D. — EXPECTORATION

Si la toux en elle-même n'a, comme on vient de le voir dans le précédent chapitre, qu'une importance diagnostique très restreinte, elle en prend une capitale par les produits qu'elle amène à l'extérieur et qu'elle présente à la vue du médecin, par les crachats.

Ici, c'est la maladie elle-même qui se révèle à l'observateur et souvent un coup d'oeil jeté sur le crachoir permet avant tout autre examen et parfois même en l'absence de tout autre signe physique ou fonctionnel d'asseoir le diagnostic de l'affection.

SÉMIOLOGIE DES VOIES RESPIRATOIRES

Depuis quelques années, cette importance s'est encore accrue. A l'examen simple, à l'examen microscopique de l'expectoration s'est joint l'examen bactériologique. Il n'est plus utile à l'heure actuelle de vanter son intérêt, puisque, à lui seul, il élucide le doute qui persistait jadis dans la plupart des diagnostics difficiles.

L'aspect extérieur des crachats est très variable. Différents dans leur composition, ils le sont également par leur mode d'élimination, un certain nombre d'entre eux ont un caractère particulier, contiennent des éléments spéciaux. Toutes ces expectorations méritent d'être examinées séparément.

1. Les crachats vrais sont séreux, muqueux, séro ou muco-purulents, sanglants :

Les crachats séreux véritables sont assez rares. Constitués par un liquide spumeux, incolore, ressemblant assez bien à une solution de gomme, ils se rencontrent uniquement à l'état chronique dans cette variété de bronchite séreuse arthritique que Lacnnec appelait catarrhe pituiteux. Parfois très abondants et s'accompagnant de toux quinteuse et de dyspnée asthmatiforme, ils semblent dus à une hypersécrétion nerveuse.

L'expectoration séro-gommeuse se trouve dans un certain nombre de congestions aiguës du poumon. On sait qu'elle révèle souvent la congestion pulmonaire de Woillez. Elle est un des signes caractéristiques de la spléno-pneumonie, à forme pleurétique de Grancher. L'existence de cette expectoration sirupeuse incolore est parfois le seul signe qui permette le diagnostic au début. On l'a ajuste titre comparée à du sirop de gomme dont elle a la consistance et l'aspect extérieur.

On peut faire rentrer dans l'expectoration séreuse la série si intéressante des cas expectoration aJhuniineuse succédant à la thoracentèse. On sait que ce phénomène se produit après l'évacuation par le trocart d'une quantité considérable du liquide pleurétique. Elle s'accompagne de phénomènes asphyxiques et de tendances syncopales. Sa quantité varie : elle peut aller jusqu'à 1 ou 2 litres, mais ne dépasse pas ordinairement quelques centaines de grammes. Elle dure cinq ou dix heures et est amenée par une toux quinteuse et fatigante ; elle peut être suivie de mort. Le liquide n'est pas franchement séreux, il est plutôt séro-muqueux et strié de sang. Au-dessous d'une couche mousseuse on trouve le liquide sirupeux que nous venons de signaler, liquide qui contient une grande quantité d'albumine. Quelques crachats muqueux occupent une couche profonde. On sait que ce phénomène, sur le mécanisme duquel on a longtemps discuté, serait dû à la congestion brusque du poumon trop rapidement décomprimé soit par une aspiration trop prolongée, soit par suite de l'usage d'un trocart trop volumineux (Dieulafoy).

Les crachats muqueux sont d'une interprétation plus banale. Voici leurs caractères très bien exposés par Marfan : « Ils sont constitués par un liquide transparent, visqueux, incolore et assez souvent aérés et mousseux. C'est une solution de mucine dissoute dans une grande quantité

TROUBLES FONCTIONNELS

d'eau et additionnée de sels parmi lesquels le chlorure de sodium tient la première place. En ajoutant de l'alcool ou de l'acide acétique, la mucine se précipite en flocons ou en fdaments. Le microscope montre seulement quelques leucocytes, des cellules cylindriques ayant subi la transformation muqueuse, et, si l'on ajoute de l'acide acétique, des stries et des granulations qui troublent le liquide. C'est en somme une sécrétion particulière des glandes et des cellules de la surface des bronches qui ont subi la dégénérescence muqueuse. J'ai dit qu'elle avait une signification banale. C'est qu'en effet elle représente simplement l'irritation bronchique. C'est donc dans la bronchite simple, à la première période, que l'on trouvera cette variété d'expectoration dans toute sa pureté. »

Mais si par elle-même elle autorise simplement le diagnostic de bronchite, par les éléments surajoutés qu'elle contient, elle permet souvent des distinctions plus précieuses.

Dans ces bronchites d'apparence simple mais h répétition qui marquent souvent le début de la tuberculose pulmonaire, il est ordinaire de rencontrer des petits bouchons purulents dans lesquels le microscope permettra de reconnaître le bacille de Koch.

C'est cette mousse spumeuse qui sert de véhicule aux produits bizarres

Fif^. 78. — Spirales bronchiques provenant des crachats d'un astlimatique. Grossissement de 273 diamètres (d'après Eichorst).

rencontrés chez les asthmatiques et qui font la caractéristique de leur expectoration : à l'œil nu ou plutôt à la loupe, on peut constater l'existence de petits bouchons opalescents, secs et élastiques, présentant souvent Taspect du vermicelle cuit. Ces crachats perlés de Laennee examinés au microscope montrent trois variétés d'éléments qui, sans être absolument pathognomoniques de la bronchite asthmatique, ont néan-

PATIIOLOGIE GÉNÉRALE. — IV. 52

SÉMIOLOGIE DES VOIES RESPIRATOIRES

Fig. 79. — Cristaux de Gharcot- Leyden dans les crachats d'un asthmatique. — Grossissement de 300 diamètres.

moins une réelle valeur au point de vue du diagnostic. Ce sont d'abord les spirales de r asthme (Leyden, Ungar, Curschniann). Elles apparaissent sous forme de filaments brillants entourés d'une couche de mucine qui pourrait quelquefois subir la dégénérescence hyaline. Dans l'intérieur de ces spires et dans l'expectoration muqueuse, on trouve des cristaux qui apparaissent surtout en grand nombre au moment des crises d'asthme. A côté d'eux on trouve presque toujours des cellules particulières, dites éosinophiles, que l'on rencontre si fréquemment dans le sang des leucémiques et dont le noyau se colore par les couleurs acides d'aniline. De la réunion, dans une expectoration muqueuse, de ces différents éléments, on peut à bon droit tirer le diagnostic de bronchite asthmatique et c'est pourquoi nous avons tenu à y insister. On peut voir encore une expectoration muqueuse dans des affections pulmonaires aiguës. Elle se rencontre parfois au début des phtisies granuleuses à forme typhoïde ; au début de la broncho-pneumonie où elle est alors souvent striée de sang, etc. Elle ne fait dans ces cas qu'indiquer la participation de la muqueuse bronchique k un processus congestif ou inflammatoire d'une portion de l'appareil respiratoire.

