COMMOTION
Yoilà un terme dont on pourrait dire, suivant une expression de Paul Bert, qu'il fait image plutôt que démonstration. 11 a été trop peu ou trop défini; le vague même dont il est resté entouré a permis de l'appliquer à une série d'accidents traumatiques disparates. N'a-t-on pas décrit la commotion du rein, du foie, du poumon, de tous les viscères? N'y a-t-il pas la commotion nerveuse, la commotion psychique? Et la commotion générale, ou son synonyme, « le fameux shock »(*), ne servent-ils pas
(*) VerneïjiLj Art. Commotion, Dict. cncyclop. des se. méd., lre sér., t. XIX, p. 518.
LE CHOC
aussi do rubrique commune à une foule d'états morbides, sans lien réciproque et souvent mal définis?
D'autre part, en cherchant à donner de la commotion une définition scientifique, on n'a réussi souvent qu'à obscurcir encore le mystère. 11 y a là une double question, une question de lésions, une question de mécanisme.
Faut-il faire, de la commotion, le premier degré, l'expression la plus bénigne des lésions du choc? Cela ne concorde guère avec les exemples, et ils ne manquent pas, de commotions graves et mortelles. On meurt de commotion cérébrale, on meurt de commotion médullaire, on meurt de commotion abdominale. C'est vrai, nous répondra-t-on ; ce sont des lésions graves, mais qui ne se traduisent, à l'examen et même au microscope, que par des modifications peu marquées, mal rcconnaissables, des tissus. Que s'est-il passé? Une sorte d'ébranlement intime, de secousse intrinsèque, qui a rompu l'équilibre vital et suspendu, pour un temps ou pour toujours, l'activité cellulaire. Ce que cela veut dire, nous n'en savons rien, en réalité; et, dussions-nous restreindre nos horizons théoriques, nous devons nous en tenir, en saine logique, à ce qui tombe, au moins par quelque côté, sous notre observation.
Or, ce que nous observons en clinique et en anatomie pathologique, nous fait-il une nécessité d'admettre, sans le comprendre, cet ébranlement cellulaire, sous la forme indécise qu'on lui a prêtée? Non. Chaque jour s'accroît le nombre des faits qui s'expliquent aisément par des lésions connues et appréciables. La localisation du traumatisme, les données physiologiques suffisent d'ordinaire à élucider les accidents, en apparence les plus anormaux.
Il en est de même du mécanisme. Un choc a eu lieu sur un point du corps; il crée ou non des lésions au point percuté; et, de là, il se transmet, à une distance variable, en suivant les lois ordinaires de la transmission des vibrations. Or, le corps humain est loin de représenter un globe homogène ; les milieux y sont nombreux et de teneur différente : autant d'arrêts pour la transmission vibratoire, autant de plans de rupture, où le mouvement transmis cesse brusquement. Le squelette est bien fait pour permettre une transmission régulière; c'est, par excellence, Y agent disséminateur des chocs, de la contusion à distance. Mais le choc est susceptible de se propager par d'autres milieux et de se traduire, à dir tance, par des lésions qui n'ont pas le caractère de la transmission régulière des tissus durs, des contre-coups, mais qui révèlent un mécanisme plus complexe et d'action plus diffuse.
Exemple : Un homme tombe sur la tête et se fait une fracture de la voûte ; on trouve un foyer de contusion cérébrale au niveau des fragments enfoncés : lésion directe; ou un foyer de contusion cérébrale à l'autre pôle crânien, à l'autre extrémité de l'axe de vibration : lésion à distance, trans-
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mise par les os du crâne, ayant par suite tous les caractères de la lésion directe Le même sujet ne se fait pas de fracture de la voûte, il n'y a rien sur les circonvolutions, au niveau du point frappé, il n'y a rien au point diamétralement opposé, ou, si vous voulez, aux zones connexes; mais le blessé meurt et l'on découvre une déchirure du quatrième ventricule. Comment s'est-elle produite? Nous le verrons tout à l'heure. Mais voilà un type de commotion. — Autre fait : choc violent sur le thorax, pas de lésion au point percuté ou lésion insignifiante, pas de lésion de la surface pulmonaire correspondante, déchirure profonde du poumon. Ce n'est pas le squelette thoracique qui a transmis la violence traumatique ; ce n'est pas davantage le tissu pulmonaire lui-même, cest Vair qu'il contient. De même s'expliqueront les éclatements du tube intestinal, à distance du point percuté, au niveau d'une coudure naturelle ou accidentelle, d'un rétrécissement, etc.; de même encore, certaines déchirures artérielles, à distance du siège du traumatisme.
En résumé, la véritable commotion, considérée au point de vue mécanique, s'entend des lésions à distance, résultant d'un choc transmis par les milieux de V organisme, autres que le milieu osseux, soit par l'air, le sang, le liquide céphalo-rachidien, les autres liquides. De là, le siège de ces lésions en des points qui ne sont nullement en corrélation directe avec le point percuté ; de là, leurs caractères ordinaires de diffusion.
Nous appliquerons ces prémisses à l'étude : 1° des commotions localisées; 2° de la commotion générale.
Commotion localisée. — Mécanisme. — La commotion succède aux variétés les plus diverses du choc, et l'intensité même du traumatisme ne joue, en pareille occurrence, qu'un rôle inconstant. Des heurts violents du crâne ou du rachis, la région par excellence de la commotion, ne sont parfois suivis d'aucun accident, et M. Yerneuil en rapporte de curieux exemples (2). Il faut tenir compte de la localisation précise et de la direction du choc , et aussi de la réceptivité nerveuse, si je puis dire, des sujets. Un simple coup sur la nuque peut provoquer des désordres graves dans la sphère respiratoire, et l'on sait, depuis longtemps, que la percussion épigastrique peut entraîner la mort.
On trouve assez souvent, au point percuté, des lésions de choc direct, des signes de contusion, qui coexistent avec les phénomènes de la commotion, à distance, toujours prédominants.
Leur mécanisme a été longuement étudié, au moins pour la commotion cérébrale, qui a servi et sert toujours de thème principal à la description .
Les recherches de Duret(3), qui datent de 1878, fondées sur des expé-
(*) Nous verrons plus loin que le mécanisme précis de cette lésion à distance prête lui-même à discussion (Yoy. p. 529).
(2) Loc. cit. "
(3) Duret, Études expérimentales sur les traumatismes cérébraux. Th. de doct., 1878.
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deiices nombreuses et d'une précision inattaquable, sont de colles qui ne vieillissent pas. Le choc aqueux, le choc du liquide céphalo-rachidien, tel qu'il l'a exposé, reste encore, de toutes les explications, la plus simple et la seule démontrée.
« Le crâne est une cavité fermée, contenant des liquides incompressibles, et une masse nerveuse molle; il n'y existe aucun vide. Sous l'influence d'un choc, un déplacement des parties contenues peut-il se produire? La réponse à cette question est affirmative, si le crâne est élastique et dépressible, si le liquide peut sortir momentanément de sa cavité par une voie d'échappement. »
Or l'élasticité et la dépressibilité de la calotte crânienne sont amplement démontrées; les expériences de MM. Tillaux, von Bruns, Félizet (l) sont bien précises. Un choc sur le crâne produit donc un cône de dépression, qui diminue ainsi brusquement la capacité de la boite crânienne et refoule le liquide rachidien dans les divers canaux qui lui sont affectés à la surface du cerveau, des flumina dans les rivi, les rivula, etc., en créant un excès de tension, dans les derniers d'entre eux, et la rupture des artérioles et des capillaires, enveloppés par les gaines lymphatiques. De plus, il refoule aussi le liquide intra-vcntriculaire, et, de force, le fait passer dans le canal central de la moelle. Cette oscillation intra-ventriculaire du liquide est bien démontrée par l'expérience suivante de Duret; faites un trou de chaque côté, à la voûte crânienne ; par l'un d'eux appliquez, le doigt sur l'un des hémisphères, le droit, par exemple, et refoulez-le brusquement; vous verrez l'hémisphère gauche se soulever en relief à travers l'orifice symétrique; attendez un peu, et cette saillie s'affaissera peu à peu. Pourquoi? Parce que l'écoulement par le canal de décharge, par l'aqueduc de Sylvius, qui n'avait pas suffi d'abord à laisser échapper tout d'un coup le liquide brusquement refoulé, a fini par le laisser lentement écouler.
Lors d'un refoulement brusque du liquide encéphalique, il se produit donc un excès de pression dans le 4e ventricule, surtout au niveau de ses deux orifices : d'où une localisation toute naturelle des désordres anatomiques. Les figures 20 et 21, empruntées à la thèse de Duret, montrent les lésions disséminées à la surface des hémisphères, au plancher du 4e ventricule, autour du canal central de la moelle, sur tout le trajet du liquide en mouvement.
Pourtant cette théorie classique du choc aqueux ne saurait être considérée comme exclusive. Dans une série de recherches intéressantes, faites dans le laboratoire de M. Laborde, et basées sur d'ingénieuses applications de la méthode graphique, M. Braquchaye (2) s'est efforcé de démontrer que l'action du liquide céphalo-rachidien. « dans le choc brusque et vio-
(*) Félizet, Recherches anatomiques et expérimentales sur les fractures du crâne. Thèse de doctorat, 1874.
(2) Braquehaye, De la méthode graphique appliquée à l'étude du traumatisme cérébral. Thèse de Bordeaux, 1894.
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lent, n'est que secondaire. » D'après lui, « les lésions indirectes de la base du cerveau, qui se confondent souvent avec celles des parties latérales, sont dues : 1° au choc du cerveau contre la base, en certains points où la pression se fait surtout sentir (cornes cérébrales) ; 2° à sa lésion contre les arêtes qui séparent les étages; 5° a l'arrachement par le mouvement de translation; 4° accessoirement, au choc du liquide céphalo-rachidien. » Il conclut en effet, de ses expériences, que le cerveau subit un véritable
Fig. 20. — Lésions de l'encéphale à la suite d'un choc sur l'occiput. — Plaques ecchymotiques et sillons sanglants de la surface des hémisphères, du plancher du quatrième ventricule et du canal central de la moelle. (Duret, Thèse, 1878, pl. XIV, n° 58.)
mouvement de propulsion, sous l'action du traumatisme : il vient donc se heurter et se contondre lui-même sur les parois de la boîte osseuse. Quel que soit l'intérêt de ces faits, on ne saurait guère expliquer, nous semble-t-il, autrement que par le choc aqueux, les lésions diffuses intra-ventriculaires. celles du quatrième ventricule et du canal central de la moelle.
Les mêmes réflexions s'appliquent à la commotion médullaire. Tout d'abord, il est établi, et par les expériences et par certains faits cliniques, que les chocs appliqués sur la partie postérieure du crâne sont suscep-
LE CHOC
tibles de déterminer la commotion de la moelle supérieure, et Ton a vu des paraplégies, des paralysies des quatre membres succéder à des traumatismcs crâniens. Nous venons de dire que l'action spéciale du liquide céphalo-rachidien se poursuivait jusque dans le canal central de la moelle, comme en témoignent les suffusions sanguines péri-épendymaires. D'autre part, les traumatismes, les mouvements forcés, qui portent sur le rachis lui-même, et qui provoquent la commotion spinale, agissent, eux aussi, en réduisant sur place le calibre de la cavité rachidienne, en déplaçant brusquement le liquide rachidien, et, par suite, en transmettant le choc à distance, en le diffusant.
Schmaus (*) s'est livré à une série d'expériences intéressantes, sur lesquelles nous allons revenir : une planchette de bois était appliquée sur le dos de l'animal (lapin ou cobaye) et servait d'intermédiaire à l'instrument contondant. De la sorte, on évitait les lésions directes. Sur 14 lapins, 8 à 15 coups furent nécessaires pour provoquer des désordres médullaires bien accusés, des crampes des extrémités, de la parésie des membres inférieurs. La paraplégie devenait même définitive, et se compliquait d'une atrophie rapide, quand le traumatisme expérimental avait été plus intense.
