragie et les causes locales qui la provoquent. C'est là un avantage que tout clinicien a le devoir de mettre à profit, car seul il donne le moyen d'instituer une thérapeutique rationnelle.

Aussi croyons-nous pouvoir abandonner l'antique division des épistaxis en hémorragies de cause locale et hémorragies de cause générale, pour lui substituer celle beaucoup plus pratique d'épistaxis en nappe et d'épistaxis circonscrites.

I. Épistaxis en nappe. — Ce sont les hémorragies profuses qui surviennent dans les maladies dites hémorragipares (hémophilie, purpura, scorbut, leucocythémie). Toute la surface, ou du moins une grande

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étendue de la surface, de la muqueuse nasale saigne, sans qu'on distingue d'altérations localisées. Cette forme est exceptionnelle, et c'est presque toujours à la variété suivante que l'on a affaire.

IL Épistaxis circonscrites. — Il en est de deux sortes : a. Les unes ont un siège variable comme celui de la lésion qui les provoque. Telles sont les épistaxis qui succèdent à un traumatisme accidentel (fracture, contusion) ou chirurgical (hémorragies post-opératoires), celles qui se font à la surface d'une tumeur (angiome, fibrome, sarcome), au niveau d'une ulcération syphilitique, etc. Ce sont là des cas tout particuliers dont le diagnostic étiologique se laisse aisément établir à l'examen rhinoscopique.

h. Les autres ont un siège fixe, bien déterminé, toujours le même, qui est la portion cartilagineuse de la cloison.

L'érosion de la cloison, telle est la cause des épistaxis vulgaires, des épistaxis spontanées proprement dites, c'est-à-dire de la grande majorité des épistaxis.

So7i siège. — Le siège d'élection de cette lésion est la partie antéroinférieure du septum, un peu au-dessus et en arrière de l'épine nasale antérieure ('). La fosse nasale étant préalablement débarrassée des caillots qui l'encombrent, on voit sourdre en un point de cette région un petit jet de sang pulsatile qui s'échappe d'un vaisseau rompu.

Cette rupture vasculaire peut se produire :

1" Sur une muqueuse absolument saine d'apparence; l'érosion est alors provoquée ou tout au moins favorisée par le contact répété du doigt du malade; la région d'où provient le sang est précisément le point de la pituitaire qui est le mieux à portée de l'index.

2° Sur une muqueuse parcourue d'arborisations vasculaires bleuâtres, présentant de véritables dilatations variqueuses de ses vaisseaux (érosion variqueuse de la cloison), ou bien encore offrant çà et là de petites saillies d'un gris bleuâtre, du volume d'une tête d'épingle, lesquelles ne seraient autres que des thrombus hématiques, traces d'épistaxis antérieures et points de départ d'épistaxis futures.

5" Sur une muqueuse présentant une teinte jaune ou gris sale (xantlîose (^) ou bien encore une ulcération arrondie à fond gris jaunâtre, à bords nettement découpés qui représente le début d'un ulcère perforant de la cloison (voy. SuppuiYitions nasales).

Si, par exception, les recherches faites sur le septum sont vaines, il faut porter son attention sur la partie antérieure du plancher ou du cornet inférieur, où l'on trouvera alors l'érosion hémorragipare avec les mêmes caractères que nous lui avons décrits sur la cloison.

Ses causes. — C'est de cette érosion, variqueuse ou non, des parties

(1) Hartmann, Zeilschrift f. Ohrenheilk., Bd. X, 1881.

(^) ZucKERKANDL, Norm. uiid pathol. Anatomic der Nasenliolilc, Bd. II, 1892.

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antérieures des fosses nasales et spécialement de la cloison, que relèvent les diverses épistaxis idiopathiques ou sipnptoniatiques.

Parmi les premières on peut ranger les épistaxis qui se répètent sans cause apparente chez les jeunes gens de dix à vingt ans (épistaxis juvéniles) ; celles qui surviennent à la suite d'un exercice musculaire violent, d'une longue marche au soleil, d'un excès de table; celles enfin qui se montrent à chaque époque menstruelle pendant le cours d'une grossesse, qui se produisent au moment de la suppression brusque d'un flux menstruel ou liémorroïdaire, ou bien encore à l'époque de la puberté ou de la ménopause chez des femmes mal réglées; ce sont là des épistaxis dites supplémentaires, dont la pathogénie est mal élucidée.

