CHAPITRE IV

Quand on parcourt ce qui a été écrit au sujet du surmenage physique, ou voit que trois ordres d'accidents lui ont été imputés.

Dans la première catégorie, nous trouvons des accidents suraigus. dont les animaux forcés nous offrent le type achevé. 11 s'agit ici d'un fonctionnement musculaire excessif se produisant brusquement, en un temps limité, comme cela peut s'observer dans les exercices de force et les exercices de vitesse, et, dans ces cas, les accidents vont du simple essoufflement à l'asphyxie suraiguë mortelle.

Dans la seconde catégorie, nous trouvons des accidents aigus ou subaigus. Un individu est soumis à un travail musculaire au-dessus de ces forces, à un travail auquel il n'est pas habitué, comme cela s'observe souvent par le fait d'un changement de profession, ou au début des exercices des sports de tout genre; cette exagération n'est pas suraiguë comme dans le cas précédent ; mais, quoique plus modérée, elle n'en est pas moins capable d'engendrer des accidents; et ici nous trouvons une série morbide dont tous les termes s'enchaînent et qui va de la simple courbature à l'état typhoïde.

Enfin dans une troisième catégorie, l'exagération du travail musculaire est de telle nature qu elle peut se prolonger pendant longtemps sans trouble appréciable de la santé : c'est ce qui s'observe surtout dans les exercices de fond. Le surmenage chronique qui en résulte peut-il engendrer des accidents qui en relèvent exclusivement? On Ta soutenu; mais nous ne pensons pas qu'il en soit ainsi. Le surmenage physique

LA FATIGUE ET LE SURMENAGE

chronique paraît agir spécialement sur le cœur et les artères, mais seulement lorsque ces organes son! déjà altérés; aussi étudierons-nous ses effets dans le cinquième chapitre1 de cette première partie (voy. Surmenage, cause prédisposante).

[. Accidents dus au surmenage suraigu. — L'essoufflement, le cœur forcé, l'asphyxie mortelle. — Le surmenage suraigu, engendré par des exercices de force ou de vitesse, a pour effet de provoquer des accidents dans lesquels l'asphyxie, c'est-à-dire Tauto-intoxication par l'acide carbonique, et l'asthénie cardiaque paraissent jouer le rôle primordial. Ces accidents forment une série qui va de l'essoufflement simple au cœur forcé et à l'asphyxie mortelle en quelques minutes.

I. Un homme fait un exercice violent et inaccoutumé, un exercice de* vitesse par exemple (prenez l'homme qui court parce qu'il a peur de manquer le train); aussitôt la respiration s'accélère ainsi que le rythme cardiaque : c'est le premier degré de la série des accidents de surmenage suraigu, c'est V essoufflement simple. Si l'exercice est poussé plus loin, le sujet éprouve de l'angoisse et présente de la cyanose; le pouls devient irrégulier; il y a tendance à la syncope. On peut constater dans ce cas une dilatation cardiaque passagère. Enfin, dans un degré plus élevé, les battements du cœur restent désordonnés : la cyanose persiste, i! se produit une dyspnée plus ou moins vive, de l'œdème malléolaire; les troubles peuvent disparaître en quelques jours; ils peuvent tuer par syncope ou par asphyxie progressive; dans ce dernier cas, on observe une sorte d'asystolie aiguë qui amène en quelques jours un dénouement fatal, (les accidents graves comprennent une partie des laits désignés sous le nom de cœur forcé. On peut toujours se demander s'ils ne se sont pas produits chez des sujets dont le cœur était déjà altéré. Moretti a observé un cas d'œdème pulmonaire suraigu à la suite de la danse; il lit une saignée qui guérit la malade; mais l'auscultation révéla ensuite l'existence d'une insuffisance mitrale d'origine ancienne. On a observé des cas de mort subite chez des hommes mûrs pendant une course à bicyclette; or, M. L.-H. Petit, qui en a rapporté des exemples, a montré qu'il s'agissait de cardiaques. Nous retrouverons des faits du môme ordre à propos de l'influence du surmenage chronique. Quoi qu'il en soit, on ne peut nier (pie l'asthénie cardiaque engendrée par l'effort ne soit la cause occasionnelle immédiate des accidents asphyxiques observés en pareil cas.

II. 11 est des laits où le surmenage suraigu amène une asphyxie mortelle en quelques minutes, sans qu'on puisse invoquer une autre influence <pie celle de la fatigue excessive. Ces faits, fort intéressants, s'observent surtout chez les animaux.

Les chroniques de la vénerie et les annales vétérinaires nous en offrent des exemples. Des cerfs, des renards ou d'autres animaux, poursuivis par la meute, finissent, après avoir fourni une course longue et pénible, par tomber inanimés sans même avoir été blessés. On a aussi observé les

mêmes accidents chez des animaux conduits vers les marchés par une marche trop rapide. Après la mort, on constate que la rigidité cadavérique s'empare presque immédiatement du cadavre, que la putréfaction est rapide et intense et que des ecchymoses s'observent sur les téguments et sur les viscères. limiter avait remarqué, en outre, que le sang a perdu la faculté de se coaguler, et, d'après Arloing, chez les animaux surmenés, les capillaires sont largement dilatés comme si Ton avait administré des médicaments vaso-dilatateurs (4). Ajoutons que la viande des animaux surmenés est faisandée, a une odeur de marinade, de linge sale, de triméthylamine et qu'elle est souvent toxique pour ceux qui la consomment. On a rapporté des exemples d'accidents graves, simulant un empoisonnement, survenus sur un grand nombre de personnes à la fois, et dont la cause se rattachait à la consommation de viandes provenant d'animaux surmenés.

