ALIMENTAIRE

i | il us que r normalement.

Cirrhose hypertrophique alcoolique .

Cirrhose hypertrophique biliaire . .

Malade à l'agonie.

Ictère catarrhal

Crise urinaire.

Crise urinaire.

moins de 0,557

Crise urinaire.

Urines fortement

icteriques.

iPériode de début.

uree en excès.

Période d'état.

Convalescence.

L'étude toxicologique du liquide ascitique est beaucoup moins importante que l'étude de l'urine ; nous avons constaté que ce liquide est bien moins toxique que le sérum humain ; il en faut 50 à 40 ce. par kilogramme

LES INTOXICATIONS

pour amener la mort tardive, c'est-à-dire pour que l'animal succombe quelques heures après la fin de l'injection; le sang du lapin qui a reçu ce liquide se coagule plus lentement que le sang normal.

Il est facile de saisir l'importance des notions nouvelles que nous possédons sur le rôle protecteur du foie.

Nombre de manifestations cliniques qui surviennent au cours des affections hépatiques, s'expliquent par une auto-intoxication; elles sont comparables à celles qu'on observe dans l'urémie. Dans les deux cas, en effet, nous voyons des troubles dyspnéiques, des manifestations nerveuses, des accidents comateux, que la saignée peut faire disparaître; enfin, de même qu'il existe une folie brightiquc, il existe une folie hépatique qui n'avait pas échappé à l'attention des anciens observateurs. On sait que Stahl, Lorry, et, plus récemment, Burrow, Hammond Charrin, Klippel ont soutenu que les altérations de la glande hépatique occupent une place fort importante dans l'étiologie de la folie. Cette conception trouve un appui assez inattendu dans les expériences récentes de Pawlow et Massen; à la suite de la fistule porto-cave, les auteurs ont vu des chiens présenter une série de troubles fort curieux : de doux et obéissants qu'ils étaient, ils devenaient méchants et entêtés; dans quelques cas, ils étaient tellement furieux qu'ils ne laissaient même pas approcher le garçon chargé de leur apporter la nourriture; d'autres marchaient continuellement, montaient aux murs, rongeaient tout ce qu'ils trouvaient, puis étaient pris de convulsions cloniques et tétaniques. A la suite de ces attaques, ils conservaient une démarche chancelante ou ataxique ; parfois ils devenaient momentanément aveugles et analgésiques.

Ictère grave. — C'est surtout dans l'étude pathogénique de l'ictère grave que les notions nouvelles sur le rôle protecteur du foie trouvent leur application.

L'ictère grave est l'ensemble des phénomènes qui se produisent quand les fonctions du foie sont profondément troublées, quand il y a insuffisance hépatique. C'est un syndrome dont on peut admettre trois grands types.

L'ictère grave infectieux, détermination primitive ou secondaire d'une infection plus ou moins bien déterminée; l'ictère grave toxique, qui se produit quand un poison a détruit les cellules hépatiques ; l'ictère grave secondaire qui vient terminer la plupart des affections du foie.

Ces trois variétés ont une étiologie bien différente, mais elles sont réunies par un lien pathogénique, la destruction des cellules. Aussi, malgré la variabilité des causes, trouvons-nous un fonds commun sur lequel se détachent quelques manifestations spéciales, dépendant de l'agent étiologique. L'ictère grave représente donc une véritable unité clinique.

Sa pathogénie, comme celle de l'urémie, a exercé la sagacité des auteurs et a suscité un grand nombre de théories. Trois surtout méritent d'être rappelées : celle de Bright, Lebert, Trousseau, qui admettaient un empoisonnement général à détermination hépatique; celle de Piorry, Leyden,

LES AUTO-INTOXICATIONS PATHOLOGIQUES

Frerichs, qui invoquèrent Faction de la bile ou des matériaux qui servent à la former; enfin la théorie moderne de l'insuffisance" hépatique.

La première de ces trois conceptions était en quelque sorte un pressentiment de la vérité. Bright considérait l'ictère grave comme une pyrexie frappant le foie et les reins. Trousseau le rapproche de la fièvre typhoïde, et conclut « qu'un poison, une matière morbifîque, venue du dehors ou produite dans l'organisme, est la cause de tous les désordres ». Mais il suppose que ce poison porte son action sur le système nerveux, ce qui expliquerait les cas où le foie a paru normal à l'autopsie. « Il faut donc accepter que l'altération du foie, la destruction de la cellule, n'est point la source de l'intoxication primitive (*). »

Nous avons tenu à citer ce passage très remarquable : il renferme une giandc idée, applicable à l'étiologie de l'ictère grave primitif; il aboutit à une erreur, car il tend à rejeter presque complètement le rôle pathogénique du foie. C'est qu'à l'époque de Trousseau, on ne soupçonnait pas la fonction protectrice de cet organe, aussi devait-on chercher l'explication de l'ictère grave soit en dehors de cette glande, soit dans l'action de la bile. Cette dernière idée, admise par la plupart des auteurs, semble trouver un appui dans les expériences récentes qui mettent en évidence le pouvoir toxique de cette humeur. Mais la théorie cholémique n'explique pas le mécanisme des accidents qui surviennent au cours des maladies sans ictère, comme la cirrhose atrophique, le cancer, le kyste hydatique. Il y a plus : alors même qu'il existe de l'ictère, celui-ci diminue le plus souvent au moment où apparaissent les phénomènes d'intoxication.

Devant ces objections auxquelles on pourrait en ajouter d'autres, la théorie de la cholémie a été abandonnée et remplacée par la théorie de Facholie. Celle-ci, émise par Frerichs, invoque un empoisonnement non par la bile, mais par les éléments qui devraient la former. 11 y a là, sans doute, une hypothèse ingénieuse, mais rien de plus, car il faudrait démontrer quelles sont exactement ces matières et surtout quelle est leur toxicité.

Frappés de l'insuffisance des théories hépatiques, quelques auteurs, YYhitla, Decaudin, pensèrent que l'ictère grave doit être assimilé à l'urémie. Cette idée contenait une part de vérité. Car dans les cas d'insuffisance hépatique, l'augmentation de la toxicité urinaire est la vraie sauvegarde de l'économie. Pour que les accidents de l'auto-intoxication soient évités, il faut que le rein reste perméable. Or cette glande peut s'altérer à son tour; quelquefois elle est frappée en même temps que le foie par la même cause qui agit ainsi sur les deux organes; c'est ce qu'on observe dans quelques empoisonnements, l'intoxication phosphorée, par exemple, dans nombre de maladies infectieuses et spécialement dans l'ictère grave primitif. La synergie qui existe entre le rein et le foie se montre encore dans les cas où un ictère catarrhal survient chez un brightique; les accidents graves ne tardent pas à apparaître. Mais généralement c'est Fin

l1) Trousseau, Clinique médicale, t. TU, p. 512, 5e éd. Paris, 1877. PATHOLOGIE GÉNÉRALE. — [.

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verse qu'on observe : un hépatique devient rénal, et dès lors éclatent les phénomènes de l'ictère grave secondaire.

