A. — INSPECTION

L'inspection est un des moyens d'investigation qui sont le plus facilement omis, du moins dans l'examen rapide du malade. Elle peut cependant donner par elle-même des renseignements précieux pour le diagnostic Je ne parle pas des cas où celui-ci a erré complètement pour

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l'avoir négligée (zona, tumeur ou périostite costales méconnus) et cependant ces faits sont fréquents, mais de ceux où une voussure ou une rétraction plus ou moins accentuées et partielles appellent l'attention du clinicien sur le point à examiner.

L'inspection du thorax devra d'abord noter au point de vue de la sémiologie des voies respiratoires deux ordres de déformations qui peuvent avoir leur importance pour le pronostic et le diagnostic des alîections tlîoraciques. Ce sont les déformations professionnelles, et les (léforinations dues à nn état pathologique ancien du squelette. Les ])remières sont peu nombreuses, elles peuvent tenir soit à la pression de certains outils (enfoncement du sternum chez les cordonniers, etc.), soit à des déviations dues à l'attitude habituelle nécessitée par la profession. Nous devions les signaler sans y insister davantage. Les deuxièmes sont plus importantes et rentrent davantage dans notre cadre, en ce sens qu'elles impliquent pour le porteur, par le fait de la gêne respiratoire et circulatoire qu'elles produisent, un pronostic plus sérieux de la maladie, parfois bénigne en elle-même, dont ils sont atteints. Les bronchites des bossîis, par exemple, sont évidemment plus graves et plus tenaces que celles des gens à thorax normal. On reconnaîtra les thorax des anciens rachitiques à la bosse costale postérieure, ceux des maux de Pott à la bosse rachidienne ; enfin certaines scolioses accentuées, ou des courbures vertébrales de compensation chez d'anciens coxalgiques ou luxés de la hanche, peuvent donner lieu à des déformations du thorax, importantes à noter.

Cet ordre d'anomalies du squelette une fois éliminé, la sémiotique des voies respiratoires pourra tirer son profit de deux ordres de modifications dans l'apparence normale du thorax. Ce seront des déformations générales et des déformations limitées, celles-ci dans les maladies chroniques ou les maladies aiguës de l'arbre respiratoire.

1 ° Déformations g é n érales. — Deux types surtout permettent de faire un diagnostic basé presque sur la

seule inspection et de reconnaître le thorax de l'emphysémateux et le thorax du phtisique.

Le thorax de V emphysémateux à une première période est constitué par la poitrine « globuleuse » caractéristique. Le sternum est projeté en

Fig. 86. — Thorax d'un emphysémateux (Marfan).

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avant et les côtes supérieures également. Tout peut se borner à cette ébauche de déformation. Mais, chez les vieux emphysémateux, les modifications de l'aspect de la poitrine sont plus accentuées. C'est un véritable thorax « en tonneau » que l'on constate : c'est, en somme, l'exagération du degré précédent. La projection on avant de la paroi tlioracique a déterminé un elîacement des creux sus et sous-claviculaires. Les diamètres transversaux et antéro-postérieurs sont augmentés par distension des espaces intercostaux, et la partie moyenne de la poitrine prend ainsi un aspect de diLatation générale qui explique la comparaison. Celle-ci est encore confirmée ]iar le rétrécissement de la partie inférieure du thorax dù à l'eft'ort du diaj^hragme et des muscles expirateurs inférieurs. Ainsi constitué, le thorax des emphysémateux: constitue un type clinique bien facile à reconnaître.

A cette poitrine dilatée nous pouvons opposer l'aspect si particulier

révélé par l'inspection du phtisique. Laissant de côté les déformations limitées si fréquentes chez celui-ci, on est frappé de suite chez le tuberculeux avancé de ratroj)hie de la jiartie supérieure de la poitrine. Les espaces intercostaux sont rétractés, comme tirés en arrière et présentent une atrophie des nuiscles (pii les constituent. La partie inférieure du thorax, au contraire, qui peine plus que chez un sujet normal, contraste avec l'atrophie de la partie supérieure.

11 existe d'autres affections chroniques du poumon qui peuvent amener une déformation générale de la poitrine, telles les pneumokonioses et certaines formes de sclérose du poumon. Nous avons voulu seulement mettre en relief et en opposition deux exemples frappants dans lesquels l'inspection seule permet de faire le diagnostic entre deux classes nombreuses de tousseurs.

