CHAPITRE PREMIER

Portes d'entrée des substances toxiques. — De l'absorption des poisons. — Des conditions qui favorisent ou entravent l'absorption.

Portes d'entrée des substances toxiques. — Pour qu'une substance manifeste ses propriétés toxiques, il faut qu'elle puisse modifier la constitution chimique du milieu où vivent les cellules. S'il s'agit d'autointoxication, le poison, aussitôt formé, se trouve déposé dans ce milieu. Mais dans les cas d'intoxication exogène, il faut que la substance étrangère puisse parvenir jusqu'aux éléments anatomiques : pour les êtres unicellulaires, le problème est simple; il suffit que le poison soit introduit dans le milieu cosmique où ils vivent; chez les êtres supérieurs, la question se complique puisqu'on doit considérer deux milieux : celui où vit l'individu, c'est le milieu extérieur, gazeux ou liquide; celui où vivent les cellules, c'est le milieu intérieur, le plasma interstitiel.

Le plasma interstitiel étant une exhalation ou plutôt une sécrétion, dont le sang fournit les matériaux, c'est dans le système circulatoire que les poisons doivent pénétrer. Cette éventualité est réalisée chaque jour dans les laboratoires par les injections intra-veineuses. Mais, en dehors des conditions expérimentales et de quelques tentatives thérapeutiques, il est rare qu'un poison soit déposé directement dans le sang ; le plus souvent, il arrive par une autre voie et notamment par le tube digestif.

Entrée des poisons par le tube digestif. — C'est par là que pénètrent la plupart des poisons, qu'on les ingère volontairement ou accidentellement; c'est par là qu'on administre les médicaments; c'est par là que nous introduisons chaque jour les poisons alimentaires.

Si l'on suit la marche des substances toxiques ingérées, on voit d'abord qu'elles peuvent être arrêtées dès les premières parties du tube digestif. Un grand nombre de substances possèdent un goût désagréable : elles ont une saveur àcre, amère, styptique, parfois brûlante, qui les fait immédiatement rejeter. Buccheirn et En gel ont recherché quelle était notre

PATHOLOGIR GENERALE

LES INTOXICATIONS

sensibilité de perception pour certaines substances amères. Ils ont trouvé qu'on reconnaissait encore le goût particulier des dilutions suivantes :

Tartrate de strychnine 1/48000

quinine 1/10000

— cinchonine 1/4000

— morphine. 1/2000

Salicine 1/1500

Phloridzine 1/500

En même temps les substances amères excitent la sécrétion salivaire ce qui facilite leur expulsion et nettoie en quelque sorte la cavité buccale. Mais il n'en est pas toujours ainsi : certaines substances vénéneuses sont insipides : quelques-unes possèdent même une saveur sucrée et un goût agréable.

Arrivé dans l'estomac, le poison suscite fréquemment des vomissements qui peuvent en faire rejeter une grande partie. Enfin, si, continuant sa route, il parvient dans l'intestin, il en est chassé par d'abondantes évacuations alvines. Mais il est rare que cette dernière éventualité se réalise; le plus souvent le poison a] déjà été absorbé, et si la diarrhée se produit et en rejette une . certaine quantité, c'est que l'intestin sert de voie de sortie à bien des matières toxiques.

Pendant son séjour dans le tube gastro-intestinal, le poison peut être neutralisé par les sucs digestifs ou par les aliments. Les alcaloïdes peuvent se trouver en présence d'une certaine quantité de tannin qui les précipite: certaines albumines toxiques sont transformées et rendues inactives; divers sels métalliques deviennent insolubles : les sels de cuivre rencontrent du sucre, et, la réduction s'opérant à la température de l'estomac, le métal se dépose à l'état pulvérulent. Réciproquement, certains poisons, particulièrement les alcaloïdes, se dissolvent plus complètement dans le milieu acide de l'estomac et, par suite, agissent avec plus d'énergie; d'autres, comme le phosphore, peuvent trouver un excipient dans les matières grasses du tube digestif et pénétrer ainsi dans l'organisme. L'acide chlorhydrique de l'estomac transforme les carbonates insolubles en chlorures, le calomel en sublimé; il dissout les oxydes de magnésie et de chaux et, par ces divers procédés, favorise ou permet l'absorption; enfin il décompose le cyanure de potassium et donne naissance à du chlorure de potassium et à de l'acide cyanhydrique ; cette réaction se produisant quand le suc gastrique se déverse abondamment dans l'estomac, on conçoit que le cyanure de potassium tue plus vite un animal en digestion qu'un animal à jeun.

Les liquides alcalins de l'intestin rendront possible le passage d'autres substances toxiques : les résines, les huiles, le soufre y sont dissous, le salol s'y décompose; le salicylate de bismuth forme avec l'hydrogène sulfuré du sulfure noir insoluble, tandis que l'acide salicylique pénètre dans l'organisme. Enfin, les chlorures alcalins dissolvent les sels de plomb et de mercure.

ABSORPTION DES POISONS

Qu'ils aient été partiellement éliminés par le vomissement, qu'ils aient ou non subi des transformations, les poisons qui restent sont absorbés par les différentes parties du tube digestif.

L'absorption commence déjà dans la cavité buccale; bien que peu marquée, elle s'exerce néanmoins sur certaines substances, comme l'alcool, le bicarbonate de soude, le chlorate de potasse, la glycose, le cyanure de potassium.

On a longtemps discuté sur ce qui se passe au niveau de l'estomac. Aujourd'hui la réponse n'est pas douteuse; l'absorption est très nette pour les solutions alcooliques et pour l'alcool dilué; elle est au contraire assez faible quand il s'agit de solutions aqueuses (ïappeiner). Une observation, rapportée par M. Morel-Lavallée, est, à ce point de vue, fort démonstrative : un malade ingère à deux heures du matin 00 grammes de laudanum, à huit heures on pratique un lavage stomacal et l'on retire encore 45 grammes de poison.

