PÉRIODES DE LA MALADIE

la courbe thermométriqiic contiendra Tinclication de ces périodes : raccroissementsera marqué par les progressives élévations thermiques du début, la période d'état par les minimes oscillations de la fièvre autour d'un degré à peu prés fixe, la période de déclin par l'abaissement progressif de la courbe. Cependant la fièvre seule ne doit pas faire négliger, dans l'évolution de cette maladie, les indications de la marche de la maladie fournies par les divers appareils. La courbe s'abaissera par l'hémorragie intestinale et la maladie ne sera pas à son déclin.

Mais l'infection où l'on suit le mieux ces périodes d'accroissement, d'état et de déclin est certainement la pneumonie, car ici, à côté de la courbe d'une maladie cyclique, les phénomènes de l'auscultation traduisent avec précision les modifications anatomiques : l'état des urines (chlorures, toxicité) vient encore apporter un élément de plus à ces divisions.

L'infection tuberculeuse, lorsqu'elle se manifeste sous la forme de la phtisie pulmonaire chronique, permet souvent de bien étudier cet état d'accroissement des maladies. L'auscultation de l'un des sommets pulmonaires fait entendre d'abord de minimes modifications à l'auscultation, puis, au bout de quelques semaines, les signes se caractérisent, les vibrations deviennent plus facilement transmissibles, une légère submatité apparaît; l'induration s'est constituée, pour ainsi dire, sous l'oreille du médecin; la période d'accroissement s'est manifestée avec évidence et la lenteur de l'évolution a mieux permis d'en noter les étapes successives.

Dans les infections la période d'accroissement correspondra au triomphe de la lutte des microbes contre l'organisme. Mais, au fur et à mesure que les sécrétions microbiennes impressionneront l'organisme, elles solliciteront de plus en plus ses réactions, et il y aura, à un moment donné, équilibre entre ces deux actions, la maladie sera dans la période d'état, puis peu à peu les microbes s'atténueront dans le milieu infecté, ils sécréteront des substances qui leur seront nuisibles et, l'organisme impressionné par les éléments bactériens, créera un état des humeurs nuisible à la puUulation bactérienne. Modifications des humeurs et phagocytose conduiront la maladie à son déclin. Bien d'autres modifications marchent avec cette période de déclin, hidépendamment de l'état bactéricide et antitoxique des humeurs, il faut signaler les modifications de l'alcalinité du sang. Fodor (*) a montré que les alcalins, comme le bicarbonate, augmentent la résistance des animaux au bacille charbonneux et que beaucoup d'infections telles que le charbon, la fièvre typhoïde, le choléra, la tuberculose, l'érysipèle accroissent, puis diminuent cette alcalinité : si l'infection doit être fatale, l'alcalinité diminue progressivement; si la maladie marche t«p8 la guérison, l'alcalinité devient, d'une façon permanente, supérieure à la normale et, une fois cette alcalinité accrue, la résistance aux infecti©n§ ultérieures devient plus considérable.

La fièvre elle-même provoquée par les infections devient un moyen de

(1) Centralblatt fur BalderioL, 28 février 1895.

ÉVOLUTION DES MALADIES

défense et une cause de déclin de la maladie. Lowy et Richter (*) ont montré que, lorsqu'on provoque chez l'animal une élévation de tempérarature permanente, l'animal supporte des doses de virus mortelles pour l'état normal. Élevant la température de l'animal par la blessure du corps strié, ils ont pu injecter le choléra des poules, le pneumocoque, la diphtérie à doses deux ou trois fois mortelles et ont obtenu la survie.

Dans les intoxications, ces périodes d'accroissement, d'état et de déclin se retrouvent. Le saturnin présentera successivement le liséré gingival, la colique, la paralysie, l'encéphalopathie, et, si la cause de l'intoxication disparaît, peu à peu pourront disparaître et l'encéphalopathie et la paralysie et la colique et le liséré. En somme, dans l'intoxication l'évolution de la maladie sera tout entière dans l'absorption et l'élimination du toxique; sauf dans le cas où il se fait une lésion qui comporte à elle seule une évolution anatomique et clinique.

Ces mêmes périodes se retrouvent dans les maladies de la nutrition, la lithiase urinaire se traduira d'abord par la présence de l'acide urique ou de l'oxalate dans l'urine, puis par la continuité de ce phénomène et son accroissement. Le calcul rénal se formera, la colique en sera la résultante, ce sera la période d'état. Enfin si une thérapeutique et une hygiène bien conduites viennent modifier ce trouble nutritif, l'élimination des acides urique ou des oxalates sera plus rare et la maladie ira diminuant. Dans les maladies de la nutrition l'évolution de la maladie sera tout entière dans l'évolution du trouble apporté aux mutations, aux transformations cellulaires.

Enfin dans les maladies des différents organes, on pourra retrouver ces périodes qui seront sous la dépendance de l'état anatomique.

Périodicité dans les maladies (continuité, interniittence, réniittenœ). — La maladie pourra évoluer suivant des types différents. Elle pourra être continue ; quand elle aura commencé elle durera sans interruption jusqu'à la guérison ou la mort.

Mais à côté des maladies qui ont une marche continue, comme les fièvres éruptives, la fièvre typhoïde, le choléra, l'angine, l'obésité, l'intoxication alcoolique chronique, les scléroses viscérales, il y a tout un groupe de maladies qui se présentent d'une façon intermittente. Et ces intermittences sont régulières ou irrégulières. La fièvre palustre pourra se manifester avec une régularité parfaite par des accès survenant toujours dans le même intervalle de temps chez le même sujet, par exemple tous les jours, tous les deux jours, tous les trois jours, etc. (type quotidien, tierce, quarte). C'est là un exemple d'intermittence périodique.

La lithiase biliaire se traduira à des intervalles irréguliers par la colique hépatique. L'épilepsie et l'hystérie se manifesteront par des attaques plus ou moins rapprochées : c'est l'intermittence simple.

(1) Deutsche mcd. Wochenschrift, 1895.

IlECIIliTE, RÉCIDIVE.

