LES LOIS EN MÉDECINE

tions, infiniment rares, comme on le voit, ne font (jne relever l'importance et l'universalité de la loi ( 1 ) ». C'était de l'empirisme pur, et les recherches modernes n'ont pas confirmé la loi de Louis.

Les statistiques ne présentent pas moins une certaine importance. Il est intéressant de savoir que le rétrécissement mitral est plus fréquent chez la femme que chez l'homme, que la tuherculosc pulmonaire siège au sommet, que l'artério-sclérose se développe dans la vieillesse, que la pneumonie a une évolution cyclique, que l'insuffisance aortique peut déterminer la mort subite, et que l'insuffisance mitrale aboutit tà l'asystolie. Mais tous ces faits souffrent de nombreuses exceptions; ce ne sont pas des lois. Un médecin sait théoriquement que la pneumonie se termine par guérison vers le neuvième jour, qu'il se produit alors une défervescence brusque ; mais la statistique lui apprend que, dans 10 à 20 pour 100 des observations, la mort est survenue. Mis en face d'un cas particulier, s'il fait appel à ses souvenirs numériques, il pourra annoncer que le malade a 80 ou 90 chances sur 100 de guérir; que les complications méningées ne s'observent qu'une fois sur 200 ou 250 cas et qu'il est encore plus rare de voir survenir un abcès, de la gangrène ou de l'induration chronique; ces données ont leur intérêt, c'est incontestable. Mais combien il est plus important de savoir ce qui surviendra dans le cas particulier qu'on envisage ! Or, pour continuer l'exemple de la pneumonie, le médecin sera d'autant plus apte à établir un pronostic précis, qu'il pourra mieux déterminer l'influence que les diverses conditions personnelles exercent sur la marche de l'infection; la connaissance de l'âge du sujet, de son état général, des maladies qu'il a pu avoir, l'interprétation attentive des différents symptômes qu'il présente, voilà ce qui permet de poser un pronostic et, dans ce cas, la statistique n'a rien à faire. À mesure qu'on connaîtra plus complètement l'influence de ces divers facteurs, on sera de plus en plus maître des phénomènes, on pourra d'autant mieux en apprécier la valeur, d'autant mieux formuler un pronostic certain et un traitement rationnel. Le jour où toutes les conditions qui peuvent influer sur la marche de la pneumonie seront déterminées, il n'y aura plus de pourcentage à faire, on possédera des règles scientifiques qui permettront de savoir ce qui surviendra dans chaque cas.

Malheureusement nous sommes encore loin de cette époque heureuse. C'est qu'en effet la complexité des causes qui influencent l'évolution morbide rend la détermination exacte fort difficile, sinon impossible. Aussi les statistiques ne doivent-elles pas être abandonnées, elles fournissent des données utiles, à la condition de n'y voir (pie des renseignements d'attente et de ne pas se baser sur elles pour établir des lois.

Quand on ne connaissait pas la nature parasitaire de la gale, on pouvait

(lj Louis, Recherches suc la phtliisie, p. lSt>, 2e édit. Paris, 1845.

INTRODUCTION A L'ÉTUDE DE LA PATHOLOGIE GÉNÉRALE

faire des statistiques sur les causes qui semblaient présider au développement de cette maladie. Aujourd'hui les données numériques ne signifient rien. La gale est toujours produite par l'acare, elle naît toujours par contagion : voilà sa loi pathogénique. Nous ne faisons plus de pourcentage sur la valeur des traitements, nous employons les parasiticidcs et nous guérissons toujours le malade : voilà sa loi thérapeutique.

Si nous insistons sur ces faits qui peuvent paraître trop simples, c'est parce que ces vérités ne sont pas encore admises par tous et qu'elles sont parfois méconnues, même par les expérimentateurs. C'est surtout en matière de bactériologie que ces notions fondamentales semblent un peu négligées. Nous voyons, à chaque instant, des expérimentateurs habiles annoncer que tel microbe, inoculé dans des conditions semblables à des animaux en apparence identiques, produit des résultats différents. Le charbon, par exemple, injecté à 40 lapins en tue 59; le quarantième qui a reçu la même dose que les autres survit : voilà le fait ; c'est une donnée numérique intéressante, sans contredit. Mais combien nous serions plus heureux de savoir pour quel motif ce lapin a survécu quand les autres mouraient! Personne cependant ne semble s'inquiéter de cet être exceptionnel, personne ne recherche les causes de sa résistance, et pourtant, si nous pouvions les saisir, peut-être aurions-nous une notion nouvelle sur le mécanisme encore si obscur de l'immunité.

On dit souvent qu'un même microbe peut produire, chez des animaux de même espèce, des lésions différentes, et on semble enchanté d'avoir obtenu ainsi des résultats analogues à ceux que fournit la médecine humaine. Mais la pathologie expérimentale ne doit pas se contenter de répéter ce que lui apprend l'observation clinique; son rôle serait alors bien secondaire et bien accessoire, pour ne pas dire inutile; il lui faut pousser plus loin l'analyse scientifique. Si un microbe produit tantôt des lésions du foie, tantôt des lésions du rein, tantôt des altérations de la moelle, l'expérimentateur doit chercher dans quelles conditions un organe ou un tissu est affecté plutôt qu'un autre. Sans doute, ce problème est difficile à résoudre ; mais mieux vaut avouer son impuissance que de s'endormir dans la quiétude qu'on semble éprouver, quand on reproduit sur un animal ce qui se voit chez l'homme.