Dans bien des cas, les liquides ne font que traverser la cavité gastrique et parviennent presque aussitôt dans l'intestin. On conçoit que l'atonie de la musculeuse stomacale, ou qu'une dilatation de l'estomac amène une stagnation des liquides et entraîne un retard d'autant plus considérable qu'à L'état pathologique l'estomac semble moins bien absorber qu'à l'état normal; c'est ce qui expliquerait, d'après Magendie, la résistance de certains moutons malades à l'ingestion de l'arsenic.

Du reste, l'absorption stomacale est très variable suivant les animaux. Bouley a reconnu qu'une dose mortelle de strychnine ne détermine aucun phénomène chez un cheval dont on a lié le pylore; les accidents apparaissent quand on rétablit le cours des matières. Mais si l'on attend longtemps, le poison s'absorbe peu à peu et s'élimine à mesure, de telle sorte qu'il ne se produit plus aucun effet toxique quand on lève la ligature (Schiff). Les résultats sont exactement les mêmes avec le curare; ce poison peut être ingéré sans danger parce qu'il est rejeté au fur et à mesure de son introduction, mais l'empoisonnement a lieu si l'on empêche l'élimination au moyen d'une néphrotomie double (Cl. Bernard).

Le cyanure de potassium s'absorbe très facilement au niveau de l'estomac chez le cheval (Peronne et Berruti), le chien, le lapin, le porc (Colin). Le ferrocyanure de potassium introduit dans l'estomac du lapin passe dans l'urine au bout de 2 minutes si l'animal est à jeun depuis 4 heures, de 6 à 7 minutes s'il est à jeun depuis 1 heure 1/2, de 25 minutes s'il a cessé de manger depuis 16 minutes, au bout de 50 à 40 minutes s'il vient de terminer son repas (Erschen).

L'absorption est beaucoup plus énergique au niveau de l'intestin qu'au niveau de l'estomac; elle varie, du reste, suivant le point qu'on envisage. D'après Edkins, elle serait, pour l'eau salée, de 2 centimètres cubes par centimètre carré et par heure au niveau du gros intestin; à la fin de l'intestin grêle, elle serait de lcc,31, elle tomberait à 0,727 dans le duodénum, et serait presque nulle dans l'estomac.

LES INTOXICATIONS

Au niveau du rectum, les résultais varient d une substance à l'autre : d'après Savory, la strychnine agit bien plus vite par la voie rectale que par la voie stomacale; pour le cyanure de potassium et l'acide cyanhydrique, les différences sont peu marquées; la nicotine est plus active si elle est administrée par l'estomac. Les recherches thérapeutiques ont établi que le rectum absorbe très rapidement l'opium, la belladone, le chloral, qu'on administre souvent en lavements. Enfin Cl. Bernard a reconnu que le curare, sans action quand il est ingéré, empoisonne très vite quand on l'injecte dans le rectum.

La rapidité d'absorption des poisons varie notablement suivant l'état de vacuité ou de plénitude du tube digestif. Il est certain qu'elle est beaucoup plus grande chez l'animal à jeun. On peut attribuer trois causes à ce phénomène ; pendant la digestion, les aliments diluent le toxique ; les sécrétions établissent un contre-courant; enfin le foie semble plus apte à arrêter les matières nocives et k retarder leur arrivée dans l'organisme.

Cette action du foie qui intervient constamment rend assez suspects tous les résultats obtenus. Que fait-on en effet dans la plupart des expériences? On introduit la substance par différentes voies et Ton juge de la rapidité de son passage dans l'organisme par le temps écoulé jusqu'au moment où elle manifeste sa présence par quelque effet toxique ou par son apparition dans l'urine. Mais la comparaison n'est pas juste, car les poisons introduits sous la peau ou dans une séreuse pénètrent directement dans la circulation générale, ceux qui proviennent de l'intestin sont arrêtés par le foie et, par conséquent, leur effet est retardé ou atténué. Il faudrait donc reprendre toute l'étude comparative de l'absorption sur des animaux dont l'action du foie serait supprimée.

L'expérimentation pourrait être faite sur des Mammifères auxquels on aurait pratiqué la fistule d'Eck, c'est-à-dire l'abouchement de la veine porte dans la veine cave; mais l'opération est difficile à réussir. On peut s'adresser aux Batraciens, chez lesquels l'extirpation du foie est une opération simple, qui permet une survie fort longue. Or, en injectant de la strychnine à des grenouilles ainsi préparées, on constate que l'action est plus rapide quand le poison est introduit dans F intestin que lorsqu'il est injecté sous la peau.

Les gaz s'absorbent facilement le long de la muqueuse gastrique et surtout au niveau du rectum. L'expérience a été faite bien des fois, en injectant de l'hydrogène sulfuré, et récemment, quand on a voulu guérir la tuberculose au moyen de lavements gazeux, on a vu combien était grande la tolérance de l'intestin et combien énergique son pouvoir d'absorption. Lauder-Brunton divise les gaz en deux groupes : ceux qui sont peu solubles et peu absorbables, H,CH\ ceux qui sont solubles et absorbâmes, C02,H2S Dans les conditions physiologiques, des gaz se formant constamment au niveau du tube digestif, il en pénètre toujours dans l'organisme; si les fermentations s'exagèrent, la quantité de gaz produite

ABSORPTION DES POISONS

et absorbée augmente encore; ces gaz s'éliminent constamment par le poumon et la peau et communiquent à l'haleine et à la sueur une odeur fétide particulière.

Nous n'avons pas besoin de revenir sur la résorption des produits toxiques prenant naissance dans le tube digestif : parmi ces produits, les uns, dus à l'action des ferments glandulaires, semblent se transformer dans les membranes intestinales ; tels sont les peptones et les acides gras ; les autres, comme les ptomaïnes, s'éliminent par l'urine; d'autres enfin, comme les substances aromatiques, se sulfo-conjuguent dans l'organisme. Nous avons suffisamment traité de ces divers phénomènes à propos des auto-intoxications pour n'avoir pas besoin de revenir sur leur étude.

Absorption par V appareil respiratoire. — L'appareil respiratoire est une voie largement ouverte à l'introduction des poisons gazeux. Mais, de même que le tube digestif, il possède divers moyens de protection automatique.