Enfin, certains états continus peuvent présenter des rémissions périodiques. La courbe thermométrique de certaines formes de paludisme montre que dans l'intervalle des accès la température, tout en s'abaissant notablement, ne redescend pas à la normale; c'est le type rémittent périodique. La maladie présente une diminution, une rémission, mais ce n'est pas, comme dans l'intermittence, le retour à l'état normal. Ces rémissions, et partant le type rémittent, se rencontrent dans d'autres maladies, la névralgie sciatique pourra se traduire dans l'intervalle des exacerbations douloureuses par une douleur constante mais plus légère.

« Dans les infections, l'intermittence s'explique par l'évolution successive de plusieurs générations de microbes qui n'impressionnent l'organisme qu'au fastigium de leur développement, soit par l'introduction temporaire et renouvelable dans le sang de germes évoluant en silence dans les organes profonds (rate), soit enfin par le caractère intermittent ou accumulatif de la résorption microbienne ou toxique* ».

Dans les maladies de la nutrition, les lithiases, l'intermittence s'explique par le temps nécessaire à la formation par l'organisme des éléments nuisibles, après une précédente élimination.

Dans les grandes névroses comme l'hystérie et l'épilepsie, l'interprétation est plus difficile. Cependant les recherches de MM. Mairet et Rose sur la toxicité de l'urine des épileptiques éclairent cette question. Les expériences de ces auteurs ont montré que, d'une manière générale, l'urine des épileptiques est hypotoxique. Mais cette hypotoxicité est surtout marquée après les attaques. Dans les heures qui précèdent les attaques la toxicité urinaire augmente et atteint celle de l'urine normale. De plus les qualités toxiques de l'urine d'avant les attaques tout en étant d'une manière générale semblables à celles de l'urine normale, s'en distinguent cependant par une action convulsivante plus marquée. Partant de ces données, MM. Mairet et Bosc se sont demandé si cette toxicité d'avant les attaques n'indi([uait pas la production dans l'économie d'un principe susceptible de produire les convulsions.

Rechute et récidive. — Le terme de rechute s'applique à la réapparition de la même maladie pendant ou après la convalescence. La rechute se distingue de la récidive en ce qu'elle relève du même élément étiologique qui a produit la maladie première. C'est ainsi que la rechute dans les infections ne s'entend que des cas où la réapparition de la maladie n'est pas due à une nouvelle infection. La rechute de la fièvre typhoïde, par exemple, ne peut s'admettre en tant que rechute que par une nouvelle manifestation offensive du bacille typhique resté dans l'organisme après l'évolution de la première manifestation infectieuse. Il en est de même de la pneumonie, du choléra, de la dysenterie. Ce qui caractérise la clinique de ces rechutes, c'est surtout leur gravité, l'organisme épuisé

(*) GmoDE, Traité de médecine et de thérapeutique, t. I.

ÉVOLUTION DES MALADIES

par une même maladie ne réagissant que difficilement contre une attaque répétée.

La rechute ne se rencontre pas que dans les infections, elle est commune dans la plupart des autres maladies aiguës ou chroniques, locales ou générales. Les trouhles gastriques rénaux, pulmonaires, hépatiques, les diathèses en offrent de nomhreux exemples. L'interprétation en est simple : une lésion ou un trouble fonctionnel subit un temps d'arrêt ou bien une période d'état latent jusqu'au moment oii la rechute se fait sous l'influence de la seule évolution naturelle de la maladie ou d'une cause adjuvante ou occasionnelle.

Quant à la récidive, elle consiste dans la répétition d'une maladie, à un intervalle de temps plus ou moins long, mais produite par une nouvelle cause.

La récidive n'est pas très commune dans les infections, car on sait que ces maladies produisent habituellement l'immunité. La syphilis ne récidive pas. Une variole, une scarlatine, une rougeole confèrent d'ordinaire l'immunité, mais la chose n'est pas absolue. Bien des sujets ont eu la rougeole deux fois, ont sidji avec succès des revaccinations. Cependant la récidive est généralement atténuée. Enfin, certaines infections, comme l'érysipèle et la tuberculose, ont une grande tendance à récidiver. L'explication peut être fournie pour l'érysipèle par les travaux de Roger, qui a montré que le streptocoque de l'érysipèle fabrique des substances qui favorisent l'infection, et pour la tuberculose par les travaux de Courmont qui a constaté dans une tuberculose du bœuf l'existence de produits sohibles favorisants. D'ailleurs bien souvent, dans l'érysipèle et la tuberculose, la récidive peut bien n'être qu'une rechute. L'organisme ayant gardé les éléments bactériens, ce qu'on appelle alors la récidive ne serait qu'un réveil du microbisme latent.

Si la récidive est plutôt l'exception dans les infections, elle est au contraire la règle dans les autres maladies, un système, un organe antérieurement altérés se ressentiront de cette attaque antérieure et feront plus facilement la maladie. Le foie fera des congestions à répétition, le rein qui a donné passage à l'albumine antérieurement sera plus facilement lésé, les bronchites récidiveront avec une grande fréquence.

On pourrait penser qu'il s'agit d'une sorte d'habitude morbide : il y a en réalité diminution d'une résistance locale ou générale, incapable par elle-même de faire la maladie, mais en facilitant la réalisation sous l'inlluence d'une cause déterminante.

La rechute est spontanée, ou provoquée par une cause occasionnelle ou adjuvante, la récidive est toujours produite par une cause déterminante.

CRISES

La crise est un mode de terminaison de la maladie spécial aux infections générales aiguës. Elle ne se rencontre, en effet, ni dans les infections

CRISES

lentes comme la syphilis ou la tuberculose, ui dans les intoxications, ni dans les troubles de la nutrition, ni, enfin, dans les maladies locales.

La signification pronostique qu'on doit attacher à l'expression de crise est toujours favorable, et Texpression ne doit jamais être synonyme d'aggravation de la maladie. De plus, la crise se produit toujours au moment où la maladie est le plus grave. Elle a comme caractère de s'eficctucr brusquement, ce qui la distingue de la lysis, et de marquer d'une façon décisive le début de la convalescence et le retour à la santé.

On peut donc définir la crise, un changement rapide et décisif que présente une maladie infectieuse aiguë arrivée à son maximum d'intensité ci qui marque le début définitif de la convalescence.

Pour bien saisir l'aspect sous lequel la crise se présente en clinique il faut donc s'adresser aux infections aiguës. La crise est ordinairement précédée d'une période d'aggravation précritique, surtout nette dans la pneumonie. On note l'exacerbation thermique, l'accélération du pouls, quelquefois son irrégularité, le malaise, les phénomènes nerveux. Puis la défervescence se fait parfois d'une façon très rapide, en quelques heures, mais, le plus communément en vingt-quatre heures. Quelquefois même elle se fait en deux teuq:)s.