Les bactériologues ont longtemps discuté sur la fréquence du passage de la bactéridie charbonneuse à travers le placenta. Les statistiques ont établi que le phénomène est inconstant, ce qui veut dire indéterminé. M. Malvoz fit faire un progrès à la question : il montra que la bactéridie n'infecte le fœtus que lorsque le placenta est altéré. C'était un pas vers le déterminisme du phénomène, mais le problème n'a fait que se déplacer : il faut rechercher maintenant quelles sont les causes qui favorisent ou expliquent les altérations placentaires. Le jour où nous aurons une réponse à cette nouvelle question, le phénomène sera déterminé; nous dirons : la bactéridie passe toujours dans telle condition, jamais dans telle autre. Nous posséderons alors la loi du phénomène, tandis qu'actuellement

LOIS PHYSIOLOGIQUES

nous ne connaissons qu'un fait numérique. Cet exemple montre quelle est la marche à suivre et prouve, une fois de plus, que les découvertes successives ne font que déplacer une question en y introduisant une inconnue nouvelle.

Lois physiologiques. — La difficulté qu'on éprouve à fixer exactement les conditions des phénomènes biologiques rend malaisée la détermination des lois qui les régissent.

Nous croyons pourtant qu'on peut actuellement grouper, sous cinq chefs différents, les lois auxquelles les êtres vivants obéissent. En tant que corps, ils sont soumis aux mêmes lois que la matière brute : ce sont les lois des conditions physico-chimiques de leur existence ou lois des actions externes. Les agents cosmiques suscitent une série de réactions qui caractérisent l'activité vitale : ce sont les lois des réactions internes. Celles-ci ne se produisent que si la matière vivante est placée dans des conditions qui lui permettent d'accomplir le double mouvement de création et de destruction organiques que l'on désigne sous le nom de nutrition. Les lois de la nutrition ont pour conséquence les lois de la reproduction, la matière vivante ne pouvant s'accroître indéfiniment; mais, en se scindant, la matière conserve ses caractères primordiaux, aussi les lois de la reproduction englobent-elles les lois de type originel. Enfin, chaque être représentant une unité plus ou moins parfaite, on doit étudier les lois de V individualité. Ces quatre dernières lois appartiennent en propre à la matière vivante et servent à la caractérise!' ; on peut les réunir par conséquent sous le nom de lois biologiques.

On arrive ainsi à la classification suivante :

Lois physico-chimiques ou lois des actions externes.

iLois de la nutrition.

Lois de la reproduction.

Lois du type originel.

Lois de l'individualité.

Sans doute notre division est artificielle et nous ne la donnons pas comme définitive. Mais il nous a semblé utile de grouper les conditions fondamentales de la vie. La tentative n'est pas nouvelle. CI. Bernard avait fait des essais analogues, et avait cru pouvoir ramener à sept les caractères généraux des êtres vivants : organisation, génération, nutrition, évolution, caducité, maladie et mort. Il est facile de voir par quels points cette classification se rapproche et s'éloigne de la nôtre.

I. Lois physico-chimiques. — Lois des actions externes. — L'être vivant n'échappe à l'action d'aucune des forces qui agissent sur la matière brute. Il est soumis aux lois de la pesanteur, de la chaleur, à l'action de la lumière, de l'électricité, etc. Comme la matière brute, il doit supporter le

INTRODUCTION A L'ÉTUDE DE LA PATHOLOGIE GÉNÉRALE

choc des agents mécaniques qui peuvent le détruire ou l'altérer en partie. Les plus anciens observateurs avaient reconnu l'influence des agents cosmiques sur la matière vivante, mais n'en avaient vu que le mauvais côté; ils avaient cru que la matière vivante devait lutter contre eux, tandis que sans eux, au contraire, elle ne pourrait manifester son activité. Nous avons suffisamment insisté sur ces faits pour n'avoir pas à y revenir.

Chez les êtres élevés, les lois physico-chimiques règlent un grand nombre de phénomènes normaux ou pathologiques. L'étude de la pesanteur et de l'hydraulique doit servir d'introduction à l'histoire de la circulation; les phénomènes de l'évaporation nous expliquent comment la sudation tend tà abaisser la température organique ; les découvertes de la chimie trouvent de nombreuses applications dans les phénomènes de la digestion, de la nutrition, dans la fixation de l'oxygène sur l'hémoglobine. Il en est de même des lois de l'osmose, de la pression osmotique, des vibrations sonores ou lumineuses ; tout ce qui est vrai, en dehors de l'être vivant, l'est également en dedans de lui ; c'est ce qui nous a conduit à rejeter une force vitale, qui n'aurait pas d'équivalent mécanique et échapperait au principe de la corrélation des forces.

En pathologie, nous voyons la même obéissance aux lois cosmiques : un organe qui s'hypertrophie et devient plus lourd tend à s'abaisser; les gaz épanchés dans la plèvre s'élèvent au-dessus des exsudais séreux ou purulents; l'incompressibilité des liquides rend compte des dilatations du thorax, dans les cas de pleurésie; les données de l'acoustique expliquent les modifications des bruits pulmonaires ou cardiaques perçus à l'auscultation. Rien de plus instructif à ce propos que l'histoire de la circulation; la transformation des mouvements saccadés du cœur en un mouvement continu tient à l'élasticité des artères; les modifications relevant de l'athérome, celles qui résultent d'un anévrysme sont tout à fait semblables à celles qu'on peut reproduire artificiellement, en faisant couler des liquides dans des tubes rigides ou en plaçant des ampoules élastiques sur le trajet des conduits.

Il ne faudrait pas cependant exagérer l'importance des lois physicochimiques, car l'être vivant a des procédés particuliers de réaction, grâce auxquels il acquiert une physionomie si spéciale.

IL Lots biologiques ou lois des réactions internes. — La loi fondamentale de la vie, c'est le maintien de l'équilibre instable, qui permet à la matière vivante d'être en concordance parfaite et continue avec les forces externes.