Certains gaz délétères exercent une action irritante sur la muqueuse nasale ou sur la conjonctive et provoquent des sensations douloureuses, de l'éternuement, du larmoiement; d'autres possèdent une odeur fétide ou produisent la suffocation, la dyspnée, les accès de toux; il en résulte que l'on est averti du danger et qu'on peut s'éloigner du milieu contaminé. Mais il n'en est pas toujours ainsi, et certains gaz toxiques ne possèdent aucune propriété organoleptique spéciale.

Le nombre des poisons volatils qui pénètrent par l'appareil respiratoire est très considérable. En première ligne se place l'oxyde de carbone, auquel tout le monde est constamment soumis dans les conditions actuelles de la vie. Parfois c'est de l'hydrogène sulfuré; ailleurs, ce sont des substances médicamenteuses comme l'éther, le chloroforme, le protoxyde d'azote, la créosote, l'eucalyptol, etc. On sait que l'inhalation de l'alcool peut déterminer l'ivresse et entraîner à la longue tous les phénomènes de l'intoxication chronique. Cette voie d'absorption est également ouverte à certains poisons putrides, à l'acide cyanhydrique, aux alcaloïdes volatils; quelques gouttes de nicotine évaporées sous le bec d'un moineau amènent rapidement la mort; une dose de 0gl,005 produit chez l'homme des nausées et du vertige.

Les émanations de certaines substances métalliques ont pu aussi provoquer des accidents graves, parfois mortels. C'est surtout le mercure qui, émettant des vapeurs à la température ambiante, peut empoisonner par inhalation ; Gaspard a démontré la réalité de ce fait par des expériences sur les animaux. Une des observations les plus curieuses est celle qui a été relatée par Burnett(1). Le vaisseau de guerre le Triomphe avait servi à transporter de grandes quantités de mercure; le métal, répandu dans le navire, intoxiqua les hommes au nombre de deux cents et les animaux

(l) Burnett, Note sur les efFets produits par la vapeur de mercure sur l'équipage du vaisseau le Triomphe dans l'année 1810 (traduit et résumé par Vavasseu). Arch. gén. de méd.. t. IV, p. 282, 1824.

LES INTOXICATIONS

qui se trouvaient à bord; moutons, porcs, chèvres, chiens, oiseaux, succombèrent au mal; deux hommes moururent de gangrène buccale. Un fait bien plus extraordinaire est rapporté par Colson(1) : ce médecin aurait été affecté de salivation mercurielle, ainsi que plusieurs étudiants, pour avoir séjourné longtemps dans un service de vénériens.

Si l'on ne peut nier l'influence des émanations mercurielles, on discute encore sur leur mode d'action. Furbringer pense que le métal se dépose d'abord sous forme de globules sur la muqueuse aérienne où il s'oxyde avant de pénétrer dans le sang(2). Mais, en s'appuyant sur la vitesse de translation des vapeurs mercurielles, Merget(3) soutient que la pénétration se fait d'emblée, sans dépôt ni transformation préalable.

Les autres substances métalliques n'émettent de vapeurs qu'à une température plus ou moins élevée ; aussi n'agissent-elles que sur les individus qui les manient dans un but industriel. 11 faut excepter cependant le plomb et l'arsenic. Certains composés arsenicaux sont volatils; tel est l'hydrogène arsénié : le chimiste Gehlen mourut en 1815 pour en avoir respiré quelques bulles. Les composés fixes se volatilisent facilement; cette propriété a même servi h commettre certains crimes célèbres : le pape Clément VII fut empoisonné par les vapeurs arsenicales provenant d'une mèche en combustion (A. Paré).

L'arsenic et le plomb, entrant souvent dans la constitution des couleurs qui servent à décorer les tentures et les appartements, ont pu produire l'intoxication par le même mécanisme. Mais il s'agit le plus souvent de l'absorption par les voies respiratoires de particules solides.

Il est démontré en effet que les substances gazeuses ne sont pas les seules qui puissent passer au niveau du poumon. L'eau, les liquides, les poussières toxiques pénètrent très facilement par cette voie.

Goodwynf4) montra qu'on pouvait impunément injecter 60 grammes d'eau dans la trachée d'un chat. Segalas put introduire 200 grammes chez le chien; Mayer, 125 chez le lapin. Gohierf5) fit voir qu'il ne fallait pas moins de 52 litres pour asphyxier un cheval. Les expériences de M. Bouchard (6) établissent qu'on peut injecter dans le poumon d'un lapin 10 centimètres cubes d'eau par kilogramme et par heure sans produire aucun trouble.

En même temps que l'eau, les substances dissoutes pénètrent dans le sang. Mayer, Fodera, ont signalé le passage du cuivre, du ferrocyanure, de la strychnine; Piollet a montré que le prussiate de potasse introduit dans la trachée se retrouve au bout de quatre minutes dans l'artère crurale.

(») Colson, Recherches sur l'action du mercure. Arch. gén. de méd., t. XII, p. 70, 1826. (*) Furbringer, Résorption und Wirkung der rcg. Quecksilbers def grauen Salbe. Virchows Archiv, Bd. LXXXII, p. 491.

(5) Merget, Mercure, p. 144. Bordeaux, 1894.

(*) Goodwyn, The connection of life with respiration. London, 1788.

(5) Gohier, Mémoires et observations sur la chirurgie et la médecine vétérinaires, t. II, p. 418, 1816.

(6) Bouchard, Tbérapeutiquc des maladies infectieuses, p. 264. Paris, 1889.

ABSORPTION DES POISONS

Les expériences plus récentes de Peiper(\) confirment ces données : elles établissent que le poumon absorbe très rapidement la strychnine, le curare, l'atropine, le salicylate de soude, qui se retrouve dans l'urine au bout d'une minute; le lait passe également en une minute dans le sangla bile n'y pénètre qu'au bout de trois quarts d'heure.

Du reste, l'application de ces données expérimentales a été faite à riiomme. Dans un cas d'urgence, on a pu injecter de la quinine par la trachée (Jousset de Belleyme), et plusieurs fois on a introduit par cette voie des médicaments qui devaient exercer une action locale.