Cette évolution classique de la crise dans la pneumonie a été résumée par le professeur Mossé dans l'article Thermométrie médicale du Dictionnaire encyclopédique : « Le thermomètre, dit cet auteur, indique souvent une ascension précritique qui est suivie, quelques heures plus tard ou le lendemain, d'une défervescence rapide (crise). Le thermomètre, dans une demi-journée, peut arriver au chiffre normal, où il se maintient ensuite. Le plus souvent, la défervescence dure un à deux jours, et sur ce tracé la ligne de descente est brisée par une exacerbation vespérale. Les fausses défervescences ne sont pas rares dans la pneumonie et, si le thermomètre a permis de mieux étudier la crise, il a montré qu'on ne pouvait établir une règle fixe pour les jours critiques, comme le croyaient les Anciens. »

La crise survient dans la pneumonie du cinquième au neuvième jour. Dès qu'elle s'est produite, le malade ressent une amélioration subite et d'autant plus appréciable encore par l'intensité des troubles généraux qui précédaient la crise. En même temps que la température descend à la normale, le pouls présente un nombre de pulsations normal, quelquefois même le chiffre des pulsations descend à 60 ou 50 par minute. La respiration devient calme. La langue perd sa sécheresse.

La crise se complète ensuite par la résolution des lésions anatomiques, mais la résolution met plus de temps à se produire que la défervescence et l'amélioration de l'état général.

Quant à la crise, indépendamment de la défervescence et de l'amélioration de l'état général, elle se caractérise encore par des phénomènes dits critiques. Les plus inconstants, tels que l'apparition de l'herpès labial, qui est d'ailleurs sans signification importante, l'hémorragie sous

ÉVOLUTION DES MALADIES

forme d'épistaxis qui se rencontre assez communément mais qui ne résume pas la crise en elle-même, et enfin, l'apparition de sueurs abondantes ou d'un flux intestinal peuvent être des adjuvants de la crise, ils ne la constituent pas à eux seuls .

Ce qui caractérise, en eflet, la crise de la pnenmonie c'est surtout la crise urinaire. Avec la défervcscence, l'urine augmente de quantité, sa pauvreté en chlorures fait place à la normale ou à l'excès de chlorure de sodium; mais, fait plus intéressant, il y a corrélation étroite entre la défervcscence et l'élimination des poisons. Roger et Gaume (') ont montré sur 11 observations de pneumonie que la toxicité urinaire est, dans le cours de la pneumonie, 2 ou 3 fois moindre qu'à l'état normal et qu'au moinent de la défervcscence la toxicité de l'urine augmente jusqu'à atteindre et même dépasser ce taux normal. La crise urinaire résiderait donc dans cette décharge urotoxique : c'est un phénomène constant dont la durée est généralement de vingt-quatre à quarante-huit heures; elle suit généralement une marche parallèle aux modifications thermométriques.

La crise urinaire se retrouve encore dans d'autres infections, dans la fièvre typhoïde en particulier, et ici les interventions thérapeutiques ne sont pas étrangères aux variations de l'urotoxie. Roque et Weil ont montré (pie la fièvre typhoïde traitée par la méthode de Brand donne un taux urotoxique croissant progressivement à partir de la période d'acuité, et par suite élevé encore au moment de la convalescence ; avec l'emploi de l'antipyrine, la toxicité est faible durant toute la période fébrile, et dès la convalescence il se fait une véritable crise sous la forme de décharge urotoxique. « 11 semble que ces agents, que ces procédés thérapeutiques aient la vertu de changer le processus, de modifier une descente à lysis en cluitc de crise (^). »

Dans le paludisme aigu, la crise urinaire paraît exister également, mais ébauchée. M. Mossé(^) a noté une polyurie insipide consécutive aux accès palustres. C'était là un phénomène (pii n'avait pas encore été décrit, et dont il a établi les caractères, l'évolution et la signification pathologique d'après ses observations. Mais cette polyurie, bien que fréquente, est inconstante. La diurèse peut s'élever jusqu'à 8 litres en vingt-quatre heures avec augmentation des chlorures. MM. Roque et Lemoine ont étudié de leur côté la toxicité des urines des paludiques.

Dans l'ictère infectieux, M. Chaulfard a mis en évidence la réalité et l'importance de la crise urinaire.

Dans le choléra, la suppression de l'anurie est le premier stade de la guérison.

La crise urinaire n'est pas le seul phénomène critique. Wright (^) a

(*) Revue de médecine, 1889.

(*) Charrin, Poisons de l'urine.

(^) Congrès de Besançon, 1895.

(*) Discussion sur le pneumocoque à la Société pathologique de Londres [Dristish inedical Journal 1894)

CRISES

montré que la crise de la pneumonie témoigne de Télimination du pneumocoque par les phagocytes qui se multiplient d'une façon extraordinaire et quittent la voie sanguine puisqu'on ne trouve que 6400 globules blancs par millimètre cube au lieu de 22000 pendant la défervescence.

Cette modification est à rapprocher de la crise hématique étudiée par M. Hayem(*) dans les maladies aiguës à défervescence brusque. Cet auteur a écrit : « La fin de ces maladies aiguës s'accompagne d'une modification subite et profonde dans la constitution anatomique du sang. Ce phénomène présente, par sa constance, par l'époque de son apparition, par son intensité, par sa durée éphémère les caractères d'une véritable crise.

« Il existe donc en même temps que la crise thermique, la crise urinaire, une crise hématique, dans le sens moderne qu'on doit attacher

au mot crise La crise hématique est caractérisée essentiellement par

une accumulation passagère d'hématoblastes dans le sang La crise

hématique débute au moment où la température fléchit — Pendant le cours des maladies aiguës, la rénovation sanguine est entravée;... mais au moment où le cycle morbide arrive à son terme, il se fait un effort de réparation (jui débute par une production abondante de globules rouges nouveaux, c'est-.à-dire d'hématoblastes. » Les hématoblastes sont au minimum au début de la crise hématique, ils se nmltiplient pendant le cours de la crise, mais, globules rouges de nouvelle formation, ils sont moins riches en hémoglobine, et ils donnent ainsi la raison de l'anémie qu'on observe pendant la crise et pendant la convalescence; « la crise hématique est donc en définitive, un fait d'évolution; elle représente l'effort de réparation sanguine qui survient à la fin des maladies aiguës ».