Quant à l'ictère, il peut jouer un rôle dans la genèse des accidents, mais ce rôle est bien différent de celui qu'on lui avait attribué autrefois; comme l'a montré M. Bouchard, l'ictère a pour effet d'amener un amaigrissement rapide et d'activer à tel point la désassimilation que l'oxygène disponible cesse parfois de pouvoir suffire aux combustions ; la stéatose est la conséquence de cet état. En outre, la rétention des acides biliaires agit sur les cellules du foie, qui elles-mêmes subissent la dégénérescence graisseuse; dès lors survient l'insuffisance hépatique ; le foie cesse de sécréter la bile et l'acholie remplace la cholémie; en même temps, les poisons organiques ne subissent plus leurs transformations normales. L'urée particulièrement n'est plus fabriquée, la matière azotée reste a un stade moins avancé d'oxydation et se trouve être plus toxique ; enfin la sécrétion rénale est profondément troublée, puisque l'urée, ce diurétique physiologique, fait défaut. Le rein ne peut s'accommoder longtemps au passage de substances qu'il ne doit pas éliminer normalement; il s'altère à son tour et, l'insuffisance rénale s'ajoutant à l'insuffisance hépatique, les symptômes les plus graves ne tardent pas à se produire. On peut donc classer, de la façon suivante, la filiation des accidents :

Cholémie / ■ ;,■ ; ' ( Stades inconstants.

Stéatose, résultant de la cholenne . \

Acholie.

Altération rénale secondaire.

Intoxication (insuffisance hépatico-rénale).

L'ictère grave doit donc être considéré comme un syndrome, résultant de la suppression des fonctions hépatiques; les troubles sont souvent favorisés par des lésions rénales concomitantes ou secondaires. L'insuffisance hépatico-rénale exprime ce dernier stade qui traduit la défaite de l'organisme succombant aux progrès de l'intoxication.

Resterait à déterminer quels sont les poisons qui agissent. Malheureusement nous ne sommes pas plus avancés pour l'ictère grave que pour l'urémie. Nous savons seulement qu'il faut faire une place importante aux matières extractives, aux albumines, aux ptomaïnes trouvées dans l'urine par M ourson et Schagdenhauffen, aux sels ammoniacaux et notamment aucarbamate d'ammoniaque. MM. Hahn, Massen, Nencki et Pawlow (.'), à qui nous devons de belles expériences sur ce sujet, pensent que le carbamate d'ammoniaque explique tous les phénomènes de l'insuffisance hépatique et même de l'urémie. Cette conception nous semble un peu trop simpliste. Pour l'urémie, le doute n'est pas possible : ce syndrome résulte d'un empoisonnement complexe et c'est justement parce que les

(*) Hahn, Massen, Nencki et Pawlow, La fistule d'Eck de la veine cave inférieure et de la veine porte et ses conséquences pour l'organisme. Arch. des sciences biologiques, publiées par l'Institut impérial de méd. expér., T. I. n° 4. Saint-Pétersbourg, 1892.

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poisons les plus divers peuvent s'accumuler dans l'économie à la suite des lésions rénales, que le tableau clinique est aussi variable et aussi mobile. Dans les cas de suppression du foie, les phénomènes nous paraissent analogues; le carbamate est peu toxique, il faudrait donc déterminer la quantité de carbamate d'ammoniaque ou au moins d'ammoniaque contenu dans le sang ou les tissus quand les accidents éclatent . L'analyse de l'urine est insuffisante et si l'augmentation de l'acide carbamique, quand les phénomènes s'aggravent, démontre l'importance de ce corps, il ne s'ensuit pas que d'autres substances toxiques n'agissent pas à côté de lui.

En résumé, nous pensons que l'intoxication de l'ictère grave est une intoxication complexe, dont nous ne connaissons encore qu'un seul facteur, le carbamate d'ammoniaque, qui est peut-être le moins important.

V auto-intoxication dans les affections du corps thyroïde, de la glande pitizitaire, des capsules surrénales, du thymus, de la rate, des ganglions lymphatiques, de la moelle des os. — Le foie n'est pas le seul organe ayant pour fonction d'arrêter et de détruire les matières toxiques; d'autres glandes agissent comme lui; il est même probable que toutes les cellules de l'organisme doivent posséder, à des degrés variables, le pou voir de neutraliser certaines substances toxiques. Cette action toxinicide devrait être considérée, dans cette hypothèse, comme une propriété générale, qui serait seulement plus manifeste dans certains organes que dans d'autres. Le foie tiendrait la première place et par son activité fonctionnelle et par sa position, qui lui permet d'agir tout d'abord sur les poisons provenant de l'intestin.

Voyons donc ce que nous savons actuellement touchant les glandes sans conduit excréteur; le corps thyroïde mérite de nous occuper en premier lieu.

C'est à Schiff que revient l'honneur d'avoir montré que la thyroïdectomie détermine la mort chez le chien. Cette découverte, indiquée dans un travail sur la glycogénie passa complètement inaperçue; vingt- cinq ans plus tard, quand J.-L. et A. Reverdin, puis Rocher, eurent montré la production chez l'homme soit de la tétanie, soit du myxœdème à la suite de l'extirpation du corps thyroïde, Schiff (') rappela les recherches qu'il avait faites autrefois. A partir de cette époque, de nombreuses observations furent publiées par les chirurgiens, des expériences furent entreprises par les physiologistes et établirent ainsi le rôle important que joue la glande thyroïde (5).

Les effets de la thyroïdectomie varient suivant les animaux sur lesquels on opère. Le chien succombe généralement du quatrième au vingt-septième

(1) Schiff, Untersuchungen iïber die Zuckerbildung in der Leber. Wùrzburg, 1859.

(2) Schiff, Résumé d'une série d'expériences sur les effets de l'ablation des corps thyroïdes. Revue méd. de la Suisse romande, 15 février 1884.

(5) On trouvera un excellent historique de la question dans le travail suivant : Gley, Exposé critique des recherches relatives à la physiologie de la glande thyroïde. Ârch. de physiol., 1892, p. 391.

jour. Il présente de la somnolence, devient apathique et indifférent, ses mouvements sont lents et hésitants, ses muscles sont agités de contractions fibrillaires ; il est pris parfois d'accès convulsifs analogues à ceux de la tétanie. Dans quelques cas fort rares, les animaux ont résisté et ont pu présenter au bout d'un mois ou deux des épaississements cutanés, tout à fait analogues à ceux du myxœdème (Tizzoni et Centanni, Gley).

Le chat se comporte comme le chien ; il meurt après avoir eu de la tétanie quand on a enlevé le corps thyroïde ou au moins les 4/5e de la glande; la survie est de sept à quarante jours (Yon Eiselsberg).

Le lapin, au contraire, résiste à l'extirpation des deux lobes principaux. Ce résultat tient à l'existence de glandules accessoires ou glandes parathyroïdiennes, qui ont été découvertes par Sandstrom, et dont M. Gley a fait voir l'importance. Ces glandules, très développées chez le lapin, peuvent se retrouver chez tous les animaux, même chez l'homme, et suffisent à assurer la survie des opérés. Ainsi s'expliquent les faits contradictoires où l'extirpation du corps thyroïde ne produisit aucun trouble. Il faut remarquer que les glandules ne siègent pas seulement près de la glande principale; on en trouve parfois à la base du cœur, ou même audevant de l'aorte.

Si, tenant -compte de ces faits, on pratique l'ablation de toutes les glandes chez le lapin, on voit l'animal succomber à des accidents aigus. Dans quelques cas rares, les animaux ont survécu et ont présenté les phénomènes de la cachexie myxœdémateuse. M. Gley a cité trois faits de ce genre; la peau des oreilles était froide, rugueuse, il y avait une desquamation épidermique avec chute des poils. Hofmeister a observé des troubles analogues, et, de plus, en opérant sur de jeunes animaux, il a pu constater un arrêt dans le développement du système osseux.

