C. Infections

1). Réactions nerveuses.

Il est bien évident qu'il n'y a aucun rapport entre les deux classifications, chacun des agents étiologiques pouvant mettre en œuvre plusieurs procédés pathogéniques.

Les classifications ■ pathogéniques ont le double avantage d'être fort simples et d'offrir un très grand intérêt pratique ; car en faisant comprendre le mécanisme des accidents, elles donnent le plus sûr moyen de les combattre ; il est impossible de faire une thérapeutique rationnelle si on n'est pas renseigné sur le processus morbide. Elles ne peuvent néanmoins servir de base unique à une nosographie; car en clinique, avant de rechercher par quel procédé la maladie s'est produite, on détermine par quels troubles elle se traduit. Aussi le nosographe doit-il se baser, avant tout, sur les phénomènes que le clinicien observe le plus facilement.

Pour qu'une classification soit bonne, il faut que le signe soit constant, distinct et apparent. La science ayant pour but de découvrir des rapports, doit s'efforcer de mettre en évidence la liaison qui existe entre les propriétés internes et cachées et les manifestations extérieures. Le caractère externe, grâce au rapport, devient un signe des caractères internes. Cette règle de la logique trouve son application en nosographie, et nous conduit à chercher la caractéristique de la maladie dans les réactions de l'organisme atteint. Ces réactions sont de deux ordres : les unes, appréciables

CLASSIFICATION DES MALADIES

déjà pendant la vie, ce sont les symptômes; les autres, décelables seulement après la mort, ce sont les lésions anatomiques. Les anciens médecins ne connaissant guère que les symptômes, proposèrent des classifications symptomatiques ; quelques-uns se basèrent sur l'évolution des accidents, d'autres sur l'influence des médicaments; l'expression de fièvres à quinquina traduit cette tendance et, si les classifications thérapeutiques n'ont guère prévalu, il faut reconnaître qu'elles répondaient à une réalité et pouvaient jusqu'à un certain point se ramener aux classifications écologiques, suivant le vieil adage, naturam morborum curationes ostendunt.

Au commencement de ce siècle, les découvertes anatomo-patbologiques firent naître des classifications anatomiques. Celles-ci ont pu donner de bons résultats. Louis, en montrant la constance des altérations intestinales dans la fièvre typhoïde, dégagea cette infection de la classe des fièvres putrides. Mais, poussées à l'excès ou employées d'une façon exclusive, les classifications anatomiques conduisent à des groupements absolument artificiels; c'est ainsi que Yirchow décrit, dans un même chapitre, sous le nom de tumeurs lymphatiques, la scrofule, la tuberculose, la fièvre typhoïde et la leucémie. Les classifications anatomiques sont d'autant plus insuffisantes que, dans bon nombre de cas, les lésions organiques sont inconnues ou font défaut; il faut donc, de toute nécessité, admettre des maladies relevant d'un simple trouble fonctionnel.

Les premières tentatives de nosographie remontent au xvi° siècle ; elles sont dues à Fernel (1558) et surtout à Félix Plater (1560). Mais c'est au xvme siècle que les médecins, suivant l'exemple donné par les naturalistes, essayèrent de grouper les maladies en familles, genres et espèces. Sauvages s'engagea dans cette voie, mais multiplia les devisions au point d'admettre 2400 espèces morbides. Puis parurent successivement les travaux de Yogel, Yitel, Macbride, Cullen.

Au commencement de ce siècle, Alibertf1) tenta une réforme complète de la nosographie. S'appuyant sur les résultats obtenus en botanique, il changea les termes, créa des familles, des genres, des espèces, des variétés, partant d'une lésion organique et arrivant successivement à classer tous les troubles qui en dépendent.

Dans les familles on trouve les gastroses, entéroses, uroscs, pneumonoses, angioses, blennoses, etc. La famille des gastroses comprend les

genres polyorexie, hétérorexie, dysorexie, polydipsie, adipsie Le genre

polyorexie (état de l'estomac qui mange avec excès) renferme les espèces bovina, canina, lupina.