Quand les forces externes sont bien contre-balancées l'harmonie est complète, c'est l'état de santé; quand elles deviennent capables de rompre l'équilibre vital, deux éventualités sont possibles : ou bien l'équilibre instable est détruit et le système tombe à un état d'équilibre stable; la matière perd à tout jamais les propriétés spéciales qu'elle avait acquises, c'est la mort; ou bien elle finit par contre-balancer les forces externes.

LOIS PHYSIOLOGIQUES

et par leur opposer des réactions qui tendent à la ramener à un équilibre instable: c'est In maladie qui aboutit, soit au retour vers l'équilibre instable primitif, soit à la Constitution d'un nouvel équilibre instable, soit enfin à un équilibre stable après quelques oscillations.

Ces considérations s'appliquent à Ions les êtres. Les phénomènes généraux dominant toujours ceux qui le sont moins, il nous a l'ai lu chercher la caractéristique de la vie et de la maladie dans les manifestations communes à tout ce qui peut vivre ou être malade. Etudier seulement l'homme i c'eût été aborder le problème par son côté le plus difficile.

Mais la complexité croissante des types vivants doit immédiatement faire admettre deux groupes dans les lois des réactions vitales. Le premier renferme les lois générales qui s'appliquent à l'universalité des êtres; les tissus élémentaires étant semblables chez tous, les phénomènes qui s"y passent sont identiques : c'est ce qu'on pourrait appeler les lois des réactions protoplasmiques. Le deuxième groupe comprend les lois particulières qui ne s'appliquent qu'à certains êtres et deviennent d'autant plus nombreuses qu'on s'élève davantage dans la série : c'est ainsi que nous devons envisager les lois des réactions des muscles, des nerfs, des organes. Ces lois sont comprises dans les lois générales protoplasmiques, dont elles représentent de simples déductions; elles sont en rapport avec la complexité plus grande de la vie et la division physiologique des actes qui en est la conséquence.

La loi des réactions internes ayant pour but ou pour effet de ramener toujours la matière à être en concordance avec les actions externes, aura pour conséquence la loi des adaptations au milieu extérieur. Cette nouvelle loi qui rentre, en grande partie, dans les lois de la nutrition, éclaire notablement les phénomènes de l'évolution ; elle lait comprendre comment ont dû se produire les fonctions, et les organes qui servent à les accomplir; elle explique comment se créent les races, les espèces, les genres. C'est ainsi que les amibes d'eau douce peuvent être acclimatées à vivre dans l'eau salée; il arrive un moment où ce nouveau milieu leur devient indispensable; elles succombent si on les remet dans l'eau ordinaire. Voilà un remarquable exemple d'adaptation : l'être est venu en concordance parfaite avec le nouveau milieu ; il s'y est si bien adapté qu'il ne peut plus s'accommoder du milieu primitif. De même, en pathologie, nous voyons un alcoolique, pris de délire quand on supprime l'alcool, se calmer quand on lui rend son toxique habituel.

1. Lois de la nutrition. — On sait que la nutrition est essentiellement caractérisée par deux actes : La synthèse organique, par laquelle la matière vivante groupe les éléments inorganiques d'une façon spéciale, les fait passer du simple au complexe, du stable à l'instable et, pour accomplir ces transformations, accumule la force ambiante. Le deuxième acte est la destruction organique; la molécule vivante se désorganise; la matière passe du plus complexe au plus simple, de l'instable au plus stable: il se

INTRODUCTION A L'ÉTUDE DE LA PATHOLOGIE GÉNÉRALE

produit en même temps un dégagement de force; la destruction organique est indispensable pour la manifestation de l'activité vitale.

Cette loi a pour conséquence la nécessité d'un milieu spécial où la matière pourra puiser les éléments de sa formation. Pour les êtres unicellulaires ce milieu est le milieu ambiant; mais, comme il est nécessaire que les matières soient dissoutes pour venir au contact de l'être et pour permettre le double mouvement nutritif, il s'ensuit qu'un être unicellulaire ne peut vivre que dans un milieu liquide. Chez les individus supérieurs, un artifice permet la vie en dehors de l'eau : c'est la création d'un milieu liquide intérieur. 11 faudra dès lors qu'il existe des appareils dont les uns permettront l'arrivée dans le milieu intérieur des substances nécessaires à la synthèse organique, dont les autres serviront au rejet des substances devenues inutiles et par cela même nuisibles.

Si les êtres unicellulaires rendent la force apparente sous des formes simples, les manifestations deviennent plus complexes, chez les êtres plus élevés. Il se crée des appareils pour la dépense de l'énergie, appareils musculaires , électriques , lumineux. Enfin la chaleur produite peut ne pas être dégagée immédiatement et la température du milieu se maintient à un degré fixe. A mesure que les phénomènes se compliquent, Findépendance de l'être vis-à-vis des variations cosmiques devient de plus en plus grande ; les cellules finissent par être presque entièrement à l'abri des modifications du milieu ambiant et notamment des variations thermiques, résultat remarquablement heureux qui, rendant plus facile la concordance entre les réactions internes et les actions externes, permet la complexité plus grande et le jeu plus régulier des phénomènes vitaux.

Pour que la matière puisse vivre, il faut qu'elle ait à sa disposition certains principes spéciaux. Dans les cellules, nous trouvons une charpente minérale, des corps ternaires servant à la dépense de l'énergie, une matière azotée qui représente la partie vraiment vivante de l'être. Les composés azotés possèdent une instabilité considérable qu'on observe déjà dans les substances artificielles, comme la nitro- glycérine, et qui atteint son plus haut degré dans la matière vivante. Mais, pendant le travail vital, notamment pendant le travail musculaire, ce n'est pas la matière azotée, c'est la matière hydrocarbonée qui se détruit ; seulement, la transformation ne se produit qu'au contact de la matière azotée. 11 y a donc à considérer une série de lois chimiques dont la connaissance conduirait à la découverte des phénomènes les plus intimes de la vie.