Le myxœdème peut donc se montrer, à titre d'exception, chez le chien ou le lapin; il est très net chez le singe, où Horsley l'observa dès 1885; les animaux opérés présentent du tremblement, des accès tétaniques, des altérations cutanées; à l'autopsie, on constate que la mucine a envahi les organes et les tissus.

Le même résultat peut s'obtenir chez le porc. Les sujets adultes supportent la thyroïdectomie (Munck), tandis qu'en opérant sur des animaux jeunes (âgés de quinze jours à un mois), on obtient soit le crétinisme atrophique, soit le crétinisme myxœdémateux (Moussu). La plupart des auteurs ont noté que, d'une façon générale, les animaux jeunes résistent moins bien que les adultes, les femelles moins bien que les mâles.

L'opération de la thyroïdectomie a été faite très souvent sur l'homme, et a donné des résultats comparables à ceux qu'on obtient chez les animaux. Deux ordres d'accidents peuvent éclater : tantôt la tétanie, signalée par Reverdin et bien étudiée par Weiss, qui a montré qu'elle est surtout fréquente chez les jeunes femmes; tantôt la cachexie strumiprive, que les Reverdin ont si justement identifiée au myxœdème ; elle n'en diffère que par sa tendance vers la guérison spontanée au bout de plusieurs années

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(Reverdin). Ces accidents surviennent après l'extirpation totale, exceptionnellement après l'extirpation partielle (Bardeleben) ; ils sont compatibles, même les accidents tétaniques, avec une très longue survie; sur 52 opérations pratiquées par Billroth, il y eut 12 cas de tétanie, dont \ furent mortels; dans une observation le malade, malgré les accidents nerveux, était encore vivant au bout de neuf ans.

Si, des extirpations chirurgicales, nous passons à l'étude des accidents qui suivent les affections de la glande thyroïde, nous trouvons des faits tout à fait analogues.

La cachexie strumiprive est la même affection que le myxœdème et le crétinisme ; les différences accessoires ne tiennent pas devant les nombreuses analogies. Mais il est une affection qui représente en quelque sorte la contre-partie de la précédente, c'est le goitre exophtalmique. Dans une comparaison très remarquable, Byron-Bramwell (*) a montré qu'on pouvait opposer un à un tous les symptômes du myxœdème et de la maladie de Basedow : ces deux types cliniques sont exactement l'inverse l'un de l'autre; ils sont dus, en effet, l'un à la suppression des fonctions thyroïdiennes, l'autre à leur exagération.

Or l'idée qui tend de plus en plus à prévaloir, c'est que les accidents produits par la suppression de la thyroïde sont d'ordre toxique. La glande serait chargée soit de détruire des substances nocives, soit de les neutraliser au moyen de sa sécrétion interne.

Pour démontrer la réalité de l'auto-intoxication thyroïdienne, on a étudié la toxicité des tissus, du sang, de l'urine. Les extraits des tissus ont été expérimentés par Sgobbo et Lamari et ne se sont pas montrés particulièrement toxiques. Les résultats obtenus avec le sang ont été plus importants : Ughetti et Mattei, Rogowitch ont reconnu que le sang d'un chien thyroïdectomisé nej produit rien chez un chien normal, mais amène un tremblement continuel, suivi des autres accidents, chez un animal dont on vient d'extirper le corps thyroïde. M. Gleya constaté qu'après la thyroïdectomie le sang n'était pas plus toxique que normalement, mais avait acquis la propriété de produire des contractions tibrillaires absolument caractéristiques. Fano et Lando ont vu que les troubles s'amélioraient quand on pratiquait une saignée et qu'on injectait ensuite de l'eau salée ou du sang normal.

L'urine, qui renferme des sels biliaires, de l'albumine, parfois du sucre, devient aussi plus toxique, comme le démontrent les expériences contemporaines de M. Laulanié et de M. Gley. Le résultat, contredit par MM. Slosse et Godard, a été confirmé de nouveau par M. Masoin, qui a reconnu que l'urine était d'autant plus toxique que les manifestations étaient plus graves.

En s'appuyant sur l'ensemble de ces faits, on est porté à conclure que les phénomènes qui suivent la thyroïdectomie sont dus à une auto-intoxica-

(') Byron-Bramwell, Atlas of clinkal medicinc, vol. I. Edinburg, 1891.

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tion. Dans l'impossibilité de préciser la nature de l'empoisonnement, on est réduit à des hypothèses; il en est trois qui méritent d'être discutées : ou bien il s'agit d'un empoisonnement proprement dit; ou bien de la suppression d'une sécrétion interne anti-toxique ; ou bien d'une altération des centres nerveux.

Chez les animaux qui ont succombé à la thyroïdectomie, on trouve, en effet, des lésions dans divers organes. Les vaisseaux sont dilatés, gorgés de sang ; les cellules hépatiques altérées ; les reins atteints de néphrite superficielle aiguë (Alonzo, Haskovec, Laulanié). Ces lésions semblent d'importance secondaire; c'est surtout sur le système nerveux que s'est portée l'attention des observateurs.

Wciss insista sur les altérations cellulaires qu'il trouva au niveau des cornes antérieures, et qu'il fut porté à considérer comme la cause des accidents tétaniques présentés par les malades. Rogowitch a obtenu chez le lapin de l'encéphalomyélite parencbymateuse subaiguë. Mais ce sont surtout Langhans et son élève Knopp qui ont insisté sur ce point; ils ont trouvé dans le cerveau du singe et de l'homme des cellules vésiculeuses, et dans les nerfs périphériques, à la surface interne du périnèvre, des zones claires, limitées par des lames fibrillaires et renfermant des cellules semblables. Chez le chien, Capobianco a également observé des dégénérescences vacuolaires dans le cerveau, le cervelet, le bulbe, les cornes antérieures de la moelle ; Pisenti a rapporté 2 cas où il s'était produit au niveau de la moelle des cavités probablement consécutives à des hémorrhagies.

Quelle est la valeur de ces diverses lésions ? C'est ce qu'il est difficile de décider actuellement. Faut-il admettre que le corps thyroïde détruit des substances dont l'action produirait des lésions cérébrales? Faut-il, avec Horsley, supposer qu'il neutralise la matière mucinoïde qui est toxique pour l'organisme? Von Eiselsberg se range à cette dernière opinion, et cite une curieuse expérience de Wagner, qui a montré que la mucine, provenant de la parotide du bœuf, produit la tétanie chez le chat.

Sans préciser la nature du poison, Grùtzner pense qu'il se forme dans l'organisme une substance analogue k la strychnine que le corps thyroïde détruirait. De Quervain émet une opinion analogue : pour lui la tétanie est due à un empoisonnement , car les lésions du système nerveux sont accessoires et inconstantes. En faveur de cette hypothèse, on peut citer les intéressantes expériences de Lindemann(1). Cet auteur, supposant que le corps thyroïde détruit des substances excrément itielles, comme la xanthine, étudia son action sur un composé voisin, la caféine. Il reconnut que la caféine injectée dans l'artère thyroïde est toxique à dose de 0êr,17 par kilogramme; introduite dans la veine jugulaire d'un chien thyroïdectomisé, elle tue à 0gl ,075. Si l'on en fait ingérer 0gl\075 à un chien opéré, on produit de violents accès convulsifs : la même dose donnée à un chien normal n'amène que de légers vomissements.

(l) Lindema.w, l'eber die anlitoxischc Wirkung der Schilddriisc. Centralbl. f. allg. Pathologie und pathol. Anatomie, 1891.