Absorption par V appareil urinaire et V appareil gén ital. — La vessie est-elle capable d'absorber? La question est discutée depuis longtemps et, malgré sa simplicité apparente, elle donne toujours lieu à des controverses. Ségalas, Magendie, Demarquay, Paul Bert, Brown-Séquard , admirent que les substances injectées dans la vessie passaient dans le sang. Mais Kuss, Susini, Alling, Cazeneuve et Livon n'ont obtenu que des résultats négatifs, sauf lorsque la vessie était altérée, ou du moins partiellement dépouillée de son épithélium protecteur. Ce qui aurait pu tromper les auteurs, c'est que l'urèthre, surtout l'urèthre profond, absorbe la strychnine, l'atropine, le sulfate d'ammoniaque, bien qu'avec une certaine lenteur, environ 40 fois moins vite que le tissu cellulaire souscutané (2). Quant aux uretères, il n'y aurait pas à craindre que les substances pussent y refluer : l'absorption y est presque nulle, au moins à leur partie inférieure, car elle est très active au niveau des calices (Bazy).

Toutes ces questions ont été reprises dans ces derniers temps par Fleischer et Brinckmann, qui observèrent une absorption assez lente de l'iodure de potassium. Les expériences d'Ashdown (5), qui ont porté sur des lapins, montrent que la strychnine, l'ésérine, la morphine, le curare, l'acide cyanhydrique tuent les animaux en un temps qui varie de 4 à 78 minutes. Du chloroforme et de l'éther émulsionnés dans l'huile d'amandes douces donnent la narcose quand on les introduit dans le réservoir vésical. L'iodure dé potassium, le salicylate de soude, ne tardent pas à se retrouver dans la sécrétion rénale, recueillie au niveau de l'uretère préalablement coupé.

M. Bazy a obtenu des résultats semblables qui ont été bien exposés dans la thèse de son élève Sabatier(4). D'après ces auteurs, la vessie laisserait passer les substances suivantes : eau oxygénée, sulfîndigotate de soude, iodure de potassium, caféine, cocaïne, strychnine, aconitine, brucine, apomorphine, acide cyanhydrique; mais l'absorption se fait

(1) Peiper, Ueber die Résorption durch die Lùngen. Zeitschr. fur klin. Meclicin, t. VIII, p. 293, 1885.

("2) Phelip, Note expérimentale sur le pouvoir absorbant de l'urèthre normal. Lyon méd., 2 sept. 1888.

(3) Ashdowx, On absorption from the mucous membrane of tbe urinary bladder. The Journal of Anal, and Physiol., t. XXI, p. 298, 1887.

(4) Sabatier, Etude expérimentale et comparative de l'absorption vésicale. Thèse de Paris,

LES INTOXICATIONS

lentement : ainsi la strychnine tue en 10 minutes quand on l'introduit par le rectum, en 50 minutes par la vessie, en 45 minutes par la bouche. Dans plusieurs expériences, M. Sabatier a eu le soin de lier l'urèthre pour éviter l'introduction du poison à ce niveau; les effets ont été les mêmes.

Ces expériences semblent démonstratives au premier abord ; mais elles sont susceptibles de quelques critiques. MM. Boyer et Guinard(1) ont fait observer très justement que pour déterminer le pouvoir d'absorption de la vessie, il ne faut pas employer une solution trop concentrée ; on s'expose ainsi à tomber dans Terreur, car quelques gouttes peuvent atteindre l'urèthre et pénétrer par cette voie ; même quand on évite cet accident, on doit tenir compte des altérations que les toxiques concentrés produisent ;m niveau de l'épithélium vésical; ils déterminent une desquamation qui permet le passage du poison. Enfin, l'absorption a lieu lorsque le sujet, quoique ayant une vessie saine, éprouve le besoin d'uriner, l'urine baignant alors la portion prostatique de l'urèthre (Pousson et Ségalas). On peut donc conclure, semble-t-il, que la muqueuse vésicale n'absorbe pas et que les poisons ne la traversent que lorsqu'elle est altérée. Sur ce dernier point, presque tous les auteurs sont d'accord; seul M. Bazy soutient l'opinion inverse. Mais les recherches de M. Guyon, de MM. Boyer et Guinard, conduisent à des conclusions opposées, et les faits cliniques semblent leur donner raison. 11 serait néanmoins intéressant de reprendre la question et de rechercher si les toxines produites par le bacille du côlon peuvent pénétrer au niveau d'une vessie malade et si elles ne sont pas capables d'expliquer certains accidents survenant au cours des cystites, notamment certaines manifestations de la fièvre urineuse.

L'absorption par la voie vaginale est connue depuis longtemps et a été mise à profit par certains criminels célèbres. C'est, paraît-il, au moyen d'acide arsénieux introduit dans le vagin que le fameux Calpurneus tuait ses femmes. Nous possédons aujourd'hui un certain nombre d'observations où des accidents ont été provoqués par des topiques vaginaux : c'est surtout l'iodoforme qui a amené ainsi des intoxications.

De même que le vagin, l'utérus est capable d'absorption, et plusieurs fois des lavages au sublimé ont pu provoquer des manifestations toxiques.

Chez l'homme, la muqueuse du gland est pourvue, semble-t-il, d'un pouvoir absorbant. Ladislas, roi de Naples, fut empoisonné par l'acide arsénieux déposé à ce niveau.

Absorption par la peau. — L'absorption par le tégument externe est un fait indiscutable chez les Invertébrés et chez les Vertébrés inférieurs. Il suffit de déposer certaines substances toxiques sur la peau d'une grenouille pour voir survenir les symptômes de l'empoisonnement; c'est du moins ce qui a lieu pour les substances cristalloïdes et notamment pour les alcaloïdes. 11 en est de même, d'après Longet, chez le lézard, l'orvet, la

(') Boyer et Guinard, Imperméabilité physiologique de l'épithélium vécical sain Arch. de mèd. expér., p. 885, 1894.

ABSORPTION DES POISONS

couleuvre, et chez les oiseaux, à la condition de faire pénétrer la substance au-dessous des plumes.