On conçoit que cette tentative, au moins originale, n'ait pas eu grand succès. Elle arrivait en même temps qu'un livre qui devait faire époque, h Nosographie dePinelf). L'importance de l'ouvrage nous engage à

(!) Ambert, Nosologie naturelle ou les maladies du corps humain, distribuées par familles. Paris, 1817.

(2) Pinel, Nosographie philosophique ou la méthode de l'analyse appliquée à la médecine, 6e édit., 3 vol. Paris, 1818.

INTRODUCTION A L'ÉTUDE DE LA PATHOLOGIE GÉNÉRALE

reproduire la classification proposée ; on y verra l'influence qu'exerçaient à cette époque les conceptions de Bichat et ses idées sur les tissus.

Fièvres .

Phlegmasies

Hémorrhagies

Névroses

Lésions, organiques .

inflammatoires, bilieuses ou gastriques, pituiteuses ou muqueuses, putrides ou adynamiques, malignes ou ataxiques; peste.

cutanées, des membranes muqueuses, séreuses, du tissu cellulaire, des organes parenchymateux, des tissus musculaire, fibreux, synovial.

des membranes muqueuses, des tissus cellulaire, séreux, synovial.

des sens, des fonctions cérébrales, de la locomotion, de la voix, des fonctions nutritives, de la génération.

générales (syphilis, scorbut, gangrène, cancer, tuberculose), particulières (anévrysmes, rétrécissements, anasarque, hydrocéphalie, ascite).

Sans doute cette classification n'est pas parfaite, elle a le très grand inconvénient de réunir des faits disparates ; ainsi dans les phlegmasies cutanées, on trouve la teigne à côté de la variole. Il y avait néanmoins, dans cette tentative, un groupement qui pouvait séduire les esprits philosophiques et dans lequel le processus morbide était mis au premier rang. Aussi cette classification modifiée fut-elle reprise par un grand nombre d'auteurs, par Grisolle entre autres.

Toutes les classifications contiennent, croyons-nous, des parties excellentes, toutes prêtent à la critique parce que toutes sont artificielles ; la classification parfaite qui se basera à la fois sur l'étiologie, la pathogénie, l'anatomie pathologique et les symptômes, ne pourra être tentée que lorsque la science sera achevée.

Actuellement nous ne pouvons que grouper les faits d'après leur plus grand nombre de caractères similaires.

Or, il existe un groupe morbide dont l'autonomie a frappé tout d'abord les observateurs, ce sont les maladies infectieuses. Les fièvres éruptives en représentent le type le mieux défini et on ne comprend pas comment des hommes éminents ont pu les ranger parmi les affections cutanées. Mais il est nécessaire, dans le groupe des infections, de faire une grande division (Bouchard). Certaines maladies ont des caractères bien tranchés et relèvent d'agents pathogènes qui reproduisent toujours le même type morbide: ce sont les maladies infectieuses spécifiques. La cause écologique suffit à déterminer le groupe morbide : les maladies charbonneuses sont celles que provoque la bactéridie; la tuberculose, la morve, la diphtérie, le paludisme, peuvent et doivent être définis par leurs agents microbiens. Mais il existe des infections dont le parasite n'a pas encore été découvert; la rage, la syphilis, les fièvres éruptives sont de ce nombre.

CLASSIFICATION DES MALADIES

Personne pourtant ne doute de leur nature ni de leur spécificité; car elles ne naissent que par inoculation ou contagion, elles sont aussi bien déterminées au point de vue étiologique que si on connaissait leurs microbes.

Le groupe des maladies infectieuses spécifiques doit comprendre peutêtre le rhumatisme articulaire aigu, le zona, le cancer ou, d'une façon plus générale, les néoplasmes, la leucocythémie, l'anémie pernicieuse. On ne saurait évidemment trop faire de réserve à ce sujet, car un jour viendra peut-être où Ton démontrera que plusieurs de ces types cliniques ne sont même pas d'origine parasitaire. Pour le moment, bien qu'on n'ait pas réussi à transmettre expérimentalement ces maladies ou à déceler leurs agents pathogènes, c'est, croyons-nous, avec les infections spécifiques qu'elles ont le plus de rapports.