2*^ Déformai ions limitées. — Affections chroniques. — Les déformations limitées dans les maladies chroniques des voies respiratoires peuvent se manifester soit par une dilatation, soit par une rétraction de la paroi thoracique. La dilatation

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s'observe soit à la partie postérieure, soit beaucoup phis rarement à la partie antérieure de la poitrine. Dans ce dernier cas, d'ailleurs exceptionnel, elle peut être due à une tumeur des ganglions médiastinanx, mais appartient ordinairement à des organes qui ne rentrent pas dans les voies respiratoires. Il n'en est pas de même des dilatations limitées du tJiorax postérieur.

Certaines pleurésies anciennes, enkystées ou non, peuvent exceptionnellement donner lieu à des augmentations de diamètre de certains points du thorax. Nous les retrouverons dans un instant. Quelques tumeurs du poumon peuvent également donner lieu à ce même phénomène. Parmi ces dernières, les plus intéressantes sont les kystes hydatiques qu'une ponction exploratrice permettra souvent seule de reconnaître. En somme, les dilatations thoraciques limitées, liées aux affections chroniques sont rares dans la clinique usuelle. Les rétractions sont, au contraire, le propre des maladies chroniques du poumon à évolution limitée. Nous avons parlé plus haut de l'aspect général du thorax des tuberculeux. Or, à cette déformation viennent se joindre les déviations dues aux localisations particulières du processus bacillaire.

Les pleurésies, après leur guérison clinique, laissent à leur suite une rétraction très spéciale du point où se sont produites les adhérences. Qu'elles aient été sèches ou qu'elles aient été accompagnées d'épanchement, elles ont presque toujours pour conséquence l'union des deux feuillets et, par suite, un affaissement de la paroi thoracique attenant au feuillet pariétal. Cette déformation, si fréquente chez les tuberculeux, pouvant d'ailleurs succéder aux pleurésies non tul)erculeuses, se rencontre ordinairement à la partie postéro-latérale droite inférieure, siège classique des atïections bacillaires précoces de la plèvre. Nous ne parlons pas ici des grandes déformations rétractiles consécutives aux interventions chirurgicales (empyèmes, Estlander, etc.), faciles à reconnaître.

La pleurésie sèche qui accompagne les poussées bacillaires du sommet peut également en ce point déterminer, par l'accollement des feuillets, certaines rétractions partielles du thorax. Mais ces rétractions du sounnet sont dues généralement à des facteurs umltiples parmi lesquels la sclérose péricaverneuse joue un grand rôle. Quelle que soit leur cause, ces dépressions sous-claviculaires, généralement limitées à un côté, sont un signe de valeur pour le diagnostic d'inspection de la bacillose.

Affections aiguës. — Dans les affections aiguës de la plèvre et du poumon l'inspection ne permet guère de révéler qu'une seule modihcation de l'aspect thoracique, c'est la dilatation. Celle-ci peut être visible à l'œil nu, frapper le regard dès l'abord, c'est ce qui a lieu dans la pleurésie avec épancliement abondant; ou n'être rendue tangible que par une mensuration soigneuse, par la cyrtométrie, c'est ce qui a lieu pour certaines pneumonies et même pour certaines congestions pulmonaires.

La dilatation thoracique de la pleurésie se fait, suivant Woillez, après les premiers jours de la maladie, quand l'épanchement est déjà formé en

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quantité appréciable. Elle se fait en même temps en dehors, en arrière et en avant, elle est circonférentielle. Cette dilatation pourrait atteindre 5 à 6 centimètres, mais le siège ordinaire de la pleurésie du côté droit la diminue déjà de 2 h 5 centimètres, étant donnée la prédominance naturelle de ce côté.

La dilatation s'accompagne d'un effacement des espaces intercostaux dus, disent MM. Fernet et dlleilly, h une paralysie inflammatoire de ces muscles.

L'inspection dans certains de ces cas permet de constater Y œdème de la paroi thoraclque. Bien que celui-ci puisse s'observer dans les pleurésies séreuses, Thypothèse d'un épancbement purulent devra toujours dans ces cas se présenter à l'esprit.