Chez l'homme, les exemples de ce genre sont plus rares. L'antiquité en aurait probablement pu fournir un plus grand nombre que les temps modernes. Le soldat de .Marathon qui vint annoncer la victoire aux Athéniens et tomba mort à son arrivée est un cas de ce genre. De même, les athlètes qui succombaient après une lutte ou une course trop pénible. M. Bertherand a observé, en Algérie, deux cas très curieux. Deux coureurs indigènes succombèrent dès leur arrivée, le premier après avoir fait 192 kilomètres en quarante-cinq /lettres, le second 252 kilomètres en soixante-deux /lettres. Après leur mort, ce qui frappa le plus ce fut la promptitude de la rigidité cadavérique, très rapidement suivie d une décomposition putride très prononcée. Dans les deux cas, on crut à tut empoisonnement ; mais l'autopsie ne révéla que la fétidité indicible des rares matières contenues dans l'estomac et dans l'intestin, un sang très noir dans tous les vaisseaux, le ramollissement extrême et la coloration foncée de la plupart des muscles devenus infects, des suffisions sanguines des muqueuses et de la peau. Les poumons avaient un aspect normal. M. Bertherand conclut à une mort par excès de fatigue.

Ces faits nous éclairent sur l'anatomie pathologique du surmenage suraigu; à la prompte rigidité du cadavre, à la rapide putréfaction, aux ecchymoses que nous avons signalées plus haut, il faut ajouter le ramollissement ultérieur des muscles, les caractères du sang, noir, fluide, asphyxique, et parfois les congestions viscérales. Mosso a trouvé des lésions analogues chez les pigeons-voyageurs qui venaient de faire un trajet de 500 kilomètres et qui furent sacrifiés à leur arrivée. La couleur des muscles pectoraux était plus brune; mais le fait le plus frappant fut la rapidité avec laquelle apparut la rigidité.

Comment expliquer ces diverses modifications? En les groupant d'une

(') Am.oixG, Surmenage des animaux. T)ict. encyclopédique des sciences médicales. 1884. (2) P. Bf.ht, Thèse de Fournol, p. 57 et 38.

LA FATIlil K KT LE SI KMENAGE.

manière rationnelle, on voit qu'elles peuvent être classées sous trois chefs: I" rigidité, puis ramollissement musculaire; c2° putréfaction rapide; 3° phénomènes asphyxiques (ét;it du sang, ecchymoses, contestions i.

La rigidité musculaire est rapportée par Paul Bert et M. Fournol à la violente irritation du système nerveux. Mais ïïerzen l'attribue à une contraction idio-musculaire due à l'irritation chimique résultant de l'encornbremenl du muscle par les déchets de contractions trop répétées. Ce qui semble bien prouver qu'il en est ainsi, c'est le ramollissement extrême du muscle qui suit la période de rigidité.

Pour la putréfaction, si elle se produit si rapidement, c'est qu'elle est favorisée par diverses circonstances; la principale est que le défaut d'oxygène dû à la consommation exagérée et l'excès d'acide carbonique laissent pulluler dans les humeurs et les tissus les microbes anaérobies qui sont des agents très actifs de putréfaction. Il est probable, d'autre part, (pu1 les matériaux azotes, ayant subi un commencement de désintégration, et partant éminemment fermentescibles, sont en très grande abondance.

Quant aux lésions asphyxiques qui dominent tout, elles sont si frappantes que quelques auteurs ont décrit les faits que nous décrivons sous les noms de forme asphyxique du surmenage, à'anhématosie (Bouley et .Mercier), auto-intoxication par Vacide carbonique (Lagrange) . Cette asphyxie se comprend aisément, si l'on se rappelle (pie l'exercice musculaire forcé produit une grande quantité d'acide carbonique.

II. Accidents dus au surmenage aigu ou subaigu; les fièvres de surmenage. — Ce sont les accidents que nous allons maintenant décrire qui intéressent surtout le médecin. Un exercice musculaire exagéré, lorsqu'il n'est pas assez intense et assez rapide pour produire l'état asphyxique, provoque néanmoins des accidents, et s'il est prolongé quelque temps, ces accidents deviennent de véritables états morbides.

Quand on rassemble les faits qui montrent l'influence du surmenage aigu ou subaigu, on constate qu'ils forment une véritable série morbide, (fui est un bel exemple de ces séries morbides sur lesquelles insistait tant Peter. De la simple lassitude aux états typhoïdes, il y a une chaîne ininterrompue.

Degrés légers. — La lassitude est le premier degré; à la suite d'un travail inaccoutumé, une marche rapide, une course à pied, à cheval, ou à bicyclette, on éprouve, non pas immédiatement, mais quelques heures après, un malaise léger, avec quelques faibles douleurs musculaires. Tout cela s'efface rapidement.

Si les efforts ont été intenses et prolongés, le malaise général et les douleurs musculaires sont plus marqués; le sujet est abattu, inapte au travail, sensible au froid; il a les membres brisés; parfois la langue se

charge d'un léger enduit saburral, et il se produit un certain degré d'anorexie. Mais le pouls reste calme et la température ne s'élève pas. C'est la courbature simple, non fébrile, dans laquelle doivent rentrer probablement la plupart des embarras gastriques sans fièvre, décrits par quelques auteurs.