Le erachat pneiimonique est en somme par sa composition un crachat muqueux. L'eau et la mucine en sont les éléments principaux auxquels se joignent des sels (le chlorure de sodium en forme la moitié), de la graisse et de l'albumine. Il contient de la fdjrine que l'on peut trouver sous forme de petits cylindres ramifiés constitués par l'exsudat intra-pulmonaire. L'aspect de ces crachats est tellement spécial que leur vue seule dans le crachoir du malade permet de faire le diagnostic. L'enfant et le vieillard ne crachant pas ou crachant peu, c'est chez l'adulte qu'il faut en étudier les caractères.

Le principal est la viscosité, elle est telle que le crachat pneumonique pendant toute la première et la deuxième période de la maladie adhère au fond du vase qui peut être renversé complètement sans qu'il s'en détache. Sa coloration est variable suivant le degré de congestion qui accompagne la pneumonie; la couleur type est celle du jus d'abricot, mais elle peut être ou plus pâle ou plus foncée. Dans ce dernier cas, elle peut devenir rouillëe, et prendre la teinte rouge brique.

Quand l'exsudat commence à se liquéfier, l'expectoration pneumonique se rapproche de celle de la bronchite avec une plus grande quantité de

Dans les cas de mauvais augure, elle prend la teinte chocolat ou jus

de réglisse.

Au microscope, on constate l'existence de mucus, de globules sanguins et les petits moules bronchiques que l'on ne pourrait voir à l'œil nu. On

TROUBLES FONCTIONNELS

trouve également des cellules épithéliales ; nous étudierons plus loin les résultats des recherches bactériologiques.

h' expectoration muco-piiriilente se rencontre bien plus fréquemment que Fexpectoration muqueuse simple. A Fœil nu, elle se présente sous deux aspects différents : tantôt c'est un liquide d'aspect uniforme formé de mucus et de pus mélangé intimement et d'une coloration jaunâtre ou jaune verdâtre; tantôt les amas purulents plus ou moins considérables nagent isolés dans le mucus spumeux qui les accompagne. Examinés au microscope, ils présentent connne les précédents des cellules cylindriques, mais ils sont remarquables par la grande quantité de globules de pus que l'on trouve sous le champ de l'instrument.

Les crachats muco-purulents d'aspect uniforme se rencontrent presque exclusivement dans la deuxième période de la hronchite, alors que l'expectoration s'épaissit et que la maladie passe à la période de coction et dans une autre affection bien différente en gravité dans la tuberculose aiguë pneumonique, la pneumonie caséeuse, à sa première période. Mais dans ce cas où les signes stéthoscopiques permettraient de faire le diagnostic, les crachats jaunâtres, muco-purulents sont ordinairement striés de sang.

Les crachats muco-purulents dans lesquels le pus est séparé sous forme de pelotons et de petites plaques isolées sont très fréquents. Mais ils ne se rencontrent guère que dans les affections chroniques. C'est le type de ce crachat qui fait reconnaître souvent à première vue la bronchite chronique et la tuberculose pulmonaire à sa deuxième période.

Dans la bronchite chronique, l'expectoration peut rester muco-purulente pendant un temps fort long. Elle ne devient guère franchement purulente que dans des cas très anciens ou quand il existe de la dilatation bronchique bien établie. L'expectoration se fait surtout le matin. Tantôt il y a prédominance des crachats purulents, tantôt il y a une masse mousseuse très considérable. Les poussées bronchitiques chez les emphysémateux ou chez les cardiaques, ont surtout ce dernier caractère. Notons que dans ce cas particulier, il y a souvent des stries sanglantes dans les crachats et le microscope y révèle des globules rouges faciles à reconnaître et des « cellules cardiaques » chargées de pigment. Mais l'expectoration muco-purulente peut encore renfermer d'autres corps étrangers qui permettent de reconnaître son origine et qui ont par conséquent une importance pathognomonique au point de vue du diagnostic.

Il existe en effet dans les pneumokonioses une bronchite à expectoration muco-purulente dans laquelle l'œil nu souvent, le microscope presque toujours, permettra de reconnaître les parcelles des poussières inhalées habituellement.

Le crachat noir de Vanthracose est bien connu. C'est le signe classique qui montre que le poussier de charbon s'est attaché à l'homme. Le microscope permet d'y reconnaître les fragments de poussier charbonneux

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et quelquefois on peut y reconnaître certaines dispositions du végétal carbonisé (grandes cellules fusiformes des conifères (Traube).

La chcdicose, qui ne se reconnaît pas par la couleur particulière des crachats, peut être reconnue d'abord par la sensation particulière que donne Texpectoration au malade. 11 sent parfois les particules de silice gratter et déchirer le gosier au passage. Le microscope permet d'y reconr^aître les corps étrangers (silice ou fragments d'acier, tailleurs de pierre, aig'uiseurs, piqueurs de meules).

La sidérose que l'expectoration permet de reconnaître donne lieu à des crachats rouges, dus, comme le prouve l'examen microscopique, à des poussières d'oxyde rouge de fer. La profession du malade (miroitier, batteur d'or ou polisseur de glace) aurait pu d'ailleurs mettre sur la voie du diagnostic.

L'expectoration muco-purulente est, avons-nous dit, le type ordinaire des crachats des phtisiques à la deuxième période. A ce moment, la destruction pulmonaire en cours n'a pas encore créé les vastes surfaces ulcérées qui donneront les crachats purulents purs, et il se forme dans le crachoir un mélange de nmcus et de pus très caractéristique. D'abord isolé sous forme de masses de petit volume à mesure que le ramollissement s'accentue, le pus devient plus abondant. Il forme des plaquettes assez larges nageant dans le liquide muqueux (crachats mimmulaires). Certes, cette variété de crachats n'est pas pathognomonique. Nous avons actuellement dans l'examen bactériologique un meilleur élément diagnostic. On peut la rencontrer dans la dilatation bronchique et à la fin de la bronchite grippale. Toutefois, l'examen microscopique des crachats tuberculeux présente des caractères tels qu'il permettra de les reconnaître de ces deux derniers. En dehors des éléments du pus et des cellules épithéliales déformées que nous y avons signalées, l'instrument montrera un des indices classiques de la destruction du parenchyme pulmonaire, les fibres élastiques. Ce sont en effet les seuls éléments persistants que l'on puisse retrouver dans cette fonte purulente qu'enti^aîne la bacillose. On les reconnaît à leur aspect sinueux et en vrille, à leur résistance à l'acide acétique et à certains procédés de coloration bien exposés par Marfan et que nous ne pouvons répéter ici. Comme en dehors de la tuberculose on ne rencontre guère les fibres élastiques que dans la gangrène pulmonaire de marche et d'allure très différentes; ce signe est très caractéristique. Enfin Yanalyse chimique même de ces crachats donne des résultats très particuliers. Il existe une quantité considérable de matières minérales. Les phosphates et les chlorures y sont en presque autant d'abondance que dans les urines (Daremberg) et contribuent à amener une grande déperdition de forces ; Marfan et Roger y ont trouvé une proportion notable de peptone.