C'est surtout sur les Mammifères qu'on a expérimenté; mais les résultats ont été tellement contradictoires qu'il est difficile actuellement de se faire une opinion sur cet important sujet.

Plusieurs médecins ont étudié l'absorption chez des malades plongés dans des bains. Les résultats positifs n'auraient pas suffi à démontrer l'absorption cutanée, car les substances pouvaient pénétrer par les muqueuses génitale et anale. Eh bien, même dans ces conditions, les faits n'ont pas été constants. Parisot, Deschamps, Debove, Oré, n'ont pas observé d'absorption dans les bains, et la soif dont se plaignent les malades qui y sont plongés tend à prouver que l'eau ne pénètre en tout cas qu'en très petite quantité (*). Pour mieux apprécier le phénomène, on a étudié l'urine d'individus ayant séjourné dans des bains contenant des iodures ou du mercure. Kopff a retrouvé facilement ces substances; Keller n'a pu les déceler que d'une façon exceptionnelle. Il résulterait de ces faits que la kératinisation de la peau, la présence d'un enduit sébacé, la sécrétion sudorale qui crée un contre-courant, empêchent le passage des substances dissoutes.

Même inconstance dans les résultats quand on étudie l'absorption au moyen d'applications cutanées. Les premiers auteurs qui abordèrent la question admirent que le tégument se laissait traverser; ce fut l'opinion de Séguin, de Bonfils, de Westrumb. Ce dernier fit de nombreuses expériences (2) et reconnut que le musc, le camphre, appliqués sur la peau, donnent une odeur caractéristique à l'haleine ; le cyanure de mercure, la rhubarbe, se retrouvent dans l'urine, aussi bien chez l'homme que chez le chien. Plus récemment on a vu, dans des conditions semblables, des poisons violents, comme la strychnine ou le curare, amener la mort. Dechambre, opérant sur lui-même et évitant soigneusement toute pénétration par les voies respiratoires, a constaté que l'iode, appliqué sur la peau, passe dans l'organisme.

M. Aubert admet également que l'absorption peut se produire au niveau des téguments sains et qu'elle est favorisée par le tiraillement des poils. Enfin, on connaît l'expérience de M. Colin qui fait tomber du ferrocyanure de potassium sur la peau d'un cheval et retrouve ce sel dans l'urine.

Mais tous ces travaux ont été attaqués : Ritter prétend que les résultats positifs sont dus à l'introduction des vapeurs par le poumon, ou par des érosions, des lésions œdémateuses ou inflammatoires de la peau; il pense que Dechambre, comme Collin, avait lésé l'épiderme. Enfin, sil'onavuun

(Vj Nous avons constaté que, pendant un bain tiède de 50 minutes, la sécrétion urinaire augmente de 20 à 55 centimètres cubes et reprend aussitôt après son taux normal. Ce résultat ne prouve nullement une absorption de liquide : il peut s'expliquer simplement par le défaut de sécrétion cutanée et d'exhalation pulmonaire dans un milieu humide. (Roger, Note sur les variations quotidiennes de l'urine et de l'urée. Archives de physiologie, juillet 1895).

(2) Westrumb, Physiologische Untersuchungen uber die Einsangungskraft der Yenen. Hanover, 1825.

LES INTOXICATIONS

empoisonnement à la suite de l'application d'un cataplasme laudanisé, c'est que l'humidité du remède avait ramolli le tégument et supprimé son imperméabilité.

Pour résoudre la question, on a eu recours encore à des pulvérisations, pratiquées au moyen d'un appareil Richardson. Lewin, Y. Wittich, n'obtinrent que des résultats négatifs; Rôhrig vit les substances s'absorber ; mais d'après Gùntber le salicylate ne passe que si l'on prolonge longtemps les pulvérisations, pendant huit, dix et douze jours. Enfin, dans des expériences qui semblent très précises, Juhl opéra sur des hommes qui étaient enfermés dans une pièce et dont les jambes seules passaient à travers une ouverture; en pulvérisant diverses substances sur la peau des jambes, il retrouva dans l'urine le ferrocyanure de potassium, le salicylate de soude, l'iodure de potassium.

Il semble donc que l'absorption cutanée soit un fait réel, au moins pour quelques substances telles que le mercure, les iodures, et, d'après MM. Linossier et Lannois, le salicylate de soude; mais elle est peu active et varie notablement suivant l'excipient; la strychnine dissoute dans le chloroforme empoisonne un lapin sur la peau duquel on l'applique, tandis qu'elle reste sans action si elle est dissoute dans l'éther ou l'alcool (Winternitz) ; les graisses semblent favoriser la pénétration, tandis que la vaseline l'entrave ; les pommades à l'axonge contenant de l'iodure de potassium, des sels de plomb ou de mercure, étalées au moyen de frictions, produisent des effets thérapeutiques très nets. Cependant, Monnereau, contrairement à Manouvrier, Drouet, Lebkuchner, prétend que les onctions avec les pommades à base de plomb ne produisent aucun accident chez les animaux; Merget soutient même que le mercure ne s'absorbe pas par ce procédé et que les effets ou les accidents sont dus à la pénétration de vapeurs par les voies respiratoires. Guinard et Bouret n'ont également obtenu que des résultats négatifs en se servant de pommades contenant de l'iodure de potassium, de la strychnine et de l'atropine, etc.

Même incertitude en ce qui concerne les gaz. Chaussier avait réussi à tuer les animaux, y compris les oiseaux, en plongeant leur corps dans de l'hydrogène sulfuré, bien que la tète fut maintenue au dehors. Lebkuchner obtint des résultats analogues. Gollard de Martigny a vu succomber des animaux placés de la même façon dans de l'acide carbonique. Mais tout le monde n'a pas été convaincu et l'on discute encore sur la réalité du phénomène.

Ces faits contradictoires ne permettent pas de conclusions fermes. Pourtant la lecture des principaux travaux publiés porte à penser que la peau laisse passer les gaz, les substances incorporées aux graisses, certains corps dissous dans l'eau. Plusieurs conditions secondaires semblent favoriser le passage des toxiques. C'est ce qui a lieu quand on les dépose en certaines régions, comme l'aisselle ou l'aine, quand on opère sur des personnes à peau fine, femmes ou enfants, quand on emploie des solutions diluées et qu'on élève leur température (Wolkenstein).