A un degré plus élevé, se produit la courbature fébrile. Qu'un citadin, inapte aux travaux corporels, aille à la campagne et qu'il s'y livre à un exercice inaccoutumé, qu'il batte en grange, par exemple; aussitôt après il n'éprouve aucun malaise et est étonné de se trouver si vigoureux. Mais le soir venu, il est accablé et somnolent. S'il se couche, il ne dort pas; il est pris d'agitation, de céphalalgie et éprouve une chaleur désagréable sur tout le corps. Au matin, si ses yeux se sont fermés quelques instants, il s'éveille brusquement, couvert de sueur, les membres raides et douloureux, la tête lourde, la langue chargée; l'appétit fait défaut. Le pouls est fréquent et la température élevée. Dans la journée, l'état fébrile s'apaise un peu; mais le sujet est inapte au travail, éprouve une sensation de lassitude extrême, de jambes coupées. Au bout de vingt-quatre heures, d'ordinaire, les malaises généraux ont disparu, mais il reste des souffrances locales, souvent du lumbago, des crampes douloureuses dans les muscles; et pendant cinq ou six jours encore, tous les muscles qui ont pris part à l'exercice forcé demeurent raides, douloureux au toucher, incapables d'effort (Lagrange).

Fièvre de surmenage. Etats typhoïdes dus au surmenage. — Un pas de plus, et nous arrivons aux états typhoïdes qui durent cinq ou six jours, disparaissent brusquement et offrent le type courant de la fièvre de surmenage (Peter). Les exemples de lièvre de surmenage abondent dans les thèses récentes qui ont paru sur ce sujet. Nous en choisissons une dans le travail de M. FôurnoL

« En 1874, j'ai vu dans le service de M. Moissenet, à l'Hôtel-Dieu, un homme qui avait fait le voyage de Marseille à Paris à pied, soit 870 kilomètres environ en neuf jours, parcourant ainsi chaque jour la distance énorme de 24 lieues. En arrivant à Paris, cet homme, épuisé, fut transporté à l'hôpital, où il offrit toutes les apparences d'un état typhique des plus graves. Rien ne manquait au tableau : épistaxis, céphalalgie violente, lièvre intense, langue blanche au milieu, d'un rouge vif sur les bords et à la pointe, gargouillements dans la fosse iliaque droite, diarrhée fétide, hébétude, soif vive, et, ce qui est remarquable, taches abdominales qui bientôt s'étendirent et prirent l'aspect de larges ecchymoses. Au bout de quatre jours de repos le plus absolu, tous les symptômes s'amendèrent et le malade reprenant l'appétit, les forces et l'intelligence, sortit de l'hôpital dans la même semaine. »

Passons en revue les divers symptômes dont l'ensemble constitue la fièvre de surmenage. Le faciès typhoïde ne manque presque jamais. Le malade est stupide, indifférent, insensible, hébété, et si on lui demande de quoi il se plaint, il répond presque toujours : « Je suis fatigué ». (Peter.)

LA FATIGUE ET LE SURMENAGE

Quelquefois un peu de subdélire s'observe, mais eela est l'exception. La céphalalgie est la règle.

Un symptôme presque constant et très important pour le diagnostic, ce sont les douleurs musculaires, spontanées ou à la pression, douleurs qui affectent parfois la forme de crampes, et qui frappent surtout les muscles qui ont le plus travaillé. C'est ainsi qu'un homme, qui avait dansé deux nuits de suite à l'époque du I \ juillet, entre à l'hôpital avec un état typhoïde et des douleurs extrêmes dans les mollets. En pinçant les muscles, on v constate le nœud musculaire, comme dans tous les cas d'épuisement. On peut aussi observer une douleur dans les lombes, qui ne cesse que par les émissions sanguines locales.

Constamment aussi le tube digestif est atteint. La langue est le plus habituellement chargée d'un enduit saburral, épais, et porte l'empreinte des dents. Ce n'est (pie par exception qu'on la voit amincie, blanche au milieu, rouge aux bords et à la pointe, comme dans la dothiénentéric. L'appétit est supprimé; la soif est vive; parfois le malade a des nausées et des vomituritiohs. Souvent on observe un peu de diarrhée avec gargouillement iléo-caecal. L'hypertrophie de la rate peut être constatée, mais elle est très inconstante. Parfois aussi le foie est volumineux (Peter) et l'ictère peut compliquer le tableau morbide (Drcyfus-Brisac).

La peau, sècbo d'abord, se couvre de sueur au moment de la défervescence. On a décrit des taches rosées lenticulaires dans les fièvres de surmenage. Nous croyons que c'est là une erreur; ce qu'on observe surtout, ce sont des pétéchies et quelquefois des ecchymoses assez larges. L'épistaxis s'observe fréquemment. L'herpès labial a été aussi constaté quelquefois.

Les voies respiratoires sont habituellement indemnes. Pourtant, une observation de M. Peter semble montrer qu'une congestion pulmonaire peut accompagner l'état typhoïde de surmenage ; il s'agissait d'un jeune homme surmené, qui guérit en six jours avec débâcle d'urée (70 grammes en vingt-quatre heures).

Si on observe parfois un peu de dyspnée, cela tient à l'affaiblissement du cœur. Le cœur bat mollement, la matité cardiaque est plus étendue qu'à l'état normal; on constate un léger souffle systolique, et le myocarde est douloureux à la pression (Peter). Le pouls est mou, petit, irrégulier, fréquent. Cette asthénie cardiaque prend parfois la première place dans le tableau clinique, comme nous le montrerons plus loin en étudiant la forme myocardique des états de surmenage.

