CHAPITRE V

I. Le surmenage physique favorise l'invasion microbienne de l'organisme.

I. Depuis quelques années, la pathologie microbienne subit une modification. On a constaté d'abord que Faction exclusive du microbe ne suffit pas à tout expliquer dans la genèse de la maladie infectieuse, et que les conditions de réceptivité sont très variables pour des individus soumis aux mêmes chances de contagion. Pour qu'une graine germe sur un sol, il faut que ce sol possède certaines propriétés particulières. De même, en médecine, pour qu'un microbe germe et pullule dans l'organisme, il faut l'opportunité morbide, laquelle est créée par des modifications du m /lieu interne (comme celles qui résultent du surmenage) ou du milieu externe (conditions météoriques).

Mais il y a plus ; des travaux récents montrent que certains microbes pathogènes sont probablement nos hôtes habituels. Le pneumocoque et le bacille de la diphtérie (Roux et Ycrsin) peuvent se trouver dans la bouche à l'état normal. Le bacille de la lièvre typhoïde n'est peut-être qu'une modification du bacillus coli communis (Rodet et Roux). Les microbes pyogènes, streptocoques et staphylocoques, peuvent vivre dans la bouche, dans le vagin, sur les téguments d un sujet sain. Ces constatations réduisent un peu le rôle de la contagion, qui semblait hier exclusif et unique; et on doit admettre aujourd'hui que certains cas de maladies infectieuses ne sont pas dus h la contagion, mais sont vraiment spontanés, le mot spontané n'ayant pas d'ailleurs la même signification qu'autrefois.

Quand un de ces microbes commensaux devient pathogène, ce n'est pas uniquement parce qu'il a trouvé une porte ouverte, une discontinuité de l'épithélium ou une déchirure vasculaire. Cela arrive tous les jours et l'infection ne *se produit pas grâce au phagocytisme et aux propriétés bactéricides du sérum chez l'individu bien portant. Si le microbe devient nocif, si sa virulence s'exalte, c'est que des modifications intérieures ou extérieures se sont produites. Le surmenage estime des causes intérieures qui facilitent le plus l'infection microbienne. L'histoire de bien des maladies en fait foi. Nous ne citerons que quelques exemples. M. Fournier insiste sur la gravité de la syphilis contractée par le médecin dans l'exercice de sa profession (chancre digital); il pense que le surmenage est un des principaux facteurs de cette gravité : « A l'honneur de notre profession, nous pouvons dire qu'on n'y est pas avare de sa peine, et qu'on y travaille plus, intellectuellement et physiquement, que dans tout autre métier ».

Nous avons vu un officier supérieur, qui avait naguère souffert d'accidents paludiques, succomber en trois jours à des accès pernicieux à la suite d'un surmenage physique excessif. Les faits de ce genre pourraient être multipliés. Un peu plus loin, nous dirons que certains états infectieux semblent avoir des rapports plus directs avec le surmenage.

II. Les expériences de MM. Charrin et Roger confirment les enseignements de la pathologie; elles prouvent que l'organisme, empoisonné par le surmenage, devient la proie des microbes, comme le corps entre en putréfaction quand la vie s'est éteinte en lui.

Dans une première série d'expériences, ces auteurs surmènent des cobayes en les faisant courir dans un cylindre rotatif. Au début de leurs recherches, ils se servirent d'un tambour non matelassé; les animaux marchaient ou roulaient sur une toile métallique, ils se faisaient ainsi de nombreuses écorchures. Or, sur quatre cobayes qui furent placés dans l'appareil primitif, un seul résista; les autres, après avoir marché un ou deux jours, restèrent malades et succombèrent de deux à neuf jours après l'expérience; à l'autopsie, on trouva de nombreux microbes dans le foie et la rate, et les cultures, faites avec ces organes ou avec le sang, donnèrent des résultats positifs.

Dans une deuxième série de faits, MM. Charrin et Roger rangent cinq cobayes qui furent placés dans l'appareil garni de molleton, mais s'écorchèrent pendant l'expérience; un de ces animaux résista; les quatre autres succombèrent de deux à cinq jours après la fin de l'expérience; chez ces quatre animaux le foie ou la rate renfermait des microbes.

Dans une troisième série de faits, se placent dix cobayes chez lesquels l'examen le plus attentif ne montra aucune plaie antérieure ; la résistance de ces animaux fut très variable; il en est qui purent marcher pendant neuf et même douze jours de suite. Chez cinq d'entre eux, l'examen microscopique fut négatif et les enseignements stériles; ils avaient donc succombé sans avoir été infectés. Chez les cinq autres, MM. Charrin et Roger purent, par la culture, trouver des microbes; mais ceux-ci devaient être peu nombreux, car deux fois seulement ils purent en constater la présence au microscope. Chez les animaux sans écorchures, MM. Charrin et Roger pensent que les microbes ont pénétré par l'intestin. Mais retenons surtout ce fait, que certains animaux ont succombé sans présenter de phénomènes d'infection.