Les maladies 'infectieuses non spécifiques diffèrent des précédentes par les caractères suivants : elles sont dues à des bactéries vulgaires qui habitent presque constamment nos téguments et nos muqueuses, végétant comme de simples saprophytes ; chaque type clinique peut être produit par des agents différents ; chaque microbe peut susciter les manifestations les plus diverses. Dans les maladies spécifiques, il y avait un ensemble symptomatique, sinon univoque, du moins assez nettement défini pour permettre de rapprocher et de réunir les divers types morbides ; dans les maladies infectieuses non spécifiques, il n'en est plus ainsi ; nous y faisons rentrer les septicémies et les pyohémies, qui établissent en quelque sorte la transition entre les maladies spécifiques et les non spécifiques; elles se rapprochent des premières parce qu'elles ont une évolution clinique bien déterminée ; elles se rangent parmi les secondes parce qu'elles peuvent être produites par les agents microbiens les plus divers; septicémies et pyohémies relèvent souvent du staphylocoque ou du streptocoque, et ces microbes peuvent susciter, dans d'autres circonstances, des manifestations complètement différentes.

Les véritables infections non spécifiques comprennent les inflammations exsudatives comme l'érysipèle, suppuratives comme les phlegmons, clégénératives comme l'ictère grave, pseudo-membraneuses comme certaines angines non diphtériques, ulcéreuses comme l'endocardite infectieuse, nécrosantes comme la gangrène pulmonaire, etc. Or ce qui domine toute l'histoire de ces maladies, ce n'est pas l'agent pathogène; le staphylocoque doré, par exemple, produit les abcès, les ulcérations, la gangrène; le sptreptocoque détermine l'érysipèle, les fausses membranes, l'endocardite ulcéreuse; il en est de même du pneumocoque, du bacterium coïi, etc. Ce qui domine, disons-nous, ce qui doit être mis au premier rang dans l'étude nosographique, c'est la localisation morbide. Le même microbe, le staphylocoque doré, produit le furoncle, l'ostéomyélite, l'endocardite ulcéreuse, et pourtant personne n'aura l'idée de réunir des affections aussi disparates dans un même chapitre ; une pareille classification serait absolument artificielle, elle égarerait l'esprit du médecin et rendrait plus

INTRODUCTION A L'ÉTUDE DE LA PATHOLOGIE GÉNÉRALE

confuses les descriptions cliniques. Les maladies infectieuses non spécifiques ne forment pas un groupe autonome'; aussi, après avoir décrit les septicémies et les pyohémies, devra-t-on les envisager comme des causes d'inflammation des organes, des tissus et des systèmes. En agissant ainsi, on se conforme à la tradition de la clinique, meilleur juge dans ce cas que la bactériologie.

Des maladies infectieuses, on doit rapprocher tout naturellement les maladies parasitaires. Dans les deux groupes, l'élément pathogène est représenté par un être vivant ; mais les manifestations cliniques ne sont pas comparables ; personne ne confondra les accidents produits par le taenia ou par le pityriasis versicolor avec les infections. On éprouve cependant une difficulté assez grande, quand on veut donner des définitions précises. Aussi la plupart des auteurs se sont-ils gardés d'en proposer, comptant probablement sur le bon sens des lecteurs pour comprendre en quoi l'infection différait du parasitisme. M. Arloing(1) pourtant s'est attaché à cette question et, comparant les infections aux fermentations, il arrive à conclure que le contagium des maladies virulentes doit avoir les mêmes propriétés que les ferments véritables ; par suite de cette conception, il n'admet comme infectieuses que les maladies bactériennes. On est ainsi conduit à placer hors du cadre des infections les maladies dues aux parasites relativement élevés, comme Y Aspergillus fumigatus ou YActinorriyces ; et pourtant la clinique nous démontre que les accidents produits par ces végétaux diffèrent totalement de ceux que déterminent les simples parasites et se rapprochent des troubles que suscitent les agents infectieux et notamment le bacille de la tuberculose. C'est aussi avec les maladies infectieuses que la trichinose a le plus d'analogie; c'est avec certaines d'entre elles, comme la fièvre typhoïde, qu'on la confond le plus souvent. Enfin si, pour être considérée comme infectieuse, une maladie doit être produite par une bactérie, il faudra rejeter du groupe des infections le paludisme et les fièvres éruptives, si on démontre, comme on tend de plus en plus à l'admettre, que ces dernières sont sous la dépendance de protozoaires.