On peut concevoir la matière vivante, réduite à ses éléments essentiels : tel est le protoplasma, qui représente la vie à l'état de nudité. Mais, généralement, on ne considère pas la matière en dehors de la forme qu'elle revêt, et l'on arrive ainsi à la cellule. C'est à discerner les lois de la cellule que doivent tendre nos efforts, car toute modification de l'organisme se résume toujours en une modification portée sur cet élément primordial; tous les phénomènes physiologiques, pathologiques ou toxiques ne sont au fond que des actions cellulaires, générales ou spéciales.

LOIS PHYSIOLOGIQUES

La plupart des êtres étant constitués par une agglomération de cellules, il existe entre ces composants multiples des relations étroites qui établissent L'unité de l'individu ; les différentes parties agissent synergiquement et concourent ensemble au maintien de l'existence. Dans les êtres élevés, on peut saisir à un plus haut degré l'existence de ces synergies fonctionnelles, qu'elles soient ou non régies par le système nerveux, et qui ont pour conséquence, en pathologie, les sympathies morbides.

2. Lois de la reproduction. — 5. Lois du type originel. — Nous avons essayé d'établir plus haut que les lois de la reproduction représentent une conséquence des lois de la nutrition. La matière ne pouvant s'accroître indéfiniment, est forcée de se scinder. L'être, qui naît ainsi, conserve les caractères de son origine. Les lois du type originel comprennent donc les lois du type générique, du type spécifique, du type aneestral, du type individuel. Si l'être diffère plus ou moins de ses générateurs, c'est tantôt parce qu'il continue une série morbide peu marquée chez les parents; tantôt parce que des causes externes ont agi sur lui pendant sa période embryonnaire ou dès son arrivée dans le monde : sans ces influences ambiantes, les êtres reproduiraient d'une façon parfaite tous les caractères de leurs ancêtres.

11 faut considérer, comme rentrant dans le même ordre de faits, les lois qui régissent la morphologie et l'histogénie. Enfin il n'est pas jusqu'aux déviations tératologiques qui ne nous semblent obéir aussi à des lois immuables. Quand l'expérimentateur fait un monstre, il suit les moyens que la nature met en œuvre; il agit sur l'être qui se développe, en modifiant le milieu extérieur ou le milieu intérieur : dans le premier cas, il fait varier la pression, la chaleur, la lumière, il s'adresse aux agents mécaniques ou à l'électricité ; dans le deuxième cas, il entrave l'apport des substances nutritives, empêche l'élimination des produits de la désassimilation; enfin, plus souvent peut-être, il a recours aux poisons. Mais si l'expérimentation est difficile chez les êtres élevés, elle devient fort simple chez les êtres unicellulaires ; ceux-ci ne possèdent pas de milieu intérieur qui les protège contre les variations ambiantes; il suffit donc de modifier le milieu cosmique où ils se développent; c'est ce qu'on fait couramment en bactériologie : on ajoute au bouillon de culture différents antiseptiques et Ton voit dès lors le développement des cellules se produire suivant des types nouveaux; on peut même arriver à créer ainsi des races spéciales fort distinctes de la souche primitive. La tératologie n'est donc pas une œuvre du hasard ; elle obéit à des lois et notre effort doit tendre uniquement à les déterminer.

4. Lois de V individualité. — Nous considérons comme un individu « tout centre ou axe capable de présenter, d'une manière indépendante, l'accommodation continue des relations internes a des relations externes qui constitue la vie (*) ».

(l) H. Spencer, Principes de biologie, t. I, p. 252 (trad. Cazclles), 3e edit. Paris. 1888.

INTRODUCTION A L'ÉTUDE DE LA PATHOLOGIE GÉNÉRALE

L'individualité est très nettement délimitée chez les animaux supérieurs. Un homme, par exemple, est un individu qui se rend parfaitement compte de son unité ; il a la conscience du moi. L'homme a heau être composé d'une série d'organites, on ne doit pas le comparer, comme on l'a fait souvent, à un polypier. Dans ce dernier cas, chaque composant a son individualité et peut vivre isolément ; chez l'homme et chez les autres vertébrés, la vie des cellules ne peut se maintenir en dehors de la vie générale.

A mesure qu'on descend l'échelle des êtres, l'individualité diminue, ou plutôt devient divisible. Chez certains invertébrés, des parties émanées du tout peuvent avoir une individualité. Quand on coupe une hydre, chaque morceau donne naissance à un individu; réciproquement si l'on introduit dans une hydre, une hydre plus petite qu'on a retournée, de façon à metttre les deux endodermes en contact, une soudure s'opérera : les deux êtres n'en feront plus qu'un.

L'individualité devient encore plus obscure quand on passe aux êtres vivant en colonies. Chez les polypes, il y a simple accolement d'individus séparés; mais chez les hydractinies, il existe une division du travail qui a fait admettre une individu alité et une conscience coloniales^).

Si nous envisageons les plantes, nous voyons qu'une branche ou même une feuille est susceptible de vivre isolément et par conséquent de représenter un individu : l'arbre n'est donc qu'une série d'individus, soudés ensemble, et capables de vivre chacun pour son compte. L'individualité des plantes diminue encore dans les cas de symbiose, mais s'efface en sens contraire; chez les lichens, par exemple, deux espèces s'associent et se complètent mutuellement.

Ainsi la notion du moi, qui n'est que l'expression psychologique de la notion d'individualité, doit être maintenue pour les animaux supérieurs: elle se modifie et s'efface quand on envisage les invertébrés et surtout quand on passe a l'étude des végétaux:.