La fièvre, dans les états de surmenage, mérite une mention spéciale. Trois cas peuvent se présenter :

1° Le plus ordinairement, la température s'élève brusquement, et quand on examine le malade, on constate qu'elle atteint 59 degrés. Elle évolue sous forme de fièvre subcontinue. Brusquement, du cinquième au huitième jour en général, la chute thermique se fait par crise, en l'espace d'un ou deux jours,

2° D'autres fois, il est assez remarquable que, malgré l'état typhoïde, L'élévation thermique est modérée ou nulle; c'est Y état typhoïde sans fièvre, que Peter considère comme presque caractéristique du surmenage.

5° Peter a montré aussi que la fièvre de surmenage peut affecter la forme de fièvre à rechutes. Le cycle thermique est en général celui-ci : d'abord une période pyrétique de six à dix jours, puis deux jours d'apyrexie; enfin, une dernière période pyrétique de cinq à six jours. 11 semble donc que la fièvre à rechute, due au surmenage, diffère de la fièvre récurrente à spirilles, observée dans d'autres climats, par la brièveté de la période d'apyrexie; dans la fièvre récurrente à spirilles, la période d'apyrexie dure de cinq à huit jours.

Caractère des urines. Crise urlnaire. Preuves de l'auto-intoxicatiox. — Dans tous les cas, la chute de la lièvre est brusque; la maladie disparait eu vingt-quatre ou quarante-huit heures. Cette défervescence est marquée par une crise urina ire que nous allons étudier.

Dans le cours de la fièvre de surmenage, Y albuminurie peut s'observer; mais cela est rare.

Presque toujours Yurée diminue beaucoup. Puis, au moment de la crise, il y a une diurèse abondante. l'albuminurie disparaît et une débâcle d'urée se produit (Revilliod, Quinquaud, Semmola). Dans un cas de Revilliod, il y a eu excrétion de 126 grammes d urée en vingt-quatre heures; et dans un cas de Gubler, cité par M. Carrieu, une excrétion de 100 grammes d urée dans les vingt-quatre heures.

Comment expliquer le fait? Cela est assez malaisé, parce que l'influence du travail musculaire sur l'excrétion de l'urée est encore controversée.

Revilliod admet que, sous l'influence du surmenage, l'organisme s'imprègne de substances extractives, matières premières avec lesquelles se forme l'urée. Ces substances sont toxiques, irritantes, lorsque, formées en excès, elles séjournent dans l'organisme, sans subir l'oxydation qui, en les transformant en urée, les rend inoffensives. Tant que le travail chimique qui doit les oxyder n'est pas terminé, tant que la coction n'est pas complète, les symptômes persistent; l'excrétion d'urée est au-dessous de la normale.

Réciproquement, on observe une marche parallèle entre l'amendement des symptômes et l'augmentation de l'urée.

D'autre part, certains physiologistes pensent, avec Hermann, Noyés et Engelmann, que tant que le travail n'épuise pas le muscle, il n'y a pas une production plus abondante d'urée. Mais si la fibre musculaire est épuisée par un travail trop énergique, alors, comme si elle se détruisait, elle-même, il y a destruction d'une matière albuminoïde et l'urée est produite en excès. On peut donc supposer que, retenue dans l'organisme au moment de la maladie, elle finit par s'éliminer ensuite en bloc au moment de la crise.

Un autre fait bien établi, c'est que les urines des surmenés sont

LA FATIGUE ET LE SURMENAGE

t roubles, ce qui tient à un excès à'urates. Et pourtant, ici encore, même désaccord sur l'influence du travail musculaire sur l'excrétion des urates. M. Lagrange a fait une étude très soignée de la question. Après avoir signalé les opinions contradictoires, il nous dit que ses recherches personnelles Font conduit à cette conclusion que, chez un individu surmené par lin travail inaccoutumé, les sédiments uratiques s'observent constamment, à la condition de ne les chercher que dans l'urine émise trois heures au moins après l'exercice. Et M, Lagrange conclut : « Entre ces divers phénomènes, émission d'urines troubles et malaises consécutifs à l'exercice, il y a une corrélation tellement constante, qu'il est impossible de n'y pas voir un rapport de cause à effet ».

En même temps que les urates, les chlorures, les phosphates et les sulfates augmentent dans les urines de fatigue.

Mais les urates ne sont pas les seules substances nuisibles fabriquées par l'organisme surmené. Les recherches de Colosanti et Moscatelli, celles de Gautrelet et de Lagrange ont démontré Y augmentation considérable des acides dans les urines des sujets fatigués. C'est surtout la présence de l' acide lactique qui accroîtrait la réaction acide du liquide d'excrétion rénale. D'après Lagrange et Gautrelet, l'acide lactique, qui fait défaut dans l'urine normale, apparaît en abondance dans l'urine des surmenés; en dehors des accidents de fatigue, la présence de l'acide lactique dans les urines ne s'observerait guère que dans l'arthritisme. Mardis, étudiant l'effet de la fatigue sur des soldats de l'armée allemande, a vu aussi qu'après les marches forcées on observait dans l'urine une dose considérable d'acide lactique qui n'y existait pas précédemment.