En dehors des bronchites pures ou symptomatiques, de la bacillose chronique à la période de ramollissement, on peut encore trouver une expectoration muco-purulente dans la syphilis scléro-gommeuse du

TROUBLES FONCTIONNELS

oiimon. Celle-ci peut présenter un caractère spécial quand une gomme s'ouvre dans les bronches (Cube, de Menton) ; on trouve alors dans lexpectoration des masses rondes ou ovales grosses comme un pois, constituées par un tissu blanchâtre. Au microscope ces masses représentent du tissu pulmonaire infiltré de cellules rondes et traversées par des vaisseaux altérés (Marfan).

Dans certaines expectorations muco-purulentes, on peut trouver des amas de cellules épithélioïdes altérées contenant parfois du pigment mélanique qui permettent de faire le diagnostic d'épithclioma du poumon (Davies, Ménétrier).

Les crachats purulents forment au fond du récipient une couche plus ou moins épaisse d'un liquide verdâtre, parfois strié de sang, d'une odeur fîidasse et tout à fait analogue comme aspect au pus des abcès. Si on place le contenu dans un verre et qu'on examine au microscope la couche infél'ieure après un temps de repos qui a séparé le plasma purulent de la petite quantité de liquide qui l'accompagne, on voit qu'il est uniquement constitué par des globules de pus, dans le crachat purulent type tout au moins.

Le crachat purulent s'observe dans un assez grand nombre de cas. 11 indique la période ultime de quelques bronchites aiguës. Il est particulièrement ordinaire dans la bronchite grippale. Mais c'est dans les affections chroniques des bronches et du poumon, que, par son abondance, sa permanence et son mode d'élimination, il prend une importance capitale.

Il est une affection que ce mode d'expectoration suffit parfois à reconnaître et qui montre le type des crachats purulents vrais. C'est la dilatation bronchique. Dans cette maladie, l'expulsion des matières purulentes se fait par un mode particulier. Le patient vide sa dilatation bronchique le matin, parfois après un séjour dans une certaine position quand la bronchectasie est limitée. Pris alors d'une toux quinteuse, il expectore soit un à un, soit d'un seul coup par une véritable « vomique bronchique », une masse de crachats puriformes qui viennent s'accumuler dans son crachoir. Il peut en rendre ainsi en une ou plusieurs fois quelques centaines de grammes, parfois un demi-litre dans la journée. Si on recueille et qu'on laisse déposer le liquide ainsi expulsé on constate qu'il se décompose en plusieurs couches. Les premières spumeuses muqueuses (car il est impossible qu'il n'y ait pas une certaine quantité de mucus contenant en suspension des flocons purulents) n'ont rien que de banal. La couche profonde au contraire contient des globules de pus en abondance et des micro-organismes variés parmi lesquels le leptothrix puhnonalis et autres parasites que nous examinerons plus loin. Cette expectoration, quand elle se produit ainsi, est très caractéristique. Elle peut subir des modifications d'odeur et d'apparence qui indiquent quelque complication et qui les fait rentrer dans la classe d'expectoration qui suivra celle-ci.

Un peu différente d'aspect est l'élimination des crachats purulents dans la tuberculose 'pulmonaire chronique. Pendant tout le temps du l'amol-

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lissement du parenchyme pulmonaire, les crachats se présentent un à un, sauf le matin où ils sont expulsés en plus grande ahondance. A ce moment ils offrent encore le caractère des crachats nummulaires que nous avons exposé dans le précédent paragraphe. Plus tard, quand Texcavation bacillaire s'est produite, sa vaste surface sup[)urante donne lieu à une expectoration qui se rapproche de celle de la hronchectasie. Les malades qui ont rempli leur caverne pendant la nuit, la vident le matin pendant cette période quinteuse des premières heures. Ils peuvent le faire de même dans la journée en se plaçant sur le côté opposé à leur caverne. On aura donc ici encore une fausse vomique, « vomique pulmonaire » celle-là, qui pourrait en imposer si Ton n'avait d'autres éléments de diagnostic. L'examen microscopique des crachats montrera cet élément précieux, la fibre élastique, indice de destruction du parenchyme pulmonaire relégué au second plan par la constatation facile du bacille de Koch.

Nous rapprochons de cette expectoration celle de même nature qui se produit à la On de la pneumonie easëeuse, alors que la fonte du parenchyme pulmonaire tend à la formation de la caverne à laquelle elle aboutit souvent.

Enfm l'expectoration de la pneumonie lobaire peut dans quelques circonstances devenir purulente. Sans parler de la terminaison possible mais exceptionnelle de la maladie par un abcès (Laennec, Spillman et Haushalter), dû à des infections secondaires (Netter), les crachats en cas d'hépatisation grise deviennent puriformes, mais ordinairement mélangés de sang altéré; ils prennent une coloration brun sale, jus de pruneaux d'un très fâcheux pronostic.

*2. Vomiques pleurales. — Dans un certain nombre de cas, la matière purulente au lieu de se produire crachat par crachat est expulsée en grande (piantité d'un seul coup par un véritable effort de vomissement; on sent qu'une collection purulente vient de se faire jour dans une bronche et est ainsi expulsée au dehors. C'est qu'en effet le type clinique de ces vomiques, suivant l'expression consacrée, est constitué par l'évacuation d'une pleurésie purulente soit générale, soit partielle, à travers le poumon dans la bronche voisine.

Toutes les pleurésies purulentes ne donnent pas lieu à cette issue relativement favorable de la maladie. La pleurésie purulente tuberculeuse présente exceptionnellement cette terminaison. Les pleurésies à streptocoques ont une tendance plus grande à hnir ainsi, de même que les épanchements à staphylocoques, mais le type pieu rétique dont cette terminaison est un mode fréquent est celui dû au pneumocoque. Il mérite de nous arrêter un instant. Gerhardt, Netter ont appelé l'attention sur cette évacuation du liquide pneumococcique par les bronches. Les statistiques générales réunies par Netter, lui donnent cette solution dans 26,2 pour 100 des cas. Sa statistique personnelle lui donne 41 pour 100. C'est une proportion de près de moitié.

TROUBLES FONCTIONNELS

Les phénomènes cliniques qui accompagnent cette perforation consistent dans un accès d'oppression subit ; une crise douloureuse intense suivie du rejet par un effort semblable à un vomissement d'une quantité plus ou moins considérable de liquide variant de 500 grammes à 2 et 0 litres. Le pus, étant donné qu'il s'agit d'un épanchement à pneumocoques, est ordinairement bien lié, verdâtre, épais, présentant toutes les apparences du pus dit de bonne nature. Cette vomique pleurale est si caractéristique qu elle est un des éléments précieux et fondamentaux pour le diagnostic rétrospectif de l'affection. Le moment d'apparition de h vomique est la fm de la troisième ou de la quatrième semaine de la maladie. La vomique peut se reproduire pendant plus ou moins longtemps, dans ce cas elle peut aller en diminuant de quantité et la guérison se fait après plusieurs semaines. Des malades plus heureux guérissent après une seule évacuation, car la vomique ne laisse pas fatalement à sa suite un pneumothorax, l'ouverture étant disposée de telle sorte qu'elle ne permet pas le passage de l'air dans la plèvre. Celui-ci peut, au contraire, se faire dans un certain nombre de cas, et le patient est exposé à tous les dangers du pyo-pneumothorax.