ABSORPTION DES POISONS

Si des doutes ont été émis sur l'absorption par la peau saine, personne ne nie le résultat quand le tégument est altéré ou dépouillé de son épiderme : c'est sur ce fait cpi'est basée la méthode endermique si souvent employée en thérapeutique.

Voie sous-cutanée. — Dans les conditions habituelles de la vie, les poisons, saufles venins, pénètrent rarement par la voie sous-cutanée. 11 est exceptionnel de se piquer avec des instruments contenant assez de substances toxiques pour amener des accidents ; cette éventualité ne s'observe qu'avec les flèches empoisonnées, chargées soit de venin, soit de produits végétaux et particulièrement du suc de certaines strychnées (curare) .

Un intérêt considérable s'attache à l'étude de l'absorption sous-cutanée depuis que l'usage des injections hypodermiques s'est répandu et généralisé. Introduire un médicament, c'est en somme introduire une substance toxique, à dose insuffisante pour nuire, à dose suffisante pour déterminer des modifications fonctionnelles, favorables ou salutaires.

L'absorption se fait avec une vitesse variable suivant le sujet sur lequel on opère, la région où l'on fait l'injection, le liquide qu'on injecte. Plus le panicule adipeux est épais, plus l'absorption est lente. L'ignorance de cette loi a pu conduire à quelques opinions erronées ; ainsi l'abondance de la graisse chez le hérisson, met cet animal à l'abri des injections d'acide cyanhydrique pratiquées sous la peau et a fait croire qu'il n'était pas sensible à ce toxique : il suffit de pratiquer une injection intra-veineuse pour amener la mort.

Chez un même sujet l'absorption n'est pas également active sur toutes les régions du corps ; d'une manière générale elle est d'autant plus rapide et plus complète que la région est plus riche en vaisseaux sanguins et en lacunes lymphatiques : Lambert, dès 1810, et plus récemment Denis et Eulenburg ont essayé de donner une classification qui rendît compte de ces variations ; ils ont vu que l'absorption est surtout rapide au niveau des tempes et des joues; puis viennent l'épigastre, la région antérieure du thorax, les faces internes des bras et des cuisses, la nuque, la partie externe des bras et des cuisses, Pavant-bras, la jambe, le pied et le dos.

Toutes les substances ne pénètrent pas avec la même facilité; celles qui possèdent des propriétés caustiques amènent la mortification des tissus avec lesquels elles sont en contact, et, dès lors, ne passent que difficilement ou ne passent pas du tout dans la circulation. La résorption des graisses doit être assez lente, mais peut s'effectuer, sauf si l'on en introduit des quantités trop considérables : nous avons vu, au laboratoire de M. Bouchard, un lapin auquel on avait injecté sous la peau de grosses doses d'huile créosotée; il avait fini par se former un véritable kyste dont l'intérieur contenait une émulsion qui s'était produite ainsi en dehors de tout ferment digestif. L'action des médicaments est plus rapide quand on les injecte par l'hypoderme que lorsqu'on les introduit par la voie gastrointestinale; mais la comparaison n'est pas aussi simple qu'on pourrait le

LES INTOXICATIONS

croire au premier abord ; il faut toujours tenir compte, en effet, du foie arrêtant les substances qui pénètrent par la veine-porte. Nous conclurons donc que l'action des toxiques est généralement plus précoce par la voie sous-cutanée, sans nous prononcer sur la rapidité de l'absorption.

Autres voies cV absorption. — Il est une muqueuse découverte dont la puissance d'absorption est très considérable, c'est la conjonctive : l'action mydriatique d'un collyre d'atropine est presque immédiate; l'instillation d'une goutte d'acide prussique peut provoquer une mort foudroyante. Les recherches de Bellarminoff conduisent aux conclusions suivantes : la fluorescine passe plus rapidement dans la chambre antérieure sur un animal vivant que sur un animal qu'on vient de sacrifier; la section du sympathique ralentit le phénomène; la section du trijumeau l'entrave d'abord, puis le favorise; les inflammations de la cornée rendent également plus prompt le passage de la fluorescine.

L'absorption par les séreuses est aussi extrêmement rapide. Magendie pratiquait presque toujours des injections intra-pleurales pour l'étude des poisons. On peut, dans le même but, se servir du péritoine, qui absorbe beaucoup plus vite que l'intestin ou l'bypoderme. Si l'on introduit de l'émulsine dans le péritoine d'un lapin, au bout de quatre à six heures il n'en reste plus trace ; car on peut injecter alors de l'amygdaline sans qu'il se produise d'acide cyanhydrique (Fubini). Les autres séreuses ont la même propriété, témoin la tunique vaginale, comme le démontrent les expériences déjà anciennes de Babault et celles plus récentes de M. ïhiéry. Il en est de même pour l'arachnoïde, les bourses séreuses, les synoviales. La résorption est favorisée par les causes qui augmentent la pression ; elle se fait surtout pendant l'inspiration pour la plèvre, pendant l'expiration pour le péritoine.

On a moins étudié ce qui se passe au niveau des glandes. Cl. Bernard a montré que les substances injectées dans leurs conduits excréteurs passaient dans l'économie, surtout quand les organes étaient au repos. On sait avec quelle facilité la muqueuse des voies biliaires peut résorber les éléments de la bile, quand le cours de ce liquide est entravé; le passage du pigment semble se faire au niveau des voies lymphatiques ; au contraire, les expériences de Frédéricq et de Tobias établissent que c'est par les veines que pénètrent les poisons introduits par le cholédoque, strych nine, atropine, ferrocyanure, iodure de sodium.

Pisenti a porté son attention sur les organes abdominaux ; il attire la rate et la plonge dans des solutions de strychnine, de ferrocyanure ou de sulfocyanure de potassium, d'amygdaline ou d'émulsine, et voit ces diverses substances pénétrer dans l'économie.