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Il semble donc établi que la glande thyroïde agit en détruisant ou neutralisant diverses substances toxiques. Ce qui prouve bien son action comme glande vasculaire sanguine, c'est qu'on peut empêcher les accidents ou les arrêter en employant ses extraits ou en greffant la glande dans une autre partie de l'économie.

L'idée de la greffe remonte à Schiff, qui a pu, dans quelques cas, préserver ainsi les animaux. L'expérience a été confirmée par beaucoup d'auteurs, notamment par Christiani, quia opéré sur le rat; si plus tard on retire la greffe, l'animal peut résister, ce qui tend à prouver qu'il s'est lait une fonction variante.

Mais la greffe ne réussissant pas toujours, il est plus simple d'injecter des extraits de corps thyroïde sous la peau, ou même de faire ingérer ces glandes; dans ce dernier cas, l'influence est encore plus manifeste. C'est Vassale qui montra, en 1890, les bons effets des injections d'extraits de corps thyroïde chez les animaux. Depuis cette époque, le fait a été vérifié par un grand nombre d'expérimenteurs, notamment par M. Gley. Ce traitement a été appliqué à l'homme par Murray en 1891, par MM. Bouchard, Marie et par nous-mêine, et a donné les meilleurs résultats dans le uryxœdèmc et dans l'obésité. Plusieurs hypothèses ont été émises pour expliquer cette action si remarquable : les uns admettent que le suc thyroïdien est un contre-poison, agissant peut-être en calmant les centres nerveux; on atténue les accidents de la thyroïdectomie, en donnant aux animaux des médicaments sédatifs, comme l'antipyrine (Gley) ou le chloral (Ughetti). Mais si l'on s'explique ainsi la guérison de la tétanie, on comprend moins bien les bons effets dans le myxœdème. Faut-il invoquer simplement l'action diurétique de l'extrait, signalée par Fenwick, ou bien l'action lymphogène découverte par Slosse et Godard? Faut-il supposer que le suc a la propriété de modifier la nutrition par un mécanisme mal connu? Le fait est qu'en injectant à des lapins de l'extrait de corps thyroïde on les voit maigrir rapidement et succomber si on prolonge l'expérience. Nous avons vu, avec M. Charrin, des animaux, qui recevaient tous les deux jours 1 gramme de corps thyroïde, tomber de 1500 à 1000 et 900 grammes.

Le corps thyroïde peut-il être suppléé par d'autres organes? On a cité l'hypophyse et la rate. Pour cette dernière glande, les expériences récentes ont montré qu'elle ne jouait pas le rôle vicariant qu'on lui avait attribué. Mais les recherches de Rogowitch(4) établissent nettement que, chez le lapin, l'extirpation du corps thyroïde est suivie d'une hypertrophie compensatrice de l'hypophyse cérébrale. Aussi quelques expérimentateurs se sont-ils ingéniés à détruire ce dernier organe ; on espérait obtenir ainsi des données sur la physiologie pathologique de l'acromégalie, affection qui semble liée à des altérations de la glande pituitaire et qui relève

(l) Rogowitch, Zur Physiologie der Schilddrùsc. Centralblatt fil)' die med. Wissensch., n> 38, 1886.

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peut-être, comme le myxœdème, d'une vraie auto-intoxication. Malheureusement les résultats obtenus sur les animaux ont été jusqu'ici presque complètement négatifs .

Capsules surrénales. — La destruction des capsules surrénales amène une mort rapide, également par auto-intoxication.

Le premier, Brown-Séquard extirpa les capsules, en 1856, et vit succomber les animaux, avec des phénomènes paralytiques ou convulsifs, au bout d'un temps qui varia de neuf à vingt-trois heures. La découverte passa tout à fait inaperçue et la question n'a été reprise que dans ces dernières années, où elle a inspiré les travaux de Tizzoni, Alezais et Arnaud, Abelous et Langlois, Albancse, Supino, etc.

11 est établi actuellement (pie la suppression des capsules chez le chien, le cobaye ou la grenouille, entraîne la mort en un temps qui varie de dix à vingt-quatre ou trente-six heures. L'extirpation d'une des capsules, accompagnée ou non de l'extirpation partielle de l'autre, ne produit pas d'accidents.

Pour étudier le mécanisme de la mort, MM. Abelous et Langlois, et plus tard Supino, ont injecté à des grenouilles du sang de lapins, de cobayes ou de grenouilles décapsulés et sur le point de périr. Ils ont déterminé ainsi des paralysies comparables à celles que produit le curare : les muscles restaient contractiles, tandis que le nerf était sans action; le poison se localise donc sur les plaques motrices. En opérant sur le chien, on constate que le sang de l'animal décapsulé ne produit aucun effet sur un chien normal, tandis qu'il hâte la mort d'un chien décapsulé et le fait périr en douze heures, au lieu de vingt-quatre à trente-six (Langlois).

Le poison qui agit à la suite de l'extirpation des capsules se trouve dans les muscles, dont on peut l'extraire au moyen de l'alcool. 11 semble qu'il soit analogue aux poisons qui se produisent au cours de la fatigue. Abelous et Langlois, puis Albanese, ont constaté que les mouvements de l'animal abrègent sa survie. Or l'extrait alcoolique des muscles fatigués exerce la même action sur les grenouilles décapsulées, que l'extrait alcoolique des muscles provenant d'animaux auxquels on a retiré les capsules. Il semblerait, d'après ces résultats, que les poisons du muscle fatigué, poisons qui ont été découverts par Geppert, Zuntz, Mosso, sont détruits dans les capsules ou tout au moins y sont atténués, probablement par un processus d'oxydation; car leur mélange avec quelques gouttes de permanganate de potasse diminue leur toxicité.

On a fait pour les capsules surrénales les mêmes hypothèses que pour le corps thyroïde; on a admis qu'elles détruisent les poisons ou qu'elles les neutralisent. En faveur de la deuxième opinion, on peut invoquer les bons effets que produisent les extraits de capsules, dont l'injection retarde la mort des animaux opérés ou supprime les convulsions ; ce sont les matières solubles dans l'alcool qui possèdent cette action favorable.

De même que pour le corps thyroïde, on peut sauver les animaux en faisant des greffes ; M. Abelous a réalisé cette ingénieuse expérience ;

LES AUTO-INTOXICATIONS PATHOLOGIQUES

il a pu retirer ensuite les capsules, les animaux ont survécu : ils succombèrent quand il extirpa la greffe.

Tous ces faits tendent à prouver que les capsules sécrètent une si distance antidotique, niais on peut invoquer d'autres expériences qui ont pour but de démontrer qu'elles détruisent les poisons. Albanesef^a reconnu que la neurine tue les grenouilles décapsulées à dose de 1'"% tandis que 4mg ne produisent aucun trouble sur les grenouilles saines. Le même auteur a établi que les capsules ne détruisent pas les alcaloïdes, tels que la strychnine, tandis que d'après MM. Langlois et Charrin, elles agiraient sur la nicotine et, d'après M. Abelous, sur l'atropine.

L'importance des capsules surrénales en physiologie donne un grand intérêt aux lésions qu'on peut y observer en clinique. On comprend, grâce aux données expérimentales, le mécanisme de l'asthénie que présentent les individus atteints de maladie d'Addison. Mais, contrairement à ce qui a lieu pour le corps thyroïde, les injections d'extraits capsulaires n'ont guère produit de bons effets chez les malades ; elles ont exercé simplement une action diurétique. D'un autre côté, d'après les recherches de Colasanti et Bellati, la toxicité urinaire chez les addisonniens serait plutôt diminuée qu'augmentée; le coefficient a varié de 0,151 à 0,222.

