CHAPITRE VII

LES AUTO-INTOXICATIONS PATHOLOGIQUES

Les transitions entre les auto-intoxications normales et pathologiques. — L'auto-intoxication dans les affections du tube digestif, du rein, du foie, des organes glandulaires, du poumon, du cœur, de la peau. — Les brûlures et le vernissage. — L'auto-intoxication dans les affections nerveuses. — Rôle de l'intoxication dans les maladies infectieuses. — Les auto-intoxications secondaires. — Les auto-intoxications définies chimiquement : les intoxications acides; l'acétonémie; les dérivés azotés de l'albumine. — Résumé.

La production des poisons, déjà si intense à l'état physiologique, augmente dans une foule de conditions morhides, qu'on peut grouper sous trois chefs différents : exagération des processus normaux; élaboration vicieuse de la matière qui aboutit à la production de nouvelles toxines; altération des organes chargés d'éliminer ou de transformer les substances nocives.

Normalement les poisons qui prennent naissance dans l'organisme relèvent de deux sources : la désassimilation, qui s'observe chez tous les êtres; les putréfactions intestinales, qui n'entrent en jeu que chez les animaux plus élevés. Ces processus peuvent s'exagérerdans divers états pathologiques; toutes les causes qui entraînent une dénutrition trop intense, un amaigrissement rapide, tendent à encombrer l'organisme de matières nuisibles; c'est ce que l'on observe aussi bien dans le surmenage que dans les cachexies ou les maladies pyrétiques, principalement dans les infections.

Les fermentations intestinales interviennent dans une foule de circonstances, dépendant soit d'une altération des sécrétions digestives, soit

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(finie augmentation ou d'une modification dans le nombre des microbes, soit d'une alimentation fermenteseible, soit d'une stase des matières. Voilà donc un nouveau facteur, <jiii ne représente qu'une exagération du processus normal et dont l'influence se fait sentir dans les conditions les plus diverses.

L'intoxication relève le plus souvent d'une déviation des phénomènes habituels. Il se produit alors des toxines plus actives que celles qui prennent naissance à l'état de santé; les transformations sont moins parfaites: les matières quaternaires ne subissent pas leur degré normal d'oxydation La nutrition se fait donc sur un type nouveau et aboutit ainsi à la production de substances excrémentitielles plus dangereuses que celles qui résultent de la vie normale. Ce processus joue un très grand rôle en pathologie; il faut l'invoquer toutes les fois que la désassimilation est exagérée, par exemple dans le surmenage, dans les fièvres ou quand les oxydations sont entravées, comme dans l'asphyxie. Il peut se produire au cours des intoxications exogènes; c'est ainsi, par exemple, que divers poisons agissent sur l'organisme d'une façon indirecte en modifiant sa nutrition et en créant un état spécial que nous avons proposé de désigner sous le nom d auto -intoxication secondaire, ce qui démontre bien, dans ces cas, l'existence d'un trouble nutritif, c'est l'apparition dans l'urine de diverses substances anomales : acide lactique, acide gTykuronique, glycose, substances réductrices, albumoses, etc. Le type le plus parfait du genre, c'est l'intoxication phosphorée.

Enfin la nutrition, viciée par hérédité, aboutit parfois à la production de substances anomales, comme cela s'observe dans les diathèses. C'est dans ce dernier groupe, c'est-à-dire dans les maladies par troubles nutritifs, qu'on range encore le diabète où l'intoxication peut se présenter sous les aspects bien connus de l'acétonémie.

La production de substances toxiques étant normale ou exagérée, déviée ou non de son type régulier, l'auto-intoxication peut résulter encore d'altérations portant sur les organes chargés de transformer ou d'éliminer les poisons.

Plus on étudie la question, plus on reconnaît l'importance des moyens de protection dont dispose l'organisme; certains organes rejettent au dehors les poisons qui y prennent naissance ; les autres les transforment : au premier groupe appartient le rein, au deuxième, le foie. Ces organes protecteurs agissent soit en détruisant les matières toxiques, soit en sécrétant des substances qui neutralisent leurs effets. C'est à Brown- Séquard que nous devons surtout ces notions nouvelles sur les sécrétions internes des organes les plus divers, des reins notamment; dans les cas d'urémie, les accidents semblent dus au défaut d'élimination des matières nocives et à la suppression ou à l'insuffisance de la sécrétion interne du rein .

Le foie agit aussi par plusieurs procédés : il élimine par la bile différentes substances toxiques ; il en localise d'autres dans son parenchyme

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et les transforme en matières inoffensives ; enfin, d'après Massini, il possède encore une sécrétion interne anti-toxique. L'action du foie sur les poisons explique un grand nombre de manifestations qui surviennent au cours des maladies ou des affections les plus diverses, et nous donne la clef du mécanisme des accidents réunis sous le nom, assez impropre, d'ictère grave.

11 faut citer encore, parmi les organes chargés d'éliminer des poisons, les poumons et probablement toutes les glandes échelonnées le long du tube digestif; parmi les appareils de transformation, les capsules surrénales, le corps thyroïde, probablement le thymus, la moelle des os, les ganglions lymphatiques et la rate.

Quel que soit son mécanisme, l'auto-intoxication est caractérisée par l'accumulation d'un grand nombre de substances dont quelques-unes seulement sont déterminées au point de vue chimique. La plupart d'entre elles ne sont connues que par leurs effets physiologiques.