L'individu, tel que nous l'avons défini, est un composé d'unités anatomiques et physiologiques. L'unité anatomique, représentée essentiellement par la cellule, obéit aux lois générales qui régissent les individus; elle peut s'accroître et se reproduire; mais les descendants, suivant les lois du type originel, sont absolument semblables aux générateurs. C'est du moins ce qui a lieu à l'état normal ; s'il n'en est plus de même h l'état pathologique, c'est que les conditions externes ont varié et ont entraîné nécessairement des modifications réactionn elles. Les cellules du foie, par exemple, donnent naissance à des cellules du foie; si l'on sectionne un morceau de la glande, le tissu se reproduit intégralement. Mais si l'on soumet le viscère à l'action d'une cause agissant sans cesse, à une intoxication par exemple, les réactions se modifient pour que la matière vivante

(*) Terrier, Les colonies animales et la formation des organismes. Paris, 1881. — Rir.OT, Les maladies de la personnalité, 5e édit. Paris, 1894.

LOIS PATHOLOGIQUES

puisse entrer en concordance avec les nouvelles conditions vitales; les cellules qui se produisent s'écartent forcément du type originel ; elles peuvent revêtir le caractère des cellules biliaires, ou même subir une évolution régressive et tomber à l'état de cellules conjonctives : c'est la conséquence1 nécessaire de la loi des réactions internes.

L'unité physiologique est représentée par un groupement de cellules, de tissus et d'organes agissant synergiquement vers un but déterminé ; plus complexe que l'unité anatomique, elle se trouve beaucoup plus difficile à réparer'. Quand on enlève sur un mammifère un fragment de tissu, la restauration peut se faire d'une façon intégrale; mais quand on ampute un membre, celui-ci ne se reforme pas. Pourtant il n'en est pas ainsi chez les invertébrés et même chez quelques vertébrés inférieurs, où le membre mutilé peut se reconstituer d'une façon intégrale.

Ces exemples nous conduisent donc à une loi qui semble le complément des lois du type originel et de l'individualité : c'est la loi de la restauration du plan primitif. Suivant l'expression de Cl. Bernard, dans tout germe vivant, il y a une idée directrice ou créatrice qui se développe et se manifeste par l'organisation (4). Cette idée directrice qui, réglant l'évolution de l'être, groupe les éléments chez le descendant comme chez le générateur, est la puissance mystérieuse qui maintient le genre, l'espèce, le type individuel. Ce n'est pas une force, c'est une direction qui est imposée à la matière et qui a pour but de ramener l'être à son unité, soit anatomique, soit physiologique. Dans le premier cas, c'est une direction morphologique ou plutôt morphogène, tendant à restaurer le type structural, et dont on trouve déjà des exemples dans l'histoire des corps bruts : tel le cristal qui reforme l'angle brisé. Plus complexe est la direction fonctionnelle qui tend à rétablir l'unité physiologique, et à maintenir ainsi le plan primitif.

Cette idée directrice nous est absolument inconnue dans sa nature et son essence, comme nous est inconnue l'idée directrice qui maintient ou ramène la forme cristalline d'un sel. C'est une simple entité métaphysique.

Lois pathologiques. — Nous nous sommes efforcé, à plusieurs reprises, d'établir qu'il ne faut pas opposer l'état de santé et l'état de maladie. 11 y a, entre ces deux manières d'être, un trop grand nombre de transitions pour qu'on puisse les regarder comme essentiellement distinctes. Là où une observation superficielle montre seulement des différences, une étude plus approfondie ne fait voir que des analogies. Sous des aspects variables, nous retrouvons toujours le même mode de réaction; les lois biologiques sont également vraies en pathologie et en physiologie; elles dirigent et expliquent tous les phénomènes vitaux aussi bien pendant la maladie que pendant la santé.

(') Ce. Berxaiu», Introduction à l'étude de la médecine expérimentale, p. 162. Paris, 1865.

INTRODUCTION A L'ÉTUDE DE LA PATHOLOGIE GÉNÉRALE

Mais si la maladie est véritablement provoquée par des causes externes qui tendent à détruire l'équilibre instable de la matière vivante, il est évident qu'on doit admettre certaines lois propres à l'état pathologique. On peut envisager d'une part l'action des causes externes, d'autre part les réactions internes de l'organisme atteint. C'est la division que nous avons proposée pour l'étude des lois physiologiques.

I. Lois des actions externes (lois étiologiques ; lois pathogéniques) . — A une maladie définie, il faut une cause constante et déterminée. Voyons à ce propos ce qui se passe dans les infections.

Si l'on ouvre un traité de pathologie, datant de quelques années, et qu'on parcoure les chapitres consacrés à 1 étiologie des maladies infectieuses, on constate que, pour chacune d'elles, les auteurs invoquent les causes les plus diverses : la fatigue, le surmenage, le froid, la chaleur, le traumatisme, les variations du baromètre ou du thermomètre, l'état de l'air onde l'eau Que ces conditions jouent un rôle, c'est ce qui est indéniable; mais leur multiplicité ne fait, en réalité, que masquer notre ignorance. On peut admettre un grand nombre de causes adjuvantes; on doit rechercher une cause efficiente. Il est impossible que des influences banales, comme le froid ou la fatigue, puissent à elles seules produire des maladies aussi différentes que la pneumonie, l'amygdalite, la fièvre typhoïde ou le rhumatisme articulaire aigu; on conçoit, au contraire, que ces diverses influences soient capables de venir en aide à un agent spécifique.

Rien d 'instructif à cet égard comme l'histoire du charbon. Que de causes on a invoquées pour expliquer cette infection, dont la pathogénie devint si claire, le jour où l'on reconnut son origine animée et où il fut établi que le charbon est la maladie de la bactéridie comme la gale est la maladie de l'acare. Dès lors, plus de statistiques, plus de pourcentages; dans le sang et les organes des animaux charbonneux, on rencontre toujours le microbe spécifique. La maladie est déterminée; nous connaissons sa loi patfiogénique ou plutôt sa cause nécessaire.