Peut-être faut-il encore invoquer le rôle des capsules surrénales, pour expliquer certains phénomènes des infections? On voit en effet que diverses maladies infectieuses peuvent déterminer des altérations au niveau de ces organes, notamment des congestions et des hémorrhagies.

Il est probable que d'autres organes doivent agir sur les substances toxiques; mais les résultats ont été fort contradictoires. On ignore si le thymus, la rate, les ganglions lymphatiques, la moelle des os, ont la propriété de transformer les poisons nés dans l'organisme; il est permis de supposer qu'il en est ainsi, mais on ne possède encore aucune démonstration. Nous avons reconnu seulement (pie la moelle des os ne neutralise pas l'action de la nicotine, mais elle pourrait bien agir sur d'autres substances toxiques.

Les travaux de ces dernières années nous ont encore appris que des glandes à conduits excréteurs peuvent en même temps posséder une sécrétion interne; il en est ainsi pour le pancréas. Mais ce serait peut-être forcer un peu le sens du mot intoxication (pie de faire rentrer dans ce chapitre l'histoire du diabète pancréatique. La question sera donc étudiée ailleurs.

Auto -intoxication dans les affections du poumon et du cœur. — Les affections de l'appareil respiratoire doivent évidemment produire l'auto-intoxication ; dans les cas d'asphyxie, il y a insuffisance d'exhalation de l'acide carbonique ; il y a, de plus, insuffisance d'oxygène et, par conséquent, les combustions étant moins actives, les substances nocives ne

(*) Albanese, Recherches sur les fonctions des capsules surrénales. Arch. italiennes de biologie, t. XVIII, p. 49, 1892.

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subissent pas leur évolution normale. Simanowsky et Schonnoffont étudié à ce point de vue la transformation du benzol, qui normalement s'oxyde dans l'organisme et s'élimine à l'état de phénol sulfo-conjugué ; or chez les animaux rendus dyspnéiques, l'oxydation du benzol est diminuée des deux tiers.

D'un autre côté, l'examen des urines chez l'homme ou chez les animaux y dévoile un certain nombre de substances anomales ; l'acide urique augmente; en même temps apparaissent l'acide lactique, souvent l'acide oxalique, l'acide éthyldiacétique que nous avons trouvé dans 8 cas, l'albumine, la glycose; d'après Zillessen, la glycosurie ne se produirait pas quand on détermine l'asphyxie chez un animal malade ou privé d'aliments.

Voilà donc des analyses chimiques qui tendent à démontrer la réalité de l'auto-intoxication , probablement par trouble de la nutrition cellulaire, au cours de l'asphyxie. Si l'on ajoute que le poumon sert à la sortie des substances toxiques volatiles, on arrivera à conclure que l'intoxication doit se produire dans le cours de l'asphyxie. Mais ces données théoriques et ces raisonnements par analogie ne permettent pas d'affirmation absolue, et nous manquons actuellement de faits expérimentaux.

Le rôle de l'auto -intoxication doit être moins important dans les affections du cœur. M. Ducamp a montré que la toxicité urinaire augmente en cas d'hypertrophie cardiaque et diminue dans l'asystolie.

Auto-intoxication dans les affections cutanées. — La peau est, avec le rein et le poumon, un des principaux émonctoires pour les matières nocives formées dans l'économie . Aussi a-t-on pensé depuis longtemps à rattacher à une auto-intoxication les accidents qui suivent la suppression des fonctions cutanées.

Bien des auteurs ont cru pouvoir expliquer ainsi les effets du vernissage ou des brûlures étendues.

Les accidents consécutifs au vernissage sont généralement attribués au rayonnement considérable et h la perte de calorique qui en est la conséquence. Il en résulte un abaissement de la température, une disparition du glycogène hépatique, une coloration rouge du sang veineux (Cl. Bernard), des altérations viscérales et notamment des lésions médullaires (Feinberg), des congestions du foie, de l'estomac, du catarrhe de l'intestin, de la néphrite. Tous ces phénomènes peuvent-ils être attribués à la réfrigération? C'est ce qu'il semble difficile d'admettre. Aussi invoque-t-on depuis longtemps une intoxication de l'organisme soit par des matières connues comme l'acide carbonique (Bouley) ou l'ammoniaque, soit par des matières indéterminées, soit enfin par un mécanisme plus complexe, par une urémie résultant des altérations rénales.

La théorie de Bouley n'est pas soutenable et celle de l'urémie n'explique pas la mort rapide qui survient à la suite du vernissage total. Edenhuizer avait admis la rétention d'un principe gazeux; il pensa que c'était l'ammoniaque, car il trouva du phosphate ammoniaco-magnésien au niveau des

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parties vernissées. Mais c'est Sokoloff^) à qui revient le mérite d'avoir bien compris le problème : il a constaté que le vernissage peut entraîner la mort en quelques heures avec hypothermie, albuminurie et diarrhée ; la respiration est lente, superficielle, irrégulière; les animaux succombent dans le coma. Or, en injectant a des animaux sains le sang des animaux vernissés, on provoque une albuminurie qui dure de trois à quatre jours et que ne produit pas le sang normal.

Les expériences de Sokoloff, malgré leur intérêt, n'étaient pas suffisantes pour entraîner la conviction, car les accidents produits étaient beaucoup trop légers.

La question a été reprise récemment et s'est enrichie d'importants résultats qui s'appliquent à la fois à la physiologie pathologique du vernissage et des brûlures; dans ce dernier cas les phénomènes sont encore plus complexes, car ils peuvent relever de plusieurs processus différents : tantôt l'individu brûlé succombe en quelques heures; il s'agit alors d'un vrai choc nerveux; ou bien il meurt en vingt-quatre ou quarante-huit beures, et l'on trouve dans les vaisseaux de nombreuses thromboses explicables par les altérations que présente le sang. Enfin, dans les cas où la mort survient tardivement, on rencontre des lésions viscérales, et particulièrement des néphrites et des ulcérations duodénales qui semblent insuffisantes, au moins les premières, h expliquer la mort. On est donc conduit à invoquer l'influence d'une intoxication. Cette idée, émise par Avdakof et par Lesser, développée par Foa(2), peut s'appuyer sur quelques faits expérimentaux.

Kianicine (3) a trouvé dans le sang, les organes, l'urine des chiens brûlés ou vernis, une ptomaïne, qui rappelle la peptotoxine et tue la grenouille aux doses de 0gr,08 à 0SM6. Chez le lapin, l'injection de 0gr,4 à 0gr,5 donne de la somnolence, abaisse la température à 54, 35 degrés et finit par tuer en vingt-quatre heures. L'autopsie révèle une congestion intense des organes. D'un autre côté, Reiss, Boyer et Guinard (*) ont vu augmenter la toxicité des urines tà la suite des brûlures; Reiss attribue ce résultat à des bases qui seraient analogues à la pyridine et dont l'injection sous-cutanée produit chez le cobaye du coma et des convulsions.

L'empoisonnement, dans les cas de brûlure, tient en partie aux substances toxiques qui se forment dans les tissus atteints. Lustgarten y a trouvé un poison analogue à la muscarine et dont l'atropine serait l'antidote. Ce poison, d'après Vassale et Sacchi(3), diffuse dans l'organisme et envahit tous les tissus de l'animal en expérience.