Nous avons dit que, pour les autres commotions viscérales, il y avait lieu d'admettre une pathogénie analogue. Prenons le poumon, par exemple. Dans le langage ordinaire des auteurs, la commotion thoracique ne s'entend que de la mort subite succédant à une brusque violence de la poitrine, sans fracture, et tous reproduisent l'observation de Nélaton (2) et celle de Meola Felice (3). Il n'y a d'autres formes légères, transitoires, curables. Riedinger qui en fournit des exemples, a étudié expérimentalement la commotion thoracique. S'il est intense, le choc est suivi d'un brusque abaissement de la pression sanguine, puis le tracé se relève, pour retomber encore, et plus bas, sous un choc nouveau, et ainsi de suite. Cesse-t-on alors le traumatisme expérimental, la pression n'en reste pas moins déprimée pendant quelque temps. Quant à la respiration, elle est irrégulière, courte et fréquente. Gomment s'expliquent ces résultats qui concordent bien avec les faits cliniques? Peut-être, dans certains cas, par l'ébranlement direct du cœur, mais surtout, par l'action exercée sur le pneumogastrique intra- thoracique. (Voy. plus loin : Commotion générale.)
Or, n'a-t-on pas relevé, à plusieurs reprises, à la suite de chocs thoraciques, sans fracture, sans lésion pariétale, des déchirures pulmonaires des ruptures bronchiques, siégeant bien au delà de la zone traumatisée et que la contusion directe, par l'intermédiaire de la paroi déprimée, est
(J) Schmaus, Bcitragc zur pathologischcn Anatomie (1er Mckcnmarkscrschiïltcrung. Yirchow's Archiv., t. CXXII, p. 526 et 470, 1890.
(-) Nklaton, Éléments de path. chir., t. III, p. 405. — Il s'agit d'un portefaix qui mourut prescpie subitement, à la suite d'une violente chute, la poitrine en avant. A l'autopsie, on ne trouva qu'une contusion pariétale.
(5) Meola Felice, La commozione toracica. Giovn. intern. délia se. med.. 1879, n° 9, p. 129.
(4) Riedinger, Commotio thoracica. Deutsche Chir., Lief. XIJI, p. 12.
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impuissante à expliquer (*)? Qu'est-il arrivé? Ce qu'il arrive dans le crâne et le rachis, avec cette différence qu'ici le milieu est aérien, au lieu d'être liquide. Refoulé brusquement, l'air des vésicules pulmonaires se déplace, s'engouffre dans les systèmes alvéolaires voisins, distend et rompt le tissu pulmonaire.
Le même phénomène se reproduit dans Yintestin. Nous parlerons ailleurs de ses ruptures, et de leur mécanisme ordinaire, qui relève de la contusion. Mais la déchirure se produit-elle toujours au point contus, et seulement au point contus? Certains traumatismes larges, si je puis dire, de la paroi abdominale, mal faits pour déterminer une lésion circonscrite de l'intestin, ne s'accompagnent-ils pas quelquefois de ruptures, à distance de leur zone d'application, ou du moins de ruptures ébauchées, d'ecchymoses, d'éraillures de la paroi intestinale? Ces lésions lointaines relèvent du choc gazeux, de la violence transmise par le contenu intestinal : les rétrécissements, les brides, les coudures, normales ou pathologiques, servent de lieux d'appel, de barrages, où le choc transmis s'arrête, et se localise, en faisant éclater le tube intestinal.
Nous pourrions en dire autant de la vessie distendue, de la vésicule remplie de bile. Là encore, nous trouverons des ruptures directes, par contusion, des ruptures indirectes, dues à la transmission du choc par le milieu liquide.
Faut-il aller plus loin, et, aux milieux liquides et gazeux de l'organisme, ajouter certains milieux solides? Faut-il dire, par exemple, que les parenchymes compacts, comme le foie, la rate, le rein, sont susceptibles, eux aussi, de servir à la transmission du choc, dans leur épaisseur même : autrement dit, un traumatisme portant sur une de leurs faces, peut-il, sans provoquer de lésions au point percuté, se propager, s'irradier dans leur masse, créer plus loin, en certains points d'élection ou de moindre résistance, des désordres du même genre que ceux qui ont été signalés plus haut : ruptures des petits vaisseaux, déchirures interstitielles du parenchyme, etc.? Ici, le doute est permis, et les exemples authentiques manquent ; on a bien décrit et l'on décrit encore la commotion du foie, du rein, de la rate, mais on ne dit guère ce qui la caractérise, et la théorie de l'ébranlement cellulaire ne suffit pas à nous satisfaire.
Ce qui est fort plausible, c'est que, dans un organe naturellement ou accidentellement très vasculaire, comme la rate, comme le foie congestionné, les lésions de la commotion n'aient lieu par le mécanisme du « choc sanguin », du brusque refoulement du sang dans les ramifications enchevêtrées d'un système vasculaire dilaté, et des éclatements qui en résultent.
Ces développements feront comprendre que les barrières sont moins hautes qu'on ne le croirait entre la commotion et la contusion, et que les
(4) Knœpfler, Des ruptures bronchiques sans fraclures des côtes ou indépendantes de ces fractures, dans les traumatismes. Thèse de Nancy, 1886.
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différences se résument, en somme, à celles du milieu de transmission. Dans la contusion à distance, indirecte, le choc se transmet par le squelette, et, de ce fait, il crée un foyer secondaire bien circonscrit et qui ressemble de près au foyer de contusion directe. Dans la commotion, le choc se propage à distance, par l'intermédiaire des milieux organiques, autres que le milieu dur, et surtout par les milieux liquides : delà une diffusion caractéristique des lésions, qui sont ou mortelles à bref délai, ou superficielles et curables.
Effets de la commotion. — D'autres analogies anatomiques vont nous montrer que les désordres dus à la commotion ne diffèrent pas, en somme, des lésions générales du choc.
Voici, en effet, les documents précis que nous possédons, et qui ont trait surtout à la commotion cérébrale et à la commotion médullaire.
Les expériences de Duret parlent toutes dans le même sens : le choc crânien produit des déchirures vasculaires, des hémorrhagics , sous forme de nappe ou de piqueté, à la surface ou dans l'intérieur des centres nerveux, hémorrhagies le plus souvent étendues à une assez large surface.
Ces hémorrhagics correspondent très nettement à l'ordonnance des canaux du liquide céphalo-rachidien, elles en dessinent parfois, avec une réelle précision, le réseau. Elles sont, par suite, périphériques, centrales ou interstitielles.
« Les lésions les plus fréquentes et les plus variées de forme et d'aspect sont celles de l'angle inférieur du bulbe. On y observe soit des foyers sanguins, soit un piqueté hémorrhagique, soit un sablé sanguin , qui occupe le Y de substance grise du noyau du pneumogastrique. Maintes fois, il nous est arrivé de ne trouver, à la suite d'une commotion, aucune autre lésion nerveuse que ce piqueté sanguin du V de substance grise. Lorsque l'ouverture de Magendie a été rompue,
on observe un petit caillot sanguin en croissant, ou en fer à cheval, qui occupe le bec cérébelleux postérieur. Dans le cas de violence extrême, le bulbe peut éclater en deux moitiés latérales. »
Fig. 21. — Lésions de la moelle produites, chez un chien, par des coups sur le devant de la tête.
A,C,D,E, suffisions séro-sanguines, autour de petites phlyctènes, à la face postérieure de la moelle et du bulbe. — B, hémorrhagie dans la piemère médullaire, au niveau du renflement brachial, derrière les cordons postérieurs.
(Duret, Thèse, 1878, pl. XVIII, n" 50.)
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A la moelle, il semble bien que le mécanisme et les lésions doivent être analogues. Quelques expériences de Duret montrent, à la suite de chocs sur la partie frontale ou occipitale du crâne, des suffisions sanguines péri-médullaires, ou un piqueté sanguin des parois du canal central de la moelle, tout à fait caractéristique. Ces lésions médullaires de la commotion ont été étudiées, comme nous le disions plus haut, par Schmaus, chez les animaux, et, dans deux faits, chez l'homme ('). Pour lui, les ruptures vasculaircs et l'épanchemcnt interstitiel ne viennent qu'au second plan : il invoque une nécrose directe des éléments nerveux, que nous ne pouvons décrire ici dans ses détails. Pourtant, dans sa seconde observation humaine, il a relevé une infiltration sanguine abondante des zones dégénérées, mais il la tient pour secondaire au travail de nécrobiose et de ramollissement. J'ajoute tout de suite que les expériences de Schmaus ont été reprises par M. Chipault (*), qui, lui, a constaté très nettement la présence des hémorrhagics intramédullaires primitives, « dans un cas, où, à la suite de dix coups de maillet, les extrémités postérieures avaient été complètement paralysées, sur les coupes portant &u niveau traumatisé de la moelle, il existait une véritable inondation du tissu nerveux par les globules sanguins extravasés. »
On ne saurait oublier qu'un certain nombre d'observations se terminent par une constatation négative : on ne trouve rien, la moelle paraît intacte. Ainsi en était-il, en particulier, dans un fait de commotion spinale mortelle, rapporté par Sonncnburg (3). On ne saurait tirer de là aucun argument contre les faits positifs et bien observés, dont le nombre croîtra sans doute, à mesure que les examens seront plus complètement faits.
Nous savons bien peu de chose sur la commotion des autres organes : pourtant c'est toujours la rupture des petits vaisseaux, rupture disséminée, superficielle ou interstitielle, que l'on trouve signalée. Qu'il s'y ajoute, dans certains parenchymes, dont la texture anatomique s'y prête, des attritions disséminées, rien n'est plus probable; mais il n'en existe pas moins constamment une lésion réelle, positive, et non pas seulement cette secousse vibratoire mystérieuse, et cet ébranlement tout physique qu'on transporte dans la sphère des tissus vivants.
Il est intéressant de rapprocher de ces données anatomiques, encore trop écourtées, l'expression phénoménale, si je puis dire, de la commotion. De fait, à côté de la commotion légère et fugace, il y a la commotion légère, qui laisse à sa suite des accidents persistants, il y a les commotions graves et mortelles.
La commotion légère se caractérise par des accidents diffus et passa-
(*) Schmaus, Zur Casuistik und pathol. Analomic der Rûckenmarkserschûtterung. Archiv. f. Klin. Ckir., Bd. XL, 1891, p. 112-123.
(2) Chipault, Éludes de chirurgie médullaire, 1893, p. 16 (note).
(5) Sonnenburg, Beitrage zur Kenniniss der Halswirbelbruelic. Deutsche Zeitschrift fur Chirurgie, Bd. XXXIV, 1892, p. 395
LE CHOC
gers. Cette double expression sert de cachet à l'ensemble symptomatique, naturellement variable suivant le siège du traumatisme (*).
Il n'est pas de chute un peu violente qui ne provoque certains désordres de ce genre, atténués, larvés, passagers, et que, par cela même, on ne relève pas. La commotion de certaines régions médullaires imprime parfois à ces signes fugaces un caractère de multiplicité et de dissémination qui semble d'abord inexplicable : chez un de nos malades, à la suite d'un traumatisme cervical, il y eut successivement une perte de connaissance, de la parésie transitoire des membres inférieurs, de la rétention, puis de l'incontinence d'urine, de l'œdème des deux membres supérieurs, enfin une mydriase légère, qui se prolongea quelques jours (2).
Aux membres même, certains chocs déterminent un état d'affaissement musculaire, d'alourdissement, d'insensibilité transitoire de la peau, une manière de stupeur locale, qui, en règle, disparait vite et complètement ; mais se prolonge parfois, surtout dans les régions articulaires.
Dans la commotion grave, le tableau est toujours, au début, beaucoup plus sombre qu'il ne doit l'être en réalité : il faut attendre, pour porter un pronostic certain.
« Or, la lenteur est l'un des caractères généraux de l'amélioration dans les symptômes de la commotion. Il faut ajouter que cette amélioration n'est nullement régulière dans sa marche, qui présente, suivant les individus, une foule d'anomalies ou de particularités curieuses. » Nous verrons dans un instant que cette amélioration lentement progressive n'aboutit pas toujours à une restitution ad integrum, mais que, parfois, des accidents persistants ou des accidents lointains témoignent de la réalité des désordres anatomiques .