Pour les mettre en évidence, on peut injecter, à des animaux, du sang ou du sérum pris sur l'individu malade ; c'est rechercher la toxicité du milieu intérieur. Cette méthode excellente est moins facile que celle qui consiste à étudier la toxicité des excrétions et notamment de l'urine. C'est à ce dernier procédé qu'ont eu recours, depuis les travaux de M. Bouchard, la plupart des auteurs. Les résultats obtenus sont fort intéressants, mais souvent d'une interprétation délicate; des troubles ou des altérations des reins peuvent empêcher l'élimination des substances nocives et, par conséquent, l'urine est parfois peu toxique, alors que l'organisme est encombré de poisons; l'expérience démontre, en effet, qu'il y a souvent un désaccord entre la toxicité du sérum et celle de l'urine.

Il existe une troisième méthode pour l'étude des auto-intoxications pathologiques : c'est celle qui se propose de remonter aux sources mêmes de l'intoxication et de rechercher les substances nocives soit au niveau du tube digestif, par exemple dans l'estomac hyperchloihydrique, soit au niveau des organes malades ou des tissus altérés.

En réunissant les données fournies par les expérimentateurs qui ont employé une de ces trois méthodes, nous allons étudier les auto-intoxications en passant en revue les divers organes qui peuvent en être le point de départ.

Auto -intoxications d'origine gastro-intestinale . — Après les détails que nous avons déjà donnés sur les putréfactions intestinales, nous serons très bref sur les auto-intoxications qui proviennent du tube digestif. On sait que la cavité gastro-intestinale recèle normalement quatre ordres de substances toxiques :

Les matières alimentaires qu'on y introduit;

Les sécrétions qui s'y déversent ;

Les poisons produits par l'action des ferments normaux ; Les poisons relevant des agents figurés.

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A l'état pathologique, ces divers processus peuvent s'exagérer; les deux derniers surtout acquièrent parfois une intensité considérable. On s'explique ainsi un grand nombre d'accidents survenant au cours des affections stomacales ou intestinales, et des diverses maladies qui peuvent retentir sur le tube digestif.

Les exemples les plus simples d'auto-intoxications d'origine digestive sont fournis par l'embarras gastrique, par l'indigestion, et surtout par l'histoire des empoisonnements alimentaires. Nous avons longuement insisté sur ce dernier groupe de faits, et nous avons montré que le plus souvent il s'écoulait une période d'incubation entre l'ingestion des mets avariés et l'apparition des accidents. C'est que les matières altérées, facilement ferrnentescibles, ne renferment que trop peu de poison pour produire des manifestations immédiates; il faut qu'elles subissent dans le tube digestif une putréfaction ultime.

Toutes les diarrhées, quelle qu'en soit la cause, s'accompagnent aussi de putréfactions intestinales très intenses, dont témoigne suffisamment l'odeur horriblement fétide des matières. Dans un cas de ce genre, M. Bouchard a pu déceler des quantités considérables de ptomaïnes dans les excréments et dans les urines; il en a trouvé jusqu'à 15 milligrammes pour 1000 grammes dans les matières fécales; l'urine en contenait 50 fois plus que normalement. Dans les excréments de malades atteints de diarrhée des pays chauds ou de cholérine, Roos a isolé de la cadavérine et de la putrescine. Ailleurs c'est l'hydrogène sulfuré ou le méthylmercaptan qui domine et qui se trouve dans les déjections alvines, dans l'air expiré, dans l'urine. Cette sécrétion contient encore une grande quantité d'acides sulfoconjugués, ce qui est en rapport avec la production exagérée de substances aromatiques, indol, phénol, scatol. Enfin la fermentation aboutit parfois à la production d'ammoniaque qui peut provoquer la thrombose des capillaires (thromboses fermentatives de Hlava) et secondairement des entérites pseudo-membraneuses avec nécrose superficielle de la muqueuse.

L'intoxication ainsi produite, relevant de substances multiples, se traduit par des symptômes variés, qui parfois revêtent l'aspect de l'empoisonnement par l'atropine, éruptions scarlatiniformes, dilatation des pupilles, sécheresse de la gorge, suppression des sueurs.

Ce qui achève de bien mettre en évidence le rôle de l'intoxication, c'est l'augmentation de la toxicité urinaire, qui diminue quand on pratique l'antisepsie intestinale .

Si les putréfactions augmentent dans les cas de diarrhée, dans les cas de constipation, la stagnation des matières provoque l'intoxication par la résorption qu'elle favorise. On observe donc, chez les constipés, un certain nombre d'accidents qui sont moins intenses, mais de même nature que chez les diarrhéiques ; dans ces deux cas, en effet, on retrouve la céphalalgie, la fatigue, les troubles nerveux, la tuméfaction du foie. Seulement, en cas de constipation, les matières accumulées dans l'intestin sont excès-

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sivement dures et par conséquent ne laissent pas facilement transsuder les toxines qu'elles renferment.

La constipation exerce des effets assez curieux sur la constitution du sang; en provoquant la coprostase chez les animaux, Vanni(1) a constaté que les globules rouges diminuaient de nombre et devenaient moins résistants vis-à-vis des agents destructeurs.

Si les accidents sont relativement bénins dans la constipation simple, ils deviennent autrement graves chez certains malades qui viennent de subir un traumatisme, chez les femmes en couches et chez les gens auxquels on a pratiqué la laparotomie. Plusieurs fois, dans ces conditions, on a vu des accès fébriles, qui pouvaient faire craindre une septicémie, guérir à la suite d'une évacuation survenue par la simple administration d'un lavement (2).

Les anciens chirurgiens n'avaient donc pas tort de préparer leurs malades, et peut-être l'antisepsie intestinale, pratiquée pendant quelques jours avant les opérations abdominales ou même avant l'accouchement, pourrait-elle rendre de vrais services.