11 est probable que des ptomaïnes, et peut-être des toxalbumines, doivent intervenir aussi. M. Bouchard a constaté que l'urine des courbaturés, même apyrétiques, est éminemment toxique-, l'urine d'un courbaturé tue à la dose de 12 centimètres cubes par kilogramme d'animal, alors qu'il faut 45 centimètres cubes en moyenne pour obtenir le même résultat avec des urines normales. M. Roger a montré que l'urine et même le sang des chiens surmenés sont plus toxiques que le sang normal. MM. lissier et Bergognié ont constaté qu'après une longue course à bicyclette, il existe pendant vingt-quatre heures une augmentation notable de la toxicité urinaire.

De cet ensemble de faits, il résulte que, dans les états de surmenage, il y a auto-intoxication. 11 est donc très naturel d'attribuer à cet empoisonnement une partie des accidents morbides que l'on constate après le surmenage.

Les quelques notions que nous possédons a cet égard se rapportent aux modifications de la sécrétion urinaire. 11 est probable que les poisons créés par le surmenage s'éliminent aussi par le foie, l'intestin (diarrhée), par la peau, par les voies respiratoires. Mais sur les troubles de ces émonctoires, nous n'avons pas de renseignements précis.

Plujsiologie pathologique. — Si la réalité de l'auto-intoxication ne

paraît pas contestable, si l'empoisonnement par les déchets du travail musculaire explique une partie des troubles morbides, il n'en est pas moins vrai que le rôle de l'épuisement nerveux et de l'asthénie cardiaque reste considérable. Seulement ce rôle est plus difficile à définir.

Si l'on prend les symptômes énumérés précédemment, on voit qu'il n'en est pas un qui puisse être attribué à une origine unique. Les douleurs musculaires si caractéristiques de la lièvre de surmenage peuvent être attribuées à l'accumulation des produits de la fatigue ; mais qui pourrait affirmer que l'épuisement nerveux ne joue aucun rôle dans leur production?

Dans la genèse de la dépression ou de l'agitation nerveuses, l'épuisement nerveux, l'auto-intoxication et l'asthénie cardiaque doivent avoir chacun leur part.

La diminution des sécrétions digestivesC), qui semble tenir sous sa dépendance l'état saburral, est due sans doute aussi à l'action combinée de ces trois facteurs ( 2 ).

L'asthénie cardiaque est un effet direct du surmenage; mais l'adynamie nerveuse et f auto-intoxication sont susceptibles de l'accroître.

Mais c'est surtout la fièvre des états de surmenage qui est passible d'interprétations variées. Dans ses leçons, M. Bouchard a admis deux grandes classes de fièvres : les fièvres toxiques (par troubles de la nutrition ou par infection) et les fièvres nerveuses. Dans le surmenage, la fièvre est-elle toxique ou nerveuse? En faveur de l'origine toxique, on peut invoquer deux faits ; en premier lieu, l'auto-intoxication dans les états de surmenage est incontestable; sa démonstration est assise sur des fondements solides; en second lieu, M. Roger a montré que les muscles contiennent des substances thermogènes. Et cependant M. Bouchard ne paraît pas très disposé à accepter cette origine : « On parle, dit-il, de la fièvre qui résulte du travail musculaire. En dehors du travail excessif, elle ne s'observe presque exclusivement que chez ceux qui sont débiles et ne s'observe plus chez eux, même pour une grande dépense d'énergie, quand ils sont devenus plus forts, quand ils sont entraînés. Cette fièvre des débutants dans tous les genres de sport, elle n'est ni musculaire, ni toxique, elle est nerveuse. Comme la fièvre d'origine toxique, elle s'accompagne de destruction accrue de la matière azotée, ce que ne produit pas le travail musculaire dans les conditions physiologiques (3) ». Et ailleurs, M. Bouchard se demande si la fièvre de surmenage n'est pas, au moins dans certains cas, susceptible d être interprétée autrement que par l'intoxication ou le désordre nerveux , et s'il ne faut pas admettre une troisième variété pathogénique de la fièvre : la fièvre musculaire. Les muscles sont

(1) Salvioli, Influence de la fatigue sur la digestion stomacale. Archives italiennes de biologie, t. XVII, p. 248, 1888.

(2) Cl. Bernard, a noté que, sous l'influence de la fatigue, la fonction glycogénique disparaît. Est-ce un effet de l'épuisement nerveux ou de l'auto-intoxication?

(3) Bouchard, Les doctrines de la fièvre. Sem. méd., p. 117, 1893.

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les grands producteurs de la chaleur animale; la fièvre musculaire, d'un mécanisme très simple, serait celle où la chaleur exagérée résulte directement de Faction primitive et exclusive du tissu musculaire; ce serait là, la vraie « lièvre du travail excessif qui, dans certaines conditions de température et d'humidité, peut aboutir au coup de chaleur ».

Résumé» — Laissons la théorie. Ce qui est bien acquis, c'est le type clinique de la lièvre de surmenage. Douleurs musculaires siégeant dans les muscles qui ont le plus travaillé; dépression ou agitation nerveuses réalisant parfois un véritable état typhoïde; état sahurral des voies digestives; phénomènes plus ou moins marqués de défaillance cardiaque; fièvre à ascension brusque, à oscillations légères, à défervescence très rapide avec crise urinaire; durée courte, excédant rarement une semaine; rechutes possibles : tels sont les caractères primordiaux qui nous semblent individualiser le type clinique de la lièvre de surmenage.

Mais ce type peut être modifié par certaines circonstances et ces modifications engendrent des formes variables que nous allons étudier maintenant.