Dans les pleurésies purulenles enkystées ou partielles, la vomique est encore un des modes de terminaison heureux de la maladie. Le fait est surtout vrai pour ces pleurésies interlobaires dont elle constitue un dénouement providentiel et heureusement fréquent. La quantité de liquide évacué est nécessairement moins considérable dans tous ces cas, le pneumothorax partiel en est la conséquence plus fréquente, sauf pour les interlobaires.

Le diagnostic de ces vomiques doit être fait avec certaines terminaisons delà pneumonie par abcès, et dans les inflammations suppuratives qui sont dues à une infection générale de l'organisme et qui peuvent avoir leur siège dans le poumon comme dans tout autre viscère. Ces deux variétés peuvent être rapprochées l'une de l'autre, car les suppurations secondaires de la pneumonie sont fonction le plus souvent des microbes pyogènes et non du pneumocoque. Cette vomique pulmonaire est constituée par l'expulsion d'une masse purulente bien moins abondante que celle qui vient de la plèvre. Elle ne se reproduit pas sous forme de vomique mais se continue par une expectoration purulente banale.

L'expulsion du liquide purulent des pleurésies partielles et enkystées est quelquefois difficile, étant donnés les signes cavitaires qu'elle laisse à leur suite, à distinguer des cavernes pulmonaires ou des dilatations bronchiques. Nous montrerons plus loin les signes ordinaires des pneumothorax partiels.

5. Expectoration putride. — Chez quelques malades, les crachats et, nous pourrions ajouter, le sujet lui-même présentent un caractère nouveau, une fétidité plus ou moins marquée qui frappe de suite l'observateur. Cette transformation odorante se rencontre secondairement

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dans un certain nombre d'affections, mais les cas où elle constitue un symptôme essentiel, peuvent se réduire à trois principaux que nous allons examiner successivement :

1^ Quelquefois on voit survenir chez des bronchitiques chroniques ou des dilatés bronchiques une fétidité de l'haleine et des crachats passa- ()ère. Due à la décomposition des sécrétions bronchiques retenues pour une raison quelconque dans une partie du système aérien ou dans une dilatation bronchique, elle disparaît au bout de peu de jours après avoir donné lieu à une expectoration de moins en moins odorante. Chez certains sujets, cet accident peut se reproduire de temps en temps et mériter le nom de bronchite putride à la maladie, — ajoutons que, le plus souvent, ce qu'on a appelé la bronchite putride est dû à de la gangrène des bronches. — L'aspect de ces crachats putrides simples se rapproche des crachats purulents. L'examen microscopique y révèle seulement des cristaux d'acide gras, de leucine et de tyrosine.

L'haleine et les crachats dans ces cas simples ont plutôt une odeur fade et acide que de pourriture vraie (Grisolle).

"2° Dans une autre catégorie de faits, la fétidité des crachats devient un phénomène permanent dans les bronchites chroniques ou chez le dilaté bronchique. L'odeur est ((uehpiefois aussi repoussante que dans la gangrène pulmonaire vraie, mais l'aspect de l'expectoration en est différent :

de verdàtre et franchement purulente qu'elle était auparavant, elle devient grisâtre, de mauvais aspect. Le sang altéré qui s'y rencontre quelquefois en petite quantité lui donne une coloration vineuse. Il est important de laisser déposer l'expectoration dans un verre à expériences.

Elle se sépare le plus ordinairement en trois coup cA M. 1 + . i , , , , ches : la première, com-

Fig. 80. — Aiguilles de tyrosine et boules de leucine dans la , ^ ^

bronchite putride (Leyden). ])Osée d UU liquide spu-

meux, et la deuxième, d'un liquide verdàtre, n'ont pas grande importance. Mais si l'on examine la troisième composée d'une couche purulente on peut y voir à première vue de petits bouchons, dits bouchons de Dittrich qui, lorsqu'on les écrase après en avoir réuni quelques-uns, répandent une odeur infecte. Si on examine ces bouchons au microscope, on constate, comme dans le

TROUBLES FONCTIONNELS

cas précédent, mais en plus grand nombre, des aiguilles de tyrosine et des boules de leucine et des cristaux variés d'acides gras. Au point de vue chimique et de l'odeur, on y a rencontré de l'acide butyrique (Peacock), de l'acide valérique (Jaffé) et un ferment analogue à la trypsine (Filehne et Solntnikow).

Au point de vue parasitaire, en dehors des micro-organismes qui se rencontrent dans toutes les bronchites, on trouve le leplothrix pulmonalis sous forme de grandes gerbes.

Quand ces caractères de l'expectoration restent permanents ou se reproduisent après traitement, on peut porter le diagnostic de gangrène des bronches, décrite par Briquet, Lasègue {gangrène curable des poumons) et Traube. Mais celle-ci peut se rencontrer encore comme phénomène secondaire dans toutes les affections chroniques des bronches. Nous avons signalé son terrain le plus propice, la dilatation bronchique. On peut encore la rencontrer chez les tuberculeux, où le diagnostic devient alors très épineux.

Dans quelques cas, surtout chez les dilatés, on peut voir apparaître dans les crachats des éléments qui indiquent que le parenchyme pulmonaire lui-même a été touché. H y a alors une gangrène pulmonaire juxta-bronchique qui n'a pas la gravité de la gangrène pulmonaire vraie dont nous allons étudier l'expectoration.

S'' La plus intéressante à étudier de ces expectorations fétides se présente sous l'aspect suivant. Les crachats sont de couleur variable, verdâtres ou grisâtres, ils sont souvent striés de sang altéré et présentent l'aspect lie de vin. Cette teinte qui était exceptionnelle dans la forme précédente et habituelle ici, montre que l'organe en déliquium est plus vasculaire. La quantité expectorée est de plusieurs centaines de grammes par jour, elle peut être intermittente suivant le côté sur lequel se couche le malade.

Ici, comme dans le cas précédent, il faut suivre le conseil de Traube et laisser déposer la masse dans un verre. Si, laissant de côté les deux premières couches spumeuses et liquides, on se borne à examiner la dernière couche grumeleuse, nous y trouverons tous les éléments que nous avons signalés tout à l'heure au point de vue physique (aiguilles d'acides gras, leptothrix, etc.) et au point de vue chimique (acides variés odorants). Mais de plus nous y trouverons, malgré l'opinion de Traube combattue par nombre d'auteurs compétents, des fibres élastiques et surtout de petits lambeaux noirâtres, grâce au pigment qui les infiltre et dans lesquels il est facile de reconnaître des fragments du parenchyme pulmonaire altéré. Quand l'expectoration se présente ainsi et quand la notion du début montre la brusquerie des accidents et l'intensité du point de côté, le diagnostic de gangrène pulmonaire s'impose, pour ainsi dire, sur le seul examen du crachoir du malade, montrant ainsi l'importance en sémiotique de cet élément d'investigation.