Dans une autre série d'expériences, MM. Charrin et Roger ont surmené des rats blancs par le même procédé, et ils leur ont inoculé ensuite, soit le charbon bactéridien, soit le charbon symptomatique. Ils sont arrivés à ce résultat que le surmenage imposé aux animaux inoculés avec l'un de ces deux virus, favorise considérablement le développement et la généralisation des infections; toujours les animaux surmenés sont morts avant ceux qu'on laissait au repos; souvent même ils ont succombé alors que ces derniers résistaient.

Si le surmenage favorise l'infection, c'est parce qu'il diminue la résis-

LA FATIGUE ET LE SURMENAGE

tance vitale, c'est-à-dire, pour parler le langage moderne, parce que sous l'influence de la modification chimique du milieu interne et de l'asthénie nerveuse, s'atténue la puissance des moyens à l'aide desquels T organisme se défend contre les microbes : l'activité des phagocytes, le pouvoir chimiotaxique des cellules, Tact ion bactéricide et antitoxique des humeurs.

L'augmentation de l'acidité signalée dans les humeurs et les tissus des surmenés joue peut-être, à ce point de vue, un rôle important. Roux et Nocard ont remarqué que le microbe du charbon symptomatique atténué peut recouvrer sa virulence, si Ton ajoute au virus un peu d'une solution d'acide lactique au cinquième. D'après ces auteurs, le fait serait dû à une altération légère que l'acide lactique, qui est justement;, d'après Ranke, l'acide de la fatigue, détermine dans les tissus où le virus est injecté; cette altération favorise l'effet du parasite; une simple meurtrissure produirait les mêmes résultats.

Geni a démontré que le pouvoir bactéricide du sang variait beaucoup sous l'influence du surmenage; en général, ce pouvoir diminue, aussi bien chez la brebis que chez le chien, lorsque la fatigue est de courte durée; il augmente, au contraire, par une fatigue prolongée, au moins chez le chien ( 1 ) •

Ces dernières recherches prouvent que tout n'est pas dit sur cette question et que de nouveaux travaux sont nécessaires.

III. Il semble que le surmenage appelle de préférence telle ou telle infection. Ce sont ces complications microbiennes les plus habituelles des états de surmenage (pi' il nous faut maintenant énumérer.

Au premier rang se place la myosiée infectieuse, bien décrite par M. R. Brunon (de Rouen). La myosite infectieuse primitive ne se développe que chez des sujets prédisposés par le surmenage physique, auquel s'ajoutent souvent les émotions morales dépressives, l'ennui arrivé au maximum d'intensité, comme dans la nostalgie des conscrits bretons. L'effort musculaire en est la cause occasionnelle ordinaire. Mais la cause intime du processus suppuratif est dans une infection générale, probablement par le staphylocoque pyogène. Les muscles atteints sont toujours les muscles travailleurs par excellence. La maladie peut revêtir trois formes ; maligne, aiguë ou subaiguë.

Le surmenage physique est d'ailleurs la cause prédisposante principale des maladies infectieuses de l'appareil locomoteur.

Ainsi Y ostéomyélite des adolescents est bien souvent préparée par le surmenage. Le premier cas de cette maladie qu'il nous a été donné d'observer s'était produit chez un jeune homme de seize ans, qui avait fait à pied le trajet de Nantes à Toulouse. On pourrait dire que l'ostéomyélite succède à la fièvre de croissance, et que la transformation de la

(*) Ckm, Du pouvoir bactéricide du sang dans la fatigue musculaire. Archives italiennes de biologie, t. XIX, p. 293.

seconde en la première s'effectue dès qu'intervient le staphylococcus pyogenes.

V infection purulente médicale, la pyohémie spontanée des anciens auteurs, avec abcès articulaires, survient souvent à la suite de fatigues exagérées (Jaccoud).

Peter insistait sur ce fait que la plupart des endocardites infectieuses sont souvent préparées par le surmenage; et M. Féréol a cité un cas de fièvre de surmenage, d'aspect typhoïde, dans lequel on trouva une myocardite s uppurée.

Tous les auteurs qui ont écrit sur le typhus pétéchial sont d'accord pour accorder une grande place au surmenage parmi les conditions favorables au développement de cette maladie.