L'obstruction intestinale, sous toutes ses formes, étranglement interne ou herniaire, invagination, nous montre le tableau le plus saisissant de l'auto-intoxication digestive. La théorie réflexe ne peut expliquer les manifestations cliniques et elle a cédé devant la théorie toxique. Et, de fait, Senator a montré que le lavage de l'estomac faisait disparaître momentanément les accidents de l'obstruction, et amenait parfois la guérison du malade. Le même résultat a été obtenu par plusieurs médecins, notamment par MM. Bouchard et Ghantemesse.

Les affections chroniques du tube digestif peuvent s'accompagner, sinon des mêmes accidents, du moins de manifestations analogues.

M. Bouchard a montré l'importance des intoxications gastriques en faisant l'étude de la dilatation de l'estomac. Sans ces auto-intoxications, on ne pourrait expliquer les diverses manifestations observées et notamment les accidents nerveux qui, dans leurs formes les plus bénignes, se caractérisent simplement par la prostration, la fatigue, au moment du réveil, la céphalée et, dans leur expression la plus grave, aboutissent à l'aphasie, au vertige, à la tétanie et au coma. C'est aussi à la formation de poisons qu'il faut rapporter les sueurs fétides, les éruptions cutanées, la congestion du foie, l'albuminurie, la peptonurie, enfin les troubles trophiques, notamment les nodosités des deuxièmes phalanges. Quelques auteurs vont plus loin et pensent qu'il faut rattacher au même processus les altérations plus profondes du système osseux, l'ostéomalacie chez l'adulte et chez l'enfant, d'après M. Cornby, le rachitisme.

Les troubles de l'estomac retentissent sur l'intestin et provoquent des fermentations excessives qui se traduisent par une puanteur spéciale des

(*) Yanni, Sull' origine intestinale délia clorosi. // Morgagni, p. 535, 1895. (2) Ivustxer, Zur Kritik der Beziehungen zwischen Fœcalstase und Fieber. Zeitschr. fûrklin. Med., Bd. V, 1882.

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matières et peuvent aboutir au développement d'une entérite chronique. Or, l'examen des urines fait constater la présence de diverses substances d'origine putrefactive. On avait pensé que le résultat tenait à une diminution de l'acide cblorhydrique qui, jusqu'à ces derniers temps, passait pour un vrai antiseptique physiologique, s'opposant aux fermentations microbiennes. Cette théorie, appuyée sur des expériences in* vitro, se trouve contredite par les faits. Dans les cas d'anachlorbydrie, les acides sulfo-conj ugués de l'urine, qui témoignent de l'intensité des putréfactions gastro-intestinales, H'auginentent pas de quantité; réciproquement ils ne diminuent pas dans l'hyperchlorhydrie ; dans ce dernier cas, en effet, les fermentations sont extrêmement énergiques; les matières amylacées, notamment, ne sont pas digérées et produisent, de grandes quantités de gaz, partiellement combustibles, qui, affaiblissant les parois de l'estomac, augmentent encore sa dilatation (Kuhn, Riegel).

Le défaut de résorption et d'évacuation, en permettant l'accumulation des peptones dans l'estomac, empêche la continuation du processus fermentatifqui dissout les albuminoïdes (Brucke) ; si l'on ajoute que l'excès d'acide chlorhydrique entrave la digestion de la fibrine et du blanc d'œuf cuit, on comprendra L'intensité des troubles qui se produisent et on ne sera pas étonné de trouver, après douze et quatorze heures, des fragments de viande dans l'estomac des hyperchlorhydriques.

Ces substances, si mal digérées, sont facilement attaquées par les microbes dans l'estomac et dans l'intestin; mais en même temps, du fait même de l'hyperchlorhydrie, il se produit des corps toxiques, auxquels il faut attribuer la production de la tétanie et du coma dyspeptique.

La tétanie d'origine gastrique est bien connue depuis Kussmaul, au point de vue clinique; mais sa physiologie pathologique était restée assez obscure. M. Bouchard invoqua l'intoxication et cette opinion trouva un commencement de preuve dans les recherches de Kùlneff, qui retira de l'estomac dilaté une substance convulsivante, produisant une abondante sécrétion lacrymale. Vers la même époque, MM. Bouveret et Devic (*) publièrent sur ce sujet un important travail. Ils montrèrent que la peptotoxine de Brieger ne préexiste pas, mais se produit artificiellement au contact de l'acide chlorhydrique et de l'alcool. Or, d'après ces auteurs, la tétanie éclaterait toujours chez des hyperchlorhydriques, par suite d'une formation de toxines au contact de l'alcool ingéré par les malades. La présence de l'alcool ne semble pas indispensable; car les recherches plus récentes de MM. Cassaët et Ferré (2) tendent à prouver que la substance convulsivante prend naissance sous la seule influence d'un excès d'acide chlorhydrique. Elle se présente, d'après MM. Cassaët et Benech (3), sous

(1) Bouveret et Devic, Recherches cliniques et expéririientales sur la tétanie d'origine gastrique. Revue de médecine, 1892.

(2) Cassaët et Ferré, De la toxicité du suc gastrique. Comptes rendus de la Société de biologie, 1894, p. 532.

(5) Cassaët et Bexech, De la toxicité du suc gastrique dans la maladie de Reichmann. [bld., 1894, p. 635. — Benech, Toxicité du contenu stomacal. Thèse de Bordeaux, 1894.

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l'apect d'une matière jaune, soluble dans l'eau et l'alcool, insoluble dans l'éther et le chloroforme ; elle produit chez les animaux de la vasoconstriction, de la mydriase, de l'anesthésie, de la salivation, des convulsions, enfin la mort par arrêt du cœur en systole.