M. Gùssenbauer (s) relatait, en 1893, un fait de commotion spinale grave, qui peut servir de type. Il s'agissait d'un homme de trente ans, qui, en tombant de la plate-forme d'un tramway, avait été violemment heurté à la région dorsale : douleurs très vives au niveau des 11e et 12e vertèbres, pas de déformation, ni de crépitation, ni aucun signe de fracture; les douleurs s'irradient peu à peu dans les deux membres inférieurs, surtout le gauche, et, de plus, la sensibilité cutanée est fortement diminuée, dans la moitié gauche du ventre, au scrotum, et à la face postérieure des cuisses. La jambe gauche est entièrement paralysée, la droite ne peut plus exécuter que quelques mouvements. Rétention d'urine. Le lendemain, la sensibilité était en partie revenue, et, à partir du troisième jour, la motilité s'améliora à son tour; le douzième jour, le blessé pouvait fléchir ses jambes; le quatorzième jour, il s'asseyait sur son lit. Au bout d'un mois, il marchait avec une béquille et quittait l'hôpital; la sensibilité
(*) Voy. la description classique de Duplay. Leçons sur les traumalismes cérébraux, 1885. (2) Voy. Curabilité des traumatismes rachidiens. Gawttc des hôp., 1894. (5) Gùssenbauer, Uebcr die commotio mcdullœ spinalis Proger Med. Woch., 1895, p. 485 et 496.
était encore amoindrie à la jambe gauche. Depuis la situation s'est encore améliorée de plus en plus; en juin 1895, le blessé pouvait marcher une heure dans la montagne, vingt mois après l'accident.
On voit que la restauration fonctionnelle ne s'est accomplie que lentement. Elle peut n'être que partielle, et laisser derrière elle un reliquat, susceptible de s'étendre et de s'aggraver plus tard : céphalée persistante, troubles de la mémoire, parésie ou insensibilité d'un membre. La thèse d'Heurteau (4) contient un certain nombre de faits de ce genre. A la suite des accidents de chemin de fer, ces complications lointaines sont d'une haute importance pratique, elles ont fourni matière à de nombreux travaux, qui ne sauraient trouver place ici. L'hystéro-traumatisme rentre aussi, pour une part, dans ce cadre.
Enfin la commotion est mortelle, dans quelques cas, et l'autopsie seule permet alors de conclure. Au cerveau, il existe, de ces morts brusques, par commotion, un certain nombre d'observations bien établies : Duret en publie une, et figure les centres nerveux. Schmaus et Sonnenburg ont été témoins de commotions spinales, rapidement mortelles, et l'examen complet du cerveau et de la moelle donne aussi, à leurs trois faits, un caractère d'authenticité indéniable. Le blessé de Sonnenburg avait été renversé et avait reçu, sur la nuque, le choc d'une lourde pièce de bois : il n'avait pas perdu connaissance, il accusait de violentes douleurs h la région traumatisée, mais il ne présentait aucune trace de paralysie sensitive ou motrice. Le soir même, il mourait subitement. A l'autopsie, on ne trouvait qu'une fracture de l'apophyse épineuse de l'axis et une rupture incomplète du disque intermédiaire aux 4e et 5e vertèbres cervicales; aucune déformation du canal rachidien, aucune trace de compression ni de lésion extérieure de la moelle, qui, sur de nombreuses coupes, ne présentait rien d'anormal. Malheureusement, l'examen microscopique n'est pas mentionné, ce qui laisse planer quelques doutes sur la pathogénie de cette mort subite. Il n'en saurait être de même pour les deux malades de Schmaus, qui succombèrent, l'un au bout de quatorze jours, l'autre, de douze jours. Je n'en cite qu'un, en le résumant : chute d'un second étage, perte de connaissance, paraplégie, rétention d'urine; aggravation progressive de tous les accidents, mort au douzième jour : on trouva le segment inférieur de la moelle dorsale ramolli et infiltré de sang; pas de fracture vertébrale, aucune autre lésion du canal rachidj^n.
Commotion générale. — Le choc traumatique. — Je n'ai point à faire l'histoire des états complexes qui ont été décrits sous ce terme; je veux seulement établir quelques divisions, et rechercher la place qu'il faut faire aux agents mécaniques dans la pathogénie de ces accidents.
(J) Heurteau, Contribution à l'état des conséquences tardives des lésions traumatiques de la moelle épinière. Th. de doct. 1890
LE CHOC
Le fait clinique est de notion vulgaire. Le choc, écrit Piéchaud ('), est « un état plus ou moins grave consécutif aux traumatismes, spécialement aux plaies par armes à feu et aux grands écrasements, caractérisé par l'affaiblissement des pulsations du cœur, raidissement de la température, la pâleur des tissus, un certain degré d'anesthésie joint à la faiblesse musculaire, avec conservation de l'intelligence. » Mais ce n'est là qu'un complexus symptomatique, et aussi une expression commode, dont on a usé et abusé. Quant à la pathogénie, la question change d'aspect, et la confusion, il faut bien le dire, devient extrême.
Or, les observations peuvent se grouper en trois catégories, que voici :
1° Il s'agit, en réalité, d'une commotion cérébro-médullaire, de forme incomplète, anormale peut-être, et qui complique la lésion traumatique, plus apparente, à laquelle on rapporte tout.
2° Il s'agit, d'un choc ayant porté sur certains territoires nerveux à réactions spéciales. N'a-t-on pas vu la mort subite, à la suite de commotions du larynx, de l'abdomen (2), du thorax (7')? Les expériences, déjà fort anciennes, de Goltz et de Vulpian n'ont-elles pas révélé le mécanisme des accidents mortels, à la suite des chocs sur le ventre? Et Brown- Sëquard n'a-t-il pas montré que certaines irritations mécaniques, même superficielles, de la face antérieure du cou, sont susceptibles de provoquer des phénomènes d'inhibition et jusqu'à la mort subite (4).
Il est permis de croire que, même en dehors de ces zones connues, un mécanisme identique, et qui dérive du fonctionnement même du système nerveux, rend compte de l'expression symptomatique grave, qu'on constate, en pareil cas.
5° 11 s'agit de phénomènes nerveux généraux, d'ordre réflexe, et dont le mécanisme précis est encore peu connu. M. Roger (s) a démontré, en 1892, que le choc nerveux est caractérisé par un ensemble d'actes inhibitoires, dont un seul semble constant, l'arrêt des échanges entre le sang et les tissus; le sang veineux devient rouge, la respiration se ralentit, la température s'abaisse de 1 à 2 degrés, quelquefois plus(G). Ces phénomènes se sont produits à la suite des traumatismes expérimentaux les plus divers : arrachement du sciatique, application du chloroforme sur la peau, immersion dans l'eau glacée ou l'eau bouillante, irritation du péritoine, électrisation du pneumogastrique et du bulbe, traumatismes de l'encéphale, etc.
Le processus est sans doute le même dans tous ces états généraux,
(*) Piéciiaud, Que doit-on entendre par l'expression de choc traumatique? Th. d'agrég., 1880.
(2) Voy. Mmovici, Étude médico-légale sur la mort subite à la suite de coups sur l'abdomen et le larynx. Th. de doct. 1888.
(5) Voy. plus haut la conclusion des expériences de Riedingcr, p. 521.
(4) Browx-Séqtjard, Sur divers effets d'irritation de la partie antérieure du cou, et en particulier la perte de la sensibilité et la mort subite. G. R. Acad. des sciences, 4 avril 1887.
(3) IIoger, Phénomènes inhibitoircs du choc nerveux. Comptes rendus de l'Acad. des sciences, 10 octobre 1892.
(G) L'action du chloroforme sur la peau a fait tomber la température de 59° à 19°, 5 en quatre heures.
LES AGENTS MÉCANIQUES
auxquels les dénominations plus ou moins vagues de léthargie des blessés, de commotion des blessés, de stupeur traumatique, d'étonnement des blessés, etc., ont été successivement appliquées. En somme, il s'agit toujours « d une action réflexe qui, partie d'une vive impression, réagit par les centres sur le cœur et les vaisseaux, ou sur l'activité propre des tissus. »
On s'explique, de la sorte, toutes les bizarreries qui ont été maintes fois signalées : les accidents du choc surviennent de préférence chez certains sujets, dans certaines conditions, où la réceptivité nerveuse se trouve considérablement modifiée, dans les plaies de guerre, dans les accidents de chemins de fer, les explosions (dynamite, etc.). On ne saurait oublier, au moins à ce dernier point de vue, et comme causes prédisposantes, la douleur, l'hémorrhagie, et cela, sans confondre avec le choc proprement dit l'anémie aiguë.
Ce qui n'est pas niable, c'est que les chaînons de ce mécanisme ner* veux réflexe sont souvent difficiles à retrouver et à renouer. Le fait général n'en existe pas moins, et l'on comprend que les caractères propres, mécaniques, du choc, du traumatisme, n'y jouent qu'un rôle secondaire.
Il en est ainsi, à plus forte raison, du choc opératoire ; à part certains faits (réduction laborieuse de luxations, etc.), l'acte mécanique n'y est que pour peu de chose, et les accidents observés se ramènent aisément aux différents éléments pathogéniques que voici : à Yhémorrhagie, h la douleur, à la durée de Vanesthésie générale, à Yinfection générale préexistante, à Y action même des antiseptiques . L'état pathologique antérieur du sujet, l'état de ses viscères, ses aptitudes morbides, sa quotité de résistance, entrent, pour une large part, en ligne de compte, et donnent la raison des anomalies apparentes. Le choc n'est donc qu'un terme compréhensif, qui demande à être analysé.
CONTUSION
La contusion doit s'entendre des effets du choc direct ou transmis par les milieux durs de V organisme. Si les téguments sont intacts et le foyer traumatique fermé, il y a contusion proprement dite; si les téguments sont déchirés, il y a plaie contuse. On voit que, si la différence clinique est d'importance capitale, il n'y a pourtant là qu'un mode pathogénique commun; aussi étudierons-nous dans un même chapitre les contusions avec ou sans plaie.
Agents de la contusion. — Je n'ai pas à énumérer ici la variété innombrable des corps contondants. Pour qu'ils puissent produire tout
LE CHOC
leur effet, un point d'appui est nécessaire : le squelette, les fortes aponévroses, un muscle durci par la contraction, sont appelés d'ordinaire à jouer ce rôle. Il arrive que certaines contusions se produisent de dedans en dehors, dans les luxations, dans certaines fractures à grand chevauchement; le segment osseux déplacé sert alors d'agent vulnérant, le point d'appui est à la peau qui résiste, ou plus souvent en dehors du corps, sur le sol, etc.
La direction même de l'action traumatique est à relever : la contusion perpendiculaire crée sur place des lésions autrement profondes que la contusion oblique ou tangentielle, qui, de son côté, provoque des désordres, souvent très étendus et de caractère spécial (grands décollements, épanchements traumatiques, etc.).
Tel est le choc direct. 11 se transmet à distance par la voie du système osseux, d'où les contusions indirectes, les fractures indirectes, toutes les lésions qui figuraient autrefois sous la dénomination générale de contrecoups. On sait quel a été le rôle de la théorie du contre-coup dans l'histoire des fractures du crâne; s'il est, et depuis longtemps, bien établi, que le mécanisme de l'irradiation explique le plus grand nombre des fractures de la base, consécutives à des chocs de la voûte, les fractures indépendantes de la base n'en ont pas moins une authenticité aujourd'hui bien démontrée. Or, elles ne s'expliquent guère, en réalité, que par la transmission vibratoire, et la rupture, à distance, des points faibles (')? N'estce pas le même mécanisme, qui intervient dans les fractures indirectes. A la suite d'une chute d'un lieu élevé, sur les deux pieds, on peut observer l'un ou l'autre terme de la série suivante : fracture par écrasement du calcanéum, fracture de jambe, fracture du corps du fémur, fracture du col, fracture du bassin, fracture de la colonne vertébrale, fracture de la base du crâne. Tous ces traumatismes lointains ne sont que les résultats du choc transmis, et les lésions ainsi produites siègent toujours aux points de moindre résistance, aux lieux d'élection.
Mécanisme. Effets immédiats de la contusion. — Quel que soit le siège, les lésions du choc présentent toujours un certain nombre de traits communs, et les deux principaux sont les suivants :
1° Les ruptures vasculaires;
2° L'attrition locale, plus ou moins profonde, de l'organe contus.