(*) Sokoloff, Ueber don Einfluss der kûnstlichen Unterdrûckungs der Hautperspiration auf don thierischen Orçanismus. Arch. fùrpathol. Anal, und Physiol., t. LXIV, 1875.

(2) Foa, Sulla morte per bruciature. Rivista spenmentale de freniatria e médecine légale, vol. VII, 1881.

(:') Kianicine, De la cause do la mort à la suite des brûlures étendues de la poau. Arch. de médecine expér., 1894, p. 751.

(4) Boyer et Guexard, Dos brûlures. Paris 1895.

(5) Vassale e Sacciii, Sulla tossicità doi tossuli scottati. La Ri forma medica, 1895, IV, p. 544.

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L'intoxication explique parfaitement la plupart des symptômes présentés par les brûlés, et notamment les modifications vasculaires et respiratoires, que MM. Boyer et Guinard ont mises en évidence au moyen de la méthode graphique, l'hypothermie tardive, qu'il ne faut pas confondre avec l'hypothermie initiale due au choc nerveux, les altérations du sang, analogues à celles qu'on observe dans les infections graves, les thromboses, les lésions viscérales telles que néphrite, ulcérations de l'intestin, etc.

Sans être aussi actives que les brûlures, les affections cutanées, en troublant l'émonction de la peau, produisent l'auto-intoxication. Griffiths a trouvé dans l'urine des eczémateux une ptomaïne vénéneuse, et tout récemment MM. Hallopeau et Tète ont décelé dans la dermatite herpétiforme une base produisant des ulcérations et des décollements de la peau.

On peut trouver des toxines dans le sang et le sérum. C'est ce que Qufnquaud (') a reconnu : il a montré que le sérum était hypertoxique dans les affections cutanées d'origine rénale, dans les dermatites avec grandes exfoliations, dans le pemphigus aigu, l'érythème infectieux, l'eczéma généralisé; il est hypotoxique dans le pemphigus cachectique.

L 1 auto -intoxication dans les affections du système nerveux. — Un bon nombre d'affections nerveuses relèvent de modifications dans la nutrition cellulaire et sont dues à la formation de substances toxiques ; de même que les poisons exogènes, plomb, alcool ou morphine, peuvent produire différentes lésions ou différents troubles du système nerveux, de même les auto-intoxications peuvent engendrer les accidents les plus divers.

Nous avons déjà montré la fréquence des manifestations nerveuses au cours des affections gastro-intestinales, hépatiques ou rénales. Or, l'on connaît les relations qui existent entre l'arthritisme et diverses vésanies, voire la paralysie générale. M. Pierret fait remarquer, à ce propos, que les arthritiques sont atteints de dyspepsie, de dilatation stomacale, de troubles intestinaux et hépatiques. Il existe chez eux un mauvais chimisme élémentaire, se traduisant par une exagération dans la production des substances toxiques ou une diminution dans leur destruction. On peut donc conclure, avec Pierret, Gautier, Brieger, Bienstock, que certaines formes de folie relèvent d'une auto-intoxication.

Quelques faits expérimentaux viennent étayer cette conception. Selon avait déjà signalé la présence d'une base volatile toxique dans l'urine des paralytiques généraux; dans plusieurs affections nerveuses, M. Pouchet avait vu augmenter les alcaloïdes urinaircs. Enfin, plus récemment, d'Abundo, Régis et Chevalier-Lavaure, Mairet et Bosc(2), Dubois et Weil, de Boeck et Slosse, Brugia ont étudié la toxicité du sérum ou de l'urine dans les diverses formes d'aliénation mentale. Les résultats obtenus par ces expérimentateurs sont assez concordants.

(*) Quinquaud, Des variations de la toxicité du sérum sanguin dans les affections cutanées. Soc. de dermatologie et syph., 18 mai 1895.

(2) Mairet et Bosc, Recherches expérimentales sur la toxicité de l'urine des aliénés. Arch. dephys., 1892, p. 12.

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La toxicité urinaire, diminuée dans la démence sénile, dans les périodes de calme de la folie, augmente dans la mélancolie et dans certaines formes de dépression mentale.

Mais le fait le plus curieux, bien mis en évidence par Brugia, c'est que l'urine des excités produit des convulsions, un abaissement thermique de 1 degré, parfois de la mydriase; l'urine des déprimés amène de rabattement, de la somnolence, du coma, de la paralysie, de l'arythmie du pouls et de la respiration; les. pupilles sont rétrécies; enfui l'hypothermie est très considérable et atteint 3 et 4 degrés. Les différences sont très nettes quand on observe un malade passant successivement par ces deux périodes.

Continuant ses recherches, Brugia(1) a reconnu que l'extrait alcoolique des urines recueillies pendant la période de dépression, n'est presque pas toxique. L'extrait pratiqué avec des urines provenant d'exaltés produit les mêmes effets que l'urine totale; ces effets sont dus en grande partie à des alcaloïdes, que Brugia a pu extraire.

D'après d'Àbundo, la toxicité du sérum est moins marquée que normalement dans les cas de dépression et de stupeur, par exemple dans l'idiotie, l'imbécillité, après les accès épilcptiques; elle est plus élevée s'il y a excitation, comme dans la manie, la folie pellagreuse; elle est diminuée dans la lypémanie, mais augmente en cas d'agitation; très notable dans la paralysie générale, elle tombe au-dessous de la normale pendant les périodes de calme. 11 résulte encore des recherches de l'auteur que les urines peu actives amènent la mort dans le coma; elles sont convulsivantes quand leur toxicité est élevée.

MM. Begis et Chevalier-Lavaure (2) ont constaté que le sérum et l'urine présentaient en général des variations en sens inverse : dans les cas d'excitation, l'urine était moins toxique et le sérum l'était plus que normalement; c'était le contraire en cas de dépression.

Parmi les névroses, c'est d'abord l'épilepsie qui a fixé l'attention des observateurs. Le problème a été abordé par MM. Deny et Chouppe(3), Féré (4), Voisin et Peron (3).

M. Féré, qui a étudié la question avec beaucoup de soin, a trouvé que les urines émises avant l'attaque étaient très toxiques et très convulsivantes; après l'attaque elles étaient peu actives et ne déterminaient pas ou déterminaient peu de convulsions. Dans les expériences de cet

(1) Brugia, La lossicita dellc urine nei pazzi. La Riforma médita, 1892, III, p. 807.

(2) Chevalier-Lavaure, Des auto-intoxications dans les maladies mentales. Thèse de Bardeaux, 1890. — Régis et Chevalier-Lavaure, Id. Congrès des médecins aliénistes. La Rochelle

(5) Deny et Chouppe, Note sur le pouvoir toxique de l'urine dans l'épilepsie. Comptes rendus de la Soc. de bioL, 1889, p. 687.

(4) Féré, Note sur les effets immédiats et tardifs des injections intra-veineuses d'urines d'épileptiques. Ibid., 1890, p. 205. — Deuxième note. Ibid., p. 1890, p. 257. — Troisième note Ibid., 1890, p. 514. — Note sur la toxicité des urines des épilcptiques. Ibid., 1893, p. 743.

(5j Voisin et Peron, Recherches sur la toxicité urinaire chez les épileptiques. Arch. de neurologie, 1892, p. 178 et 1895, p. 05.