En face de cette substance, s'en trouve une autre qui est soluble dans F eau et l'alcool et n'est pas fixée par le charbon, ce qui permet de la séparer de la précédente. Cette substance produit, chez les animaux, de la vaso -dilatation, du myosis, de l'hyperesthésie, de la salivation, de la diurèse et arrête le cœur en diastole. Les animaux succombent dans le coma, sans présenter de convulsions (Cassaèt et Benech).

Cette deuxième substance chimique explique le mécanisme de certains accidents comateux, mais ne doit pas les engendrer tous. Il existe en effet une variété de coma dyspeptique (Litten) qu'on rencontre encore dans les cas de cancer de l'estomac et qui semble comparable au coma des diabétiques; les urines renferment une substance qui donne une réaction rouge vineux avec le perchlorure de fer, et contiennent souvent aussi divers acides anomaux ou produits en excès. La réaction par le perchlorure de fer, appelée improprement réaction de l'acétone, et, plus justement, réaction diacéturique, a été observée dans la dyspepsie, dans la dilatation, l'ulcère et le cancer de l'estomac, après l'ingestion de viandes gâtées; on l'a vue aussi dans les gastro-entérites et chez certains tabétiques atteints de crises gastriques.

En même temps, disons-nous, on a souvent trouvé des acides, qui parfois existent en dehors de toute diacéturie.

Klemperer a signalé l'acide (3-oxybutyrique dans le cancer ; Von Jaksch a constaté que l'acide acétique se produit en abondance dans les cas de dilatation avec hypersécrétion; si, au contraire, l'acide chlorhydrique est peu abondant, c'est la fermentation lactique ou butyrique qui domine, parfois la fermentation valérique ou propionique. Enfin, dans les cas de catarrhe chronique de l'estomac, on observe assez souvent de l'oxalurie (Peterutti).

Tous ces acides sont dangereux; ils peuvent produire des accidents immédiats, ou susciter des dégénérescences cellulaires et même des cirrhoses du foie. Les expériences de M. Boix(1) démontrent que l'acide butyrique est capable de provoquer une cirrhose atrophique; les acides lactique, valérique ont une action semblable, mais moins intense; l'acide acétique est le plus redoutable, car il est sclérogène et détermine, en même temps, des dégénérescences cellulaires.

Voilà donc une série de faits qui établissent d'une façon irréfutable que les troubles sécrétoires ou les putréfactions du tube digestif, donnent naissance à une série de substances nocives, extrêmement variées et extrêmement nombreuses, susceptibles de causer des accidents immédiats ou de produire à la longue des lésions viscérales.

(*) Boix, Le foie des dyspeptiques. Thèse de Paris, 1894.

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Ce n'est pas seulement dans les affections gastro-intestinales que ces auto-intoxications jouent un grand rôle. On doit invoquer leur action dans un grand nombre de cas où le tube digestif est secondairement atteint. Dans les néphrites, dans les affections hépatiques, dans les cardiopathies, chez les morphinomanes, les tuberculeux, il existe des alté rations profondes de l'estomac et de l'intestin et par conséquent il se produit des fermentations putrides dont les effets s'ajoutent à ceux de la maladie première.

Il en est évidemment de même dans les infections à prédominance intestinale comme la fièvre typhoïde et le choléra; nous y reviendrons à propos des maladies microbiennes.

U auto-intoxication dans les affections rénales. — De V urémie. — En étudiant l'auto-intoxication d'origine digestive, nous avons vu que l'empoisonnement résultait d'une augmentation dans le nombre ou dans l'activité des substances nocives. Au cours des affections rénales, les accidents relèvent d'un mécanisme bien différent : les poisons peuvent être produits en quantité normale ou inférieure à la normale; mais ils s'accumulent dans l'économie parce que leur élimination est entravée.

C'est alors qu'éclatent les manifestations symptomatiques si diverses dans leur expression, si variables dans leur gravité, qu'on a réunies dans un même groupe nosologique sous le nom d'urémie.

L'urémie est une auto-intoxication résultant d'une insuffisance dans la dépuration rénale. Inutile de discuter longuement les nombreuses théories pathogéniques qui ont été proposées; leur critique a été faite trop souvent pour que nous ayons besoin de la reprendre. Tout le monde admet aujourd'hui que l'urémie relève d'une intoxication : l'œdème cérébral, invoqué par Traube, explique certains accidents au cours des néphrites, il ne peut être considéré comme la cause du syndrome que nous étudions. Mais si l'on s'accorde à rejeter la théorie anatomique et à adopter la théorie toxique, le désaccord commence quand il s'agit de préciser quelles sont les substances qui entrent en jeu. L'étude que nous avons faite de la toxicité ur inaire va nous permettre d'être très bref sur ce sujet.

On avait tout d'abord invoqué l'empoisonnement par l'urée. Mais ce corps est peu toxique; les recherches de Gallois, de Feltz et Ritter, de Snyers, de Fleischer, de Bouchard ne laissent aucun doute à cet égard. L'urée tuant à dose de 6gr,31 par kilogramme (Bouchard), il faudrait qu'il s'en accumulât dans le sang 82 grammes pour 1000, c'est-à-dire 10 fois plus qu'on n'en trouve chez les urémiques.