Or les caractères exacts de ces lésions, comme leur mécanisme, doivent varier, suivant l'état des organes, que nous classons à ce point de vue, de la façon suivante :
1° Organes mous ;
2° Organes durs;
5° Organes creux.
[x) Voy. Berger et Klumpke, Considérations à propos d'une fracture insolite du crâne. Fracture par contre-coup. Revue de chir., 1887, p. 85.
LES AGENTS MÉCANIQUES
1° Organes mous. — Ce terme suppose naturellement toute une série de degrés.
La contusion des membres, autrement dit de la peau, du tissu cellulaire sous-cutané, des muscles et des tendons, est celle qui, d'observation journalière, se prête le mieux aussi à une étude analytique.
Ce qu'il était intéressant de connaître et de fixer, c'étaient les premiers termes, les lésions élémentaires de la contusion. M. Gùssenbauer (*) a institué, pour élucider la question, une série d'expériences très intéressantes, et qui, cadrant bien avec ce qu'on constate chez l'homme, ne perdent, avec le temps, rien de leur valeur. Si la contusion est légère, les lésions se bornent à des déchirures du tissu cellulaire lâche qui enveloppe les petits vaisseaux, et à quelques ruptures vasculaires disséminées. Sous un choc plus intense, les solutions de continuité s'étendent jusqu'à la substance intercellulaire des tissus; les faisceaux musculaires, par exemple, sont coudés, rompus, fragmentés; mais, d'ordinaire, les lésions n'intéressent pas les éléments cellulaires eux-mêmes, qui restent intacts, et conservent leur forme et leurs propriétés. Après avoir soumis, pendant cinq minutes, aux chocs répétés d'un instrument de bois, un segment de parties molles, appliquées sur un plan rigide, de bois ou de pierre, on y trouvait le tissu musculaire réduit en bouillie; mais les fibres conservaient encore leur double striation, leur forme élémentaire et leurs réactions normales.
Autre fait : si l'on prélève un fragment de muscle écrasé, et qu'on le transplante, avec les précautions nécessaires, sous la peau d'un animal, il se conduit comme une greffe ordinaire, empruntée à un organe entière ment sain. Ces notions sont importantes au point de vue du mécanisme de réparation des tissus.
Si la contusion est légère, les lésions restent disséminées; à un degré plus grave, il se forme un foyer de contusion, de forme et de contour variable, entouré d'une zone plus ou moins écrasée, et contenant du sang, ou, plus rarement, un exsudât d'autre nature. Les dispositions de certains tissus se prêtent, mieux que d'autres, à la production de larges foyers, de vastes épanchements : ce sont les tissus en nappe qui glissent les uns sur les autres et se « décollent » aisément; ailleurs il n'y aura pas de sang collecté, mais des attritions graves des parenchymes.
Il y a à distinguer, sous ce rapport : A. Les tissus friables ou très mous ; B. Les tissus compacts.
A. Les centres nerveux, et surtout l'encéphale, représentent le premier groupe. Sous le choc d'un fragment enfoncé, ou le heurt d'un contrecoup, le cerveau ne se rompt pas, ne se fissure pas ; il s'écrase, il s'affaisse, il se réduit en bouillie sur place : au moins est-ce là le fait ordinaire. Les lésions varient suivant l'intensité de la contusion : piqueté sanguin, foyer de contusion.
(') Gùssenbauer, Die traumatische Verletzungcn. Deutsche Chirurgie, Licf. XV, p. 92.
LE CHOC
Von Bergmann (.') a signalé des fentes ou fissures du cerveau, partant du point contus. Ces fissures sont plus fréquentes au bulbe.
B. Si les tissus mous s'écrasent, les tissus compacts se fissurent, au moins par le fait des traumatismes d'intensité moyenne. Des recherches nombreuses en témoignent.
Àù foie, les effets de la contusion ont été parfaitement déterminés par les expériences de M. Terrillon (2) et par l'examen des faits cliniques. Si la capsule de Glisson est restée intacte, on la trouve soulevée par de petits épanchements sanguins de coupe hémisphérique (fig. 22), qui d'ordinaire siègent surtout à la face inférieure ; d'autres foyers sanguins, du volume d'une tète d'épingle à celui d'une noisette, sont semés dans l'épaisseur du parenchyme :
c'est là le premier degré des lésions.
Si la capsule est rompue, comme il arrive le plus souvent, on constate, et cela de préférence à la face convexe et au lobe droit (3) : des craquelures multiples et peu profondes ; des fissures d'ordinaire antéro-postérieures, ou irradiées autour d'un point central, longues partois de 10 à 15 centimètres; des lentes de 4 à 5 centimètres de profondeur, à bords déchiquetés et évasés. Souvent, et le fait a été relevé plusieurs fois dans les observations humaines, une veine dénudée traverse le fossé et passe d'une berge à l'autre
Au rein, les faits constatés sont tout semblables, et les travaux de Maas(3), de Grawitz (6) et de Tuffier (7) parlent à peu près dans le même
(!) Voy. Bergmanx, Die Lehre von der Kopfverletzungen. Deutsche Chirurgie. Lief. XXX, p. 412. (*) Terrillon, Étude expérimentale sur la contusion du foie. Archives de Physiologie, 1875. t. VII, p. 22.
(5) Du moins est-ce la conclusion qui ressort des 'observations humaines. Ludwig Mayer (Die W'unden der Leber und Gallenblase. Inaug. Diss. Mûnchen, 1872) a trouvé les lésions 2 fois plus fréquentes à la face convexe; il a noté 54 ruptures du lobe droit, 10 du lobe gauche, 21 de la partie médiane (voy. aussi Roustan, Des lésions traumatiques du foie, Thèse agrég. 1875). — La contusion expérimentale se traduit au contraire, le plus souvent, par des lésions (craquelures ou tissures) de la face concave, et ceci s'explique « par le redressement de la courbure normale de cette face, qui tend brusquement l'enveloppe et une partie variable du tissu sous-jacent et les fait déchirer. Quelquefois la face convexe ne présente nulle trace de traumatisme, alors que la face opposée est parsemée de fissures » (Terrillon, hoc. cit.). — De fait, le mécanisme des lésions du foie « par contusion » est loin d'être toujours le même : elles succèdent assez souvent au choc direct, à la pression immédiatement transmise par la paroi abdomino-costale refoulée; ailleurs, la pathogénie est, à proprement parler, celle du contrecoup : le bord postérieur de l'organe, refoulé en arrière, vient heurter les côtes ou le racbis ; ou bien sa face supérieure s'arrache au niveau des insertions du ligament suspenseur. Nous aurons à revenir plus tard sur ces divers modes patbogéniques.
(4) Voy. Hess, Beitrag zur Lehre von den traumatischen Leberrupturen. Virch. A rch., Bd. CXXI.
(5) Maas, Deutsche Zeitschrift f. Chir., Bd. X, 1878.
(c) Grawitz, Ueber Nierenverletzungen. Archiv f. klin. Chir. Bd. XXXVIII, 1889, p. 429. (7) Tuffier, Traumatismes du rein. Arch. gén. de médecine, 1888, t. XXII, p. 591 et 697.
Fi£. 22. — Rupture du foie sous la capsule de Glisson, intacte (Terrillon, Étude expérim. sur la contusion du foie. Arch. [de physiol., 1875 pl. II, fig. 1).
LES AGENTS MÉCANIQUES
sens. Disons tout de suite que les expériences ou les autopsies fournissent seules des données utilisables : Grawitz, après Casper-Liman, a essayé de produire des ruptures du rein sur le cadavre, sans succès. Pourquoi? Parce qu'il manque, en pareil cas, le vitalis turgor, et cette conclusion s'applique à la plupart des expériences cadavériques en pareille matière, le squelette excepté. — Ici encore la capsule est intacte ou déchirée : dans la première alternative, l'épanchement sanguin revêt la forme d'ecchymoses ou de bosses sanguines sous - capsulaires , ou encore de foyers intra-parenchymateux , qui siègent surtout à la base des pyramides (Tuffier; voy. fig. 23), — à un degré plus avancé, la capsule est rompue et le parenchyme fissuré à une profondeur variable ; ces fissures sont le plus souvent transversales et divergent à partir du bile; et cette direction s'expliquerait, d'après Grawitz, par ce fait que les espaces interlobulaires , restes de la segmentation originelle de l'organe, figurent des lieux de moindre résistance. Quelquefois la division peut s'étendre à toute l'épaisseur de l'organe, dont un segment est entièrement détaché ('). Je n'ai pas à insister sur la réparation ordinairement rapide, de ces lésions parenchymateuses, et sur le processus de réparation qui se produit à leur niveau (2).
Pour la rate, les effets des contusions profondes, bien que moins étudiés expérimentalement, répondent au même type; Edler a pu en recueillir et en analyser 85 observations (3). Là encore, on observe : 1° des épanchements sanguins sous-
Fig. 23. — Coupe de toute l'épaisseur d'un rein contus. — En haut, on voit l'épanchement sous-capsulaire et, en a, le sang est épanché dans l'interstice des éléments du rein. — Le premier « montre un épanchement abondant qui siège dans la région sus-pyramidale, lieu d'élection des hémorrhagies interstitielles. (Préparation de Toupet, d'après une pièce de Tuffier, Traité de chirurgie, t. VII, fig. 55).
et 1889, t. XXIII, p. 335. — Études expérimentales sur la chirurgie du rein, 1889, p. G5 et Traité de chirurgie (Duplay-Reclus), t. VII, p. 477.
(1) Ainsi en était-il dans une observation fort connue de M. Maunoury (de Chartres). Congrès de chir., 1885, p. 250.
(2) Voy. plus loin les Sections.
(3) Edlef., Die traumatischen Vcrletzungen der parenchymalôscn Unterleibsorgane (Lcber, MHz, Pankrcas, Nicrcn) Archiv f. Kl in. Chir., Bd. XXXIV, 1887, p. 515.
LE CHOC
capsulaires et des foyers hématiques intra-parenchymateux, uniques, ou multiples ; 2° des fissures ou des fentes, de largeur et de profondeur variables. Le plus souvent, elles occupent la face concave; elles sont transversales ou étoilées, quelquefois l'organe est fragmenté et comme haché. L'hypertrophie et la consistance friable de la rate, dans certaines affections, prédisposent à pareils désordres ; la spléno-mégalie physiologique, si Ton peut dire, qui accompagne la digestion, suffît déjà à rendre l'organe plus vulnérable; dans 28 pour 100 des faits qu'il a recueillis, Edler relève l'état pathologique antérieur de la rate. Aux Indes, Playfair a constaté 20 fois, dans le courant de deux ans et demi, des ruptures spléniques, à l'autopsie. Le système vasculaire peut prendre un tel développement, que, sous le choc, les lacs sanguins intraspléniques éclatent par le mécanisme que nous étudierons plus tard pour les organes creux.
Avec le testicule, nous arrivons à une autre variété de parenchymes : la capsule est ici d'une résistance particulière et bien supérieure à celle du tissu glandulaire lui-même. Aussi ne cède-t-elle que très rarement, et sous l'action d'un traumatisme considérable :
il faut, d'après Monod et Terrillon (*), une force de 50 kilos pour la rompre ; elle se brise alors comme un organe creux, par éclatement.
Les lésions de la contusion porteront ici presque exclusivement sur le parenchyme, qui s'écrase sur les parois de sa coque rigide. Aussi observe-t-on le plus souvent, soit des suffirions sanguines interstitielles, soit des foyers disséminés d'attrition parenchymateuse, caractérisés surtout par l'épanchement sanguin et la rupture des tubes testiculaires. Pourtant le sang ne se collecterait jamais en nappe considérable, et l'hématome intra-testiculaire n'a jamais été retrouvé par MM. Monod et Terrillon. Le terme maximum du traumatisme est représenté par la rupture de l'albuginée et la
(') Monod cl Terrillon, Mal. du testicule et des annexes, 1889, p. 105. — Voy. aussi Rigal, Rcch. expérim. sur l'atrophie du testicule, consécutive aux contusions de cet organe. Archives de physiol., 1879, t. VI, p. 155-171. — Terrillon et Suchard, Rech. expér. sur la contusion du testicule Archives de physiol., 1882, t. IX, p. 525-555.— Coutan, Contrit», à 1 étude de l'intlammation du testicule et de l'épididymc, consécutive aux contusions de cet oro-ane Thèse dedoct., 1881.