Parmi les secondes, les unes sont symptomatiques d'affections localisées, les autres d'états généraux.

a. Affections organiques. — L'épistaxis, surtout quand elle se répète par la narine droite, peut être un indice de lésion hépatique; elle est commune dans les diverses cirrhoses, en particulier dans la cirrhose atrophique.

Les maladies de la rate ont également une influence, mais moins marquée, sur sa production.

Par contre elle est assez fréquente dans les affections rénales, en particulier dans la néphrite interstitielle : associée aux céphalées, aux troubles de l'ouïe et de la vue, à la pollakiurie, elle en marque assez souvent le début; ces épistaxis initiales, qu'on a rattachées tantôt à l'artério-sclérose, tantôt à l'hypertrophie du ventricule gauche, sont d'ordinaire légères ; par exception elles peuvent être extrêmement abondantes et répétées. Lorsqu'elle se produit à une période plus avancée de la néphrite, l'épistaxis est souvent l'indice d'une urémie chronique ou même le signe précurseur d'accidents urémiques aigus : on l'observe surtout dans les cas où l'encéphalopathie urémique s'accompagne de dyspnée.

Les îïialadies des voies respiratoires favorisent l'épistaxis par la stase qu'elles amènent dans les veines de l'extrémité céphalique ; celles qui s'accompagnent le plus volontiers de saignements de nez sont : en première ligne la coqueluche, dans laquelle ils suivent souvent les quintes avec une persistance inquiétante ; en seconde ligne et sur un plan plus reculé, l'emphysème avec distension des jugulaires, la tuberculose chronique 011 elles alternent parfois avec les hémoptysies.

Comme les précédentes, les hémorragies de la pituitaire qui surviennent dans les maladies de cœur sont dues le pkis souvent à une augmentation de la pression veineuse. Aussi est-ce surtout à la période asystolique des affections cardiaques, aortiques ou mitrales, qu'elles se produisent.

b. Etats généraux, — Les épistaxis ne sont pas très rares au début des fièvres éruptives ; elles ont alors peu de gravité. Il en est autrement des épistaxis tardives qui, jointes à diverses autres hémorragies cutanées

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et muqueuses, contribuent à constituer les formes hémorragiques de ces maladies.

Dans la fièvi^e typhoïde, l'hémorragie nasale est également précoce ou tardive. Précoce, elle s'observe principalement chez les jeunes sujets; elle coïncide alors avec de l'abattement, de l'insomnie, de la pesanteur de tête, de l'anorexie, et constitue l'un des signes précurseurs de la maladie; elle se produit dans un tiers des cas environ. Tardive, elle peut représenter soit un phénomène critique que suit une défervescence rapide, soit un élément de la forme hémorragique de la maladie : elle est alors accompagnée d'hémorragies intestinales ou sous-cutanées et d'un état adynamique des plus prononcés.

Les saignements de nez qui surviennent au cours d'un érysipèle de la face ou d'un rhumatisme articulaire aigu sont d'ordinaire d'un pronostic bénin : ils sont souvent suivis d'une atténuation des symptômes.

Les épistaxis qu'on voit parfois se produire au cours de la diphtérie, sont tantôt l'effet du développement sur la pituitaire de fausses membranes, dont la chute est accompagnée de l'écoulement de quelques gouttes de sang; tantôt l'indice d'un état général grave, d'une diphtérie toxique ou hypertoxique.

Il n'est pas rare que, chez les impaludiques, une épistaxis accompagne ou suive les accès ; moins communément, elle constitue une forme de l'infection paludéenne (épistaxis périodiques). Elle peut être un élément de certains accès pernicieux. La cachexie palustre en favorise de son côté la production, ainsi que toutes les cachexies.

La grippe, la tuberculose miliaire aiguë, l'ictère grave, le typhus, les septicémies, et en général toutes les infections graves, s'accompagnent volontiers d'hémorragies nasales.

L'hémophilie, la leucocythémie, le purpura, le scorbut méritent une mention spéciale à titre de maladies hémorragipares