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auteur, nous voyons le coefficient urotoxique s'élever en moyenne à 0,720 et atteindre parfois 1,416; les urines postparoxystiques oscillent autour de 0,478 et tombent parfois à 0,110. Pourtant ces règles ne sont pas absolues : dans un cas, les urines furent constamment hypotoxiques.

On ne sait évidemment pas à quelle substance particulière est due la toxicité spéciale des urines d'épileptiques. On peut seulement faire jouer un certain rôle aux bases découvertes par Griffitbs et Chiaruttini : pendant les accès des névroses paroxystiques, le sang et l'urine renferment des alcaloïdes qui produisent des troubles respiratoires, de la tachycardie, de la polyurie, des contractions intestinales : la mort survient au milieu de convulsions (*).

C'est aussi à des alcaloïdes que MM. Boinet et Silbert (2) attribuent la toxicité des urines dans le goitre exophtalmique. Ils ont pu extraire trois ptomaïnes de l'urine alcalinisée : la première, soluble dans l'alcool amylique, détermine de l'arythmie cardiaque et des convulsions; la deuxième, soluble dans la benzine, produit des troubles moins marqués du côté du cœur, et amène des convulsions moins violentes; la troisième, soluble dans l'éther, est également convulsi vante et produit le ralentissement du cœur, puis son accélération et son arrêt en systole. En opérant sur l'urine acidifiée, les auteurs ont trouvé une base amylique, amenant des paralysies musculaires et l'arrêt du cœur en diastole, et une base éthérée, produisant la résolution musculaire et augmentant l'amplitude des systoles cardiaques.

Dans l'éclampsie des enfants, l'urine, d'après Mlle Chernbach, serait plus toxique que normalement; son action diminue quand on administre aux malades du bromure de potassium

La tétanie ne constitue plus une entité particulière ; c'est un syndrome dont on admet aujourd'hui les variétés suivantes : épidémique, strumiprive, myxœdémateuse, gastro-intestinale, toxique. Laissant de côté la variété épidémique, nous pouvons reconnaître facilement que les autres espèces relèvent d'une intoxication : nous avons suffisamment insisté sur la pathogénie de la tétanie gastrique. La tétanie strumiprive consécutive à l'extirpation du corps thyroïde survient également chez l'homme, le chien et le chat; à la clinique de Billroth, on a observé les accidents dans c25 pour 100 de cas; ils débutent aussitôt après la narcose, ou de deux à dix jours après l'opération. La nature toxique des phénomènes ne peut être mise en doute depuis les travaux qui nous ont fait connaître les fonctions du corps thyroïde.

La tétanie myxœdémateuse, due à l'atrophie du corps thyroïde, est parfois rattachée à l'action nocive de la mucine ; on observe en effet les

(*) Churuttini, Ricerche sulle ptomaïne nellc ncvrosi acccssuali. La Ri forma medica, 1895, t. II, p. 687.

(2) Boinet et Silbert, Des ptomaïnes urinaircs dans le goitre exophtalmique. Bévue de médecine, 1892, p. 33.

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mêmes accidents quand on injecte cette substance à des animaux. Schlesinger fait rentrer dans le groupe des tétanies par intoxications exogènes, celles qui sont déterminées par la pellagre, le chloroforme, l'ergotisme ; or. parmi les produits toxiques de l'ergot, se trouve une substance analogue à la mucine.

Tels sont les principaux résultats qu'on a obtenus dans l'étude des auto-intoxications au cours des affections nerveuses. On voit que les recherches récentes ont soulevé un grand nombre d'importants problèmes, et, sans avoir fourni des solutions suffisantes, ont déjà conduit à des données curieuses; il semble démontré, en effet, qu'il se produit une quantité considérable de nouvelles matières toxiques, notamment des alcaloïdes, dont les travaux ultérieurs établiront d'une façon plus précise et l'origine et la signification pathogénique.

L auto-intoxication dans les maladies infectieuses. — On tend de plus en plus à admettre aujourd'hui que les accidents des infections relèvent, pour la plupart, d une intoxication. Les poisons qui agissent sont multiples. En tète se placent les substances provenant des agents pathogènes, et analogues ou identiques à celles qu'on trouve dans les cultures de ces agents.

Nous n'avons pas à étudier le mode de formation des poisons microbiens ni à rechercher leur action sur L'organisme (*). Toutes ces questions sont traitées avec les détails nécessaires à propos des infections. Il nous suffit de rappeler les résultats dont la connaissance est indispensable pour notre sujet.

Pendant longtemps, on a considéré les poisons microbiens comme étant analogues aux alcaloïdes ; ce fut l'opinion généralement admise à la suite des beaux travaux de Brieger. Mais les objections ne tardèrent pas à surgir, et l'on se demanda si les poisons isolés par les chimistes se trouvaient véritablement dans les cultures ou s'ils ne prenaient pas naissance pendant les manipulations destinées à les préparer. Bassi a montré, par exemple, que la typhotoxine de Brieger ne préexiste pas sous cette forme; de même, les ptomaïnes isolées des cultures du tétanos ne représentent pas le véritable poison de ce microbe; tout au plus peut-on admettre qu'elles en dérivent.

Devant ces résultats, une opinion nouvelle prit naissance et l'on revint à Tancienne théorie de Panum : les poisons microbiens furent considérés comme étant essentiellement représentés par des substances insolubles

(*) Pour l'élude des poisons microbiens, on pourra consulter, outre les traités de bactériologie, les travaux suivants :

Brieger, Ueber Ptomaïne, 5 brochures. Berlin, 1885-1886. Traduction française de Boussy et Winler, sous ce titre : Microbes, ptomaïnes et maladies. Paris, 1887.

Bouchard, Leçons sur les auto-intoxications dans les maladies. Paris, 1887. — Thérapeutique des maladies infectieuses. Paris, 1890. — Les microbes pathogènes. Paris, 1892.

Charrix, La maladie pyocyanique. Paris, 1889.

Boger, Les poisons d'origine microbienne. Gazette hebdomadaire, 28 décembre 1888.

Arloing, Les virus. Paris, 1891.

Gamaleïa, Les poisons bactériens. Paris, 1892.

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dans l'alcool. Mais le désaccord commence dès qu'il s'agit de préciser la nature chimique du poison : c'est ainsi que, pour le bacille de la diphtérie, Roux et Yersin rangent la toxine parmi les diastases, Brieger et Fraenkel parmi les serines, tandis que les recherches de Wassermann et Proskaucr tendent à la faire considérer comme une albumose. Cette dernière conception semble prévaloir; sans doute il était rationnel de rattacher les poisons microbiens à des ferments et de considérer les agents pathogènes comme transformant le milieu animal à la façon de la levure qui dédouble la saccharose ; mais cette hypothèse ne peut s'appuyer que sur une seule expérience : c'est celle que MM. Courmont et Doyon ont réalisée avec le tétanos; or, de nombreuses recherches ayant fait mettre en doute la réalité des faits observés par ces expérimentateurs, il nous faut attendre pour accepter ce processus.

Quelle que soit la nature chimique des poisons bactériens, on admet généralement qu'ils se produisent par dédoublement de la matière azotée; mais des travaux récents établissent que les bactéries agissent plutôt par synthèse; même dans un milieu dépourvu d'albumine, elles peuvent produire leurs toxines; on est conduit ainsi à une hypothèse, développée avec beaucoup de talent par M. Gamaleia ; les poisons bactériens ne seraient pas des produits de sécrétion ; ils seraient constitués par le protoplasma même des cellules microbiennes; ce seraient des nucléines extrêmement instables et se décomposant avec la plus grande facilité; il se produirait alors des substances qui ne préexistaient pas dans la culture, et parmi lesquelles se placent les toxalbuinines, les toxalbumoses, les ptomaïnes. Les mêmes décompositions se passent-elle dans l'organisme? Cela est probable et on s'explique ainsi les diverses manifestations cliniques et l'immunité consécutive à l'infection.