En résumé, la crise se traduit par la défervescence et une élimination de principes toxiques par la voie urinaire, une décharge urotoxique. Mais elle comporte aussi des modifications cellulaires, la multiplication leucocytique et l'exercice de la fonction phagocytaire signalée par Wright en fournissent la preuve ; et l'organisme referait ses pertes par la crise hématique de Hayem.

On pourrait penser que la décharge urotoxique est la crise elle-même et que l'élimination est le stade premier de la guérison. Il n'en est rien. A propos de la toxicité urinaire de la pneumonie, Roger (^) écrit: « On pourrait supposer au premier abord que la maladie est produite par l'accumulation dans l'organisme de substances nuisibles; leur excrétion serait le point de départ et la cause de la guérison. Les faits ne sont guère d'accord avec une conception aussi simple ; il suffit d'examiner la courbe de l'observation YII, on y voit que la crise urotoxique se produit avant ou après la défervescence. Nous croyons donc que le rejet des poisons est un phénomène analogue à celui qu'on a signalé depuis longtemps pour d'autres substances et particulièrement pour les chlorures.

(*) Académie des sciences, 1882.

(2) Revue de médecine, 1889, p 420.

ÉVOLUTION DES MALADIES

Sans qu'on puisse en saisir la cause, tous ces corps s'accumulent pendant la maladie et s'éliminent brusquement lors de la guérison. La seule différence c'est que l'élimination des poisons est plus nette, plus constante et se fait généralement plus tôt que l'élimination des autres substances. »

La crise est sûrement quelque chose de moins mécanique, de moins étroitement chimique que la crise lu'inaire, c'est avant tout l'effort de la nature médicatrice, c'est le triomphe des réactions d'un organisme qui se débarrasse de la maladie et qui, pour cela, fait sûrement appel à toutes ses forces cellulaires. Ceux qui ont étudié avec attention la crise dans le domaine clinique ont dû être frappés de l'acuité et de l'intensité de cette lutte ; et la phase précritique des anciens auteurs en est le résumé synthétique le plus frappant. L'exacerbation thermique, le malaise, les phénomènes nerveux sont plus caractéristiques de la précrise que l'intensité des phénomènes locaux; la rapidité de leur production indique quelque chose de plus général qu'un processus aggravé de lésion locale.

Vraisemblablement, l'organisme intoxiqué par les sécrétions bactériennes les avait subies jusqu'alors plus ou moins passivement ; mais les éléments cellulaires en subissant cette atteinte préparaient une menace. Une nouvelle élaboration de la matière se préparait, et à un processus aigu d'intoxication elle a' répondu par un processus plus aigu encore d'antiintoxication. C'est sans doute une modification des sécrétions cellulaires qui donne naissance à une substance qui fait tomber la fièvre, qui est parfois nettement hypothermisante, et la preuve de cette hypothermisation, c'est que l'abaissement thermométrique descend quelquefois au-dessous de la normale. Mais ces substances, qui produisent l'abaissement thermique, agissent aussi pour rétablir le fonctionnement de la peau en déterminant l'apparition d'abondantes sueurs et ouvrent toutes grandes les portes des divers émonctoires et en particulier de l'émonctoire rénal. Les éliminations toxiques indiquent un changement des élaborations cellulaires, des mutations nutritives et une émonction plus facile. L'émonction facile est peut-être une conséquence de l'action exercée par les sécrétions cellulaires sur le système nerveux, au même titre que les sueurs, les hémorragies, les évacuations intestinales. Les modifications des sécrétions cellulaires et les émonctions plus faciles sont bien deux ordres de phénomènes qui existent dans la crise parce qu'ils peuvent ne pas être contemporains. L'élimination toxique peut précéder la défervescence et elle peut la suivre. Si elle la suit quelquefois, c'est donc que la crise s'était faite antérieurement à cette élimination qui en est alors l'un des adjuvants, l'une des résultantes, mais non la cause productrice. La véritable cause de la crise est la formation de quelque substance nouvelle élaborée par l'organisme, qui, sous l'influence de la maladie, met enjeu ses activités cellulaires et leur fait élaborer la matière dans le sens de la formation de substances qui sont antitoxiques. L'antipneumotoxine de Klemperer peut être considérée comme une conception se rapprochant

MI^.TASTASES.

de la vérité. Et si, au moment de la crise, Netter (*) ot Patclla (^) constatent Fatténiiation rapide et très marquée des pneumocoques et la mort de beaucoup d'entre eux, il n'est pas impossible que ces modifications soient pour une part dépendantes de l'action exercée sur ces microbes par l'or- •^anisme malade.

On peut donc dire que la crise est une intense réaction cellulaire qui se traduit par l'abaissement thermométrique et l'émonction plus facile.

MÉTASTASES

L'ancienne médecine avait fait, dans l'évolution de la maladie, une place importante à la métastase. Cette expression s'applique à une vue doctrinale remontant à une époque déjà éloignée et qui, par conséquent, ne peut servir de guide, et à une observation clinique, synthèse de faits dont il est impossible de ne pas tenir compte.

Définition. — Il est toutefois nécessaire de s'entendre au préalable sur ce terme de métastase. Jaumes (^) la comprend ainsi : « L'idée qu'on se fait généralement de la métastase est celle de scènes graves, qui sont considérées comme conséquence de la suppression d'un travail arrêté dans son siège normal, et se continuant ailleurs sous une autre forme. Le trait essentiel de la métastase est donc le déplacement d'une activité dans un organe moins approprié ou plus dangereux ([i-CTao-Tao-iç, migratio). »

« D'après les termes de sa définition, la métastase est seulement admissible à la condition que les scènes pathologiques nouvelles se rattachent, comme effet, à l'effacement d'un acte morbide. »

« La maladie est restée la même, sauf le siège de ses phénomènes manifestateurs. »

Il est bien nécessaire de s'en tenir à cette conception et à ne voir dans la métastase qu'une sorte de migration, de déplacement du siège de la maladie et de ne pas accepter, en doctrine, l'expression de Hecht(*) qui dit : « La maladie peut se terminer en se transformant en une autre maladie, ce changement a reçu le nom de métastase. » Non, ce qui fait la métastase ce n'est pas la transformation, c'est le changement de lieu. Sans doute Hecht dit plus loin : « Pour qu'une métastase réelle existe, il faut que la première maladie ait entièrement disparu ou se soit complètement effacée devant la seconde. »

Nous préférons dire avec Quinquaud (^) : « Pour nous, la métastase se compose d'un acte morbide primitif et d'un acte morbide secondaire. Il faut que le premier ait entièrement disparu ou se soit effacé devant le

(*) Netter, Traité de médecine.