La pleurésie n'est pas seule à présenter une dilatation de la cage thoracique. On retrouve cette même déformation, mais moins développée dans le pneumothorax, que d'autres signes cliniques permettront de distinguer de Taffection que nous venons de signaler. Notons à cette occasion, dans cette maladie, les vergetures du côté sain (Thaon, Gimbert) dues peut-être à la distension compensatrice de ce côté produisant des éraillures de la partie profonde de la peau (Netter).

La dilatation constatée h la vue peut ne pas être générale, elle peut être limitée en des points différents soit à la partie postérieure, soit à la partie antéro-latérale d'un des côtés de la poitrine. Il s'agit ordinairement dans ce cas de pleurésies ou de pneumothorax enkystés qu'un examen plus approfondi permettra de reconnaître. Certaines de ces dilatations ne sont pas immobiles, elles sont parfois animées de battements isochrones aux pulsations cardiaques et constituent ce que l'on a appelé Veinpyème pulsatile, bien étudié par Comby. C'est, en sonmie, la transmission à une partie de la paroi thoracique gauche, grâce à certaines conditions pathologiques particulières, des battements du cœur.

Pour qu'elle puisse se produire, il faut que le poumon rétracté et comprimé soit pour ainsi dire attaché au cœur. Il sert alors de ballon, transmettant à la masse liquide ou gazeuse les mouvements du muscle cardiaque.

Je dis à la masse liquide ou gazeuse car, si on peut l'observer dans la pleurésie, c'est surtout dans le pneumothorax qu'on le voit apparaître. Cette condition d'un pneumothorax fermé, bien entendu, serait nécessaire suivant quelques auteurs. Quoi qu'il en soit, ce phénomène d'empyème pulsatile est un fait intéressant dans l'histoire des pleurésies purulentes et des pneumothorax tuberculeux. Il peut exister passagèrement.

A l'examen extérieur du malade doit être joint celui des autres parties du squelette. Il en est un qui fait partie de la sémiotique des maladies bronchopulmonaires. C'est celui des extrémités digitales des membres supérieurs et inférieurs. Dans les maladies qui ont pour résultat un trouble permanent et croissant de l'hématose, une modification de la texture des os des doigts et de la main, amène d'abord les déformations

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en baguettes de tamt)oui\ les doigts hippocratiques, qui en sont la conséquence. A un cle<j^ré plus avancé il y a une véritable ostéo-arttiropathie hypertrophiante pneinniqiie, bien étudiée par Marie, qui envahit les os du carpe et du tarse en augmentant étonnamment le volume des extrémités. C'est dans la bronchite chronique avec dilatation des bronches et la bacillose pulmonaire que ces altérations sont observées le plus fréquemment.

Nous n'avons jusqu'à présent étudié l'inspection que dans la recherche des différentes déformations du thorax. Elle a encore une grande importance pour l'étude des modl fi cations respiratoires. Nous avons déjà effleuré ce sujet en parlant de la dyspnée constatable à simple vue. Mais, en dehors de ce grand symptôme fonctionnel, il peut exister à un examen attentif des modifications de nombre, de rythme, d'intensité.

La constatation du nombre des respirations est importante. Si l'on se souvient que la fréquence de la respiration varie chez l'adulte de 14 à 20 et chez le nouveau-né de 40 à 45, on pourra juger de l'accélération des mouvements thoraciques. Combien de fois, chez les rougeoleux, la précipitation du mouvement respiratoire n'a-t-elle pas annoncé la bronchopneumonie avant l'apparition de tout autre signe? Chez l'enfant du premier âge, n'est-ce pas le signe classique d'une affection aiguë des voies respiratoires? Le tijpe et le rythme respiratoires constituent également un élément important de la sémiotique thoracique.

La respiration peut, en effet, anormalement se faire suivant le type costal supérieur (pleurésie diaphragmatique), ou bien c'est la partie inférieure du thorax qui est l'objet d'une dilatation plus active comme chez les tuberculeux, par exemple.

Son rythme peut se modifier; au lieu d'une inspiration sensiblement égale à l'expiration on peut voir, à l'inspection, cette dernière se prolonger outre mesure comme dans l'emphysème pulmonaire, ou bien l'inspiration devient « tirée », pour ainsi dire, par la présence d'un obstacle trachéal ou bronchique.