111. Formes cliniques spéciales de la fièvre de surmenage- — Pseudo-rhumatisme î)?: surmexace. — Signalé d'abord par M. Besnier, appelé familièrement par Lasèguë rhumatisme des sergents de ville, le rhumatisme de surmenage a été l'objet d'un travail de M. A. Mathieu. A propos de ce travail, M. Dreyfus-Brisac disait : « Le rôle du surmenage ne se borne pas seulement, comme dans les cas qui ont fourni à M. Mathieu le sujet d'un excellent travail, à réveiller la diathèse rhumatismale; il peut, à lui seul, en dehors de toute influence diathésique, produire un syndrome morbide qui, à un examen superficiel, ressemble aux formes atténuées du rhumatisme, mais en diffère par la prédominance des manifestations saburrales, l'extrême rareté des complications viscérales et l'inefficacité des préparations salicylées ». Puis MM. Albert Robin, Lubanski et Dreyfus-Brisac lui-même dans la Gazette hebdomadaire (juillet 1888), reviennent sur le rhumatisme de surmenage.

Le plus habituellement, avant l'apparition des douleurs articulaires, il y a un état fébrile avec un malaise assez prononcé. Cet état reproduit celui de la courbature fébrile que nous avons décrit plus haut; il se complique ordinairement d'épistaxis, d'état sahurral des voies digestives supérieures. La douleur est moins forte que dans le vrai rhumatisme; les articulations sont gonflées, mais restent pâles. D'ailleurs, la localisation est plutôt péri-articulaire que vraiment articulaire. Ce sont les articulations qui se sont les plus fatiguées qui sont prises (Peter) ; les genoux, les articulations tibio-tarsiennes ; car c'est le surmenage par la marche et la station debout qui est ordinairement en cause. M. Carrieu cite un cas où l'articulation la plus malade était le poignet; or, il s'agissait d'un serrurier.

Au bout de quelques jours, l'état général s'améliore; mais, avant la

guérison complète, il reste longtemps un peu de raideur articulaire.

De ces formes arthropathiques il faut rapprocher la tenosite du tendon (V Achille, observée chez les soldats qui marchent avec nue chaussure qui frotte sur ce tendon; la tenosite des radiaux, observée chez les élèves tambours (Coustan); X aï-crépitanl des gaines du cou-de-pied, dans la région antérieure de la jambe, chez les grands marcheurs.

Comment agit le surmenage pour produire ces lésions? La plupart des auteurs admettent que le surmenage peut favoriser l'éclosion du rhumatisme articulaire aigu franc chez un individu prédisposé. Dans l'observation de M. Albert Robin, il nous paraît que le surmenage a dû agir de cette manière. Mais il semble aussi que le surmenage, à lui seul, suffit à provoquer des accidents articulaires. Pour la pathogénie de ces cas, il est bon de rappeler les expériences de Freriehs qui, opérant suide grands animaux, a constaté que, sous l'influence de la fatigue, les articulations subissent les modifications suivantes : la synovie diminue de quantité; elle devient plus épaisse, plus dense, plus riche en globules blancs, plus pauvre en matières solides inorganiques; mais les matières extractives subissent une très notable augmentation.

Un caractère particulier du rhumatisme de fatigue, bien mis en lumière par M. Dreyfus-Brisac, c'est qu'il peut s'accompagner, surtout chez les femmes, d'éruptions érythémateuscs, qui revêtent l'aspect à? érythèmes 'polymorphes. Quelle que soit l'opinion que l'on admette sur la pathogénie de ces érythèmes, soit que i on suppose l'agent morbifique agissant directement sur la peau, soit qu'il agisse par l'intermédiaire du système nerveux (angio-névrose), personne ne doute que, parmi ces érythèmes, il en est qui sont dus à des poisons exogènes. On peut admettre comme M. Dreyfus-Brisac, que les poisons autogènes produits par le surmenage agissent comme les précédents pour les produire.

Forme cardiaque des fièvres de surmenage. — Toutes les formes de surmenage peuvent donner naissance à des troubles cardiaques. Nous avons déjà dit que dans les fièvres de surmenage les plus simples, il n'était pas rare de saisir quelques signes de défaillance cardiaque. Dans quelques cas, ces signes prennent la première place dans le tableau clinique et il en résulte une forme particulière de la maladie désignée par Revilliod sous le nom de Ponose cardiaque et par Peter sous le nom de myocardite de surmenage. — Voici, brièvement résumé, un lait cité par Revilliod. Un homme de cinquante -deux ans, après avoir (ait plusieurs métiers, entreprend celui de chiffonnier, et porte, dès l'aube, un gros sac sur le dos. Au bout d'une quinzaine de jours, il se sent fatigué et éprouve de l'oppression. Perdant de plus en plus ses forces, il entre à l'hôpital, où il a un aspect typhoïde complet, avec 59 degrés de température. De plus, les lèvres sont cyanosées; le pouls est faible, mou; le choc de la pointe du cœur ne peut être vu ni palpé. Au bout de trois semaines, les extrémités se refroidissent, le teint pâlit et la mort arrive. L'autopsie ne révèle rien qu'un myocarde dégénéré et

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quelques infarctus hémorrhagiques clans le poumon. A côté de ces faits, terminés par la mort, il en est de bénins. Des sujets surmenés présentent tous les signes de la fièvre de surmenage, et de plus un peu de cyanose, de l'angoisse précordiale, de l'oppression, de la douleur à la pression du myocarde (Peter), de l'arythmie cardiaque, du bruit de galop, de la dilatation du cœur, un souffle systolique, parfois un peu d'œdème malléolaire; puis, au bout de quelques jours de repos, tout disparaît sans laisser de traces.