Pour la tuberculose , nul doute que le surmenage ne puisse, dans certaines circonstances, en favoriser l'éclosion. C'est ce que soutenait Peter, et M. jaccoud dit : « L'observation enseigne que les causes ordinaires de la tuberculose tardive acquise sont des refroidissements répétés chez des individus surmenés par des excès de travail et par la misère. »

Le rôle de la fatigue dans Pétiologie du scorbut paraît incontestable à M. Hallopeau; pendant le siège de Paris, dit-il, le scorbut atteignait de préférence les individus robustes, sans doute parce qu'ils se fatiguaient sans pouvoir réparer leurs pertes, tandis que les individus faibles, avec une alimentation égale, dépensaient moins.

Signalons en terminant deux complications exceptionnelles de lièvres de surmenage; elles sont dues sans doute à une infection secondaire Revilliod a observé un cas très net de phlébite dans la convalescence d'une fièvre de surmenage. Le Fort a communiqué à M. Rendon deux cas remarquables de gangrène des membres inférieurs consécutive au sui'menage par la danse.

Rapports de la fièvre typhoïde avec la fièvre de surmenage. — La plupart des cliniciens admettent que, parmi les divers facteurs étiologiques qui favorisent l'éclosion de la dothiénentérie, il faut accorder une place au surmenage. Dans l'armée, cette notion se vérifie couramment. On a vu des épidémies qui décimaient un régiment cesser le jour où on changeait de colonel. La fièvre typhoïde frappe les troupes soumises à des manœuvres supplémentaires, à des marches forcées; elle atteint de préférence les jeunes militaires, qui ne sont pas encore habitués à la fatigue. Des soldats en garnison dans une ville, dit M. Kelsch, sont, indemnes de fièvre typhoïde; ils partent en manœuvres, parcourent les campagnes, passent leur journée au grand air, logent dans des villages où la maladie n'existe pas et la fièvre typhoïde éclate (*).

D'autre part, entre la lièvre de surmenage qui dure cinq ou six jours et la lièvre typhoïde, il y a, suivant la remarque de M. Peter, toute une série d'intermédiaires, si bien qu'on peut se demander si la lièvre de

(l) Voyez aussi sur ce sujet : A. Coustax, Maladies imputables au surmenage dans l'armée. Montpellier médical, 1er mai et l01' juillet 1894.

LA FATIGUE ET LE SURMENAGE

surmenage n'est pas une fièvre typhoïde abortive, et c'est en effet ce qu'admettent la plupart des épidémiologistes modernes, qui sont partisans résolus de la spécificité morbide.

Cependant cette doctrine de la spécificité, si brillamment défendue par Trousseau, fondée, pour la fièvre typhoïde, sur les travaux d'Eberth, de Gaffky, de MM. Chantemesse et Widal, comporte des tempéraments. Nous avons relevé plus haut ce fait capital, que la microbiologie entre dans une voie nouvelle, en montrant la présence, dans les cavités naturelles de sujets sains, de microbes susceptibles de devenir pathogènes : tels les microbes de la suppuration, de la pneumonie, de la diphtérie. Si les recherches de MM. Rodet et Roux (de Lyon) sont confirmées, c'est-à-dire s'il est démontré que le bacille d'Eberth n'est qu'une modification du bacille commun du colon, on ne pourra plus croire que la cause univoque de la dothiénentérie est la contagion par l'eau; il faudra admettre qu'il y a des cas où le bacille commun du côlon a gagné sa virulence dans l'organisme lui-même, sous l'influence de modifications dans le milieu intérieur. Or, ne savons-nous pas que le surmenage est un des facteurs qui modifient le plus profondément le milieu intérieur? On peut clone concevoir qu'un sujet subisse, sous l'influence de l'auto -intoxication de surmenage, des modifications telles qu'elles l'amènent, à un certain moment, à devenir la proie du Bacterium coll. Ainsi s'expliqueraient les séries morbides observées, séries qui vont de la simple courbature fébrile à la fièvre typhoïde la plus caractérisée.

II. Le surmenage physique aggrave l'influence malfaisante des températures extrêmes. — Coup de chaleur et coup de froid. — L'homme est celui des mammifères qui résiste le mieux aux températures extrêmes. Il peut supporter 72 degrés de froid, et 70 degrés de chaud. Ce n'est donc pas à l'élément thermique seul qu'il faut rapporter le coup de chaleur et le coup de froid. Il semble que les températures extrêmes ne puissent provoquer des accidents que chez certains sujets préparés par une influence antérieure (*). A ce point de vue, Rossbach fait jouer un rôle à l'insuffisance du rein; Dittrich, à la stéatose cardiaque (2).