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Fig. 2i. — Contusion du médian dans un foyer de fracture compliquée. Petits hématomes sous-névrilemmatiques (Traité de chirurgie, t. II, fig. 1 et 2).
Fig. 23. — Suffusions sanguines sous-névrilemmatiques.
LES AGENTS MÉCANIQUES
hernie de la substance glandulaire. Nous étudierons plus loin révolution des phénomènes consécutifs.
Ce que nous venons de dire pour les grands viscères s'applique à tous les organes compacts et revêtus d'une membrane d'enveloppe. Partout les degrés successifs de la contusion se manifesteront : par les épanchements sous-capsulaires ou interstitiels; par les ruptures partielles; par la rupture totale. Ceci se vérifie dans l'histoire des contusions et des ruptures musculaires comme dans celle de la contusion des nerfs. (Yoy. fig. 24 et 25.)
2° Organes durs. — Ici le choc direct ou le choc transmis (contrecoup) se traduiront toujours par des solutions de continuité, d'étendue et de profondeur variables, mais qui, quelle que soit leur complexité apparente, seront toujours la résultante de la direction et de l'intensité du traumatisme, d'une part, de la résistance du tissu, d'autre part.
Pour le système osseux, on peut ranger, comme suit, les résultats successifs de la contusion, autrement dit du choc.
a. Fissures microscopiques. — A la suite d'un choc, même d'intensité moyenne, M. Gùssenbauer (l) a relevé, dans ses expériences, les lésions fort intéressantes que voici :
« Les vaisseaux sanguins des canalicules de Havers et ceux de la moelle sont déchirés plus ou moins largement, et l'on trouve, en conséquence, de petits épanchements sanguins, disséminés et reconnaissables seulement au microscope (fig. 26). Dans le tissu osseux lui-même, on relève des fissures très nombreuses, sillonnant les lamelles du système péri-haversien; dans la substance compacte de ces coupes, ces fissures ne se révèlent qu'au microscope; dans le tissu spongieux des épiphyses, on peut les distinguer à la loupe et même à l'œil nu, dans les cloisons osseuses qui séparent les aréoles médullaires. »
Ce fait, dûment constaté, est d'un grand intérêt : il permet de fournir un substratum anatomique précis aux phénomènes qu'on voit succéder parfois à la contusion, toute simple en apparence, des os : on s'explique mieux le développement ultérieur des hyperostoses, etc.
b. Fêlures. — Ce sont les solutions de continuité, n'intéressant pas toute l'épaisseur de l'os.
Elles accompagnent souvent les fractures proprement dites. Elles affectent des directions et une forme, inexplicables souvent à première vue, mais qui pourtant répondent à certains types donnés. Le plus souvent étoilées sur les os plats, elles deviennent ailleurs spiroïdes, comme au tibia, dans le type de fracture décrit par Gossclin.
On les retrouve surtout à la suite d'un choc très violent, ayant porté sur une étroite surface, à la suite des plaies d'armes à feu, par exemple (voy. plus loin : Plaies par armes à feu).
Il n'y a aucune différence, au point de vue général, entre les fissures
[i) hoc. cit.
LE CHOC
osseuses et les fissures des parenchymes compacts, dont nous parlions tout à l'heure.
c. Fractures. — Je n'ai pas à en faire l'histoire; je n'ai qu'à indiquer leur place, parmi les effets du choc, sur le même rang que les ruptures musculaires, que les éclatements d'organes creux, auxquels nous allons venir. Le mécanisme secondaire diffère seul.
Pour comprendre le mode de production des fractures, il faut tenir compte d'un double fait : le lieu d'application et la direction du choc —
Fig. 26. — Coupe de la moelle d'un fémur de chien, fortement contus d'un coup de marteau. La
substance corticale ne présentait aucune solution de continuité apparente. — Épanchements sanguins disséminés dans la moelle (Gùssenbauer, loc. cit., p. 99).
le lieu de moindre résistance de Vos, déduit de sa texture même. Je n'ai qu'à rappeler ici les recherches si intéressantes de Wolff (4) sur l'architecture des os, et celles qui ont eu pour but l'étude de la résistance et de l'élasticité des différents segments du squelette (2).
A un degré extrême, il s'agit d'un véritable écrasement.
Dès que la solution de continuité est accomplie, l'hémorrhagie se produit, et l'on sait qu'aucun tissu ne saigne comme le tissu osseux. La dispe-
(4) J. Vyolff, Ueber die innere Architectur der Knochen. Archiv f. Anat. und Physiologie . 1873, p. 389.
(2) Yoy. Messerer, Ueber Elasticitiit und Festigkeit der mcnsclilichen knochen. Stuttgart, 1880. — Charpy, La résistance des os aux fractures. Revue de chirurgie, 1885, p. 465 et 725, etc. « Les os, comme tout autre solide, écrit Charpy, ne peuvent se rompre que de quatre façons différentes : par torsion, par flexion, par traction et par pression. »
sition des vaisseaux^1), leur abondance dans les épiphyses, et spécialement dans certaines d'entre elles (2), leur inclusion dans les canaux osseux béants, comme dans le diploé des os plats, rendent un compte suffisant de cette particularité.
Il n'en sera pas de même des cartilages, bien entendu, et c'est le tissu cartilagineux, semble-t-il, qui résiste le mieux de tous aux contusions. Des heurts très violents n'ont jamais donné, entre les mains de M. Gûssenbauer, que de minimes fissures ou de petites irrégularités de surface. On trouve, dans les grands écrasements du thorax, les cartilages costaux rompus, décollés de leur attache costale, on ne les trouve jamais écrasés et réduits en bouillie.
Les cartilages articulaires, eux, sans donner lieu, non plus, d'ordinaire, à des phénomènes bien marqués, sont pourtant susceptibles de se fendiller, de se décoller par places, de se détacher en lamelles. C'est là un des côtés, et non le moindre, de l'histoire, mal faite encore, il faut le dire, de la contusion articulaire. D'après Riedel, ces parcelles détachées du cartilage peuvent devenir le point de départ de corps étrangers et donner lieu à des accidents lointains (3).
5° Organes creux. — J'arrive à la contusion des organes creux, et ce que nous entendons par ce terme d'organes creux, tout le monde le comprend : ce sont les différents segments du tube digestif, la vésicule biliaire, la vessie, les vaisseaux, les tissus érectiles, etc.
A un degré initial, la paroi est seule intéressée, et les lésions ne vont pas jusqu'à la rupture. Là encore, on observe les ecchymoses et les nappes sanguines, superficielles ou profondes, l'attrition plus ou moins étendue des différentes tuniques. Il n'est pas rare, pour les vaisseaux, en particulier, que les couches internes soient seules rompues, alors que l'adventice, conservée, maintient seule la continuité du canal; M. Verneuil ne donnait-il pas, en 1872, une observation intéressante de rupture des tuniques internes de la carotide (*)? Et les faits du même genre ne sont pas exceptionnels. La thèse de Decaye (5) en renferme de curieux exemples. Plus récemment, Hess(6) a pu constater aussi, sur les veines intra-hépatiques, lors de contusion avec fissures du foie, la rupture des tuniques internes.
Plus intense, le choc produit la rupture, et par plusieurs mécanismes.
(*) Voy. M. Siraud, Rech. anatomiques sur les artères des os longs. Thèse de Lyon, 1894.
(2) L'épiphyse supérieure du tibia, par exemple. Les veines des os sont d'une importance tout aussi grande que les artères, sous ce rapport.
(3) Riedel, Ueber das Aussprengen von Knochenstùcken aus den Gelenkcndcn durch leichte Gewalteinwirkungcn. Centralblatt /'. Chir,, 1891, p. 225.
(4) Verxeuil, Contusions multiples ; délire violent, hémiplégie à droite, signes de compression cérébrale, mort le cinquième jour. Rupture complète des tuniques profondes de la carotide interne gauche, au cou ; oblitération du vaisseau au point lésé par un caillot qui remonte jusqu'aux dernières branches de l'artère sylvicnne. Ramollissement cérébral étendu à la presque totalité du lobe moyen. Bail, de l'Acad. de méd., 1872, t. I, p. 46.
(à) Decaye, Plaies par écrasement des artères. Th. de doet.. 1879. (6) Hess, Loc. cit.
LE CHOC
L'action directe du corps contondant est démontrée dans un certain nombre de cas : on sait que l'intestin se rompt et s'écrase sur le plan résistant des vertèbres^1); que le corps spongieux de l'urèthre se trouve refoulé et rompu, entre l'agent vulnérant et la branche ischio-pubienne. Mais toutes les lésions observées ne se rapportent pas à cette pathogénie, et la distension brusque, Y éclatement sont ailleurs parfaitement démontrés (2). Le liquide incompressible, sous un excès de tension, devient le meilleur agent de transmission du choc : il le diffuse, il fait effort sur toute la paroi, qui cède aux points de moindre résistance. Les ruptures de la vessie, celles de la vésicule biliaire, certaines perforations traumatiques de l'intestin nous fournissent des exemples bien connus. Voilà pourquoi l'état de réplétion ou de vacuité des organes creux est, en pareil cas, si important.
Effets secondaires de la contusion. — Nous voyons donc que, partout où agit le choc direct ou transmis, il crée deux ordres de phénomènes, qui ne diffèrent que par leur siège et leurs degrés : 1° la rupture des vaisseaux sanguins ou lymphatiques, ou des conduits organiques ; 2° Vattrition des tissus, des ruptures encore, de profondeur et de type variables.
Il en résulte : 1° des épanchements, de nature diverse; 2° des désordres locaux, dont la nature, l'intensité, l'évolution sont aussi à déterminer.
Avant cela, il est un accident commun a la contusion et à toutes les lésions traumatiques, que nous devons étudier brièvement : la douleur. Il convient de distinguer :
A. La douleur immédiate, provoquée par le choc lui-même ;
B. La douleur secondaire, qui se prolonge souvent, et qui reconnaît une autre pathogénie.
Sous le choc, la réaction douloureuse est loin d'être toujours identique; la région contuse, l'état sain ou morbide de cette région, l'intensité du choc, représentent autant d'éléments qui la modifient.
Faut-il rappeler que, sous un léger heurt, un nerf, bien exposé et qui repose sur un plan osseux, devient le point de départ d'une souffrance atroce, douleur locale, douleur à distance, qui s'irradie au loin, dans le reste du membre, dans tout le territoire correspondant.
Faut-il rappeler aussi que certains organes sont d'une sensibilité toute
ll) Tel est du moins le mécanisme invoqué par Jobcrt, Baudcns, Legouest, et qui ressort des expériences de Longuet (Soc. anat., 1875), et surtout de celles de Chavasse (Arch de méd. mil., 1884).
(2) Moty n'a-t-il pas signalé, dans certains cas de ruptures de l'intestin par coup de pied de cheval, la présence de trois perforations : deux excentriques, plus petites, la troisième centrale, plus large et entourée d'une muqueuse évasée ; les premières résultant de l'attrition directe de la paroi intestinale, la dernière de l'éclatement. N'a-t-on pas observé des ruptures à distance du point contus, ruptures complètes ou incomplètes, représentées quelquefois par de simples éraillures de la séreuse (Gexdrox, Soc. anat., 1882, p. 141).
LES AGEiNTS MÉCANIQUES.
spéciale, à la contusion. La syncope est un fait fréquent, dans les traumatismes des bourses, et, pour une bonne part, elle relève de la douleur. Ici encore, on note de constantes irradiations, le long du cordon, dans la fosse iliaque, jusqu'à la région lombaire, si nettes d'ordinaire, que la voie nerveuse qu'elles suivent n'est pas douteuse.
On sait d'ailleurs que, dans la spbère du sympathique, la contusion provoque souvent des douleurs « syncopales ». La contusion de l'abdomen, alors même qu'il n'y a pas de ruptures, pas de complications profondes, entraîne toujours un état d'endolorissement particulier, qui réagit sur tout l'état général, et qui assombrit parfois le pronostic immédiat. Le blessé est pâle, affaissé, il a le pouls petit, la voix brisée, le moindre contact est douloureux; il y a là une période de commotion abdominale, qui pourrait faire croire, de prime abord, aux pires lésions
Il n'est point superflu, croyons-nous, de rappeler la contusion des tissus pathologiques. La douleur revêt, en pareil cas, une intensité hors de toute proportion : un coup de pied sur un testicule enflammé, une chute sur un genou malade, un heurt sur un anthrax de la nuque ou du dos, créent, avec la souffrance, une exacerbation du mal, sur laquelle nous reviendrons. Ne sait-on pas que, dans la contusion des tissus contus, la souffrance devient extrême, et ce fait n'était-il pas connu des tortionnaires de tous les temps?