(2) Patella, Atti délia R. Acad. de Roma, 1889.

(^) Jaumes, Pathologie générale.

(*) Art. Maladie du Dictionnaire encyclopédique.

(^) Métastases. Thèse d'agrégation, 1880.

ÉVOLUTION DES MALADIES

second; il faut, de plus, que celui-ci soit sous la dépendance de celui-là. »

La métastase est donc bien un déplacement dans le siège de la maladie. Cette idée de déplacement d'une manifestation symptomatique éveille d'emblée l'impression d'une maladie générale dominant la lésion locale et à laquelle la lésion locale reste toujours subordonnée dans ses déplacements successifs.

Or, parmi les maladies, quelles sont celles qui portent avec elles la notion d'une atteinte à la totalité de l'organisme? Les diathèses, sans contredit, aujourd'hui comme autrefois. Ce ne sont pas les seules.

Infections. — Sans doute, il y a des infections qui sont générales d'emblée et d'autres qui peuvent le devenir à des périodes diverses de leur évolution. Mais ce n'est pas là que nous pouvons reconnaître aujourd'hui la métastase. La tuberculose peut être généralisée ou à localisation, et elle ne nous offre jamais l'exemple de la métastase. On n'a jamais vu, au cours de cette maladie, la tuberculose quitter brusquement le poumon pour se porter sur les méninges, pas plus qu'on n'a vu d'ailleurs une arthrite tuberculeuse guérir subitement et être remplacée par une phtisie pulmonaire. Ce qu'on a noté quelquefois c'est l'apparition d'une tuberculose pulmonaire à la suite d'une intervention chirurgicale supprimant une fistule à l'anus ou une tuberculose articulaire. Mais ces faits ne son! pas môme des métastases provoquées, car c'est chose commune que la tuberculose se traduise par des étapes successives ; la localisation pulmonaire apparaît dans le cours des tuberculoses chirurgicales non traitées. Et si cependant la suppression d'une tuberculose locale est suivie de l'éclosion d'une tuberculose viscérale, il n'y faut pas voir une métastase au sens véritable du mot, c'est-à-dire un déplacement de la maladie, car vraisemblablement la tuberculose existait déjà dans les viscères sans grand phénomène clinique et la suppression d'une tuberculose externe ne peut guère être envisagée que comme la suppression d'un exutoire. Tout au plus peut-on concéder qu'une dérivation a été supprimée et que la localisation pulmonaire, en l'absence de cette dérivation, a pris de l'activité. Nous sommes loin, on le voit, du déplacement d'une localisation.

On peut se demander si la thérapeutique, qui consiste à créer un abcès sous-cutané dans la pneumonie, ne constitue pas un fait d'ordre métastatique.

On sait que cette thérapeutique est née de l'enseignement clinique que le professeur Fochier (de Lyon) avait tiré de l'observation de cas d'infection puerpérale, sans lésion importante, et présentant une amélioration soudaine au moment de l'apparition d'un foyer de suppuration. Le professeur lyonnais a dénommé ces abcès, abcès de fixation, et il les a produits thérapeutiquement au moyen d'injections sous-cutanées d'essence de térébenthine ; sa tentative a été couronnée de succès.

Le professeur Lépine et, après lui, le professeur Dieulafoy (^) ont

(*) Société médicale des hôpitaux, 18 mars 1892.

MÉTASTASES (OFECTIOxNS).

employé cette méthode dans la pneumonie avec succès. J'ai eu l'occasion de l'employer aussi dans deux cas graves, et j'ai vu survenir la guérison.

S'agit-il là de métastase? Il ne le semble pas. D'abord, dans les premières observations de M. Fochier, il ne s'agit pas d'un déplacement ; il semble qu'un trouble général ait abouti à une lésion locale.

Dans les observations de pneumonie, l'amélioration par l'injection d'essence de térébenthine n'a rien, dans son caractère et son évolution, de cette totalité du déplacement, de ce transport qui constitue la métastase. Parallèlement à la formation de l'abcès, on ne sent pas dans les signes d'auscultation survenir une modification totale dans l'état du parenchyme pulmonaire. Ce n'est pas une disparition en bloc de l'hépatisation que l'on constate ; mais bien plutôt l'effet d'une dérivation. Aussi quand M. Dieulafoy appelle ces abcès « abcès de dérivation », on saisit bien dans ce terme leur mécanisme et leur mode d'action. Non seulement ces abcès ne constituent pas des métastases, parce qu'il n'y a pas de déplacement du désordre pulmonaire, mais la preuve est faite, bactériologiquement pourrait-on dire, que l'abcès n'est pas métastatique. En effet, qui dit pneumonie dit présence du pneumocoque ou d'un autre élément bactérien dans le poumon. Or, M. Dieulafoy a constaté dans ses deux observations que le pus était amicrobien. La même observation a été faite par le D'' Villard dans les cas que j'ai traités. La maladie ne s'était donc pas déplacée : à une localisation pneumococciquc, il ne s'en était pas substitué une autre. Il n'y a donc pas métastase.

Que penser de cette autre infection dont l'évolution comporterait la métastase ourlienne? Pour voir combien elle est peu réelle, il suffit de reproduire le passage suivant de la Thèse de Quinquaud :

« L'orchite dite métastatique se montre dans le cours ou vers le déclin de la maladie. D'après Velpeau, le gonflement du testicule ne se manifeste que vers le déclin de la tuméfaction parotidienne.