Les médecins militaires paraissent d'accord pour admettre que le coup de chaleur est favorisé surtout par un surmenage préalable, ce qui revient à dire que le surmenage rend plus efficace, plus rapide, F influence de la chaleur excessive. C'est surtout dans l'armée que s'observent les coups de chaleur; si on songe au vêtement du soldat, qui est de couleur

(1) Je dois dire ici que dans quelques travaux récents, on relève des faits tendant à prouver qu'il existe réellement des accidents relevant uniquement de la chaleur et de l'insolation,

Saguet, Études sur les accidents d'origine thermique, l'insolation, le coup de chaleur et la thermo-héliosie. Thèse de Paris, 1895. — Hirschfeld, Deutsche medieinische Woehenschrift, 1893, n° 28 et 30. — Laveran et Regnard, Pathogénie du coup de chaleur. Bull, de l'Acad. de méd., 27 novcmhrc 4894. — Vallin, Ibid., 18 décembre 1894.

(2) Rossbach, Deutsche militai'. Zeitsch., 1894, p. 309. — Dittrich, Mort dans l'insolation. Zeit. f. Heil/c, t. XIV, p. 277.

foncée (ce qui nuit à la perte de calorique par rayonnement), qui est fermé (ce qui ne permet pas l'évaporation) ; si on songe au col carcan qui serre le cou, au sac dont les courroies gênent la poitrine, on voit que des conditions multiples gênent l'hématose (Lacassagne) . De plus, suivant la remarque de Kuerfer, la chaleur a par elle-même le pouvoir d'accroître le nombre et l'intensité des contractions du cœur au même titre que le surmenage. L'asthénie cardiaque se produira donc facilement, exagérant les effets de l'anhématosie.

Quant à la forme clinique des accidents, elle fait penser à l'asphyxie de surmenage : « Par une température qui peut ne pas être très élevée et oscille parfois autour de 25 degrés, dit M. Héricourt, le ciel étant plutôt nuageux que lumineux, le temps orageux et l'air chargé de poussière, vers la fin de manœuvres prolongées et particulièrement de longues marches, on voit les côtés de la route se garnir d'hommes qui déclarent ne plus pouvoir avancer; leur visage est congestionné et baigné de sueurs, ils accusent une soif vive et se plaignent d'éprouver une douleur constrictive à l'épigastre, des vertiges, des éblouissements, de la céphalalgie; il n'y a pas d'envie d'uriner. Un peu plus loin, la fatigue augmentant, on voit des hommes tomber — Leur connaissance est abolie à des degrés différents, depuis le simple éblouissement fugace jusqu'au coma complet; mais toujours la face est violacée, turgescente; la peau humide et parfois visqueuse, la respiration lente, le pouls fébrile et irrégulier, les pupilles dilatées : parfois on remarque un peu d'écume à la bouche. » La mort peut survenir en quelques minutes. Quand les hommes résistent, ils restent longtemps malades et longtemps convalescents (').

D'autres observateurs ont signalé la fréquence des convulsions. Eichberg a insisté récemment sur la faiblesse du cœur et la congestion pulmonaire.

MM. Cornil et Babes, qui ont eu l'occasion de faire des autopsies de sujets morts d'insolation, n'ont pu démontrer la présence des bactéries dans Tes organes, et ont simplement constaté l'hypcrhémic avec état ecchymotique de la plupart des viscères. Dittrich a fait aussi des autopsies de sujets ayant succombé à l'insolation; il ne trouvait que des ecchymoses multiples.

Il est donc très probable que la plupart des faits classés sous la rubrique « coup de chaleur » sont imputables à l'action du surmenage suraigu combinée à l'influence des hautes températures.

De même que la chaleur favorise la production du surmenage, le froid peut aussi hâter ses effets malfaisants. Certains cas de prétendue asphyxie par le froid seraient, d'après M. Dufour, des cas de surmenage suraigu favorisés par cette condition cosmique. Il en cite des exemples probants fournis par les annales militaires.

Le vrai traitement du coup de chaleur, c'est la saignée (Géraud). En

(*) Voyez aussi les faits relatés par A. Coustax, Loco citato.

vertu d'idées théoriques, M. Lacassagne recommande, comme moyen préventif du coup de chaleur, l'usage des perles de térébenthine à l'intérieur, et, comme moyen curatif, les injections sous-cutanées d'essence de térébenthine. Eichberg conseille les applications froides sur tout le corps, et la digitaline en injections sous-cutanées. Ross propose, au contraire, de mettre le malade, pendant deux ou trois minutes, dans un bain à 45 degrés en rafraîchissant la tête à l'aide d'affusions froides; on frictionne ensuite la peau avec une serviette rude. Barclay et Kuerfer ont recommandé les inhalations de chloroforme lorsqu'il existe des accidents convulsifs.