L'urée se transforme facilement en une substance beaucoup plus nocive, le carbonate d'ammoniaque : ce corps, qui tue le lapin à dose de 0gr,25 par kilogramme, a été plusieurs fois trouvé en excès dans le sang des urémiques ou décelé dans l'air qu'ils expiraient. L'injection du carbonate d'ammoniaque, déterminant chez les animaux des accidents convulsifs et du coma, il était tout naturel d'invoquer son influence. Frerichs,

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qui soutint la théorie de l'ammoniémie, pensait que la transformation ammoniacale de l'urée s'opérait dans le sang. Mais, pour que le phénomène eût lieu, il fallait un ferment ; Demjanikow a réalisé l'expérience : en injectant à la fois du ferment et de l'urée dans les veines, il a vu éclater divers accidents chez les chiens sur lesquels il opérait. Ces recherches, fort intéressantes, ne s'appliquent guère à l'urémie; il faudrait, en effet, démontrer la présence de ce ferment et déterminer son origine. Aussi a-t-on modifié la théorie en admettant que l'urée excrétée au niveau du tuhe digestif est transformée en sel ammoniacal par les nombreux microbes qui pullulent dans La cavité gastro-intestinale; cette idée, émise par Treitz, ne doit pas être complètement rejetée; elle contient certainement une part de vérité, mais ne peut suffire à expliquer tous les phénomènes.

Nous en dirons autant de la théorie qui invoque l'action des matières extractives ; on en trouve de 5 à 8 fois plus dans le sang des urémiques que dans le sang normal (Jloppe-Seyler, Oppler, Schottin). Or, celles qui sont bien définies chimiquement, sont peu ou pas toxiques : tels sont les urates, les hippurates, la créatine, la créatinine, la leucine, la tyrosine, la guahine, la xanthine, l'hypoxanthine, la taurine; les expériences de Feltz et Ritter ne laissent aucun doute à cet égard. Mais il en existe d'autres dont la constitution chimique est inconnue, et dont l'action toxique est très énergique et qui peuvent contribuer, pour une part, à l'éclosion des accidents urémiques ; enfin il faut encore tenir compte des matières colorantes et des ptomaïnes.

Parmi les matières minérales, les sels de potasse méritent seuls d'être étudiés; Feltz et Ritter pensent qu'ils suffisent à expliquer l'urémie. En se contentant, comme l'ont fait ces auteurs, de soumettre l'hypothèse au contrôle du calcul, voici les résultats qu'on obtient : Un lapin sécrète en vingt-quatre heures 0gI,55 de KC1 par kilogramme; or la toxicité de ce sel étant de 0gr,18, ce lapin émet en huit heures une quantité de potasse capable de l'intoxiquer, si elle était retenue ; le même calcul montre que le chien élimine en douze heures de quoi s'empoisonner. Voilà ce qu'indique la théorie. Les résultats expérimentaux sont bien différents; car si on pratique la néphrotomie double, le chien survit trois jours en moyenne, parfois plus, et le lapin de trente-six à quarante-huit heures. Si nous insistons sur ces faits, dont nous avons présenté une critique détaillée dans notre thèse, c'est simplement pour montrer à quelles erreurs on est conduit, en appliquant le calcul aux études biologiques.

Les sels de potasse ne jouent pas moins un rôle important dans la pathogénie de l'urémie. Chez bien des brightiques, on a vu des accidents graves disparaître en modifiant une alimentation trop riche en sels potassiques, ou bien en supprimant une potion renfermant du bromure, de Fiodure ou de l'acétate de potassium. Mais les sels de potasse ne sont pas toujours en excès dans le sang des urémiques; si d'Espine, Lecorché et Talamon en ont trouvé 2 fois plus que normalement, llorbaczewski

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n'a obtenu dans 5 cas que des résultats négatifs, et Snyers n'a pas vu augmenter leur quantité après ligature des uretères.

11 ne faut pas trop s'étonner de toutes ces contradictions. L'urémie n'est pas un processus simple et univoque; c'est l'aboutissant des lésions rénales les plus diverses. On conçoit que, suivant la nature ou le siège des altérations, certains principes puissent être moins bien éliminés que d'autres. Cette théorie est la seule qui nous explique la variabilité des manifestations cliniques. C'est celle que M. Bouchard a longuement développée et qu'il a appuyée sur de nombreuses expériences.

Il ne. faut donc ni admettre, ni rejeter les théories anciennes; il ne faut ni incriminer exclusivement, ni absoudre complètement l'urée, les sels ammoniacaux, les matières extractives ou colorantes, les bases, les sels de potasse. Toutes ces substances, auxquelles on doit ajouter les nombreux poisons que l'analyse physiologique a fait connaître, poisons les plus importants mais les moins bien connus au point de vue chimique, toutes ces substances jouent un rôle et, suivant qu'elles sont produites ou éliminées en plus ou moins grande quantité, modifient complètement le tableau clinique.

Qu'on se reporte à l'étude des poisons urinaires, on en trouvera un certain nombre qui expliquent les principaux phénomènes de l'urémie; il y a des toxines myotiques, dyspnéiques, vaso-motrices, convulsivantes ; il y a des substances hypo et hyperthermisantes, ce qui nous fait comprendre que la température puisse tantôt s'abaisser, tantôt s'élever.

Dans les cas d'urémie, les malades peuvent rendre encore une certaine quantité d'urines. Mais celles-ci n'entraînent plus au dehors qu'une minime partie des substances nocives. Aussi leur toxicité diminue-t-elle dans des proportions notables et peut-elle parfois être inférieure à celle de l'eau distillée. Avec 120 centimètres cubes par kilogramme, on ne détermine parfois aucun phénomène, même pas le myosis ; les expériences de M. Bouchard et de M. Dieulafoy ne laissent aucun doute à cet égard.

Si les poisons ne s'éliminent pas, et s'ils s'accumulent, le sang, le sérum et les tissus doivent devenir plus toxiques. C'est ce qui a lieu effectivement; quelques expériences, celles de M. Charrin entre autres, établissent la réalité de cette déduction.

Tous ces faits achèvent d'étayef sur une base inébranlable la théorie toxique de l'urémie et nous montrent la multiplicité des poisons en rapport avec la multiplicité des formes cliniques.