Absorption par les tissus pathologiques. — D'après les faits que nous avons résumés, il semble établi que l'absorption peut se faire par toutes les parties de l'organisme, mais à des degrés variables. Elle est facilitée par les lésions pathologiques qui dépouillent la peau et les muqueuses de leur épithélium, elle est entravée par certaines inflammations, celles,

ABSORPTION DES POISONS

Mb

par exemple, que déterminent les substances caustiques. On est conduit aussi à se démander ce qui se passe au niveau des vrais tissus pathologiques, par exemple au niveau d'une plaie bourgeonnante. Max Wolff, Maas, ont démontré, contrairement à Billroth, que l'absorption des plaies est réelle et qu'elle n'est arrêtée qu'au niveau des escharcs.

Parmi les productions pathologiques, on n'a étudié que les kystes hydatiques. MM. Chauffard et Widal ont établi que leur membrane se laisse traverser par un grand nombre de substances solubles, telles que fuchsine, violet de méthyle, sulfate de cuivre, iodure de potassium, sublimé, produits microbiens et même par des matières colloïdes, comme la sérîne.

Des conditions qui favorisent ou entravent l'absorption. — Quelle que soit la partie du corps où elle s'exerce, l'absorption peut être favorisée ou entravée par un grand nombre de circonstances. Mais il faut remarquer qu'elle n'obéit pas seulement à des conditions physiques; si l'on doit tenir grand compte des lois de l'osmose, et de la diffusion, il ne faut pas oublier que chez l'être vivant les phénomènes sont toujours complexes : l'absorption est due à des affinités chimiques et biologiques, elle est liée à la vie des cellules, qui se modifient et s'usent dans cette fonction .

D'une façon générale, on peut dire que l'absorption est favorisée par la diminution de la pression sanguine qu'on peut obtenir, par exemple au moyen de la saignée, et par l'accélération de la circulation qui en est la conséquence. Elle est entravée par la diminution de la pression externe ou l'augmentation de la pression interne. La première condition est réalisée quand on applique une ventouse sur la peau au point qui vient d'être contaminé ;. la seconde, quand on injecte de l'eau dans les veines. Magendie a fait à ce sujet des expériences fort remarquables; il introduit un poison dans la plèvre après avoir pratiqué une saignée préalable : les accidents éclatent au bout de 50 secondes, tandis que, chez un animal intact, ils n'apparaissent qu'au bout de c2 minutes. Réciproquement, il injecte 1 litre d'eau dans les veines, et l'empoisonnement est plus tardif; il peut ne pas se produire si l'on a introduit 2 litres. Mais vient-on à pratiquer une saignée chez cet animal hydrémique, les accidents apparaissent à mesure que le sang s'écoule.

Ces expériences fondamentales ont été complétées par Fodera, qui a établi que la saignée accélère l'absorption par la peau, les muqueuses, rhypoderine : ce qui explique pourquoi elle est plus rapide pendant le jeûne ou à la suite de diarrhée, de vomissements, de sueurs abondantes; dans tous ces cas, la pression sanguine est abaissée, la circulation plus rapide, le sang plus concentré, plus riche en albumine et, par conséquent, plus avide d'eau. Pour quelques auteurs, le rôle de l'albumine serait fort important et expliquerait pourquoi les injections intra-veineuses d'eau,

LES INTOXICATIONS

qui diluent le sang et diminuent la quantité relative de l'albumine, retardent l'absorption.

Il semble au premier abord que l'augmentation de la pression extérieure doive favoriser l'absorption. Le phénomène est, en réalité, très complexe et les résultats sont différents pour les matières cristalloïdes et les colloïdes. Les expériences de Runeberg, d'accord avec les données de la physique, démontrent qu'en augmentant la pression dans une anse intestinale, on retarde le passage des albuminoïdes ; de même en dehors de l'organisme, l'élévation de la pression favorise la fîltration de Peau et des sels, mais entrave celle des matières colloïdes.

Quand le sang s'est chargé d'une substance toxique, il arrive un moment où il atteint son coefficient de saturation; il en résulte que l'absorption est d'autant plus facile que les tissus sont plus aptes à s'emparer du toxique et que les émonctoires sont plus rapides à le rejeter au dehors.

Pendant que l'absorption se produit, il se fait un courant osmotique en sens inverse. Les injections sous-cutanées de substances irritantes, les piqûres venimeuses, déterminent ainsi des œdèmes quelquefois considérables et rapides; ce phénomène peut entraver la résorption et diluer, parfois même neutraliser en partie la substance toxique. Cette action est surtout marquée au niveau de la muqueuse intestinale, où elle se traduit par des flux séreux, souvent très abondants.

Parmi les autres causes dont on a encore étudié l'influence, il convient de signaler l'élévation de la température, l'électrisation (Fodera) , qui favorisent l'introduction des substances dans l'organisme. Mais c'est surtout le rôle du système nerveux qui mériterait d'être étudié, car les documents que nous possédons ne semblent guère suffisants.

Longet prétend que la section des nerfs exerce une légère action retardante, surtout s'il s'est écoulé deux ou trois jours depuis l'opération. Peiper, étudiant le poumon à ce point de vue, n'observa aucune modification après avoir sectionné le phrénique, le sympathique ou le pneumogastrique. Au contraire, Baculo prétend que la vagotomie favorise l'absorption par le poumon et l'estomac ; il en serait de même de la section de la moelle; celle des nerfs splanchniques rendrait la résorption intestinale plus rapide.

Enfin, en produisant chez l'animal des troubles respiratoires, de la dyspnée, en déterminant une fièvre putride, on ne modifie pas l'absorption pulmonaire ^Peiper) ; celle-ci paraît activée dans les cas de broncho-pneumonie, ce qui tient peut-être à l'affaiblissement de l'animal (Peiper).

Sans avoir la prétention d'être complet, nous avons résumé un grand nombre de travaux se rapportant à l'absorption. Malgré le talent des auteurs, on voit que peu de sujets sont encore aussi obscurs, et pourtant peu de sujets présentent plus d'importance au point de vue de la pathologie et de la thérapeutique. Il serait donc urgent de reprendre cette étude et de rechercher en particulier quelles sont les modifications déterminées par les maladies infectieuses.