L'intensité du choc agit sur l'élément douloureux de façon assez étrange ; est-elle considérable et telle qu'elle produise des délabrements énormes, il arrive souvent que la douleur primitive soit peu marquée. L'observation est courante, dans les écrasements des membres. Cela tient peut-être, pour une part, à la commotion générale qui accompagne d'ordinaire ces grands traumatismes, et à cet état de torpeur nerveuse, qui restreint de beaucoup le pouvoir réflexe. Nous dirons plus loin que les plaies d'armes à feu sont souvent, elles aussi, presque indolentes, au moment même, et il en est ainsi de certaines plaies d'armes blanches, telles qu'on les reçoit dans l'émotion du combat. Autrement dit, l'état de réceptivité du système nerveux central doit avoir, là aussi, sa part.
Voilà pourquoi le blessé, qui n'a rien senti au moment de l'accident, n'en souffre pas moins, plus tard, quand cette période à'algostase pi^ovisoire s'est évanouie (2).
11 y a, du reste, deux causes principales à la douleur secondaire des lésions traumatiques : la compression déterminée par les épanchements, les phénomènes inflammatoires.
(j) Il en résulte des difficultés réelles pour les déterminations opératoires, d'autant plus que le tableau est loin d'être toujours le même. Un blessé, que nous observions récemment, avait été renversé par une voiture et était tombé à plat ventre : on ne trouvait aucune douleur au palper abdominal, pas de météorisme, pas de vomissements; le pouls était bon, quoique un peu fréquent; mais la température se maintint obstinément durant plusieurs beures, au-dessous de 56 degrés. Les indications ne nous parurent pas être celles d'une intervention immédiate; et, de fait, en peu de jours, le blessé était entièrement guéri. L'abaissement tbermique témoignait simplement du eboe abdominal.
(2) Le mot est de Verneuil.
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Pourquoi une surface eontuse, fût-elle peu étendue, reste-t-ellc longtemps douloureuse sous le doigt? Parce que l'cxtravasat sanguin comprime les terminaisons nerveuses, les troncules voisins, et qu'en appuyant sur cette petite nappe de liquide, on ne peut qu'accroître cette compression. Ici encore, on conçoit, sans détails, que les régions se prêtent plus ou moins, suivant leur texture et leur richesse en nerfs, à la longue persistance de ces phénomènes.
S'il survient des accidents inflammatoires, la douleur reprend de nouveau, mais avec d'autres caractères sur lesquels je ne veux pas insister. Je veux dire seulement qu'il y a lieu de craindre cette complication, quand le foyer sanguin reste très douloureux, ou qu'il le redevient.
1° Épanchements. — Il n'y a pas de contusion sans ruptures vasculaires, autrement dit, sans épanchement sanguin.
Or, ces épanchements sont de trois ordres, ils sont : 1° infiltrés; c2° collectés ; 5° cavitaires. Je m'explique.
Épanchements infiltrés. — L'ecchymose en est le type. Elle dénonce la présence du sang dans l'épaisseur ou immédiatement au-dessous de la peau, des muqueuses ou des séreuses (poumon, intestin, etc.).
Une observation un peu minutieuse permet souvent de se rendre compte du siège même du sang, au moins au début, et pendant la période d'hémorrhagic interstitielle : il paraît, sous la peau, par petits foyers, qui s'étendent et se diffusent, et qui se prolongent parfois jusqu'à fleur d'épiderme; ailleurs la teinte est d'emblée commune et diffuse, et l'on conçoit que la couleur du sang ne se voie que par transparence, et plus ou moins nettement, suivant le degré d'épaisseur de la peau.
Mais l'heure vient, plus ou moins tôt, où ces différences s'effacent. Ce qui caractérise alors l'ecchymose, c'est, d'une part, sa couleur; d'autre part, les variations mêmes de cette couleur.
Les ecchymoses cutanées se forment d'abord; elles prennent une teinte d'un noir bleuâtre, d'autant plus opaque que la quantité de sang est plus abondante, et aussi peut-être que la peau est plus épaisse. Puis elles se décolorent ; elles passent au vert, sur leur périphérie d'abord, puis au jaune orangé, au jaune pâle, et l'on sait que cette nuance bistrée persiste longtemps, assez longtemps, pour faire parfois, à la face, par exemple, le désespoir des patients ou, ce qui est plus sérieux, pour servir d'indices révélateurs lointains. Sur les muqueuses, les ecchymoses sont rouges, ce qui tient à la minceur de ces membranes, et aussi à la possibilité des échanges gazeux.
Avec ces caractères, les ecchymoses doivent être divisées en deux variétés : les ecchymoses précoces, les ecchymoses tardives.
Vecchymose précoce n'a par elle-même que cette signification : qu'il existe un foyer superficiel de contusion. Elle n'est pourtant jamais immédiate, et un intervalle, si court soit-il, sépare toujours le choc de l'apparition du sang épanché ; le temps nécessaire à l' épanchement. Voilà pourquoi leur caractère est d'être extensives, de faire « tache
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d'huile », et de s'étendre surtout dans le sens de la déclivité. Nous y reviendrons.
Conséquence directe du traumatisme, l'ecchymose précoce est susceptible de fournir, par elle-même, quelques données sur la nature et les caractères physiques de l'agent contondant. La chose acquiert, en médecine légale, une importance toute particulière.
J'ai à peine besoin d'ajouter encore que l'intensité de l'ecchymose précoce est variable suivant les régions (bourses, paupières), et aussi avec l'état général du blessé. D'autres encore que les hémophiles sont susceptibles de faire, au moindre heurt, une large ecchymose; n'est-ce pas un fait d'observation chez certains cirrhotiques, certains cachectiques, dans la maladie de Werlhof, etc.
L'ecchymose tardive peut être directe ou à distance. Voici comment : Il est possible qu'au point contus, par le fait de l'épaisseur de la peau, du siège profond, sous-aponévrotique, des lésions principales, l'infiltration sanguine ne gagne le plan hypodermique et ne devienne apparente qu'au bout d'un certain temps, après un stade plus ou moins long de diffusion excentrique. Plus souvent peut-être elle se voit à distance de la zone traumatisée, résultant toujours de cette infiltration progressive du sang qui, suivant les espaces celluleux et gagnant la déclivité, ne se montre à la surface que tard et loin du foyer d'origine. Elle n'en a souvent que plus de valeur, à titre de révélatrice des lésions profondes. Faut-il citer l'ecchymose palpébro-conjonctivale inférieure, qui accompagne et révèle les fractures de la base du crâne, et l'ecchymose pharyngée, etc. Faut-il rappeler encore ces exemples curieux d'ecchymoses inguinales ou inguinoscrotales, consécutives à une rupture du rein? N'a-t-on pas indiqué, dans l'hémothorax, l'apparition à la région lombaire d'une plaque ecchymotique tardive, qui porte le nom d'ecchymose de Yalentin? Dans les fractures, dans les luxations, ne voit-on pas paraître aussi, à quelques jours de distance, des plaques ecchymotiques, de siège variable, mais toujours déclives?
Nous allons retrouver cette même tendance à la diffusion centrifuge, dans les autres types d'épanchements sanguins traumatiques.
Epanchemenls collectés. — Ce sont les hématomes, dont il y a deux classes à distinguer : les hématomes circonscrits et les hématomes diffus.
L hématome circonscrit forme une poche d'emblée bien isolée, bien fermée, et qui tend plutôt à s'arrondir et à proéminer, qu'à s'étendre en nappe. Certaines régions, par leur texture, par la présence d'un plan osseux sous-jacent, telles que la face convexe du crâne, la face interne du tibia, les différentes aspérités osseuses, réunissent toutes les conditions favorables à la production de ce mode d'épanchement; on ne saurait oublier non plus qu'il existe sous la peau ou sous les aponévroses des cavités closes toutes prêtes, semble-t-il, à devenir des hématomes : je veux parler des bourses séreuses, décrites et non décrites.
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On ne saurait confondre d'ailleurs l'hématome circonscrit superficiel. sous-tégumentaire, et l'hématome circonscrit profond, interstitiel.
La première variété est représentée par la bosse sanguine, poche bien arrondie, bien saillante, molle et fluctuante d'abord, et qui parcourt une série d'étapes fort intéressantes.
La coagulation du sang, dans cette collection close, est suivie d'un double phénomène important : 1° l'induration en couronne du pourtour de l'hématome ; 2° la crépitation sanguine. Peu à peu l'induration se propage à toute la tumeur qui s'amoindrit, se rétracte et finit par disparaître, Combien de temps exige cette résorption complète? On serait bien empêché de donner aucune évaluation précise ; alors même que la bosse a disparu, que les douleurs ont cessé, il reste encore une petite quantité de sang ou des caillots, un reliquat, dont la complète résorption s'achève à une date inconnue. Les faits d'épanchements sanguins fort anciens, que j'aurai à citer tout à l'heure, en seront une démonstration. Ceci est important surtout pour les hématomes circonscrits interstitiels, ceux qui siègent dans l'épaisseur des organes, muscles, viscères, etc. Ceux-là, s'ils ne sont pas très durs, s'ils n'occupent pas la surface, la zone accessible de l'organe, se dérobent sans trop de peine à l'examen, et plus tard, non sans surprise, on les retrouve tels quels ou transformés.
J'arrive à V hématome diffus, à la nappe sanguine, qui peut être, elle aussi, sous-tégumentaire ou profonde.
Certaines régions, ici encore, réunissent les conditions nécessaires à un épanchement de ce genre : il faut citer la face externe de la cuisse, le cuir chevelu, la région lombaire, etc. Un plan osseux ou une large et solide aponévrose se retrouve toujours en pareil cas. Le type du traumatisme, son intensité et l'état des lésions profondes entrent aussi, pour une part, dans la production de ces larges foyers. Il est probable que le choc porte alors sur une grande surface, ou qu'il se combine à l'arrachement et que, par son action oblique, il entraîne et fait glisser la peau, déchire les tractus sous-cutanés, et préparc un large réceptacle au sang épanché. Il est évident que la rupture d'un vaisseau de calibre est aussi une condition fréquente.
Ces vastes hématomes revêtent parfois des dimensions monstrueuses. Sur un malade, que je vis à l'Hôtel-Dieu, en 1895, la cuisse droite, presque doublée de volume, était entourée d'un manchon hématique; la peau, décollée et soulevée sur toute la hauteur des faces externe et antérieure, servait de paroi à une collection immense, dont le flot se transmettait sans peine du grand trochanter aux condyles. On se demande comment une peau, ainsi arrachée, ne se gangrène pas ; il faut tenir compte et de l'obliquité de ses vaisseaux nourriciers et des brides vasculaires, petites colonnettes qui traversent toujours ces grandes cavités libres, en apparence. Pourtant ces accidents de sphacèle secondaire sont loin d'être exceptionnels. Je dois dire que, chez mon malade, la tumeur sanguine était à peu près indolente, et que ce fait se renouvelle souvent.
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Sous-aponévrotique, l'hématome diffus suit les espaces celluleux, les gaines vasculaires, ou bien il se collecte dans l'épaisseur des gros muscles ou dans les interstices des muscles à chefs multiples ou encore dans la trame de certains parenchymes, la rate, le foie, etc.
Circonscrits ou diffus, superficiels ou profonds, les épanchements sanguins collectés suivent une évolution assez variable et qui est susceptible de susciter, en clinique, des problèmes difficiles. Yoici, en somme, quels en sont les principaux types :
1° Ils restent à Tétat de tumeurs liquides, et cela longtemps, des mois, des années.