Mais si l'étude des toxines urinaires a permis de comprendre la physiologie pathologique des principaux symptômes de l'urémie, il serait injuste de conclure que la dénutrition cellulaire continue à se faire comme si les reins étaient libres. S'il en était ainsi, l'an u rie absolue aurait pour conséquence une mort rapide, qui surviendrait constamment au bout de cinquante-deux heures; or on a cité des observations où la vie a pu se prolonger pendant cinq ou six jours. C'est qu'en effet la plupart des expérimentateurs ont étudié l'intoxication urinaire aiguë : ce qui se produit,

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dans la nature, c'est une intoxication chronique; les humeurs s'imprègnent peu à peu de substances nocives et la nutrition se trouve modifiée : les phénomènes de désassimilation tombent à un taux inférieur à la normale, parce que les tissus ne peuvent rejeter les matières qui y prennent naissance et qui, par conséquent, s'y accumulent. Il est même probable que ce mécanisme joue un rôle dans la genèse de certaines manifestations, notamment de l'hypothermie.

Ce qui prouve que l'urémie n'est pas due simplement à la rétention des poisons de l'urine, c'est que l'hypertoxicité du sérum, pris sur des individus atteints de ce syndrome, dépend de matières albuminoïdes; on est donc conduit à supposer qu'au contact des toxines urina ires, il s'en produit des albuminoïdes nouvelles, à moins d'admettre, ce qui semble peu probable, que le sérum des urémiques est plus riche en albumine que le sérum normal. Quant aux poisons urinaires, ils ne semblent jouer aucun rôle dans la toxicité du sérum des urémiques. La situation est la même que lorsqu'on mélange deux poisons, comme la morphine et le chlorure de potassium, par exemple : l'animal succombe quand il a reçu la dose mortelle de l'un des deux; l'action de l'autre ne se manifeste par rien; sa présence n'augmente pas la toxicité de mélange, chaque substance agit comme si elle était isolée. Il faudrait donc actuellement opérer sur une grande quantité de sérum et, après s'être débarrassé des albumines, on rechercherait s'il n'existe pas de poisons identiques à ceux qui se trouvent normalement dans l'urine.

De l'urémie, nous rapprocherons tout naturellement Y éclampsie puerpérale. Ce syndrome, quelle que soit la cause qui provoque la série morbide, relève d'une auto-intoxication qu'expliquent suffisamment les altérations du rein et du foie ; il en résulte que le sang des éclamptiques est plus toxique que normalement, tandis que l'urine l'est beaucoup moins. Cette hypertoxicité du sang, signalée par Rummo, a été mise en évidence par les expériences de MM. Tarnier et Chambrelent, dont les résultats ont été confirmés par plusieurs auteurs, notamment par M. Massion (').

MM. Tarnier et Chambrelent ont établi que la toxicité du sérum des éclamptiques oscille entre 5 et 6 centimètres cubes, au lieu de 10 centimètres cubes, chiffre normal. Il n'y a pas, dans ces résultats, un fait simplement curieux; les auteurs ont pu en tirer des déductions pratiques d'un grand intérêt; ils ont montré que, malgré la gravité apparente des symptômes, le pronostic est favorable si le sérum est peu toxique; réciproquement ils ont vu se terminer par la mort des cas, en apparence bénins, mais dans lesquels le sérum était très toxique.

Le poison éclamptique passe de la mère au fœtus et amène souvent la mort de celui-ci; l'expérience démontre en effet que son sang est devenu fort toxique : il tue à dose de 4 à 7 centimètres cubes par kilogramme.

(') Massiox, De la loxicitc du sérum. Thèse de Bordeaux. 1803.

LES AUTO-INTOXICATIONS PATHOLOGIQUES

Voilà donc une série de faits extrêmement intéressants au double point de vue théorique et pratique.

Fermentations au niveau de V appareil génito-urinaire. — Nous avons vu qu'à l'état normal, il n'existe pas de fermentations microbiennes au niveau de l'appareil urinaire; il n'en est plus de même à l'état pathologique. Dans les cas de cystite, un grand nombre de microbes pullulent dans la vessie et décomposent l'urine qu'elle renferme. Il est vrai que la plupart des auteurs attribuent les accidents aux agents figurés eux-mêmes et pensent que c'est à leur passage dans le sang qu'il faut rattacher la lièvre urineuse.

Tout en faisant une large part à l'infection, on peut se demander si l'intoxication parles produits solubles ne joue pas un certain rôle. C'est le bacille du colon qu'on rencontre le plus souvent dans la vessie malade et ses produits de culture, injectés aux animaux, produisent des accidents très graves ; on peut leur attribuer certains symptômes de la fièvre urineuse ainsi que des complications plus rares, comme les paraplégies (Gilbert et Lion). Resterait à étudier la toxicité de ces urines morbides et' la résorption des toxines au niveau de la muqueuse vésicale altérée, de Purèthre, de l'uretère et des bassinets.

L'utérus peut être le point de départ d'une auto-intoxication par putréfaction à la suite de l'accouchement ; quand il y a rétention partielle du placenta ou quand des caillots sont restés dans la matrice, les germes saprophytes ou pathogènes peuvent déterminer des fermentations qui aboutissent à une variété de fièvre puerpérale ; la fétidité des lochies est un témoignage facilement appréciable.

Ces processus sont tout à fait semblables à ceux qui se passent dans une plaie profonde ou anfractueuse. Dans ces cas aussi, les microbes les plus divers peuvent produire des fermentations nocives. Il est vrai que ces faits deviennent exceptionnels depuis les progrès de l'antisepsie. Nous en dirons un mot à propos des poisons produits par les microbes pathogènes.