ABSORPTION DES POISONS

Voies d'absorption. — Il semble démontré actuellement que l'absorption se fait surtout par la voie veineuse. Ticdemann et Gmelin, Magendie et Segalas, Chatin, recherchant ce qui se passe au niveau de l'intestin, ont reconnu que le sulfate de potassium, l'acétate de plomb, l'acide arsénieux, l'émétique, pénètrent par la veine porte. L'alcool, le musc, donnent une odeur caractéristique au sang, mais non au chyle; les matières colorantes, comme la rhubarbe, la cochenille, la garance, l'indigo, ne passent pas non plus dans les chylifères, ou n'y passent qu'à l'état de traces, comme l'avait reconnu Martin Lister dès 168*2.

Pour bien mettre en évidence le rôle du système veineux, Magendie réalisa une expérience qui est devenue classique : il opéra sur un membre qu'il avait sectionné et dans lequel la circulation sanguine était assurée par de petits tubes reliant les vaisseaux. Il injecta le poison dans la patte ainsi préparée , et observa les phénomènes habituels de l'empoisonnement : on ne pouvait évidemment invoquer le rôle des lymphatiques. Magendie a publié d'autres expériences non moins concluantes : il injecte du prussiate de potasse dans le poumon et le retrouve dans le cœur gauche avant de le déceler dans le cœur droit, ce qui démontre bien que le poison a passé par la veine pulmonaire.

Pourtant il ne faudrait pas nier complètement l'absorption par les voies lymphatiques; l'iodure de potassium, le ferrocyanure, s'engagent dans les deux systèmes, et se retrouvent souvent dans la lymphe avant d'avoir passé dans le sang (Pagano) ; mais la quantité qui pénètre par les lymphatiques est minime et n'est appréciable que lorsqu'on injecte des doses considérables.

Les veines représentent aussi la vraie porte d'entrée pour les alcaloïdes. Magendie et Ségalas introduisent un sel de strychnine dans une anse intestinale dont ils ont lié les vaisseaux sanguins : aucun phénomène toxique ne se produit; ils lèvent la ligature et, au bout de dix minutes, l'animal est pris de convulsions. Cependant une petite quantité d'alcaloïde peut suivre les lymphatiques. Si on lie l'aorte abdominale et Tépigastrique, certains poisons injectés dans les parties privées de circulation pénètrent encore dans l'organisme; mais il leur faut un temps plus long, 2 à 7 heures au lieu de quelques minutes. Parfois, en employant une substance active, comme la fausse angusture (Emmert), on retrouve le poison dans l'urine sans qu'il ait manifesté ses effets. Weber pensait que la substance se transformait dans les ganglions lymphatiques : il est plus probable qu'elle pénètre trop lentement et s'élimine trop vite pour produire des accidents.

Les poisons peuvent cheminer encore de proche en proche, par imbibition. C'est surtout chez les Batraciens qu'on a étudié ce phénomène; il explique pourquoi l'on peut empoisonner une grenouille sous la peau de laquelle on injecte de la strychnine après avoir arrêté toute circulation par la ligature de la base du cœur.

Quelle qu'ait été la porte d'entrée, le poison arrive finalement dans le sang,

LES INTOXICATIONS

qui le transporte dans l'organisme entier. En 25 secondes, il fait le tour de l'économie et se trouve mis en contact avec les différents tissus, qui l'absorbent suivant leur coefficient d'affinité. Il se localise ainsi dans certains organes qui peuvent le retenir sans grand inconvénient ou le transformer, il s'élimine à travers diverses glandes, enfin il atteint les parties sur lesquelles il porte son action nocive et où il manifeste sa présence par les symptômes de l'empoisonnement.

Des injections intra-vascnlaires. — Les poisons n'agissant que lorsqu'ils ont pénétré dans les capillaires, le physiologiste a tout intérêt à les injecter directement dans le sang. L'idéal serait de les introduire dans le cœur gauche, au niveau de l'aorte : ils se distribueraient d'emblée aux réseaux capillaires. Mais l'expérience, ainsi disposée, est peu pratique; bien qu'on puisse la réaliser en poussant une canule par le bout central de la carotide droite jusqu'à l'origine de l'aorte, on se contente généralement de pratiquer une injection intra-veineuse. Ce procédé, très expéditif, n'a qu'un inconvénient, c'est qu'il force le poison à traverser le poumon, où il peut s'éliminer en partie, et à passer par un réseau capillaire qui peut l'arrêter ou tout au moins retarder son arrivée dans la circulation générale. Cette influence des réseaux capillaires semble peu marquée au niveau des poumons, mais il n'en est pas ainsi au niveau des autres organes, au moins quand on emploie la strychnine. Si, comme l'ont fait Chouppe et Pinet, on introduit ce sel par le bout périphérique de l'artère crurale, l'animal ne présente aucun trouble pendant 10 minutes : au bout de ce temps, éclatent les convulsions caractéristiques. Ce résultat, dont nous avons constaté la parfaite exactitude, au moins sur le chien, ne doit pas être transporté au réseau capillaire du poumon, puisque l'empoisonnement est instantané quand on injecte la strychnine dans une veine périphérique.

L'injection intra-veineuse a l'avantage de donner des résultats extrêmement précis. On sait ainsi quelle est la quantité de toxique introduit dans le sang à chaque moment de l'expérience et l'on est sûr que le poison n'a subi aucune modification ; quelques auteurs ont insisté sur les dangers auxquels expose ce procédé expérimental, et prétendent avoir souvent observé une syncope par excitation de l'endocarde; c'est en réalité un phénomène exceptionnel qui ne survient jamais quand l'injection est poussée avec une lenteur suffisante. Un autre avantage de cette méthode, c'est que les effets sont passagers, et, si l'animal n'a pas succombé, on n'observe aucun des accidents septiques qui sont si fréquents à la suite des i î vj e c t ion s sou s-cutan ée s .

LES ÉQUIVALENTS TOXIQUES