III. Le surmenage physique favorise le développement de certaines maladies du cœur, des vaisseaux, des reins et des poumons. — L'influence de l'excès de travail musculaire sur le cœur est connue depuis longtemps. Galion savait que la profession d'athlète favorise le développement des cardiopathies. Nous avons déjà étudié des accidents cardiaques qui semblent dépendre uniquement du surmenage suraigu, aigu ou subaigu. 11 faut aborder maintenant un autre problème. Il est des cas où l'exagération du travail musculaire est de telle nature qu'elle peut se prolonger pendant longtemps sans trouble appréciable de la santé; c'est ce qui s'observe surtout dans les exercices de fond. Il en résulte un surmenage chronique. Or ces efforts physiques répétés longtemps, d'une manière continue, mais sans apparence d'excès et sans accidents immédiats, ont été accusés de retentir à la longue sur le cœur et les vaisseaux, les reins, les poumons.

I. Depuis une vingtaine d'années, l'influence du surmenage physique sur le cœur a été l'objet de nombreux travaux (') parmi lesquels nous signalerons; en Amérique, ceux de Da Costa; en Angleterre, ceux de Myers, Peacock, Clifforth Albutt, Morgan, Sansom, Collier; en Allemagne, ceux deThurn, Fràntzel, Leyden; en France, ceux de M. Raynaud, G. Sée, Potain, Bernheim.

Les accidents cardiaques causés par l'effort et La fatigue ont été désignés sous les noms de cœur forcé, cœur surmené, cœur irritable (irritable heart), hypertrophie athlétique.

Ces accidents se produiraient chez les ouvriers dont la profession exige un grand déploiement de forces ; chez les bûcherons, les portefaix, les forgerons, les mineurs, les soldats des armées en campagne, les gyrnnasiarques, les athlètes. C'est surtout dans la répétition de l'effort que serait le danger.

Un grand nombre de ces sujets succombent avec tous les signes de l'asystolie après avoir présenté pendant plus ou moins longtemps des symptômes d'hypertrophie cardiaque non valvulaire. Au début, le patient éprouve des palpitations et l'organe s'hypertrophie. Dans une seconde phase, on voit survenir de l'arythmie, parfois du bruit de galop, une

(V) Talamon, Les exercices du corps et l'hypertrophie du cœur. Méd. mod., 1892, p. 781.

oppression assez vive, et l'examen physique permet de reconnaître de la dilatation du cœur et un souffle systolique à l'orifice mitral. Enfin dans une dernière phase on observe le tableau complet de l'asystolie. L'évolution de ces divers accidents a une durée variable.

A l'autopsie, on constate une dilatation des cavités cardiaques et une insuffisance relative des valvules mitrales sans lésion d'endocardite. Les altérations du myocarde sont variables : tantôt les parois des cavités cardiaques sont épaissies; plus souvent elles sont amincies. Au microscope, on trouve quelquefois une atrophie des fibres musculaires. Sansom admet que le surmenage peut à lui seul engendrer de véritables lésions de structure du cœur, et même l'endocardite.

Cet ensemble morbide relève-t-il partiellement ou complètement du surmenage? M. Bernheim (de Nancy), après une critique des laits précédents, répond par la négative. Nous pensons qu'on peut, au contraire, affirmer la réalité de l'influence néfaste du surmenage sur le cœur, mais en faisant une réserve importante. Les effets du surmenage chronique sur le cœur ne se produisent pas chez tous indifféremment. La suractivité cardiaque qui résulte de la fatigue physique ne force le cœur d'une manière irréparable que chez certains individus dont les fibres myocardiques ont une débilité particulière, innée ou acquise. Diverses causes facilitent l'action du surmenage : la faible résistance de certains sujets mal bâtis, à poitrine étroite, la croissance, la misère physiologique qui résulte d'une mauvaise alimentation, la diarrhée, surtout dans les armées en campagne^). Mais parmi les conditions prédisposantes les plus efficaces, il tant citer les lésions cardiaques préexistantes (valvulaire, myocardique, péricardique), puis les maladies virulentes ou toxiques qui débilitent le cœur en agissant sur ses nerfs, sur ses artères, ou sur sa libre musculaire. Le tabac, l'alcool et la syphilis tiennent le premier rang. Hutchinson a même incriminé la cure à l'iodure de potassium; cette assertion est à signaler au moment où M. G. Sée soutient que l'iodure est le médicament cardiaque par excellence.