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4. Expectoration de nature particulière. — Il est un certain nombre d'expectoi allons qui par leur aspect et leur nature permettent un diagnostic presque immédiat, mais qui ne peuvent rentrer dans le cadre que nous venons de développer. Leur partie principale est formée par de véritables corps étrangers dont l'examen est ordinairement facile si Ton a pu autrefois errer sur leur véritable composition.

Expectoration pseudo-inembraneuse . — En première ligne comme intérêt tant au point de vue historique qu'au point de vue étiologique il faut ranger ces expectorations ramifiées qu'amène la bronchite pseudo-

Fig. 81. — Moules bronchiques dans la bronchite pseudo-membraneuse chronique (P. Lucas-Championnière).

membraneuse. Quelle qu'en soit la nature, la fausse membrane se présente sous forme d'un moule de longueur variable soit creux, soit plein et présente les divisions correspondant aux canaux bronchiques dont eUe provient. Le plus ordinairement elle se termine par une forme chevelue ([ui leur donne l'aspect d'une racine.

Examinés à l'œil nu et au microscope, les exsudais se présentent sous des aspects variables qui permettent de reconnaître leur origine :

1° A Tétat aigu : on peut voir apparaître les moules bronchiques dans la diphtérie. C'est là le cas le plus fréquent. Le diagnostic en est alors ordinairement facile. C'est en effet consécutivement cà la diphtérie laryngée succédant elle-même ou non à la diphtérie amygdalienne, qu'on voit

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apparaître rcxpectoration spéciale, car la diphtérie bronchique primitive est exceptionnelle. Elle est constituée par un exsudât blanc, souvent canaliculé, composé au microscope de fdjrine contenant dans ses mailles des cellules épithéliales : la présence du bacille de Lœfller lèverait tous les doutes s'il en subsistait. La constatation de ces moules avant ou au moment de la trachéotomie dans les matières rejetées par l'enfant, a au point de vue pronostic une importance capitale et présageait d'un avenir encore bien plus sombre autrefois qu'aujourd'hui.

Dans un tout autre ordre de faits il faut ranger les moules bronchiques rencontrés dans certaines formes de pneumonie : nous avons déjà mentionné dans les crachats pneumoniques, l'existence de petits fragments librineux. Dans la pneumonie massive de Granclier, l'exsudat a rempli les divisions bronchiques et môme les grosses bronches. Quand il est expulsé on voit apparaître les moules, pleins cette fois, de ces canaux. Ils sont plus jaunes que ceux de la diphtérie, mais sont comme eux constitués par de la librine. On y rencontrera des leucocytes en assez grand nombre : inutile d'ajouter que le pneumocoque s'y trouvera en quantité considérable.

A côté de ces cas types on a pu rencontrer des moules bronchiques dans la variole. Marfan cite un cas de Gubler qui, dans un érysipèle grave, vit le malade cracher un exsudât bronchique contenant le champignon du muguet. Enfin on a pu en constater dans des formes infectieuses mal déterminées dues, bien probablement, à une infection streptococcique. L'examen bactériologique de ces exsudats, qui doit toujours être pratiqué, fera habituellement le diagnostic.

2° 11 est une affection chronique des bronches à laquelle le nom de P. Lucas-Championnière, qui l'a si bien décrite, a été toujours et justement accolé, qui a pour caractère spécial une expectoration composée de moules bronchiques. C'est la bronchite pseudo-membraneuse chronique. Les fausses membranes sont de longueur variable, parfois très courtes ; elles peuvent atteindre dix centimètres de longueur. Leur couleur est blanchâtre et leur forme rappelle exactement le type que nous avons décrit en commençant et que réprésente la figure précédente. D'une origine encore obscure, se reconnaissant facilement, très rare d'ailleurs, la bronchite pseudo-membraneuse n'a pas une composition unique de ses moules : tantôt pleins, tantôt canaliculés, ils sont ordinairement composés de mucus épais et d'albumine coagulée (Gaucher) . Mais Caussade a montré un cas de bronchite fibrineuse, et M. Model (de Fribourg) un cas d'exsudat graisseux (Marfan).

5. Expectoration parasitaire. — L'expectoration peut révéler l'existence, dans le parenchyme pulmonaire, d^ parasites de divers ordres. Les uns, reconnaissables à des débris visibles à l'œil nu, mettent de suite sur la voie du diagnostic; les autres, révélés seulement par l'examen microscopique, font parfois attribuer à leur véritable cause quelques fausses plitisies jusque-là confondues avec la bacillose vulgaire.

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Les kystes liydatiques du poumon sont de tous ces parasites les plus importants et les plus intéressants. L'expectoration qui les accompagne, en deliors de l'hémoptysie, n'a rien de révélateur pendant toute la première période de leur évolution. Mais lorscpic le kyste a acquis un certain développement il se rompt forcément dans une bronche, et son évacuation donne lieu à l'expulsion de produits caractéristiques.

C'est une véritable « vomique hydatiquc » qui se produit à ce moment. Vomiquc bien rcconnaissable, car elle est seule à être constituée par un liquide clair, limpide, n'ayant rien de commun avec les expectorations babituelles et présentant seulement une saveur salée, due à la présence classique de chlorure de sodium en abondance dans le liquide kystique : à l'œil nu on voit dans le liquide des lambeaux de la poche (dans certains cas heureux celle-ci a été expulsée entièrement), facilement reconnaissablés, et des vésicules biles de dimension variable. S'il n'y a rien à l'œil nu le microscope est utile pour trouver des crochets dans le liquide.

Mais cette expectoration si classique ne se produit que le premier jour ou les jours qui suivent la perforation. Plus tard, les infections secondaires envahissent la poche. Celle-ci devient alors le siège d'une suppuration continuelle et donne l'impression de l'expectoration d'une caverne pulmonaire. Les anamnestiques seuls mettent sur la voie du diagnostic.

Les autres parasites animaux, trouvés par hasard dans l'expectoration des malades (cercomonas, cysticerque de la ladrerie, etc.), constituent des cas exceptionnels souvent uniques et ne doivent pas nous arrêter.

Les, parasites végétaux sont révélés uniquement par le microscope, ils

ne se développent guère dans un poumon sain.

C'est généralement chez les tuberculeux qu'on les découvre. Dans quelques cas ils semblent déterminer des pseudo-tuberculoses (Letulle, Roger), le grossissement révélera ainsi la présence de Vaspergillus niger, du leptothrix, des sarcines (Yirchow), de V oïdium du muguet.

H est cependant une affection qui a été, dans

Fig. 8-2. — Éléments actinoiaycosiques dans un crachat (Wurtz). CCS dcmièrCS amiécs, dc

la part des chirurgiens,

l'objet d'une étude intéressante k laquelle se sont joints les cliniciens médicaux en ce qui les concerne, c'est V actinomycose. Le parasite, quand il envahit le poumon, donne lieu à une expectoration qu'un examen atten-

TROUBLES FONCTIONNELS

tif permettra de reconnaître. On y trouvera en effet, au microscope, les grains caractéristiques de l'actinomycose avec leur apparence ramifiée et bourgeonnante.