Voulant tenir compte, avant tout, du mode de réaction de l'organisme, nous ne pouvons nous résoudre à éloigner des types cliniques tellement analogues; mais nous éprouvons, il faut l'avouer, une certaine difficulté, quand nous cherchons le lien qui les réunit. Si l'on admet que les symptômes des infections sont dus principalement aux poisons sécrétés par les agents morbifîqucs, on sera en possession d'une notion pathogénique précise qu'on ne devra pas manquer de faire intervenir. On pourra dire par exemple :

Les maladies infectieuses sont des réactions provoquées dans un organisme par les troubles fonctionnels et les altérations anatomiques que peuvent produire les poisons sécrétés par les agents parasitaires.

(l) Arloing, Les Virus, p. 20. Paris, 1891.

CLASSIFICATION DES MALADIES

Cette définition est évidemment passible de nombreuses objections. Elle suppose démontré que les accidents sont dus à des toxines, et rien ne prouve qu'il en soit toujours ainsi; il est possible que ï'aetinomyces et la trichine mettent en œuvre des procédés tout différents. D'un autre coté, certaines maladies franchement parasitaires et nullement infectieuses s'accompagnent souvent d'intoxication; c'est ce qui a lieu notamment pour les kystes hydatiques. Ces remarques démontrent simplement la difficulté qu'on éprouve chaque fois qu'on veut définir les choses naturelles ; les transitions sont tellement insensibles qu'il est impossible de découvrir des démarcations nettement tranchées : c'est toujours une question de plus ou de moins.

Les maladies toxiques constituent un troisième groupe bien défini au point de vue étiologique. Elles se subdivisent en exogènes, ce sont celles où les poisons sont produits en dehors de l'organisme, et en endogènes, où les substances nocives prennent naissance dans l'organisme lui-même. Ce deuxième groupe correspond aux auto-intoxications; mais, le plus souvent, les accidents surviennent à titre secondaire : telles sont l'urémie, l'acétonémie, l'insuffisance hépatique, etc. Les auto-intoxications primitives sont beaucoup plus rares, et nous ne trouvons guère à citer que le surmenage et les putréfactions gastro-intestinales.

La maladie étant une réaction provoquée par un trouble ou une lésion organique, ne peut se produire dans les cas d'empoisonnements suraigus. Quand on foudroie un animal au moyen de l'acide prussique, on détermine un véritable traumatisme d'ordre toxique, comme le ferait un coup de massue appliqué sur la tête. Il y a destruction complète et irrémédiable de l'équilibre instable qui caractérise la vie et non production des oscillations qui constituent la maladie. C'est donc par respect pour l'étiologie que nous laissons les faits de ce genre dans le groupe des maladies toxiques; l'unicité causale est trop nette pour qu'on puisse, en nosographie, scinder l'histoire des intoxications suivant leurs effets sur l'organisme. .

Le traumatisme constitue une classe particulière; il crée des lésions, provoque des réactions nerveuses, ouvre la porte aux infections, suscite des dystrophies telles que chéloïdes, cicatrices vicieuses, cals exubérants, pseudarthroses. Le bon sens vulgaire avait eu raison de distinguer les blessés et les malades; dans le chapitre consacré au traumatisme, on devra étudier les dystrophies élémentaires primitives, renvoyant aux infections et aux réactions nerveuses pour les complications immédiates, aux affections des tissus ou des systèmes pour les manifestations ultérieures.