En résumé, le surmenage physique chronique a une action nuisible sur le cœur; mais cette action n'est vraiment efficace que lorsque cet organe est déjà altéré au préalable.

Abordons maintenant un problème qui se rattache au précédent. Existe-t-il une relation entre le surmenage physique et l'hypertrophie de croissance décrite par M. G. Sée et admise par M. R. Blache (2)?

Beaucoup d'adolescents, dit M. G. Sée, surtout les garçons, offrent de

(1) Tout récemment Da Costa vient de décrire sons le nom à' asthénie cardiaque simple des accidents qu'il attribue au surmenage ou aux émotions morales tristes, et dont le caractère majeur serait la curabilité et la bénignité. Les symptômes seraient : tendance à la lipothymie, pouls faible et fréquent, refroidissement des extrémités, peu de dyspnée, pas d'œdème, choc de la pointe faible, pas d'augmentation de la matité cardiaque, pas de souffles, insomnie, constipation, dépression morale. Il nous est fort difficile d'émettre une appréciation sur un état morbide que nous n'avons jamais rencontré.

(2) R. Blache, Hypertrophie et dilatation du cœur dans l'adolescence ou ectasie cardiaque de croissance. Revue mensuelle des maladies de l'enfance, décembre 1891, p. 529.

LA FATIGUE ET LE SURMENAGE

quatorze à vingt ans une hypertrophie cardiaque qui se manifeste par les signes suivants : augmentation de volume du cœur, surtout dans le sens vertical, la pointe venant battre dans le sixième ou même le huitième espace intercostal sous le mamelon, une impulsion cardiaque forte; un souffle systolique siégeant un peu au-dessus de la pointe, de l'arythmie cardiaque (les deux derniers signes sont inconstants). On ne constate pas de voussure précordiale, ni de frémissement cataire. M. G. Sée décrit trois types cliniques de cette hypertrophie cardiaque de croissance : dans le type tachy cardiaque, il y a prédominance des palpitations; dans le type dyspnéique, on constate de l'oppression au moindre exercice, un essoufflement facile a la course et l'impossibilité d'accomplir un exercice physique; dans le type céphalalgique, une céphalée qui peut entraver le travail intellectuel et qui ne serait autre que la céphalée de croissance décrite par Charcot, Keller et René Blache. Cette hypertrophie finit généralement par disparaître avec les progrès de l'âge. G. Sée recommande Temploi de l'iodure de potassium et l'usage de la digitale et de la çouvallamarine quand il existe de l'arythmie cardiaque.

Pour expliquer cette hypertrophie, G. Sée rappelle les travaux de Bizot, de Ruger et surtout de Beneke (1879) sur la physiologie de la croissance du cœur. D'après Beneke :

Le cœur double de volume De 0 à 2 ans.

Le cœur double encore de volume 2 à 7 ans.

Le cœur n'augmente presque pas de volume .... 7 à 15 ans.

Le volume du cœur augmente d'un tiers 15 à 20 ans.

Le cœur n'augmente presque plus Après 20 ans.

Ainsi, à "20 ans, la croissance du cœur est achevée; de 7 à 15 ans, son volume reste stationnaire ; c'est de 15 à 20 ans qu'il achève son développement.

Donc, à l'état normal, de 7 à 15 ans, le volume du cœur n'augmente presque pas; par suite, à cette phase de la vie tout accroissement est pathologique et constitue une hypertrophie. Sous quelles influences ce phénomène se produit-il? M. G. Sée admet que trois cas peuvent se produire : 1° la croissance corporelle suivant son cours normal, le muscle cardiaque s'accroît outre mesure, mais selon des lois régulières; le développement du cœur devance simplement le temps; il est préparé ainsi à un travail qu'il ne fournira que plus tard ; 2° le corps se développe rapidement et sans mesure, parfois à la suite d'une fièvre grave ; la croissance est générale et porte sur les os ainsi que sur les muscles; le cœur est obligé de shypertrophier pour subvenir aux besoins d'un organisme qui s'est accru dans des proportions énormes; 5° si de 7 à 15 ans, on impose à l'enfant des travaux excessifs, si on le charge de fardeaux, si on lui impose de trop longues courses, le cœur se surmènera et ce surmenage favorisera l'apparition de l'hypertrophie décroissance; mais n'aura été que la cause prédisposante ou occasionnelle d'un accroissement qui eût pu se produire sans lui.

On a dit que les déformations thoraciques qui gênent le fonctionnement du cœur peuvent aussi être l'origine de l'hypertrophie dite de croissance, mais l'hypertrophie qui s'observe en pareil cas porte sur les cavités droites du cœur et non sur les cavités gauches comme la précédente.