Un cavalier est renversé de cheval, à la bataille de la Tchernaïa, en juillet 1855. Le soir même, un gonflement paraît à la face externe de la cuisse droite; quelques jours après, la douleur cessait, et le blessé reprenait son service. La tumeur avait conservé son volume; neuf mois plus tard, on la retrouvait encore; Broca la ponctionna, et en retira 450 grammes de liquide rouge, fluide, et chargé de globules sanguins, d'aspect normal
Je cite ce fait entre une série d'autres. Pellctan, Voillemier, Morel-Lavallée, ont rapporté de ces tumeurs hématiques, de durée presque indéfinie de la face externe de la cuisse ; la thèse de Rayneau (2) en contient d'autres. Et l'observation est loin d'en être exceptionnelle. J'ai vu récemment un homme qui, à la suite d'un traumatisme, portait un énorme hématome occupant la face externe du bras et se prolongeant sur l'avant-bras, et cela, depuis six semaines, sans la moindre douleur, sans le moindre indice de réaction. Que contenait la tumeur ponctionnée? Du sang, du sang liquide, bien rouge, tel que celui qu'on eût tiré d'une saignée. Ce fait de la longue survivance du sang, si je puis dire, dans une cavité close organique, est depuis longtemps connu. Ne sait-on pas qu'il reste ainsi liquide dans une veine de cheval liée à ses deux bouts; les expériences de Bouley et de Frédériq (de Liège) ont depuis longtemps mis en lumière cette curieuse propriété du récipient organique. Le foyer d'une contusion ne ressemble qu'en partie à la paroi d'un vaisseau, c'est évident, mais il est bien régulier parfois, surtout lorsqu'il s'agit de vastes décollements ou que l'épanchement s'est collecté dans une cavité séreuse préexistante, et l'on conçoit que les mêmes phénomènes puissent alors s'observer, en partie du moins.
La tumeur liquide persistante ne contient pas toujours du sang d'apparence normale; elle peut renfermer un liquide rougeàtre, à peine coloré, séreux même. On parlait beaucoup autrefois de ces kystes séreux, qui
(*) Bésaucèle, Étude sur les épanchements sanguins anciens dans le tissu cellulaire souscutané. Thèse de doct., 1874.
(2) Rayneau, Contrib. à l'étude des tumeurs de la partie supéro-interne de la cuisse. Thèse de doct., 1887.
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succèdent à des hématomes; il faut reconnaître que les observations en sont assez peu nettes, en général, et il est prudent de ne les considérer que comme une éventualité possible, exceptionnelle, mais que l'on n'acceptera que sous le bénéfice d'une constatation précise.
2° Ils restent à Vétat de tumeurs solides. Et voici ce que l'on observe :
Une tumeur compacte, non fluctuante, résistante ou mollasse, qui donne l'illusion d'un lipome ou d'un sarcome mou. On l'ouvre; on tombe sur une cavité kystique, de paroi épaisse, remplie d'un gros caillot, plus ou moins décoloré, ou d'un amas de caillots fibrineux, qui feraient penser à une poche anévrysmale
Une tumeur plus dure, irrégulière de surface, bosselée, profonde souvent. C'est un fibrome, un fibro-sarcome. Encore une fois, l'opération montre qu'il s'agit d'une tumeur hématique ancienne. Elle datait de trente-cinq ans, chez un malade de Ed. Simon (hématome du bras droit). Et M. Trélat concluait de ce fait étrange : « Si je rencontrais aujourd'hui une tumeur très ancienne, non fluctuante, n'offrant pas clairement les caractères du lipome ou du fibrome, encore moins ceux d'un abcès froid (car il en est de très longue durée), je rechercherais avec le plus grand soin si cela ne pourrait être un épanchement de sang réduit à ses éléments solides. »
Une tumeur de consistance osseuse ou calcaire, et, de fait, elle est souvent calcifiée. Les hématomes musculaires nous fourniront de nombreux exemples. Au pli du coude, dans l'épaisseur du brachial antérieur (2), dans le droit de l'abdomen, dans le droit antérieur de la cuisse, dans les adducteurs, on voit les hématomes, consécutifs aux ruptures partielles, acquérir pareille consistance et en imposer pour de véritables ostéomes. Ne décrit-on pas l'os des cavaliers, l'Exercier-Knochen des Allemands?
5° Ils restent plus ou moins longtemps à Vétat de petites tumeurs fluctuantes ou compactes, puis, à une date plus ou moins lointaine, ils s' accroissent et acquièrent, en peu de temps, d'énormes dimensions.
Exemple. — Un malade de M. Labbé reçoit un coup sur la face externe de la cuisse gauche; il n'en souffre pas. Au bout d'un mois et demi, il se développe à ce niveau une tumeur du volume du poing, qui s'indure au bout de quelque temps, et reste dans cet état durant dix ans. Elle se reprend alors à grossir, sans cause appréciable; elle en vient à recouvrir toute la face antéro-externe de la cuisse, à mesurer 25 centimètres dans son diamètre transversal, 10 centimètres en hauteur. C'était une collection sanguine (3).
■(*) Ce sont là les tumeurs fibrineuses de Yelpeau.
(2) Charvot; Etude clinique sur les dépôts sanguins du pli du coude. Revue de chirurqic, 1881, p. 705.
(3) Thèse de Bésaucèle, citée.
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Je retiens deux faits : 1° l'apparition retardée de l'hématome traumatique; 2° l'accroissement, à une date lointaine, d'une collection sanguine indurée et qui semblait depuis longtemps résorbée.
Ces cas demandent à être connus; ils sont loin d'être exceptionnels. Comment les expliquer? Que se passe-t-il dans ces poches sanguines? Peut-être est-il rationnel de voir là un travail analogue à celui qu'on observe dans les collections anciennes des séreuses, dans les hématocèles?
Ajoutons que si ce développement tardif ne reconnaît parfois aucune cause appréciable, une nouvelle contusion, parfois, ou encore une infection générale se retrouvent ailleurs.
4° Ils suppurent.
Je ne veux insister ni sur les abcès hématiques, ni sur les phlegmons par diffusion, au sens de Chassaignac, qui dérivent souvent de la supplication des épanchernents en nappe. Il est de notion vulgaire depuis longtemps, que les foyers sanguins sont d'excellents milieux pour le développement des germes pyogènes. Encore faut-il une voie à cette infection, qui se manifeste ainsi dans une cavité fermée, sous-cutanée ou profonde, à l'abri, semble-t-il, de tout contage extérieur.
L'auto-infection d'une part, et, d'autre part, les portes d'entrée de la surface tégumentaire et la transmission lymphatique suffisent à donner l'explication positive des faits. Un convalescent de fièvre typhoïde tombe, et se fait une bosse sanguine; elle suppure, qu'y trouve-t-on? Le bacille d'Eberth. — Un sujet encore en puissance d'ostéomyélite fait une chute : bosse sanguine, suppuration; le pus contient le Staphylococcus albus ou aureus. Ce sont là de simples exemples, mais qui montrent le sens dans lequel il faut chercher la pathogénie d'une complication, en apparence inexpliquée. 11 est bien certain qu'il n'y a pas d'autre cause à cette fréquence de suppuration, chez certains sujets, qui a été relevée de tout temps, et qu'on a attribuée à une véritable diathèse.
D'un autre côté, la violence du traumatisme ou sa nature sont-elles pour quelque chose dans cette éventualité de la suppuration ultérieure? Nullement. Nous voyons des infiltrations énormes, des collections étendues à presque tout un membre, qui demeurent ainsi indolentes sans la moindre trace de réaction inflammatoire. Ailleurs, un hématome insignifiant devient un abcès ou même un phlegmon diffus, s'il siège, par exemple, dans la bourse olécrânienne. Pourquoi ces contrastes? L'examen soigneux de la région ou du membre en rendra compte; il y a une petite plaie superficielle, une érosion épidermique, presque rien quelquefois, assez cependant pour ouvrir un accès à l'infection; ou bien encore, il existe sur le reste du membre, dans le voisinage, une écorchure enflammée, une petite zone de lymphangite. En un mot, l'ennemi est déjà dans la place, ou bien le traumatisme lui a ouvert une porte très petite, très étroite, très insignifiante parfois, suffisante pourtant pour le laisser passer. M. Verneuil
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n'a-t-il pas longuement insisté sur ces micro-traumas , dont l'importance pathogénique est souvent grande?
En somme, la suppuration des épanchements sanguins est régie par des conditions générales et locales, faciles, en général, à démêler. Et ces conclusions, d'apparence théorique^ ne laissent pas que de créer des indications thérapeutiques précises. La suppuration peut être d'ailleurs immédiate ou tardive.
Immédiate, elle relève du mécanisme qui vient d'être exposé. Tardive, elle procède, sans doute, de sources analogues, mais d'une détermination souvent plus obscure. De plus, ces suppurations tardives affectent souvent des allures froides, torpides, qui égarent encore. Un gardien de la paix de trente-sept ans entre à l'hôpital avec une grosse tumeur de la face antérieure de la cuisse droite, de c20 à 25 centimètres de long sur 10 de large : tumeur sous-aponévro tique, fluctuante, peu douloureuse à la pression. On pense à un abcès froid; on incise, on trouve une abondante collection d'un pus rongeât re, chargé de caillots, et tout autour une poche tomenteusc, d'un rouge brunâtre : c'était un hématome profond, ancien et suppuré. De fait, un an auparavant, le malade avait été bousculé dans une bagarre, il avait souffert un peu de la cuisse, puis tout s'était calmé; mais peu â peu, la petite masse, le « cordon », qui persistait sur le devant de la cuisse, avait grossi.
Il faut donc — et c'est la conclusion pratique de ces faits — il faut se méfier de l'hématome ancien et de ses transformations tardives, en présence de ces tumeurs d'allures étranges et d'aspect mal défini, qu'on rencontre parfois.
Épanchements cavitaires. — J'entends par ce mot les épanchements sanguins qui se collectent dans les cavités closes de l'organisme : le crâne, l'abdomen, la poitrine (plèvre et péricarde), la tunique vaginale, les articulations.
Leur mécanisme, leur mode de résorption, leur mode d'infection, méritent d'être esquissés.
L'hémorrhagie intra-cavitaire suppose une rupture des vaisseaux intrapariétaux (méningée moyenne, intercostales, épigastrique, etc.) ou de ceux qui serpentent à la surface des viscères. Dans ce dernier cas, il existe presque toujours une solution de continuité viscérale, une rupture, une perforation, ce qui aggrave singulièrement le pronostic. Le tissu osseux, comme on le vérifie journellement, est celui qui saigne le plus, après les grands parenchymes, et la paroi intestinale: il prend souvent une large part à la production des hématomes cavitaires (fractures des côtes, arrachement tibial dans l'hémarthrose du genou, etc.).
Ces réflexions expliquent le double caractère, à peu près constant, quel que soit leur siège, des épanchements sanguins dont nous parlons; ils sont abondants, ils se font très vite. Quelques heures suffisent pour remplir un genou de sang, après une forte contusion, et les collections
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liématiques de l'abdomen, delà plèvre, qui succèdent au traumatisme, ont la même allure. Le sang coule librement dans ce récipient tout préparé; il ne s'arrêtera qu'au moment où la tension sera devenue suffisante à contre-balancer la tension vasculaire. Cette apparition rapide devient, en clinique, un précieux appoint pour le diagnostic différentiel.
Quelle sera l'évolution des épancbements sanguins cavitaires? Que deviennent-ils? Se produit-il une coagulation immédiate ou tardive, totale ou progressive ? Et quel est le sort de ces caillots ?
Les ponctions articulaires, celles du thorax ont donné des résultats en apparence fort disparates. Langenbeck, Rocher, Lùcke ont trouvé le sang coagulé, dans le genou, dès le troisième jour. Rocher l'a retiré, encore parfaitement liquide, au quatorzième jour — et je pourrais encore grossir le nombre des faits de l'une ou l'autre série. N'a-t-on pas ponctionné des hémothorax, dès les premiers jours, sans retirer presque de liquide, ne rencontrant partout que des caillots? Je me souviens par contre d'un hémothorax traumatique que je ponctionnai, en 1890, à la Pitié, au bout d'un mois : je retirai plus de 1 litre 1/2 d'un liquide rouge foncé, absolument sanguin, d'apparence. Pourquoi ces différences?