Il est très important, pour le noso graphe, de maintenir la distinction fondamentale entre la maladie et Y affection. Les maladies, qu'elles soient infectieuses, toxiques ou parasitaires ne doivent être étudiées comme maladies que durant leur évolution actuelle; leurs conséquences, leurs suites, leurs séquelles, suivant l'expression de M. Landouzy, doivent être décrites avec les affections : c'est toujours parce que nous nous plaçons

INTRODUCTION A L'ÉTUDE DE LA PATHOLOGIE GÉNÉRALE

au point cle vue de la clinique que nous formulons cette règle. Un individu qui a une lésion mitrale est un cardiaque ; c'est l'affection du cœur qu'il est important de connaître à partir de ce moment. Il est intéressant de savoir que cette lésion relève d'une fièvre typhoïde ou d'un rhumatisme, mais l'homme qui est en asystolie n'est ni un typhoïdique, ni un rhumatisant ; dire qu'il a une maladie de cœur et se contenter de ce diagnostic, c'est faire preuve d'un esprit peu philosophique, mais c'est souvent faire assez pour la pratique, puisque la lésion cardiaque évolue d'une façon semblable, quel qu'ait été son point de départ.

Les affections se divisent en trois groupes suivant qu'elles sont acquises, héréditaires ou congénitales.

Les premières sont consécutives à des maladies infectieuses (spécifiques ou non), à des intoxications, plus rarement à des maladies parasitaires ou à des traumatismes. Mais l'affection n'a pas toujours un substratum anatomique : tout peut se borner à des troubles fonctionnels ; on devra donc envisager ici des processus d'une importance considérable : les auto-intoxications, les réactions nerveuses, les troubles nutritifs consécutifs, etc.

Les affections héréditaires sont des suites des maladies ancestrales ; c'est parce que les parents ont subi l'influence de causes morbifiques, infectieuses ou toxiques, parce que leur nutrition cellulaire a été troublée par les excès, le surmenage physique ou mental, ou simplement affaiblie par les progrès de l'âge, que les enfants possèdent, en naissant, un tempérament particulier, des aptitudes spéciales, un état diathésique, parfois des stigmates de dégénérescence. L'état morbide peut se transmettre ainsi pendant plusieurs générations et il devient dès lors difficile de remonter à la maladie première.

Les affections congénitales reconnaissent pour cause les maladies de l'embryon ou du fœtus. Dans le premier cas, il se produit une monstruosité; dans le second cas, il se développe des altérations semblables à celles qu'on observe chez l'adulte et n'acquérant de caractère particulier que par l'arrêt de développement qu'elles peuvent susciter; telle est la maladie bleue, conséquence d'une endocardite ayant évolué, chez le fœtus, au niveau des valvules pulmonaires. Mais il va sans dire que les infections congénitales, comme la syphilis ou la variole, ne doivent pas être classées parmi les affections héréditaires ; elles méritent d'être considérées comme des maladies; si l'agent infectieux s'est introduit d'une façon particulière, il n'en conserve pas moins ses propriétés fondamentales.

Nous avons résumé dans un tableau cette tentative de nosographie. Parmi les exemples que nous avons choisis, plusieurs auraient pu être placés différemment : la dysenterie, qui a été rangée dans les maladies infectieuses bactériennes, devrait être mise dans les infections d'origine animale si l'on admet qu'elle est causée par les amibes ; le cancer doit être placé dans le même groupe si l'on accepte le rôle des coccidies. Mais ce sont Là des modifications de détail qu'il sera facile de faire au fur et à mesure des progrès de la science.

CLASSIFICATION DES MALADIES

i d'origine bactérienne

spécifiques

I Fièvre typhoïde.

Charbon. Morve.

Choléra. Dysenterie. Peste.

Diphtérie.

Fièvre récurrente.

Blennorrhagie. Chancre mou.

Grippe. Dengue.

Coqueluche. Oreillons.

Syphilis. Lèpre.

Tuberculose bacillaire.

Pseudo-tuberculoses bactérienne:

d'origine \ Actinomycose. Botryomycosc.

végétale. \ Aspergillose.

d'origine j Paludisme.

Trichinose.