« Parfois l'orchite constitue la première et seule manifestation de la maladie à oreillons. D'ailleurs, selon le sujet et les épidémies, on constate que l'orchite peut se montrer à n'importe quelle période de la maladie, sans que l'intensité du gonflement parotidicn diminue notablement après l'apparition du gonflement testiculaire. Or, pour qu'il y eût métastase, il faudrait que la cessation des accidents primitifs coïncidât avec l'apparition des phénomènes secondaires. Ces faits sont donc contraires à la théorie des métastases. »

Dans la syphilis, qui est certainement une infection générale, on n'observe pas de phénomènes demandant l'interprétation par la métastase.

La métastase n'existe pas dans l'infection générale.

Existe-t-elle dans les infections locales? Qu'une minime infection locale donne naissance à un abcès éloigné, ce n'est certainement pas là l'effet d'une métastase, c'est l'effet de la propagation de l'infection, et d'ailleurs on n'a jamais vu l'abcès métastatique se produire parce qu'une infection locale se sera brusquement déplacée. L'infection locale aura son évo-

ÉVOLUTION DES MALADIES

lution à elle, dirigée môme vers la guérison, et rabccs dit métastatique pourra lui survivre, mais il n'est pour rien dans la guérison de la lésion locale. L'élément microbien, transporté dans un organe éloigné, pourra y trouver des conditions favorables à son développement et il y produira une collection purulente étendue, alors que la lésion locale la première en date, plus accessible à l'intervention, plus avancée dans son évolution, moins servie par le lieu môme de son développement, arrivera à la guérison. L'abcès dit métastatique est une complication de la lésion première, il n'est, à aucun degré, un phénomène de métastase.

Les lésions articulaires désignées sous le nom de rhumatismes infectieux ne sont pas davantage des métastases. La blennorragie produira l'arthrite par généralisation du gonocoque, ce qui est douteux; par association microljienne, ce qui correspond à la réalité de quelques faits cliniques; mais, plus vraisemblablement, par intoxication bactérienne. Ce n'est pas là, une métastase, parce que la lésion locale, blennorragie, n'en a subi aucune influence; il n'y a pas eu transport de la maladie. Que la lésion articulaire survienne alors que l'écoulement est tout à fait réduit à presque rien, c'est d'observation clinique; mais que cette lésion articulaire ait fait disparaître cet écoulement, c'est ce que la clinique n'a jamais montré.

Il en est de même du rhumatisme dysentérique et du rhumatisme scarlatin. S'ils surviennent au moment de la guérison de la maladie première, ils ne la produisent sûrement pas et sont sans effet sur l'évolution de la localisation première, ils en sont de simples complications, dont l'explication ne doit pas être cherchée dans le phénomène mystérieux d(^ la métastase. D'ailleurs il n'y a pas transfert, il n'y a pas migration de la maladie : c'est dire qu'il n'y a pas métastase.

On pourrait multiplier les faits pour montrer que l'infection générale et que l'infection locale n'offrent pas d'exemple de métastase. Ils constitueraient une inutile répétition.

Si l'infection générale a des localisations successives, cela provient des sièges différents de pullulation bactérienne, mais il n'y a jamais fixation en un point parce qu'il y a eu en un autre disparition de la maladie. Si l'infection locale fait des manifestations éloignées, c'est encore la propagation microbienne qui est en cause, ou l'intervention de microbes associés ou enfin l'action des produits bactériens ; mais jamais l'infection locale ne s'est supprimée pour donner naissance à une autre infection locale.

On peut dire, d'un mot, que dans les infections la métastase n'existe pas.

Intoxications. — Dans les intoxications, non plus, la métastase n'existe pas; on ne l'y décrit point, on ne le comprendrait pas. Si c'est une lacune de l'ancienne médecine, il ne paraît ni utile ni conforme à la vérité de la faire disparaître.

Rliumtrtisme. — Mais là où la métastase se comprend le mieux, a prioriy c'est dans les diathèses. Ce sont là, en effet, des troubles nutritifs

MÉTASTASES (RHUMATISMK).

intéressant un très grand nombre de nos cellules et de nos organes, une manière d'être de la nutrition qui se traduit par une symptomatologie souvent diverse comportant des suppléances, des remplacements symptomatiques, et on comprend qu'il soit dans la nature de ces maladies de présenter des changements brusques d'aspect clinique en rapport avec la mobilité des localisations et, par suite, de présenter les conditions nécessaires à la production de la métastase.

Parmi ces maladies, il en est une qui est bien à la limite des diathèses et des infections, si elle n'a déjà tout à fait franchi cette limite pour se porter vers les infections; c'est le rhumatisme articulaire aigu. Ici la mobilité de la localisation est la règle. Par conséquent, les conditions sont propices pour l'apparition des métastases.

La discussion sur la métastase rhumatismale n'a pas à se perdre dans des détails de symptomatologie ; il est un fait qui sollicite d'emblée l'attention, c'est le rhumatisme cérébral. Il ne saurait être question, en effet, de métastase cardiaque; la complication cardiaque du rhumatisme ne s'accompagnant pas de la disparition de la manifestation articulaire. Quant au rhumatisme cérébral, constitue-t-il une métastase? Dans un premier ordre de faits, les signes de la métastase paraissent se retrouver : la fluxion articulaire ne se traduit plus ni par la douleur, ni par le gonllement au moment où apparaissent les symptômes du rhumatisme cérébral. Dans un second ordre de faits, la fluxion articulaire persiste au moment du rhumatisme cérébral : ce n'est pas là le caractère de la métastase. c( Il faudrait donc, dit Blachez admettre ou repousser la métastase selon la marche des accidents et pour des faits identiques au principal. Encore une fois nous ne voyons là que des manifestations diverses d'une même cause et sur ce terrain, éminemment favorable cependant, nous ne trouvons pas place à une véritable métastase. »

11 ne paraît pas possible de séparer ces deux ordres de faits et de dire dans un cas qu'il y a métastase et dans l'autre qu'il n'y a pas métastase. On doit accepter, en effet, complètement l'opinion de Blachez. Si la fluxion articulaire persiste, évidemment il n'y a pas métastase. Si les douleurs articulaires disparaissent, on ne doit peut-être pas s'en étonner, et on doit se souvenir que, dans les troubles cérébraux de l'alcoolisme aigu, les fractures sont souvent indolores. L'analogie peut être acceptée. Quant à la disparition du gonflement articulaire, on peut peut-être la considérer comme le résultat d'une révulsion exercée par la localisation cérébrale. Ne peut-on pas, par analogie, en remarquant que dans l'ataxie locomotrice les lésions des centres nerveux produisent des arthropathies, penser que des lésions d'ordre différent du système nerveux central sont également capables de modifier des fluxions articulaires? C'est une hypothèse. D'ailleurs l'apparence seule de la lésion, le gonflement disparaît, mais l'autopsie montre que l'articulation n'a pas repris son état normal.