On sait qu'avec Roger on peut séparer en deux formes l'évolution de Taffection : une forme bronchitique qui donne lieu à de la bronchite chronique, et la forme pulmonaire parenchymateuse à forme de tuberculose (erreur de diagnostic commune) avec cette évolution particulière qui amène l'ouverture h la peau. Dans ces deux formes on trouve le parasite dans les crachats. Un fait aide à reconnaître cette affection d'ailleurs rare au point de vue pulmonaire : c'est qu'elle est dans ce cas ordinairement secondaire à des lésions bucco-pharyngées.

6. Hémoptysie. — Parmi les symptômes essentiels des maladies des organes respiratoires, il en est un dont la valeur a été reconnue de tous temps par les médecins, c'est le crachement de sang, l'hémoptysie.

Cette expulsion brusque, par l'effort de toux, d'une certaine quantité de liquide liématique peut être le résultat de lésion d'organes extra-pulmonaires, faciles à constater quand il s'agit d'un traumatisme extérieur (plaie du poumon) ou n'ayant qu'un intérêt rétrospectif (rupture d'un anévrysme de l'aorte dans les voies bronchiques). Ces deux cas peuvent donc être éliminés, et nous devons nous en tenir à examiner les caractères de la véritable hémoptysie d'origine broncho-pulmonaire.

11 importe néanmoins de faire auparavant le diagnostic du crachement de sang et de le distinguer des épistaxis, des stomatorragies et de riiématémèse.

V épistaxis et la slomatorragie ne pourraient donner lieu à quelque confusion que si, s'étant produites pendant le sommeil, une certaine quantité de sang s'engageant dans les voies respiratoires en avait été projetée pai' des efforts de toux. Il est rare que le sang se présente alors avec le caractère spumeux, aéré, qu'il a dans les hémorragies récentes des voies respiratoires. En tout cas, un examen succinct des voies nasales et buccale [)ermettrait d'écarter cette cause d'erreur.

Il ne faudrait pas croire que la séparation de l'hémoptysie et de l'hématémèse soit toujours aussi facile. Il est souvent malaisé de foire expliquer catégoriquement au malade et surtout à la malade si elle a expulsé le liquide sanglant en toussant ou en vomissant. Certes la coloration spéciale, l'âge du malade, les vomissements alimentaires habituels permettront de reconnaître vite l'hémorragie du cancer; celle de l'ulcère simple qui se rencontre chez des sujets féminins, k l'âge ordinaire et avec l'aspect paie et déprimé analogue à celui des bacillaires, nécessitera une plus longue recherche. L'existence des douleurs gastriques et des vomissements antérieurs, l'absence de toux, l'analyse du liquide gastrique, s'il est possible, mettront sur la voie du diagnostic.

Dans l'hémoptysie, il faut se rappeler que le malade présente d'abord une sensation de titillation, de chatouillement de la gorge; il a envie de

SÉMIOLOGIE DES YOIES RESPIRATOIRES.

tousser, parfois éprouve un sentiment de plénitude intra-thoracique, puis survient une quinte plus ou moins énergique dans laquelle le patient expulse une quantité variable de liquide sanglant.

Le type que nous prenons ici est le plus fréquent de tous; c'est celui que l'on rencontre chez le tuberculeux à la première période dont nous rapprocherons les autres.

La quantité de sang ainsi rendue est variable, elle peut être peu abondante (50, 60 grammes de sang). Elle peut être plus considérable et atteindre par sa répétition des proportions inquiétantes (i ou 2 litres) et même mortelles. Mais elle ne se présente pas d'emblée avec cette abondance foudroyante que l'on observe parfois à la troisième période de la maladie.

La coloration du sang expulsée est rutilante, il présente une couche de mousse à sa superficie : c'est, lorsque le liquide est en assez grande abondance, le type classique de l'hémoptysie vraie. Quand l'hémorragie n'est pas abondante, tout peut se borner à des stries sanglantes plus ou moins marquées ou à des crachats de sang isolés.

Dans les jours qui suivent l'hémoptysie le malade rend des caillots de sang noirâtre, reste de l'irruption sanguine. Nous verrons, h l'examen bactériologique, que dans cette expectoration on trouve le bacille de Koch, ({ui a permis de faire rentrer dans la bacillose nombre d'hémoptysies qui en semblaient indépendantes.

A cette première étape de la tuberculose, le crachement de sang peut cesser de suite et ne pas se reproduire. Ce n'est que longtemps après que l'on peut voir apparaître les signes nets de bacillose. Plus souvent elle se répète plusieurs jours de suite, le malade entrant après chaque hémoptysie dans une poussée plus aiguë de tuberculose que les troubles fonctionnels et les signes physiques font reconnaître. Enhn elles affectent une forme intermittente chez certains sujets. Nous nous sommes étendus sur l'hémoptysie de la première période de la tuberculose, car c'est le moment où l'exploration clinique ne donne souvent que des nuances d'auscultation et de percussion. Il faut donc connaître les caractères sous lesquels elle se présente habituellement.

A la deuxième période, l'auscultation permet de découvrir la cause véritable de l'hémoptysie qui se présente avec des allures à peu près semblables à celles que nous venons d'exposer. Tantôt rares, tantôt répétées, elles augmentent, quand elles s'accompagnent de fièvre, la rapidité de l'évolution de la bacillose. Dans ces deux premières périodes, l'hémoptysie est due soit à riiypertension vasculaire des rameaux artériels non envahis, soit à la congestion périphymique, soit k la friabilité des vaisseaux malades, soit parfois à certaines congestions réflexes (paraphymiques de Peter), ce qui explique leur abondance modérée et leur répétition. A la troisième ])ériode, la rupture des anévrismes de Rasmussen peut amener une hémorragie foudroyante. On a vu ainsi succomber des malades porteurs d'excavation unique ayant présenté les apparences d'un processus de guérison.

TROUBLES FONCTIONNELS

Si nous avons ainsi |)ris ponr type de riiémoptysie celui de la tuberculose c'est que, en face d'un crachement de sang survenant chez un individu jeune, c'est autour de ce diagnostic que doit graviter l'étude séiniologique du malade.

Chez certaines femmes, on voit survenir des hémorragies périodiques dites supplémenlaires y remplaçant ou accompagnant le flux menstruel. La possibilité de la continuation de ceshémoptysies, sans altération consécutive de la santé, lésa fait admettre. La découverte du bacille de Koch les a fait restreindre et rentrer, pour beaucoup de cas, dans les bacilloses latentes.

Le rétrécissement mitral pur donne quelquefois lieu à des poussées congestives qui amènent des hémoptysies rutilantes assez abondantes. Comme il s'agit de sujets jeunes, pâles, on a l'aspect d'un de ces états pathologiques que l'on désigne du nom de pseudo-tuberculoses. Mais chez beaucoup de ces malades — non chez tous — la bacillose existe à côté du rétrécissement mitral et semble s'arrêter pour céder le pas à l'affection cardiaque. M. Potain a bien étudié ces états intéressants.