Il en est de même pour la tuberculose; la misère, la privation, la fatigue, les excès, constituent des causes importantes, mais insuffisantes; pour devenir tuberculeux, il faut un facteur indispensable et constant : le bacille que Koch nous a fait connaître. Inutile de multiplier les exemples ; on ne discute plus aujourd'hui sur les causes des érysipèles traumatiques, des septicémies ou des pyohémies post-opératoires ; on ne publie plus de statistiques démontrant que tel procédé permet d'éviter ces accidents. On sait qu'il s'agit toujours d'infection ; qu'on se mette à l'abri des germes, et jamais on n'observera ces diverses complications.

Puis, par une généralisation bien naturelle, on est arrivé à supposer que toutes les maladies infectieuses relevaient d'un agent animé. Personne ne met le fait en doute pour les affections contagieuses et inoculables, comme les fièvres éruptives ou la syphilis. Mais on discute encore pour certains groupes morbides qui semblent avoir quelques caractères

LOIS PATHOLOGIQUES

spéciaux, le rhumatisme articulaire aigu, par exemple, et surtout le cancer.

Si le microbe est la cause nécessaire de la maladie infectieuse, il n'en est pas toujours la cause suffisante. Autrement dit, un microbe pathogène, introduit dans un organisme, ne produit pas nécessairement une infection.

Au début des études bactériologiques, les problèmes étiologiques avaient semblé acquérir une simplicité étonnante : toute la question revenait à trouver le microbe, à l'isoler, à le cultiver et à reproduire la maladie. Mais il ne faut pas oublier (pie le microbe envahisseur et l'organisme envahi sont deux êtres vivants, c'est-à-dire doués tous deux d'un pouvoir réactionnel et variant sans cesse suivant l'influence des conditions externes.

Pour ce qui est du microbe, le résultat est évident; en modifiant le milieu où végète l'agent pathogène, on modifie notablement sa virulence, c'est-à-dire son aptitude à croître dans l'organisme vivant. D'un autre côté, une foule de conditions agissent sur l'organisme envahi, augmentent ou diminuent sa résistance. On conçoit dès lors de combien de causes adjuvantes il faut tenir compte. Les anciens ne s'étaient donc pas trompés en invoquant un grand nombre de conditions étiologiques ; ce qui leur avait échappé, c'est la nécessité d'un agent pathogène spécifique.

Ce qui complique encore l'étude des problèmes étiologiques et pathogéniques, c'est qu'on ne peut établir une équation parfaite entre les agents pathogènes et les maladies telles que la pathologie les a individualisées. 11 est démontré aujourd'hui que des altérations anatorniques et des manifestations cliniques, en apparence identiques, peuvent être sous la dépendance de microbes différents; réciproquement, un même microbe, suivant des conditions souvent difficiles à déterminer, peut engendrer des maladies anatomiquement et cliniquement dissemblables.

Ceci nous ramène à cette loi fondamentale, formulée par M. Bouchard : c'est l'organisme et non le microbe qui fait la maladie. 11 est facile de concevoir que l'organisme puisse se comporter de la même façon vis-à-vis d'agents différents; c'est un fait également vrai en pathologie et en physiologie. Qu'on excite un nerf moteur, le résultat sera identique : il se produira un mouvement, quel que soit l'agent employé, physique, chimique ou physiologique.

Il en est de même en pathologie; la suppuration, la gangrène, l'endocardite ulcéreuse, les broncho-pneumonies, les angines relèvent de microbes fort différents.

Réciproquement, un même microbe suscite les lésions les plus variées. C'est à peine s'il est besoin de rappeler les longues discussions qu'a soulevées l'histoire de la tuberculose. Quelle ressemblance y a-t-il, en effet, entre les diverses manifestations de cette maladie? Aussi, sans la présence du bacille spécifique, est-il bien difficile d'affirmer l'identité de la tuberculose miliaire aiguë, de la pneumonie caséeuse, de certaines

INTRODUCTION A L'ÉTUDE DE LA PATHOLOGIE GÉNÉRALE

pleurésies, du lupus, des abcès froids ou des synovites à grains riziformes. La cause est toujours la môme, et pourtant les manifestations cliniques semblent n'avoir entre elles aucun rapport.

Les résultats sont semblables quand on envisage le pneumocoque, le streptocoque, le staphylocoque, le bacille du côlon.

La médecine clinique nous avait déjà fait connaître des anomalies analogues et avait su réunir des manifestations morbides qui paraissaient absolument dissemblables. La variole hémorrhagique, par exemple, et, d une façon plus générale, les lièvres éruptives malignes, offrent une symptomatologie et une évolution bien différentes de celles que présentent les maladies auxquelles on les rattache. Il en est de même des formes atténuées et particulièrement de certaines formes frustes de la scarlatine; leur nature n'est souvent reconnue que plus tard, soit parce qu'il survient une néphrite et qu'on aperçoit une légère desquamation cutanée, soit parce que, dans l'entourage du malade, on voit se développer une scarlatine typique.

Ainsi les lois qui régissent les réactions morbides obscurcissent notablement la simplicité apparente des lois étiologiques. 11 faut donc rechercher soigneusement quelles sont les causes qui interviennent pour imprimer à la maladie une physionomie aussi variable. On devra faire alors la part équitable de ce qui appartient au microbe, de ce qui appartient à l'organisme. Augmentation, diminution ou modification de la virulence, voilà la formule d'attente qu'on applique au premier; puis on fait intervenir d'autres facteurs : le rôle du nombre des microbes, l'action adjuvante ou entravante des associations bactériennes, l'importance de la porte d'entrée. Pour l'organisme, on a invoqué l'influence de l'âge, des maladies antérieures, de l'alimentation, du repos ou de la fatigue, du surmenage physique ou mental. Expérimentalement on a pu reproduire certaines de ces modalités cliniques en plaçant les animaux dans des conditions spéciales, en lésant leurs organes, sectionnant leurs nerfs, etc. Mais, en somme, nous nous trouvons en présence d'une série de problèmes qui ne sont pas près d'être résolus : nous connaissons la loi écologique nécessaire des infections ; nous ne faisons qu'entrevoir les lois des causes adjuvantes.