(') Art. Mktastase du Dictionnaire encyclopédique.

ÉVOLUTION DES MALADIES

Si le rhumatisme articulaire aii^u est bien plus une maladie infectieuse qu'une diathèse, le rhumatisme chronique au contraire est bien diathésique, mais le déplacement de ses localisations n'a pas le caractère des métastases.

Goutte. — Les choses se passent tout autrement dans une autre maladie véritablement diathésique, la goutte. La clinique enseigne que, dans la goutte, les symptômes articulaires peuvent disparaître brusquement et être remplacés par des localisations sur d'autres organes, tels (jue l'estomac, le cœur, les centres nerveux. C'est la goutte rétrocédée, remontée, la métastase.

< Si un accès intense avorte dès son début, dit M. Bouchard des accidents parfois formidables peuvent le remplacer; c'est la goutte rétrocédée. C'est alors qu'on voit survenir la dyspliagie, la gastrite aiguë, même phlegmoneuse, les tumultes cardiaques, l'apoplexie pulmonaire, l'apoplexie cérébrale passagère, la mort subite. »

D'ailleurs les localisations successives et de remplacement sont communes dans la goutte ; la congestion puhnonaire et les vertiges peuvent alterner avec l'accès de goutte. Dans le vertige, « le malade est pris subitement, tout tourne autour de lui, ou bien il se sent em})orté dans un mouvement giratoire, soit qu'il pivote autour de son axe, soit ([u'il ait la sensation de la culbute; il perçoit en même temps des bourdonnements et des sifllements; il a l'angoisse, les nausées, le vomissement. J'ai vu ce grand vertige se reproduire par accès paroxystiques reliés entre eux par un état nauséeux et vertigineux habituel : il se perpétua ainsi pendant plus de dix années et céda totalement au moment de l'apparition du premier accès de goutte. J'ai vu chez le même malade un accès de goutte, supprimé brusquement par le colchi(iue, céder la place à l'état vertigineux qui n'a cessé, depuis, qu'à de rares intervalles; la goutte n'ayant d'ailleurs pas reparu.

« D'autres fois, c'est l'asthme qui annonce les approches de la goutte, et cela pour le premier accès comme pour les accès ultérieurs. J'ai observé un jour, à bord d'un des bâtiments des Messageries maritimes, un passager en proie à une épouvantable attaque de dyspnée qui durait depuis trois jours et qui s'accompagnait de congestion puhnonaire intense. L'absence de fièvre, l'absence d'albumine dans les urines me permirent de porter un pronostic moins défavorable que celui vers lequel inclinait le chirurgien du bord; je lui exprimai même cette pensée que cet homme, dont on n'avait pu obtenir aucun renseignement pouvait être un goutteux et qu'il ne serait pas impossible que tous ces grands désordres fissent place à un accès de goutte. Dans la nuit même, les orteils et les ai ticulations tibio-tarsiennes furent aft'ectés de fluxions violentes, et, au moment même, les accidents dyspnéiques disparaissaient ^ »

Maladies par ralentissement de la nutrition, i"-) Bouchard, Loco citato.

MÉTASTASES (GOUTTE).

Voici encore un autre exemple de métastase emprunté à Bouchut (' ) : « J'ai vu mourir un goutteux, dit cet auteur, qui, dans les quatre derniers jours de sa vie, eut le singulier déplacement de sérosité qui suit : d'abord un hydrotliorax à droite, disparaissant au bout de vingt-quatre heures pour faire place à un épanchement cérébral caractérisé par le coma le plus profond; puis retour de Tintelligence au bout de vingt- (piatre heures, apparition d'un hydrothorax à gauche, et enfin nouveau collapsus cérébral, disparition de l'intelligence et des mouvements suivie de mort. »

On retrouve dans tous ces faits, à un haut degré, les caractères de la métastase, le déplacement brusque, la disparition de la maladie en un point, son apparition en un autre ; mais toujours localisations diverses d'une même maladie.

Les passages des auteurs cités plus haut montrent les principales localisations métastatiques de la goutte.

Ainsi il peut y avoir métastase stomacale, se traduisant par une douleur épigastrique intense et subite, par des vomissements incoercibles, de l'anxiété cardiaque et de la petitesse du pouls. D'autres fois, les vomissements sont sanguinolents et la fièvre s'allume.

Quelquefois c'est le pharynx qui traduit la localisation par de la dysphagie ou bien l'intestin par de la constipation, du ténesme, ou de la diarrhée.

Si la métastase est cardiaque, alors apparaîtront l'anxiété précordiale, les palpitations, le ralentissement du pouls, quelquefois son arrêt et la syncope.

Si la métastase est cérébrale, les manifestations rappelleront le tableau de l'apoplexie, du coma, de l'épilepsie, de l'hystérie convulsive, de la migraine.

Et tous ces phénomènes qui se produisent brusquement, parce que la fluxion articulaire a disparu, s'effacent avec la même rapidité si l'accès goutteux se reproduit.

Que les organes sur lesquels se fait la localisation seconde présentent déjà une altération, ce n'est pas une objection contre la réalité de la métastase, car la métastase se fait de préférence sur les points déjà altérés, sur ceux qui présentent un de ces locl minoris resislentiœ sur lesquels a insisté Quinquaud.

La patlio génie de la métastase goutteuse est facile à saisir dans quel- ({ues-uns de ces termes. On sait que la maladie se caractérise par un excès d'acide urique dans le sang et que l'accès de goutte fait cesser les troubles de la maladie parce qu'il détermine mie combustion plus active. « C'est à de telles maladies qu'on a donné avec raison le nom de maladies salutaires. L'accès goutteux lui-même rentre dans cette catégorie; c'est un épisode salutaire caractérisé par de la fièvre et de la fluxion. La

(') BoueiiuT, Pathologie générale.