M. A. Ollivier a critiqué la conception de l'hypertrophie de croissance; il estime que chez les enfants et les adolescents, on confond souvent la véritable hypertrophie du cœur avec ce qu'il appelle la pseudo-hypertrophie', celle-ci résulterait du développement tardif du thorax dans le sens transversal; le cœur paraîtrait alors trop gros pour cette étroite poitrine; la dyspnée et les palpitations seraient dues à l'insuffisance de l'expansion pulmonaire. Mais dans ce cas, l'insuffisance pulmonaire doit finir par retentir sur le cœur droit, qui se dilatera ou s'hypertrophiera, et la pseudo-hypertrophie de M. A. Ollivier deviendra une hypertrophie vraie qui rentrera dans le groupe des hypertrophies par déformation thoracique et non dans l'hypertrophie de croissance. M. C. Paul ne croit pas à la réalité de l'hypertrophie de croissance; il admet que, dans les cas de croissance rendue difficile par le nervosisme, les enfants peuvent présenter des palpitations; mais celles-ci n'aboutiraient pas à l'hypertrophie. M. Huchard (') n'admet pas non plus l'existence d'une hypertrophie du cœur liée à la croissance; faire le diagnostic d'hypertrophie de croissance, c'est faire une erreur de diagnostic et méconnaître la cause réelle de l'hypertrophie et des palpitations, phthisie commençante, malformation thoracique dyspepsie, chlorose, symphyse cardiaque, etc.

Signalons enfin l'opinion de M. Bloch (du Havre), d'après lequel l'hypertrophie de croissance serait surtout fréquente chez les enfants issus de tuberculeux, de névropathes, d'alcooliques, et qui présentent des stigmates de dégénérescence.

Quoi qu'il en soit de ces diverses opinions, on peut conclure de l'exposé qui précède, que la rupture de l'équilibre circulatoire est singulièrement facile dans la phase de croissance. Toute cause de palpitations et d'hypertrophie cardiaques sera dans cette période plus efficace qu'à toute autre. Il est donc tout naturel de penser avec Talamon que des efforts anomaux, violents et répétés, surprenant le cœur dans cette phase de tâtonnements, aient sur son fonctionnement des conséquences plus fâcheuses qu'à tout autre âge. C'est ce qui explique la fréquence et l'intensité des accidents cardiaques dans le surmenage aigu ou subaigu chez les enfants et les adolescents; c'est ce qui explique aussi pourquoi le surmenage chronique peut favoriser le développement de l'hypertrophie du cœur au moment de la croissance.

II. Quelques médecins pensent que le surmenage physique chronique doit prendre place parmi les causes de 1" 'artériosclérose. Celle-ci serait fréquente chez les sujets dont la profession exige un grand déploiement

(') II. Huchard, La pseudo-hypertrophie cardiaque de la croissance. Journal des praticiens, 10 novembre 1894.

LA FATIGUE ET LE SURMENAGE

de forces comme dans les cas cités plus haut. Le surmenage chronique produirait une auto-intoxication chronique, latente pendant longtemps, mais dont un des effets éloignés serait la sclérose artérielle. Ce qui rend cette assertion discutable* c'est d'abord la difficulté de faire la part des infections et des intoxications auxquelles le sujet a pu être soumis pendant son existence ; et c'est ensuite que d'autres auteurs attribuent au surmenage intellectuel et au surmenage moral une influence au moins égale à celle du surmenage physique.

III. Les recherches de M. E. Gaucher ont prouvé que les substances provenant de la désassimilation musculaire : leucine, tyrosine, créatinc, eréatinine, xanthine, hypoxanthinc, étaient capables de provoquer des néphrites expérimentales. Peut-on en conclure que chez l'homme l'état (lyscrasique créé par le surmenage peut, à lui seul, engendrer la néphrite chronique^ Jusqu'ici aucun fait clinique n'est venu le démontrer formellement. Cependant Penzoldt classe les excès de fatigue corporelle parmi les causes de la néphrite chronique. En fait, l'observation nous apprend seulement que le surmenage physique a une influence très fâcheuse sur les brightiques. S'il est permis de supposer que la fatigue peut aggraver une néphrite préexistante, en jetant en abondance dans la circulation des déchets de la désassimilation musculaire, il ne faut pas oublier qu'elle peut agir aussi en provoquant l'asthénie cardiaque dont l'importance est bien connue dans les accidents brightiques.

IV. M. Le Gendre a vu, chez les jeunes sujets atteints de varices, de la tuméfaction avec engourdissement des pieds et des mollets et même un peu d'oedème malléolaire et prétibial succéder à de trop longues séances de bicycle.