Le surmenage physique et subaigu chez les enfants et les adolescents. — C'est une excellente chose que de recommander l'exercice aux jeunes gens; mais il y a une mesure à garder, surtout à l'époque de la croissance, el eetle mesuré est très souvent dépassée. C'est ce qu'a bien montré Paul Le (rendre dans une étude sur les accidents causés par l'abus des exercices sportifs pendant la croissance. La bicyclette, le canotage, le foot-ball, et tous les exercices en honneur aujourd'hui chez nos jeunes lycéens, sont cultivés souvent avec trop de passion. 11 en résulte des accidents divers. — Les plus légers sont la céphalée, l'insomnie et les épistaxis. Mais foutue se borne pas à ces troubles; on peut voir parfois des accidents plus sérieux qui affectent deux formes principales : la fièvre dite de croissance, et le cœur forcé.

A. Fièvre de croissance. — M. Bouilly a défini la fièvre de croissance : un processus pathologique, frappant les enfants et les adolescents, caractérisé par de la lièvre aux allures souvent typhoïdes, des douleurs spontanées et provoquées siégeant dans la zone d'accroissement des os, et suivie d'accroissement rapide dans la taille du sujet.

Or, il paraît bien établi que la fièvre de croissance est presque toujours causée par le surmenage. La maladie éclate après de grandes fatigues, des marches prolongées, des exercices de gymnastique, des exercices de natation, des courses de bicyclette, un canotage passionné, une partie de foot-ball ou de tennis. La fièvre apparaît la nuit ou le lendemain de l'exercice; rabattement, les yeux cernés, les urines rares, foncées, chargées d'urates ou de phosphates, l'anorexie et un peu d'embarras gastrique, la douleur spontanée ou provoquée au niveau de certains groupes musculaires plus spécialement surmenés, mollets, cuisses, biceps, deltoïdes, masse sacro-lombaire, droits et obliques de l'abdomen : tels sont les signes constatés par Le Gendre; ce sont ceux des états typhoïdes de surmenage, 11 s'y joint un phénomène caractéristique; des douleurs au niveau des épiphyses les plus « fertiles », à l'extrémité inférieure du fémur, à l'extrémité supérieure du tibia, au col du fémur, aux extrémités supérieure et inférieure de l'humérus. 11 est probable que l'exercice forcé active le travail qui se fait au niveau des zones épiphysaires, et qu'à l'auto-intoxication, due au surmenage, se joint une autre intoxication, duc à un poison autogène engendré par la suractivité nutritive de la moelle osseuse. — En général, la fièvre de croissance guérit en quelques jours; et on s'aperçoit alors que la taille du sujet a subi

un accroissement notable. Mais il est une particularité qui doit faire réserver le pronostic de la lièvre de croissance; c'est qu'elle prédis pose à l'ostéomyélite des adolescents; c'est un point sur lequel nous reviendrons.

B. Accidents cardiaques dus au surmenage chez les enfants et les adolescents. — La forme cardiaque des accidents causés par l'abus des exercices sportifs pendant la croissance a été observée par Collier (d'Oxford) et par M. Le Gendre. Nous empruntons à ce dernier la description suivante :

« Les troubles de l'appareil circulatoire sont les plus frappants par leur brusque apparition et leur intensité ; les plus ordinaires sont des accès de palpitations, toujours éveillés par l'exercice; les premiers sont généralement provoqués par une séance trop prolongée de cycle, de course ou de foot-ball ; ils sont modérément violents et cessent assez vite par le repos; mais, si l'on n'y prend garde, ils deviennent de plus en plus fréquents, même avec un exercice mitigé, et ne prennent lin qu'après une suspension prolongée des exercices qui les avaient provoqués. Les palpitations s'observent surtout chez les adolescents de quatorze à seize ans, période pendant laquelle le développement de la cavité thoraeique en largeur est souvent moindre proportionnellement que l'augmentation de volume du cœur. Elles acquièrent leur maximum d'intensité chez les sujets dyspeptiques rhumatisants, de souche névropathique et surtout chez ceux qui sont porteurs d une altération orificielle méconnue, comme le rétrécissement mitral. Cette malformation, souvent congénitale, peut rester latente et ne se décèle quelquefois que par un dédoublement permanent du deuxième bruit, la facilité de l'essoufflement et la fréquence des épistaxis. Mais l'accident type que produit le surmenage cardiaque est une dilatation aiguë des cavités droites, asystolie passagère, mais vraiment inquiétante, et dont j'ai observé deux cas chez des entants de onze à quinze ans, après une course à pied et après un match de football. » M. P. Le Gendre a observé, dans un cas de ce genre, du mélsena et un hématome de la paroi abdominale.

11 est d'ailleurs très vraisemblable, nous le verrons plus loin, que le surmenage joue un rôle important dans la pathogénie de Y hypertrophie cardiaque dite de croissance (').

1Y. Diagnostic, évolution et traitement des fièvres de surmenage. — Diagnostic. — Le diagnostic des états morbides engendrés par le surmenage aigu ou subaigu repose sur trois caractères principaux : 1° la notion étiologique; il suffit d'interroger le patient pour la retrouver; 2° la forme clinique des accidents et la prédominance des

(!) V. Le Gendre signale encore une tendance générale à la cyphose du rachis dans la région cervico-dorsale que présentent bon nombre d'adolescents adonnés avec trop d'ardeur à la bicyclette par l'attitude vicieuse dite à la jockey, qu'ils adoptent pendant les courses rapides et l'ascension des entes.