Ce que nous disons des microbes, peut s'appliquer aux poisons; le rapprochement est d'autant plus net que c'est par des substances toxiques qu'agissent les agents infectieux.

Prenons, par exemple, l'alcool; son action sur l'organisme se traduit par les manifestations les plus variées, l'ivresse, le delirium treméns, la pachyméningite, le pseudo-tabes, la cirrhose hépatique, etc. Il en est de même pour les autres toxiques, aussi bien pour le phosphore et l'arsenic que pour le plomb et le mercure. Réciproquement, il existe des pseudo-tabes, des cirrhoses, des pachyméningites chez des individus nullement entachés d'alcoolisme. Seulement, en matière d intoxication les questions sont plus simples qu'en matière d'infection : les poisons

LOIS PATHOLOGIQUES

chimiques ont une constitution fixe, tandis que les poisons microbiens ont une constitution variable. Aussi a-t-on pu pousser pins loin l'analyse expérimentale et est-on parvenu à fixer quelques lois que nous étudierons plus loin sous le nom de lois pharmacologiques.

Si les causes des maladies sont fort nombreuses, les processus pathogéniques, c'est-à-dire les procédés employés par les agents pathogènes pour nuire à l'organisme, sont fort restreints et peuvent être groupés sous quatre chefs (Bouchard) : troubles primitifs de la nutrition; dystrophies élémentaires primitives (') ; infections; réactions nerveuses. Comme le fait remarquer Cl. Bernard, il en est de môme en chimie : bien des agents transforment l'amidon en glycose; mais le procédé mis en œuvre est toujours le même, c'est un procédé d'hydratation. En pathologie, bien des causes déterminent des congestions aiguës; mais, dans tous les cas, le mécanisme est identique, il s'agit d'une modification vasomotrice.

il. Lois des réactions mohbîdes. — En parlant des causes pathogènes, nous avons montré que les réactions morbides peuvent être semblables alors que les agents sont différents, différentes alors qu'ils sont semblables. 11 est certain que ces résultats, fort déconcertants au premier abord, ne sont pas livrés au hasard; ils ont leurs lois déterminées. Mais la complexité très grande des phénomènes rend fort difficile la découverte de ces lois. Nous ne possédons que quelques notions générales et peu précises sur la prédisposition et la résistance à la maladie, sur les causes qui modifient les aspects cliniques. N'ayant pu déterminer les lois, nous sommes forcés de nous en tenir à des rapports numériques. On dit, par exemple, que telle maladie débute par des frissons, mais que parfois elle s'installe insidieusement; on note soigneusement les symptômes qui surviennent, tout en reconnaissant que, dans certains cas, ils font défaut. Trop souvent tout semble livré au hasard, et la symptomatologie, et la marche, et la durée, et la terminaison. Parfois cependant on a obtenu des résultats numériques qui conduisent à des semblants de lois. On a pu déterminer empiriquement la marche de certaines maladies cycliques, le retour périodique des accès intermittents. Mais, même dans ces cas, trop d'exceptions viennent tromper toute prévision et nous rappeler mie nous ne connaissons rien ou presque rien des lois qui régissent l'évolution des maladies, qui leur impriment une physionomie spéciale, une gravité ou une bénignité particulière. Il est bien certain que ces lois existent; le nier serait nier la science médicale elle-même. Mais tant qu'on n'aura pu les déterminer, les statistiques seront utiles et les données empiriques intéressantes.

La tendance naturelle de l'organisme malade à recouvrer la santé se

(') Sous ce nom M. Bouchard désigne les réactions qui surviennent dans les I issus, à l'occasion des actions produites par les agents externes, sans participation des systèmes nerveux ou vasçulairé.

INTRODUCTION A L'ÉTUDE DE LA PATHOLOGIE GÉNÉRALE

traduit en pathologie par deux lois importantes : la loi des compensations et la loi des suppléances.

La loi des compensations peut s'exprimer ainsi : quand un organe est partiellement détruit, la partie subsistante tend à maintenir l'équilibre en exécutant un surcroît de travail.

Ce fait est manifeste pour les organes pairs, qui, au point de vue philosophique, ne constituent qu'un organe. Enlevez un rein sur un animal vivant, l'autre rein ne tardera pas à rétablir le taux normal de l'uropoièse. Il y aura exagération de sa fonction, et consécutivement hypertrophie de la glande. De même que la fonction fait l'organe, c'est l'intensité de la fonction qui règle le développement de cet organe.

La loi des suppléances s'applique aux organes aptes à se remplacer. L'exemple le meilleur nous est fourni par l'étude du foie et du rein. Quand le foie devient incapable d'exercer son rôle protecteur et de détruire les poisons qui se forment dans l'organisme, les reins viennent à son secours et éliminent l'excès de matière toxique que le foie a laissé passer; un équilibre plus ou moins parfait se rétablit ainsi sur une nouvelle base; mais le rein se fatigue à ce surcroît de travail et finit par s'altérer à son tour; il ne peut supporter indéfiniment le passage de substances qu'il ne doit pas éliminer dans les conditions normales, et le trouble fonctionnel finit par créer la lésion. Ainsi, de même qu'il existe, à l'état normal, une loi des synergies fonctionnelles, de même il existe, en pathologie, une loi des synergies ou plutôt des sympathies morbides. Nous étudierons cette loi à propos des processus paihogëniques de deuxième ordre ; c'est elle qui définit le mécanisme par lequel les lésions ou les troubles d'un organe retentissent sur d'autres organes, souvent éloignés : tels sont les troubles cardiaques dans les affections du foie ou du rein, les altérations pulmonaires dans les affections cardiaques, etc.