V auto-intoxication dans les affections hépatiques. — Si le rein est le grand éliminateur des poisons, le foie en est le principal destructeur. On sait en effet que cette glande a la propriété d'arrêter au passage les substances toxiques que lui amène la veine porte, de les transformer, d'annihiler leur action. Son influence se fait surtout sentir sur les alcaloïdes végétaux, sur les poisons putrides, et notamment sur ceux de l'intestin, sur les peptones, les sels ammoniacaux à acide faible (carbonique ou organique), sur certaines albumines, sur les pigments, sur les poisons microbiens. Enfin, c'est à peine si nous avons besoin de rappeler que le foie a encore pour fonction d'arrêter la glycose et de l'emmagasiner sous forme de glycogène.

Supposons qu'une affection destructive vienne abolir ces diverses fonctions, il en résultera une série de phénomènes toxiques, contre lesquels le rein essayera de lutter. On observera dès lors une augmentation

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de la toxicité urinaire; en même temps on trouvera dans l'urine diverses substances anomales faciles à déceler par les procédés chimiques. La fonction uropoiétique du foie étant troublée, l'urée baissera et sera remplacée par des corps moins parfaits au point de vue excrémentitiel, acides arnidés et ammoniaque ; il y aura une diminution plus ou moins marquée du rapport de l'azote de l'urée à l'azote total. Les troubles de l'action du foie sur les albuminoïdes et leurs dérivés se traduisent par de l'albuminurie et de la peptonurie, les troubles de la fonction biligénique par l'ictère ou par l'apparition dans l'urine de pigments biliaires normaux ou modifiés (biliphéine, hémaphéine, urobiline). Les modifications de la fonction glycogénique produisent la glycosurie dont on peut admettre deux variétés principales : tantôt il y a suractivité fonctionnelle du foie, excitation de la glande; il en résulte une glycosurie permanente, c'est-à-dire qui persiste tant que dure l'excitation; tantôt au contraire il y a insuffisance hépatique ; il en résulte une glycosurie, intermittente, liée à une insuffisance du foie, devenu incapable de retenir le sucre qu'à certains moments la veine porte contient en excès; c'est assez dire que cette glycosurie apparaîtra à la suite de l'ingestion de matières sucrées ou féculentes; ce sera une glycosurie alimentaire. Enfin l'impossibilité pour le foie de retenir les matières toxiques, aura pour conséquences soit une rétention dans l'organisme et une mort rapide, soit une élimination par la voie rénale et, par conséquent, une hypertoxicité urinaire.

C'est donc en étudiant l'urine qu'on peut avoir des notions sur l'état des cellules hépatiques. Le dosage de l'urée et de l'azote total, la recherche des acides arnidés, des pigments normaux de la bile ou des pigments modifiés, de la glycosurie alimentaire et l'étude de la toxicité urinaire, voilà les principaux moyens auxquels le médecin peut s'adresser. Reste à savoir si les résultats obtenus par ces divers procédés sont concordants.

On est tenté de l'admettre a priori, puisque les diverses fonctions du foie sont en quelque sorte solidaires, qu'elles présentent des modifications simultanées et parallèles. Les recherches de V. Wittich, deDastre etArthus, de Klein, de Hoffmann, démontrent les relations qui existent entre les fonctions glycogénique et biligénique. Les travaux de Schmidt et de ses élèves, Anthen en particulier, ont fait voir que le foie n'agit sur l'hémoglobine que lorsque ses cellules contiennent du glycogène. Les expériences de Noël Paton établissent, d'autre part, que l'uropoièse est solidaire de la biligénie. Enfin, nous avons essayé de montrer que l'action du foie sur les poisons varie parallèlement à la richesse glycogénique de cet organe.

Ainsi, être renseigné sur une fonction, c'est être renseigné sur les autres; du moins la physiologie nous l'apprend. Mais, en clinique, les faits sont plus complexes et les méthodes d'appréciation plus délicates et plus trompeuses. Néanmoins on est parvenu plusieurs fois à retrouver

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chez les malades une corrélation étroite entre la richesse glycogénique du foie et son action sur les poisons.

C'est ce qui ressort, croyons-nous, des recherches que nous avons poursuivies sur ce sujet)1) et des intéressantes expériences de M. Surmont (2).

Pour apprécier le pouvoir glycogénique du foie, on fait ingérer au malade, le matin à jeun, 150 à 200 grammes de sirop de sucre; pendant les cinq ou six heures qui suivent, on recueille les urines et l'on y cherche la glycose. Si cette substance apparaît, c'est que les cellules sont insuffisantes.

Il peut se foire que la glycose ne passe pas dans l'urine, alors que le foie est incapable de l'arrêter. Le sucre peut ne pas être absorbé par suite d'altérations du tube digestif ou par suite d'une obstruction de la veine porte, non compensée par une circulation collatérale. Ailleurs le sucre traverse le foie, mais il est arrêté par les tissus; les recherches de M. Bouchard démontrent, en effet, que le sang est loin de renfermer la quantité de glycose que les tissus, peuvent consommer; aussi faut-il une assez forte hyperglycémie pour que la glycosurie soit possible. On peut donc conclure, avec M. Weil, que la glycosurie alimentaire se produira surtout quand les quatre conditions suivantes seront réalisées : 1° absorption normale au niveau de l'intestin; 2° persistance de la circulation dans la veine porte ou développement des veines collatérales; 5° lésion diffuse des cellules hépatiques; 4° diminution de l'aptitude des tissus à consommer le sucre. Si l'on ajoute que la glycosurie alimentaire peut se produire alors que le foie est indemne, par exemple quand la nutrition est ralentie ou même chez des individus sains, on arrivera à conclure que ce symptôme est loin d'avoir une valeur absolue et que son interprétation est souvent fort délicate. Mais il en est de même de toutes les autres manifestations cliniques, y compris l'albuminurie.