Y. Toutes les professions qui obligent à des efforts considérables disposent à Y emphysème pulmonaire; les portefaix et les boulangers y sont très sujets; mais nous avons montré ailleurs (') que si l'effort est une cause occasionnelle de l'emphysème, il ne suffit pas à engendrer cette lésion. Pour que l'effort ou la dyspnée qui le suit parvienne à rompre les libres élastiques du poumon, il faut ordinairement une prédisposition antérieure, c'est-à-dire une fragilité spéciale de ces libres élastiques. Celle-ci tient a l'hérédité, a certains troubles de la nutrition générale ou de la nutrition locale du poumon. L'effort n'est donc pas capable à lui seul de créer l'emphysème; mais, chez les sujets prédisposés, il favorise et il occasionne la rupture des fibres élastiques du poumon. On connaît d'ailleurs l'influence de l'emphysème sur la dilatation du cœur. Par l'intermédiaire de l'emphysème, la fatigue pourra donc aggraver encore les lésions cardiaques.

Le surmenage physique peut être l'agent provocateur d'accidents aigus au cours de diverses maladies chroniques. — Dans les névroses, le surmenage physique peut être la

(*) Traité de médecine de Charcot, Bouchard et Brissaud, t. IV, art. Emphysème.

cause provocatrice des paroxysmes. M. Lagrange a soutenu que, chez îes paysannes, le surmenage des moissons fait éclater des crises d'hystérie et de vésanie, et il décrit une épilepsie des marcheurs. Briquet, Charcot et Dutil ont montré aussi que la fatigue physique excessive peut provoquer les paroxysmes de l'hystérie. Le surmenage musculaire peut faire éclater un paroxysme de neurasthénie; un neurasthénique soigné par M. Levillain s'occupe à abattre un gros arbre; à la suite de cet exercice inaccoutumé, il est pris d'une véritable crise de neurasthénie semblable à celles dont il était coutumier à la suite de travaux intellectuels.

Inversement, les paroxysmes convulsifs de F épilepsie et de l'hystérie réalisent un surmenage physique qui est suivi de phénomènes d'épuisement; c'est ce que M. Ch. Feré a bien montré pour l'épilepsie. Briquet a relevé aussi que les attaques d'hystérie sont capables de déterminer des paralysies, ou d'aggraver les paralysies déjà existantes.

D'ailleurs, chez les hystériques dont on pourrait dire avec M. Ch.Féré, comme de tous les dégénérés, qu'ils sont normalement des fatigués, le surmenage physique suffit à lui seul, sans paroxysme convulsif, pour provoquer des paralysies.

Chez les arthritiques, la fatigue lait éclater souvent une crise de la diathèse, un accès de goutte, une crise de migraine, une crise d'hémorrhoïdes. Dans le diabète, le surmenage a fréquemment pour effet de précipiter la cachexie, soit de provoquer l'accident redoutable connu sous le nom de coma diabétique, et qui est dû justement, comme la fatigue, à une intoxication acide.

j'ai observé des sujets dyspeptiques à qui l'on avait conseillé l'exercice physique et qui, exécutant avec trop de zèle les prescriptions de leur médecin, avaient abusé de l'effort. Dans ces cas, loin d'avoir une influence favorable, les exercices ont aggravé l'affection digestive et en ont exagéré tous les symptômes. M. Le Gendre croit que l'abus de la bicyclette peut provoquer l'apparition de la typhlite chez les sujets prédisposés.

Le surmenage physique localise les accidents morbides sur le système locomoteur ou sur certaines parties de l'organisme. — En étudiant la prédisposition des surmenés à l'infection, nous avons dit que le surmenage physique localise la maladie infectieuse sur l'appareil locomoteur; nous avons cité comme exemple la myosite et l'ostéomyélite. Nous avons cité les faits de Le Fort où il s'agit de gangrène des membres inférieurs consécutive au surmenage par la danse.

Il semble bien établi que, chez les sujets prédisposés, l'atrophie musculaire progressive peut commence]' par certains groupes musculaires soumis au surmenage. Chez un maître de danse observé par Hammorid, l'atrophie se manifesta tout d'abord dans les muscles du mollet. M. Raymond a observé un ouvrier rubanier qui, travaillant au métier Jacquard, était obligé d'élever et d'abaisser alternativement ses bras pendant des

LA FATIGUE ET LE SURMENAGE

journées entières; l'atrophie commença parle muscle deltoïde. L'ostéome des adducteurs, observé chez les cavaliers, la tarsalgie qui se rencontre chez les adolescents obligés à de longues stations debout, nous offrent des exemples analogues.