Lois pharmacologiques et lois thérapeutiques. — Dans un article extrêmement remarquable, Sclmtzcnberger et Hecht (*) établissent très justement une différence importante entre les lois pharmacologiques ou pharmacodynamiques et les lois thérapeutiques.

Les lois pharmacologiques déterminent l'action des corps sur l'organisme normal; elles se déduisent de recherches expérimentales sur les animaux et même sur l'homme et peuvent prétendre à une grande précision.

Une substance toxique ou pharmaceutique (<pap|xaxov, poison) doit être étudiée au double point de vue de ses effets et de sa dose mortelle.

On établit des lois pharmacologiques quand on détermine l'action convulsivante de la strychnine ou le pouvoir mydriatique de l'atropine, quand on découvre les doses efficientes et les doses mortelles des médicaments et des poisons. On avait cru à un moment que, pour tuer une

(L) Schutzexuerger et Hecht, Lois en pathologie, Dict. encyclopéd. des sciences médicales. 2e s., t. III, p. 50. Paris, 1870.

LOIS PATHOLOGIQUES

même unité d'animal, 1 kilogramme par exemple, il fallait une dose absolument constante. Cette dose a été désignée par M. Bouchard sous le nom cl \ équivalent toxique. Les recherches de cet auteur ont montré qu'on pouvait aller très loin dans la détermination de ces équivalents; mais elles ont fait voir aussi qu'il ne fallait pas s'attendre à une précision mathématique. Si 1 milligramme tue un animal de 1 kilogramme, il ne faut pas 2 milligrammes pour tuer un animal de 2 kilogrammes. La loi est plus complexe, car les tissus et les organes ne se développent pas pareillement, ce qui devrait avoir lieu pour que la toxicité restât invariable.

Même en opérant sur des animaux de taille semblable on ne peut arriver à des résultats absolument fixes. Il faut tenir compte de la susceptibilité individuelle des sujets, qui ne représente pas une propriété vague ou capricieuse : c'est la résultante des particularités innées ou des modifications imposées par les maladies ou les troubles antérieurs. Les doses mortelles et les effets des poisons doivent donc osciller dans des limites impossibles à préciser.

Les lois thérapeutiques ne découlent pas des lois pharmacologiques ; elles ont pour base la pathogénie : c'est ce qui ressort des travaux de M. Bouchard. Avant cet auteur, on avait cherché à tirer des règles de traitement, en s'appuyant sur des doctrines incomplètes ou erronées. Sans parler de l'empirisme, qui n'est qu'une œuvre de hasard, on peut, avec M. Bouchard, admettre la division suivante : la thérapeutique physiologique, qui, sans s'occuper du processus, s'attache à contrarier l'évolution morbide; la thérapeutique symptomatique, qui essaye de combattre les symptômes gênants, les troubles fonctionnels, les accidents immédiats; la thérapeutique naturiste, qui voit l'effort de la nature et n'a d'autre but que de lui venir en aide ; elle ne s'inquiète pas du processus; car, si elle le faisait, elle aboutirait à la thérapeutique patho- (jénique. Celle-ci s'attaque à la cause et aux conditions secondaires qui sont devenues causes d'accidents successifs. Dans le premier cas, la thérapeutique est étiologique ; elle fournit les antidotes, les vermifuges, les antiseptiques. Mais, le plus souvent, on ne peut remonter à la cause ou bien on n'a aucun intérêt à en tenir compte, soit que cette cause soit inattaquable par nos procédés actuels, soit qu'elle n'ait eu qu'une action passagère; dès lors, il faut agir sur le mécanisme mis en œuvre, sur le processus pathogénique.

Cette méthode, seule rationnelle, a l'avantage d'être fort simple, puisque M. Bouchard a montré qu'il n'y a que quatre procédés de devenir malade : les dystrophies autonomes, les troubles primitifs de la nutrition, les infections, les réactions nerveuses.

S'il s'agit de dystrophies autonomes, liées, par exemple, à l'intoxication, on peut essayer de débarrasser les cellules imprégnées de poison, soit en stimulant leur nutrition, soit en les faisant traverser par des agents chimiques capables de dissoudre les substances nocives : c'est ainsi qu'agissent les iodures alcalins dans le saturnisme. Lorsque la maladie est

INTRODUCTION A L'ÉTUDE DE LA PATHOLOGIE GÉNÉRALE

liée à un trouble primitif de la nutrition, on devra ramener au type normal les échanges nutritifs qui sont accélérés, ralentis ou pervertis. Si c'est à une infection qu'on a affaire, il faudra combattre l'agent pathogène, neutraliser ses toxines ou modifier le milieu dans lequel il s'est implanté. Enfin les réactions nerveuses conduisent parfois à supprimer les relations entre les centres réflexes et la périphérie, à calmer les centres au moyen de l'opium et des bromures, à les épuiser au moyen de la révulsion et de la vésication.

Voilà tracées dans leurs grandes lignes, les lois thérapeutiques telles qu'on peut les envisager depuis les travaux de M. Bouchard. Malheureusement, s'il est facile de poser les indications générales, bien souvent il est impossible de les remplir, et le médecin doit se contenter du traitement symptomatique, parfois même de l'empirisme. Il doit encore avoir recours à la statistique, dont les données sont indispensables pour le fixer sur la valeur des traitements ; il obtiendra ainsi des résultats d'attente qu'il abandonnera à mesure que les progrès de la pathogénie augmenteront le nombre des lois thérapeutiques.