Enfin, les troubles dans l'égalité normale des phénomènes respiratoires ont aussi leur importance. L'immobilité d'un côté du thorax, soit sous l'intluence de la douleur, soit sous l'intluence d'un obstacle à la dilatation pulmonaire aérienne, attirera l'attention sur le côté malade. Dans l'examen d'un seul côté, on pourra constater la dilatation des parties supérieures dans l'emphysème limité, la rétraction inspiratoire des espaces intercostaux dans certains pneumo-thorax, dans certaines adhérences pleurales, au sommet chez les tuberculeux. On voit quelle importance peut prendre, au point de vue du diagnostic, l'inspection du malade [').

(^) Nous avons, bien entendu, laissé de côté les modifications du rythme et du type respiratoires dues aux affections nerveuses (Cheyne-Stokcs, etc.) ou résultant soit d'une intoxication d'origine exogène, soit d'une auto-intoxication, qui seront examinées ailleurs.

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B. — PNEUMOGRAPIIIE. — RADIOGRAPHIE

Ces modifications ont une telle valeur que Ton a tenté de les serrer encore de plus près. Les perfectionnements apportés aux appareils enregistreurs depuis les travaux de Marey, ont permis d'applicpier ceux-ci au relevé graphique du nombre et de la valeur des mouvements respiratoires. De là la pneumographie. On sait en quoi consiste cette méthode ((ui a pour but de faire transcrire graphiquement par un style sur un cylindre tournant suivant une vitesse égale et sous forme de courbe, Tamplitude et le nombre dans un temps donné des mouvements respiratoires. On peut avoir ainsi un tracé permettant la comparaison avec celui d'un homme sain. C'est ce que permettent de faire le pneumographe de Marey, le stéthographe de Riegel. Dans certaines conditions pathologiques, la pleurésie, la pneumonie, on peut voir la ditlerence des lignes d'ascension et de descente comparées à celles d'un poumon normal. Dans l'emphysème pulmonaire, la ligne respiratoire est plus droite et plus courte, la ligne expiratoire plus longue et plus oblique que sur le tracé physiologique.

Dans la phtisie pulmonaire, môme au début, le pneumogi'aphe peut donner des renseignements intéressants (Ilirtz, Brouardel, Régnard, cités |)arMarfan). 11 permet de constater une accélération des mouvements respilatoires, un rythme irrégulier et une diminution de l'amplitude du tracé.

Gilbert et Roger ont fait des recherches analogues avec un appareil permettant la stëthographie bilatérale, c'est-cà-dire montrant le graphique des deux poumons d'un même sujet. C'est, bien entendu, dans la pleurésie que cette étude ohVe le plus d'intérêt. Ces auteurs ont montré que l'amplitude du côté sain étant de 7 à 5 millimètres, celle du côté malade pouvait tomber de 4 à 1/2 millimètre. Ils ont montré que des différences analogues pouvaient se présenter dans le pneumothorax. On voit persister a])rès guérison de la pleurésie des dilférences d'amplitude appréciables à cette méthode.

Signalons enfin un essai d'enregistrement des mouvements de l'air communiqué à un appareil inscrivant ces mouvements sous forme d'un tracé ascendant pour Tinspiration, descendant pour l'expiration. Cet instrument appelé V anapnographe de Bergeon et Kaptas, permet de constater le rapport et les irrégularités des deux mouvements de la respiration. Il donne en somme des résultats analogues à ceux des pneumographes et des stéthogra])lies par un procédé différent.

Dans ces derniers mois, la découverte des propriétés si particulières de pénétration des rayons de Rœntgen a permis à la chirurgie et à la médecine la constatation pour ainsi dire visuelle, grâce à la [ibotographie des lésions, de l'affection soupçonnée par le médecin. M. Bouchard, dans une série de communications à l'Académie des sciences, a montré le prolit que l'on pouvait tirer de l'application de ce procédé au diagnostic des

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maladies des voies respiratoires. La radiographie lui a permis de constater Fexistence d'indltrations tuberculeuses, de pleurésies, d'adénopathies trachéobronchi(pies sur lesquelles son attention a été ainsi attirée. Béclére, Oudin, Barthélémy ont signalé de nouveaux laits du même genre. Dans deux cas intéressants ils ont pu rapporter au poumon droit un kyste hydatique semblant d'origine hépatique, et reconnaître par la différence des mouvements diaphragmatiques des adhérences du sillon costal inférieur d'un côté.