L'hémoptysie rouge abondante peut encore se rencontrer dans les cas ^'infarctus jmlmonaire de gros volume, dans l'embolie et la thrombose, mais ce n'est pas la règle. La véritable hémoptysie type de l'infarctus, de petit ou de moyen volume, est constituée par des crachats noirâtres, jus de réglisse, bistrés, se reproduisant pendant plusieurs semaines. On voit chez les cardiaques apparaître, de temps en temps, cette expectoration dans le crachoir, et le diagnostic d'apoplexie pulmonaire s'impose quand elle offre les caractères que nous venons de signaler.

Noir et fluide est ordinairement le sang de l'hémoptysie, rare d'ailleurs, de la dilatation bronchique sur laquelle Ilanot et Gilbert ont attiré l'attention; mais il ne faut pas oublier que l'on peut, dans cette affection, se trouver en présence d'une hémorragie foudroyante rouge qui peut emporter le malade. La rupture d'une des néoformations vasculaires anévrismatiques, décrites dans les parois ulcérées des vieilles dilatations, explique leur production. Les crachats noirs des deux affections que nous venons de signaler sont assez semblables — étant donné que le dilaté bronchique a souvent de l'insuffisance cardiaque — pour que l'on ait recours à toutes les ressources de la clinique pour les distinguer.

Quant au cancer du poumon, il peut donner lieu à de véritables hémoptysies rouges (Stokes et Lobstein), que l'âge du sujet, les adénopathies sus-claviculaires, les cellules épithéliomateuses trouvées au microscope permettent de rapporter à leur véritable cause. Quelquefois il y a seulement quelques stries sanglantes dans les crachats. Mais la vraie expectoration du cancer c'est la masse rosée, tremblotante que l'on a comparée, suivant sa ressemblance assez exacte, à la gelée de groseille. C'est là un excellent signe de diagnostic quand il existe : malheureusement il manque dans un grand nombre de cas.

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7. Examen bactériologique de l'expectoration. — A l'époque actuelle, on peut dire que le diagnostic véritablement certain de la plupart des affections aiguës et surtout chroniques de l'appareil bronchopulmonaire ne peut guère être assis qu'après la pratique de l'examen iDactériologique des liquides expectorés. Outre l'examen clinique du malade, les caractères physiques grossiers des produits contenus dans le crachoir permettront de classer la maladie, mais son étiologie vraie, et, partant, son pronostic dépendra en grande partie des micro-organismes trouvés dans les liquides expulsés.

Ce n'est pas à dire que les parasites, décelés par les matières colorantes, seront toujours pathognomoniques de la variété d'infection qui a amené la maladie. Ce seront fréquemment des micro-organismes dont la banalité rendra inutile le renseignement fourni par la bactérioscopie, mais la découverte d'un microbe spécial et caractéristique permettra de mettre sûrement l'étiquette sur la maladie.

Sans vouloir faire ici de la technique bactériologique proprement dite, nous pouvons seulement rappeler que le procédé ordinaire pour examiner un crachat, consiste à prélever dans la partie la plus opaque une petite masse de la grosseur d'une tête d'épingle environ et de la placer sur une lamelle que Ton écrase avec une lamelle semblable. En chauffant par la face non imbibée chacune de ces deux lamelles, on dessèche ainsi les crachats et il ne reste plus qu'à les colorer à l'aide de procédés variables, suivant le microbe que l'on veut déceler.

L'histoire des bactéries pathogènes, précédemment exposée par M. G. Roux dans le tome II de cet ouvrage, a montré dt'jà les procédés de coloration, de différenciation et de culture des différents micro-organismes. 11 signale ceux dont la recherche ordinaire se fait dans les crachats, et cet article si complet ne nous permettrait pas de nous étendre, sans faire double emploi, sur toute cette partie intéressante et d'importance primordiale de la recherche des bactéries. Nous n'avons plus, nous plaçant à un point de vue clinique, qu'à montrer dans quelles conditions on doit et on peut les rechercher chez le malade.

Dans les crachats du hronchitique , on trouve des micro-organismes très variés, mais qui n'ont rien de pathognomonique. C'est généralement le streptocoque que l'on y rencontre, dans la grande majorité des cas, accompagné de sarcines de différentes espèces (Pansini). Mais les deux staphylocoques ordinaires, l'aureus et l'albus, s'y rencontrent aussi fréquemment. Ce sont là les deux variétés microbiennes classiques des bronchites. A côté de celles-ci on peut trouver des expectorations dans lesquelles le pneumocoque de Frœnkel joue le principal rôle. Ménétrier et Duffocq l'ont montré dans la bronchite capillaire des phtisiques. Il peut être vu dans les bronchites vulgaires ordinaires. Plus rarement, c'est le pneumo-bacille de Friedlànder qui se trouvait en majorité dans l'expectoration.

Tous ces micro-organismes sont en somme ceux que l'on rencontre à

TROUBLES FONCTIONNELS

l'état de santé dans les voies respiratoires. Leur multij)lication et les phénomènes inflammatoires qu'ils provoquent sous l'inlluence d'un refroidissement ou par suite du manque de résistance de l'organisme affaibli par une autre maladie (bronchites secondaires), n'a d'autre cause que la déchéance dans ces circonstances des propriétés bactéricides du sang et des propriétés pliagocytaires des tissus (Bouchard).

Les récentes épidémies de grippe ont permis à Pfeilîer d'isoler dans la bronchite grippale le micro-organisme qui porte son nom. On le voit apparaître sous forme de filaments ténus formés par les bacilles placés bout à bout. On y a trouvé également le diplo-strepto-bacille de Teissier et G. Roux (Jarron d'Alger).

Enfin on a isolé divers micro-organismes doués de propriétés colorantes qui donneraient aux crachats la teinte qu'ils présentent.

Nous avons vu que dans certaines bronchites le pneumocoque pouvait être l'agent pathogène. 11 devra être recherché toutes les fois que l'examen l clinique du malade fera supposer l'existence

d'une pneumonie. Le ^ . •

pneumocoque de Fraînkel

se montrera, on le sait, •* ^

sous la forme d'un grain . « . ^

d'orf^e généralement dis- *• • *

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posé par couple et entouré

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les couleurs d'aniline, il •

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Gram. Nous ne pouvons •

que renvoyer, pour ses 5 - .

caractères de culture qui

servent au diagnostic, à la

description de G. Roux

(t. II).

En dehors de la recherche de ce COCCUS Fi-. 83. — rneumocoques avec leurs capsules (Netter).

dans les crachats caractéristiques de la pneumonie, il faut se souvenir qu'il existe normalement chez nombre de sujets. Il doit être aussi décelé, si possible, dans les expectorations soudaines et abondantes que nous avons décrites sous le nom de vomiques. Celles-ci ont en effet pour origine des pleurésies purulentes interlobaires ou enkystées ou générales et la constatation du microbe de Fraînkel est un élément de diagnostic et de pronostic favorable, surtout si l'inoculation aux animaux dont je parlerai plus loin, prouve la diminution de la virulence du parasite.