Un foie incapable de fixer le sucre est en même temps incapable d'arrêter les poisons. Ceux-ci peuvent rester dans l'organisme, c'est ce qui a lieu dans les ictères infectieux et dans l'ictère catarrhal; aussi malgré la profonde altération du foie, la toxicité urinaire est-elle normale ou diminuée pendant la période d'état de la maladie; puis, au moment de la guérison, il se produit une crise urinaire qui entraîne au dehors les poisons accumulés.

Parmi les maladies chroniques du foie, toutes celles qui déterminent de profondes altérations des cellules comptent au nombre de leurs symptômes l'augmentation de la toxicité de l'urine, s'accompagnant fréquemment de glycosurie alimentaire ; il nous suffit de citer la cirrhose atrophique, le cancer massif et le cancer nodulaire, la tuberculose hépatique, certaines variétés d'ictère chronique.

(*) Roger, Contribution à l'étude des glycosuries d'origine hépatique. Revue de médecine, novembre 1886. — Action du foie sur les poisons. Thèse de Paris., 1887. — Rôle du foie dans les auto-intoxications. Gazette des hôpitaux, 28 mai 1887. — Toxicité urinaire et glycosurie alimentaire dans les maladies du foie. Gazette hebdomadaire, 1892. — Le rôle du foie dans les auto-intoxications. Revue générale des sciences, 15 février 1894.

(2) Surmont, Recberchcs sur la toxicité urinaire dans les maladies du foie. Comptes rendus de la Soc. de biol., 1892, et Arch. gcn. de méd., 1892.

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Le résultat est tout autre, si l'on étudie une affection curable, comme cette forme particulière de cirrhose qui a été individualisée par MM. Hanot et Gilbert sous le nom de cirrhose alcoolique hypertrophique ; dans ce cas, malgré le développement des veines sous-cutanées abdominales, la glycosurie alimentaire ne se produit pas et les urines conservent leur pouvoir toxique normal. C'est que les cellules sont demeurées saines et sont restées capables d'agir sur la glycose et sur les poisons; aussi l'affection a-t-elle souvent une évolution favorable.

Dans la cirrhose hypertrophique biliaire de Hanot, l'intégrité des cellules hépatiques explique l'absence de la glycosurie alimentaire, et de l'hypertoxicité urinaire. Pourtant on observe parfois une augmentation passagère de la toxicité, soit à l'occasion d'une poussée morbide (Sùrmont), soit à la dernière période de la maladie, quand apparaissent les symptômes graves.

Le peu de toxicité de l'urine dans la plupart des cas de cirrhose hypertrophique biliaire démontre que l'hypertoxicité urinaire, dans les maladies du foie, ne dépend que pour une faible part de la présence des éléments de la bile dans l'urine ; nous avons du reste constaté plusieurs fois que de l'urine ictérique ne perdait presque rien de sa toxicité quand on la décolorait par le charbon. Plus récemment, ayant injecté, avec M. Gouget, de l'acide acétique dilué dans les voies biliaires d'un chien, nous avons déterminé une violente polycholie avec flux de bile dans l'intestin et ictère intense; les urines, qui étaient aussi vertes que de la bile de bœuf, furent injectées dans les veines du lapin et, malgré leur haute coloration, se montrèrent peu toxiques.

Ce n'est pas la bile qui rend l'urine toxique, ce sont les poisons de la désassimilation et des putréfactions intestinales que le foie neutralise à l'état normal. M. Surmont a remarqué seulement que les urines ictériques ont la propriété de diminuer d'une façon notable le nombre des mouvements respiratoires chez les animaux auxquels on les injecte. Le même auteur a montré que dans les maladies du foie qui s'accompagnent d'ascite, l'évacuation du liquide péritonéal a pour effet de favoriser la diurèse et l'élimination des poisons. Il y a là un argument à faire valoir en faveur de l'utilité des ponctions précoces et répétées dans le cours de la cirrhose atrophique. M. Surmont a constaté encore que l'antisepsie intestinale et le régime lacté diminuaient les poisons de l'urine ; il a vu que la toxicité urinaire s'abaissait aussi en cas de diarrhée, pour augmenter les jours suivants. Mais ce que toutes les expériences ont bien mis en évidence, c'est le rapport qui existe entre la glycosurie alimentaire et le pouvoir toxique de l'urine. Toutes les fois qu'on obtient de la glycosurie par ingestion de sucre, on trouve que les urines sont hypertoxiques. 11 n'y a d'exception que lorsque les lésions rénales empêchent l'élimination des poisons et favorisent ainsi une auto-intoxication, rapidement mortelle. Dans quelques cas, l'urine est hypertoxique, sans que le sucre passe dans ce liquide; il est alors consommé en excès par les tissus. Enfin, dans les

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maladies où les cellules restent normales, il n'y a ni glycosurie alimentaire ni augmentation du pouvoir toxique de l'urine.

Les conclusions que nous avons présentées s'appuient sur les expériences de M. Surmont et sur les nôtres. Pour qu'on puisse se rendre compte de leur valeur, nous avons résumé les vingt-cinq principales observations qui nous servent de base. Les observations 6, 11, 1*2, 15, 14, 15, 17 et 20 nous sont personnelles; les autres appartiennent à M. Surmont. Nous avons indiqué les coefficients urotoxiques, choisissant toujours le plus fort et le plus faible. On se rendra compte ainsi des oscillations qui peuvent survenir chez un même malade. Nous rappellerons qu'à l'état normal, le coefficient urotoxique est de 0,401.