ÉVOLUTION DES MALADIES

fièvre détermine une combustion plus intense, et active pour un temps une nutrition jusque-là languissante, et la preuve, c'est que l'accès met un terme, non seulement à la longue série des malaises, mais encore aux autres maladies qui ont précédé l'accès : la migraine, l'asthme, le vertige (*). » « Pendant l'accès, dit M. Bouchard, la sérosité d'un vésicatoire appliqué loin d'une jointure malade donne des cristaux d'acide urique ; la sérosité d'un vésicatoire appliqué sur une articulation fluxionnée n'en contient pas. L'accès à ce point de vue a donc im rôle utile : par la fièvre, d'une part, par le travail phlegmasique local, d'autre part, il active la destruction de l'acide urique. »

Si donc l'acide urique ne se détruit pas dans la phlegmasie locale de l'accès de goutte parce que la lésion locale aura été arrêtée dans son évolution, cet acide restera en excès dans le sang et il y aura établissement d'une autre localisation. La métastase sera constituée. Ce déplacement de la matière peccante, qui nous ramène au temps de l'humorisme, peut trouver encore un appui dans les faits d'endocardite uratique des valvules aortiques et mitrales rapportées par Caupland et Lancereaux.

Dermatoses. — On ne peut quitter ce terrain des diathèses, sans en rapprocher les dermatoses. Certaines sont sûrement sous la dépendance d'un état général, et l'on voit souvent dans leur cours apparaître des manifestations sur les muqueuses et se traduisant par la bronchite, la gastrite, l'entérite. Il y a même un certain balancement entre ces divers ordres de manifestations, mais il n'est pas bien sûr qu'il y ait métastase au sens véritable du mot, car la manifestation sur les muqueuses ne se produit pas toujours parce que la manifestation cutanée a disparu, et il est même « généralement admis qu'en pareil cas les phénomènes les plus récents atténuent ou font disparaître ceux qui les ont précédés^ ». La métastase des dermatoses est donc extrêmement contestable.

Névroses. — Parmi les névroses, il en est une, l'hystérie, qui se traduit par la plus grande diversité synqitomatique, par des manifestations localisées pouvant présenter entre elles une très grande alternance, et pouvant, pour quelques-unes tout au moins, comme l'anesthésie, changer de place sous l'influence de certains agents. Mais ce sont là des faits qui ne doivent pas être considérés comme des métastases. Le terme de transfert sert à les désigner, il est inutile de l'obscurcir. D'ailleurs, au point de vue même de la conception' de la métastase, on ne voit pas dans ces faits le déplacement, le transport, le changement d'un des principes constituant la maladie.

Il en est de même de l'épilepsie. Des recherches inédites de MM. Mairet et Yires ont montré à ces auteurs cpie les attaques d'épilepsie peuvent être remplacées dans le cours de l'évolution de la névrose par des accèii d'agitation et que ces accès d'agitation comportent les mêmes modifica-

(*) Bouchard, Loco cifato.

(2) Blachez, Loco citato.

MÉTASTASES (NÉVROSES, ANURIE, HÉMORRAGIE).

lions de la toxicité urinairc que les attaques (^). Pouvons-nous voir là une métastase? Il ne nous le semble pas, parce que l'attaque d'épilepsie ne constitue pas toute l'épilepsie; cette névrose comporte des manifestations diverses qui peuvent être considérées comme de véritables équivalents morbides ainsi que l'arthritismc en montre pour Fasthme, la migraine, etc.

Anurie. — Enfin certains troubles sécrétoires ont donné lieu quelquefois à des phénomènes que Ton a pu qualifier de métastatiques. Telle est l'anurie et particulièrement l'anurie hystérique se traduisant par des vomissements contenant de l'urée. Appeler une métastase un trouble siégeant dans un organe qui élimine ce qu'un autre est impuissant à éliminer, c'est méconnaître la définition même de la métastase qui dit expressément que la localisation seconde de la maladie succède à la localisation première et la remplace. Or, la maladie, dans ces cas d'anurie, c'est non pas le vomissement contenant les éléments de l'urine, mais bien Finsuffisance fonctionnelle du rein, l'anurie. Il n'y a donc pas de métastase urineuse, car, dans les faits ainsi désignés, la maladie rénale persiste. L'élimination gastrique la rend moins nocive immédiatement, mais elle ne la supprime pas.

HémoiTcigies. — Il reste à dire un mot des métastases hémorragiques. Le flux menstruel se supprime, et une hémorragie supplémentaire se fait sur le poumon ou l'estomac par exemple. Il peut en être de même du flux hémorroïdaire.

Tel est le fait clinique. S'agit-il de métastase? Il ne le semble pas. L'hémorragie supplémentaire peut coïncider avec des règles normales (^); il n'y a pas alors de déplacement. D'ailleurs alors même qu'il y a suppression des règles, il ne faut oublier que la menstruation est un acte local et général ; l'acte local peut se supprimer, l'acte général persiste dans sa tendance à produire l'hémorragie, et si le poumon est vulnérable, c'est là que se fera l'hémorragie. Il n'y a pas transport d'un élément en un autre point, il y a simplement, dans les hémorragies supplémentaires, réplétion au maximum dans les vaisseaux d'organes déjà altérés. « C'est ainsi que les hémoptysies supplémentaires ou satellites des règles s'observent de préférence chez les femmes dont les poumons sont ou ont été autrefois envahis par les tubercules ou qui sont, chez certains arthritiques, le lieu de prédilection des congestions symptomatiques de la goutte viscérale. De même la suppression des hémorroïdes peut donner naissance à des hémorragies massives de l'estomac chez les anciens alcooliques. J'ai eu l'occasion d'en observer un cas trois jours après l'enlèvement d'un paquet hémorroïdal volumineux fait à l'aide de Fécraseur (^). »

La métastase hémorragique ne peut se comprendre en tant que métastase, puisqu'il n'y a pas transport de quelque élément constitutif de la maladie, mais simplement congestion d'un organe vulnérable à la place

(') Communication orale.

(2) YerNeuil et Cauchois, Soc. Biol., 1872.

(') Renaut, Art. Hémoiuiagie du Dictionnaire encyclopédique.

ÉVOLUTION DES MALADIES

cFiine hémorragie physiologique ou pathologique qui se supprime. Une disposition générale à faire de l'hémorragie existe, l'hémorragie se fait sur l'organe le plus vulnérable.

En résumé, cette étude des métastases montre qu'il n'existe guère qu'une seule métastase, la métastase goutteuse.