A côté des poisons relevant du microbe lui-même, il faut faire une large place aux poisons formés par l'organisme malade; ceux-ci peuvent se diviser en trois groupes :

1° Poisons produits par l'organisme sous l'influence des microbes pathogènes. Ce groupe, dont nous ne faisons qu'entrevoir l'importance, renferme des toxines qui ne peuvent prendre naissance dans les milieux de culture, les microbes s'attaquant directement ou indirectement, au moyen des ferments qu'ils sécrètent, aux principes constitutifs de l'être envahi ;

2° Poisons provenant du tube digestif, dont les putréfactions sont souvent augmentées, au cours des infections les plus diverses;

5° Poisons provenant de la désassimilation qui est activée et pervertie. C'est probablement à cette dernière cause qu'il faut rattacher les profondes modifications qui surviennent au cours des maladies fébriles, dans la constitution chimique de l'organisme. L'alcalinité du sang diminue : au lieu de représenter 230 et 280 milligrammes de soude, elle ne correspond plus guère qu'à 40 milligrammes; le changement tient à une augmentation des acides et notamment des acides formique, acétique,

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diacétique, (^oxybutyrique, lactique et des acides gras volatils; chez des chiens rendus fébricitants par des matières septiques, Minkowski a pu trouver l'acide lactique dans les urines.

Cette augmentation dans la production des acides a pour conséquence une augmentation dans l'élimination de l'ammoniaque; on en trouve par jour de lgr,5 à 2 grammes dans les urines, au lieu de 0S'\7.

Les matières extraetives, les corps amidés augmentent en même temps, ce qui tient en grande partie aux troubles fonctionnels des organes; en opérant sur des chiens ou des lapins infectés, Weil et Anrcp ont reconnu que l'acide benzoïque ne se transforme plus aussi facilement en acide hippurique, ce qui indique un défaut de fonctionnement du rein.

Les troubles nutritifs engendrés par les infections se traduisent encore par d'autres modifications dans l'excrétion des matières azotées : la sérinurie, la globulinurie, ralbumosurie et probablement Tacétonurie ; il faut y ajouter les toxalbumines qui ont été décelées par Alt dans les vomissements des cholériques, par Bricger et Wassermann dans l'urine d'un érysipélateux.

Il est actuellement difficile, dans un cas donné, de savoir quelle est l'origine des substances nocives qu'on trouve. Aussi faut-il se contenter des expériences qui nous ont fait connaître en bloc les poisons qui agissent dans les maladies infectieuses.

Comme toujours, on a recherché les substances toxiques au niveau du sang ou dans les urines.

La toxicité du sang peut augmenter dans des proportions fort notables. Rummo et Bordoni, dans l'important travail que nous avons déjà cité à plusieurs reprises, ont étudié le sang d'animaux infectés avec les microbes du charbon, delà barbonne des buffles, du rouget, du choléra des poules, ou avec le pneumocoque de Fnenkel; après l'avoir stérilisé au moyen du filtre de porcelaine ou par des chauffages fractionnés, ils ont constaté qu'il était fort toxique. On peut déterminer des accidents très graves et amener la mort chez un lapin auquel on injecte 10 à 15 centimètres cubes du sérum d'un lapin charbonneux. Avec la même dose du sérum provenant de la barbonne des buffles, on peut tuer un lapin en quatre heures.

Le plus souvent, c'est dans l'urine qu'on a cherché les poisons morbides; tantôt on s'est contenté d'étudier la toxicité totale de l'urine, tantôt on a tâché d'en isoler une substance définie, le plus souvent une ptomaïne. Dès 1882, M. Bouchard signalait, dans les urines des typhiques, la présence d'alcaloïdes dont il obtenait jusqu'à 1 milligramme par jour. Deux ans plus tard, MM. Lépine et Guérin faisaient des constatations semblables dans la fièvre typhoïde et la pneumonie ; M. Lépine reconnut déplus, avec M. Aubert, que, dans les urines fébriles, les matières toxiques de nature organique augmentent considérablement, tandis que les poisons minéraux ne subissent pas de variations

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La deuxième méthode consiste à étudier la toxicité des urines sans s'occuper de la nature des poisons qu'elles renferment. C'est ainsi que M. Bouchard a pu mettre en évidence les propriétés spéciales que possèdent les urines des cholériques. On peut dire, sans exagération, que c'est le travail fondamental sur ce sujet, celui qui a servi de modèle aux recherches ultérieures.

L'urine des cholériques produit des effets bien différents de l'urine normale : le myosis fait défaut, mais très rapidement on voit survenir de la cyanose, évidente à la face interne de l'oreille, des crampes musculaires, une réfrigération excessive ; puis l'animal est pris d'une diarrhée en purée, blanchâtre ou rougeàtre, sans trace de bile; l'albuminurie apparaît et, après un jour ou deux, l'anurie se déclare, l'hypothermie s'accentue et les animaux meurent avec 53 ou 54 degrés de température rectale.

Au cours des autres maladies infectieuses, on n'a pas obtenu un tableau aussi saisissant que celui que nous venons de reproduire, d'après M. Bouchard ; on a constaté simplement des modifications surtout quantitatives de la toxicité urinaire. C'est ce qui s'observe dans la pneumonie. M. Lépine a signalé la présence d'un alcaloïde toxique, d'autant plus abondant que le cas était plus grave. Le résultat a été confirmé par Griffiths et par Albu; ce dernier auteur, en opérant sur 8 litres d'urine, a pu retirer 0sr,036 d'alcaloïde; 0sr,01 tuait la souris, tandis que 0gr,02 ne produisait aucun effet chez le lapin.

Des recherches poursuivies avec M. Gaume ( l) nous ont montré, contrairement à toute attente, que la toxicité de l'urine va diminuant au fur et à mesure que la maladie progresse; a la fin de la période d'état, elle est deux ou trois fois moindre que normalement. Puis, au moment de la défervescence, il se produit une crise urotoxique; la toxicité devient supérieure à la normale : dans quelques cas, elle la dépasse de peu, parfois elle peut acquérir une valeur double, triple ou même quadruple. Cette décharge dure de vingt-quatre à quarante-huit heures, puis l'urine, pendant la convalescence, présente une toxicité assez variable, égale, inférieure ou supérieure à la normale.

En même temps que ces modifications dans la toxicité urinaire, on observe des changements comparables du côté du sérum. Rummo et Bordoni ont montré que, pendant la période d'état, il y a diminution de sa toxicité immédiate et augmentation de sa toxicité tardive; il faut, en effet, 16 centimètres cubes par kilogramme (au lieu de 10) pour amener la mort en quatre ou cinq minutes; en introduisant une petite dose, o à 6 centimètres cubes par kilogramme, la mort survient au bout de six, huit ou dix heures. Au moment de la défervescence, la toxicité est énorme; il faut 1 centimètre cube par kilogramme pour l'empoisonnement aigu, 0gr,7 à 0gl ,8 pour l'empoisonnement lent.

L'érysipèle, qui se rapproche par tant de points, de la pneumonie a été

(*) Roger et Gaume, Toxicité de l'urine dans la pneumonie. Revue de médecine, 1889.

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