SEMIOLOGIE DES VOIES RESPIRATOIRES

Mais la pneumonie aiguë franche n'est pas seule à donner du pneumocoque de Frœnkel à Texamen bactériologique. Dans 40 pour 100 des cas environ (statistique de Netter), on le trouve soit seul, soit associé à d'autres microbes, mais en majorité dans les expectorations striées de sang de la hroncho-pneiimonie . Il y présente bien entendu les mêmes caractères.

Dans d'autres cas examinés bactériologiquement, deux micro-organismes seront révélés par l'examen après coloration des bacilles et permettront de faire le diagnostic de la variété d'infection à laquelle on a affaire. C'est d'une part le pneumo-bacille encapsulé de Friedldnder que Ton trouve parfois comme microbe accessoire dans la pneumonie, et d'autre part, le streptocoque pyogèiie.

Le pneumo-bacille se présente sous forme de bâtonnets colorés pcàr la couleur d'aniline, décolorés par le Gram, entourés d'une capsule qui s'imprègne par les matières colorantes. La petitesse des bacilles et leur

capsule pouvaient en imposer pour les

"^^ diplocoques encap-

-^^ sulés, étant donné

surtout qu'ils sont comme eux souvent accouplés. Mais un examen attentif mon- * tre qu'il s'agit bien

d'un bacille et non d'un coccus.

Nous ne dirons ^ rien de plus sur le

streptocoque pyogène si commun et dont la description a déjà été faite.

Au point de vue clinique et au point

Fig. 81, — Pneumo-bacillc encapsulé de Friedlander (Xelter), dc VUC dcS COnsé-

({uences thérapeuti-

(jues et pronostiques, la recherche bactériologique la plus importante à pratiquer est celle du bacille de la tuberculose. Celui-ci doit être recherché : P toutes les fois qu'un amaigrissement continu avec toux peut faire supposer l'existence d'une bacillose au début ; 2" chez les sujets atteints de bronchite à répétition, surtout quand les signes sont unilatéraux ; 5° dans tous les cas d'hémoptysie, sauf ceux d'apoplexie pulmonaire. Nous ne donnons ici que les indications ordinaires. D'une façon générale, on peut dire que l'on doit toujours examiner, au point de vue de l'existence du bacille de Koch, les crachats des tousseurs chroni({ues et des hémoptysiques.

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Après avoir prélevé le fragment de crachat le plus épais, comme nous l'avons indiqué (même dans la bronchite légère du début on trouve de ces parcelles épaisses qui permettent la recherche) et préparé la lamelle suivant le principe ordinaire, on colore les bacilles au moyen de réactifs variés dont les deux plus employés sont le procédé d'Ehrlich et le procédé de Ziehl. La composition des liquides qui constituent ces procédés est décrite dans tous les traités techniques, et nous ne pouvons y insister ici. On sait que tous deux ont pour base la coloration du bacille par les couleurs d'aniline et la décoloration des autres microbes par le passage dans l'acide nitrique au tiers ou l'acide sulfurique au quart. On monte au baume de Canada et au xylol.

Dans ces conditions, le bacille tuberculeux se montre sous forme de bâtonnets droits d'une longueur de 5 [x en moyenne, mais variant de 1 à 5 {x. Ils sont isolés ou agminés et en nombre plus ou moins considérable.

Nous avons dit que l'on pouvait trouver dès le début des bacilles dans l'expectoration des tuberculeux en prélevant les particules épaisses rencontrées au milieu du liquide séreux des crachats. Certes, c'est à cette période que la constatation de leur existence est précieuse pour le diagnostic, mais ils sont à ce moment plus difficiles à rencontrer. Les examens devront donc être multipliés avant que l'on puisse affirmer leur absence. On peut également en rencontrer dans les hémoptysies

du début. ^ g3 Bacilles de la tubei-culose.

A la deuxième et à la troisième période, les bacilles sont constants et nombreux. Un examen suffira habituellement pour déceler leur présence et permettre de séparer les crachats des bronchitiques ou des pneumokoniosiques de ceux des tuberculeux. La constatation du bacille une fois faite, leur plus ou moins grand nombre devra arrêter le clinicien, car l'augmentation ou la diminution quantitative des micro-organismes est d'un pronostic certain pour la marche plus ou moins active de la tuberculose.

Le fait est si vrai que cet examen, fréquemment répété, est le juge le plus sûr de l'effet d'un traitement médical ou d'une cure climatérique sur la marche de la maladie : leur diminution, et à plus forte raison leur disparition dans les matières expectorées, est un indice de l'arrêt dans l'envahissement du parenchyme pulmonaire.

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Inutile d'ajouter que si, au lieu d'employer la décoloration par les acides, on se borne à examiner directement la lamelle, on verra colorés dans les crachats de phtisiques tous les microbes secondaires, streptocoques, staphylocoques, tétragènes, pneumocoques, etc.

Certaines matières d'expectoration ont aussi besoin de subir l'examen bactériologique qui montrera leur origine. Nous voulons parler des pseudo-membimnes qui peuvent être expulsées, et dont la forme ramihée indique qu'elles ont pris naissance dans les divisions bronchiques.

Ces productions membraneuses peuvent se rencontrer dans deux circonstances, à l'état aigu et à l'état chronique. Dans le premier cas, presque toujours, c'est au bacille de Lœffler ou au pneumocoque que l'on a afïaire. Le bacille de la diphtérie, dont la recherche s'indiquera d'ellemême par les caractères cliniques de la maladie, exceptionnelle d'emblée, consécutive à l'angine diphtérique ou au croup, sera d'une constatation facile après ensemencement, grâce au mode de développement et aux caractères de ses cultures. Le pneumocoque se trouvera surtout dans deux formes cliniques séparées, soit dans les moules fdjrineux pleins rencontrés dans certains crachats pneumoniques, surtout dans la pneumonie massive de Grancher, soit dans des cas de bronchite aiguë pseudo-membraneuse isolée. Le streptocoque a été rencontré dans quelques cas.

L'examen bactériologique des bronchites pseudo-membraneuses chroniques a donné des résultats beaucoup moins précis. Différents microorganismes ont été rencontrés. Le pneumocoque, avec sa facilité de production d'exsudats de cette nature, a nécessairement à son compte un certain nombre de fausses membranes, mais Margniaux a observé un cas dû au pneumo-bacille de Friedlander. P. Claisse, dans un cas de Landouzy, a trouvé du pneumocoque, dans un cas de Landrieux et Triboulet également; mais, dans un troisième cas dont il a fait une intéressante description, il a trouvé du streptocoque. On voit donc qu'actuellement on peut se borner à dire que la bronchite pseudo-membraneuse chronique a une origine multiple tout en reconnaissant souvent pour cause le pneumocoque.

CHAPITIIE III

SIGNES PHYSIQUES