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douleurs musculaires; 5° la courte durée habituelle de la maladie, qui guérit par le simple repos.

On doit éviter de confondre les états de surmenage avec la lièvre typhoïde, l'embarras gastrique, la tuberculose miliaire aiguë, le typhus exanthéma tique, la grippe et le rhumatisme subaigu,

Avec la lièvre typhoïde, la lièvre de surmenage présente bien des points communs : faciès typhoïde, adynamie, courbature, diarrhée, épis taxi s. Pourtant le diagnostic différentiel n'est pas aussi ardu qu'on pourrait le penser. Dès le premier jour, le surmené se présente comme un typhique à la deuxième semaine. On ne constate pas de taches rosées (ce sont des pétéchies qu'on observe habituellement dans la fièvre de surmenage); il est aussi exceptionnel de trouver des manifestations du coté des voies respiratoires. Enfin, la terminaison ne se fait pas par lysis comme dans la dothiénentérie, mais brusquement, par crise, souvent avec débâcle durée.

Pour rembarras gastrique, il nous semble qu'il est inutile de faire le diagnostic. Le groupe des faits classés sous cette rubrique doit subir un démembrement. 11 nous suffit d'avoir montré que bien des faits étiquetés sous cette rubrique sont des états de surmenage.

Peter considérait l'état typhoïde sans fièvre comme presque caractéristique du surmenage, ce qui n'est pas tout à fait exact; l'état typhoïde sans lièvre s'observe souvent dans la tuberculose miliaire généralisée de l'adulte. 11 faut donc, en présence d'un sujet profondément déprimé, n'offrant aucune localisation morbide bien précise, et sans fièvre, faire le diagnostic entre le surmenage et la granulie; cela n'est pas toujours aisé; cependant la notion étiologique et surtout l'évolution ultérieure permettront de reconnaître la nature de la maladie.

Le typhus exanthématique, qui frappe si souvent les surmenés et les faméliques, offre une certaine ressemblance avec l'état typhoïde de surmenage. Ce n'est guère que par le caractère épidémique et contagieux, les conditions d'éclosion du mal (armée en campagne, famine, encombrement), par sa durée beaucoup plus longue (dix-sept à vingt jours environ) qu'on le distinguera.

En temps de grippe, on peut aussi avoir des hésitations pour le diagnostic ; mais la grippe, avec son caractère épidémique, sa céphalalgie sus-orbitaire si spéciale, son catarrhe des voies respiratoires, sera aisément reconnue.

Quant au pseudo-rhumatisme de fatigue, on le distinguera du rhumatisme vrai par la notion étiologique, la profession du sujet, le siège des arthropathies, l'atténuation des douleurs peu en rapport avec l'adynamie profonde du sujet, la disparition rapide des troubles généraux, la persistance d'un peu de raideur articulaire.

En somme, un état typhoïde ou rhumatoïde, avec douleurs musculaires violentes, sans localisation viscérale bien précise, ayant débuté brusquement, d'apparence grave, mais guérissant rapidement après

cinq ou six jours, souvent avec crise urinaire, doit faire soupçonner une fièvre de surmenage et engager le médecin à interroger le malade dans ce sens.

Évolution. — Dans l'immense majorité des cas, les états de surmenage évoluent rapidement; leur durée est courte; une semaine représente ordinairement le temps de cette évolution.

Pourtant le pronostic n'est pas toujours bénin. Dans les formes cardiaques, ainsi que M. Peter et Revilliod en ont cité des exemples, la mort peut survenir; et, l'autopsie ne décelant rien de caractéristique, si les antécédents ne sont pas connus, on se borne à dire que le sujet a succombé à une maladie de forme insolite. Enfin, et surtout, les états de surmenage peuvent se compliquer d'infections microbiennes. C'est là une circonstance qui aggrave beaucoup le pronostic et sur laquelle nous allons revenir.

Traitement. — Nous n'exposons pas ici les règles prophylactiques qui permettraient d'éviter les états de surmenage ; car c'est une grande partie de l'hygiène qu'il faudrait retracer ici (1).

Dans l'immense majorité des cas, les états de surmenage guérissent par le simple repos : Quies, lassitudinis remedium. On favorisera l'élimination des déchets par les diurétiques (lait, boissons abondantes), les purgatifs, les diaphoniques. Le massage est utile quand les douleurs musculaires sont intenses; il active d'une façon remarquable la réparation des muscles fatigués.

Si le cœur est faible, on aura recours aux injections simultanées d'éther et décaféiné recommandées par M. Peter. Enfin, en cas d'asthénie myocardique grave, il ne faut pas hésiter à faire la saignée, qui diminue la fatigue du cœur et permet l'élimination des toxines, mieux que toute autre spoliation. Si l'état fébrile est très prononcé, on administre le sulfate de quinine. C'est encore au sulfate de quinine qu'il faudra s'adresser en cas de pseudo-rhumatisme de surmenage, car les préparations salicylées sont inefficaces.

(l) Sur la proposition de M. P. Le Gendre, la section médicale du Congrès de Caen (1894) a adopté les vœux suivants :

1° Faire examiner chaque enfant par un médecin avant de le laisser se livrer à tel ou tel exercice physique. S'il y a quelque tare des appareils circulatoire, locomoteur ou digestif ou du système nerveux, interdire les exercices physiques qui peuvent l'aggraver. Exiger toujours un entraînement progressif.

"2° Encourager l'exercice, mais faire la guerre au sport dans les étahlissements scolaires.

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