Il semble que les faits cliniques et les expériences permettent de trouver la raison de ces apparentes anomalies, et de n'y voir que les termes successifs d'un processus uniforme. Le sang épanché dans une cavité séreuse se coagule; mais très vite, le sérum et une grande partie des globules se séparent du réseau fibrineux, et constituent un liquide nouveau, ayant, à l'œil, toutes les apparences du sang veineux. C'est le résultat des expériences de Trousseau et Leblanc (!), tant de fois citées; c'est, à peu de chose près, la conclusion de M. Ch. Nélaton, dans sa thèse (2). D'autre part, pour l'hémarthrose, MM. Nélaton et Brasse (3) ont constaté que le sang pur, retiré par une ponction, était bien, en réalité, du sang défîbriné. Alors commence la seconde phase : la résorption. Sa rapidité varie avec plusieurs conditions : l'abondance de l'épanchement, et aussi l'état de la paroi. N'est-ce pas pour cela que l'hémarthrose, chez l'enfant, se résorbe si bien, sous une simple compression, comme le montrait récemment encore M. A. Broca(4), et que, chez l'adulte, chez le vieillard, elle traîne et s'éternise souvent? Du reste, Ledderhose(5) concluait, en 1889, d'une série d'expériences : que dans les cavités séreuses, le sang reste
(!) Trousseau et Leblaxc. Journal de médecine vétérinaire, 1829, p. 104.
[-) Ch. Nélaton, Des épanchements de sang dans les plèvres consécutifs aux traumatismes. Thèse de doct., 1880. « Si l'on injecte 800 grammes de sang dans la plèvre, écrit M. Nélaton, au bout de vingt-quatre heures, on trouve, en ouvrant l'animal, 400 grammes de sérosité sanglante dans la cavité pleurale et un caillot de -400 grammes. » Il semble établi que, ebez l'bomme, l'évolution de l'hémothorax ne suit pas toujours une loi aussi rigoureuse. — Voy. Lesuox, Contribution à l'étude de l'hémothorax d'origine traumatique. Thèse de doctorat, 1882.
(3) Ch. Nélaton et Brasse, Bulletin médical, 1888, p. 1520.
(4) A. Broca, L'Hémarthrose du genou chez l'enfant. Presse médicale, 15 décembre 1894.
(5) Ledderhose, Bcitragezur Kenntniss des Yerbaltens von Blutergùssen in serôsen Hôhlen, etc. Strasbourg, 1885.
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liquide et se résorbe, quand la quantité n'est pas considérable, et que la séreuse enveloppante est relativement saine; que le sang se coagule vite, en masse ou partiellement, s'il est abondant, si la membrane de vitalité est affaiblie, ou s'il existe des corps étrangers.
Cela suffit à rendre compte des hématomes cavitaires à résorption retardée. Et même lorsque la résorption a lieu, la partie solide, la fibrine coagulée, reste longtemps encore à l'état de débris, de pseudo-membranes, qui encroûtent et épaississent les culs-de-sac. M. Nicaise (') n'a-t-il pas trouvé, dans une autopsie, des caillots fibrineux non résorbés quatorze mois après le traumatisme? Ces reliquats d'épanchement font bien comprendre les reliquats de douleur et de gène fonctionnelle.
Ici encore, la suppuration, quelquefois tardive, est un mode de terminaison, et la voie d'infection est, en général, assez facile à démêler. Une fissure osseuse, une fissure viscérale, mettant le foyer en communication avec le tube digestif ou les voies pulmonaires, sont souvent responsables de l'accident.
Épanchements séreux. — L'attrition des tissus n'ouvre pas seulement les voies sanguines, elle déchire aussi les voies lymphatiques, et il n'est pas douteux que les épanchements sanguins ne soient, la plupart du temps, séro-sanguins.
Je veux parler ici, des épanchements traumatiques de sérosité, ou mieux, peut-être, des épanchements lymphatiques (lymphextravasate), qui se présentent, en clinique, avec des caractères typiques.
Indiqués par Pelletan et Velpeau, ils ont été décrits par Morel-Lavallée(2), en 1855 : ils portent son nom. Leur histoire s'est vite complétée par les faits deVerneuil(5),Grynfeld (de Montpellier) (/+), Rossignol (5),Bugeau(6), etc. Leur pathogénie, leur nature propres sont restées, seules, assez longtemps indécises.
Il est inutile de répéter une fois de plus la série des hypothèses. M. Gùssenbauer a eu le mérite de bien montrer que tout, dans le développement et l'évolution de ces épanchements, concorde à affirmer leur origine lymphatique. Les analyses, anciennes et récentes, celles de Robin et Quévenne, ne parlent-elles pas dans ce sens? De plus, on ne trouve pas trace de coagulation dans ces épanchements ; ils se créent et s'accroissent lentement, ils se reproduisent, une fois évacués, et la quantité de liquide qu'ils renferment est souvent énorme et se chiffre par un ou plusieurs
(1) Nicaise, Non-résorption des épanchements sanguins. Bull, de la Soc. dechir., t. II, p. 750.
(2) Morel-Lavallée, Epanchements traumatiques de sérosité. Arck. gcn. de méd., juin 1853. — Décollements traumatiques de la peau et des couches sous-jacentes. Arch. gcn. de méd., 1863, p. 172.
(5) Verneuil, Soc. de chir., 1857, p. 527.
(4) Grynfeld, Épanchements traumatiques de sérosité. Thèse de Montpellier, 1875.
(5) Rossignol, De l'épanchement traumatique primitif de sérosité. Thèse de doctoral, 1870.
(6) Bugeau, Essai sur les épanchements traumatiques de sérosité sous-aponévrotiques. Thèse de doctorat, 1882.
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litres. Une lymphorrhagie, sous-cutanée, ou plus rarement, sous-aponévrotique, explique seule ces phénomènes, qui se retrouvent constamment.
Si l'épanchement lymphorrhagique est d'ordinaire sous-cutané, il peut siéger, en effet, sous les aponévroses, et la thèse de Bugeau en contient des exemples. Le principal est celui d'un épanchement traumatique de sérosité, remplissant le triangle de Scarpa : il était très nettement sous-aponcvrotique ; de consistance mollasse, il donnait la sensation d'une poche incomplètement remplie, et soulevée par les battements de l'artère fémorale. Une ponction exploratrice donna 250 grammes d'un liquide « d'un jaune couleur de beurre ». A l'examen microscopique, il était « absolument dépourvu de graisse, de globules blancs et de globules san guins », mais extrêmement riche en cholestérine. A quelque temps de là, une seconde ponction ramena un liquide moins jaune, mais visqueux, il ne contenait ni graisse ni globules, mais une notable proportion de matières albuminoïdes. Nul doute qu'il ne se soit modifié, d'une ponction à Ta utre.
Il est rare d'ailleurs de trouver des analyses complètes du liquide épanché, et il ne parait pas qu'on puisse en rien inférer contre sa nature originairement lymphatique. Le sang des épanchements sanguins est-il du sang pur? Nous avons vu qu'il en était autrement. N'est-il pas admissible que la lymphe épanchée subisse pareilles transformations?
Le siège d'élection des épanchements séro-lymphatiques est en rapport avec leur mode de production, par décollement cutané et contusion tanqentielle. C'est à la face externe de la cuisse, à la surface de l'épaisse bandelette du fascia lata, à la région lombaire, à la fesse, au crâne, qu'on les observe d'ordinaire. Le nombre des faits d'épanehements sous-aponévrotiques ne permet guère encore de leur assigner des localisations préférées.
Nous avons dit leur développement progressif, qui demande quelquefois plusieurs jours, sans qu'il y ait là d'ailleurs une règle fixe. M. Verneuil n'a-t-il pas cité le cas d'une pareille collection, sous-jacente au grand pectoral, qui parut et s'évanouit en vingt-quatre heures.
La tumeur est molle, fluctuante, entourée d'un épaississement, toujours moindre que dans les collections sanguines. Mais cette mollesse et cette fluctuation revêtent un caractère tout spécial : au moindre choc, au moindre souffle, quelquefois, toute la masse s'anime d'une sorte de flottement, de tremblotement, d'ondulation, qui, très vite, se disperse sur toute son étendue, comme par une série d'ondes concentriques. C'est là un signe pathognomonique, et qui tient, sans doute, à la ténuité du liquide. Ce tremblement se reproduit, dès que le malade fait un mouvement. On retrouve bien, dans les vastes épanchements sanguins souscutanés, à la cuisse par exemple, quelques traces de cette ondulation : elle n'est jamais aussi nette, aussi typique, que dans les collections séreuses. Tout naturellement, pareil signe manquera dans les collections profondes, sous-aponévrotiques.
LE CHOC
Ëpanchements huileux. — Ils ont été signalés par Chassaignac en 1854, étudiés par Gossclin, Broca, Benjamin Anger, Terrier(1). Ils sont restés à l'état de faits exceptionnels.
Nous nous contenterons de rappeler l'observation de M. le professeur Terrier(2), qui en représente le meilleur exemple : « Un malade portait une collection liquide formée au voisinage d'un foyer de fracture; la ponction y démontra l'existence d'un liquide huileux et l'analyse chimique y constata de la margarine, de la stéarine et de la cholestérine en petite quantité. Ce liquide tachait le papier comme de la graisse, était soluble dans l'éther et l'essence de térébenthine. »
Le broiement des cellules adipeuses, dans les régions chargées de graisse, l'écoulement jusque sous la peau des éléments de la moelle osseuse, dans les fractures comminutives, expliquent assez bien le mode de production de ces collections huileuses.
Ëpanchements de gaz ou de liquides organiques. — Je ne ferai que signaler les épanchements qui succèdent à la contusion grave des organes creux, aux ruptures : l'air contenu dans le poumon, les gaz intestinaux, le contenu gastro-intestinal, la bile, l'urine, peuvent être mêlés aux épanchements sanguins ou séro-sanguins, qui partout, sous des formes variables, sont la résultante commune et constante des lésions du choc. Je ne signalerai que les deux points suivants :
1° La présence de ces gaz ou de ces liquides organiques modifie la teneur et les caractères cliniques des épanchements. L'hémo-pncumothorax, l'hémo-pneiuno-péricarde, nous serviront d'exemples; dans l'abdomen, le météorisme recouvre et masque les signes propres de la collection hématique.
2° Ce mélange est d'ordinaire une cause d'infection : il entrave l'évolution normale du sang épanché, il devient l'origine des accidents graves, secondaires. Encore ne faut-il pas oublier que les liquides organiques ne sont pas tous et toujours septiques : sur l'urine, sur la bile, des recherches importantes ont mis le fait en lumière.
2° Effets secondaires de Vattrition des tissus. — Ils peuvent se rapporter aux différents types que voici :
1° Sphaeèle immédiat, total ou partiel. — S'il s'agit d'une zone étendue, d'un segment de membre ou d'un membre tout entier, la situation se complique d'ordinaire de tous les phénomènes d'un choc traumatique grave. Je ne fais que signaler les accidents septiques, locaux et généraux, dont la région, brusquement « cadavérisée », devient le point de départ.
2° Sphaeèle secondaire. — Il est partiel, le plus souvent ; il résulte de
(*) Voy. aussi Casteigxau, Épanchements huileux dans les lésions traumatiques. Thèse de doctorat, 1875.
(2) Terrier, Note sur un épanchement traumatique d'huile, à la suite d'une fracture de jambe. Revue mensuelle, 1878, p. 489.
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l'ischémie, qui devient complète ou se combine aux premières manifestations inflammatoires.
5° Phlegmasies aiguës ou chroniques, d'origine traumatique. — Leur nombre est grand et je ne saurais entrer dans des détails qui trouveront leur place ailleurs. Je tiens à dire pourtant que ce diagnostic « d'inflammation traumatique » ne doit être souvent accepté que sous bénéfice d'inventaire, le choc ne servant alors que d'agent révélateur ou aggravateur, comme nous le verrons bientôt.
Ce qui nous intéresse avant tout, c'est la pathogénie, le mécanisme précis de ces phlegmasies, d'origine traumatique : hygromas, arthrites, pneumonies, splénites, néphrites, orchites, etc., qui succèdent à des contusions sans plaie, à des lésions fermées, en apparence, du moins. Or, il est possible de rapporter à un triple processus les accidents aigus, de cet ordre :
1° Le foyer de contusion s'infecte par une voie détournée, ou par le fait d'un micro-trauma de la surface cutanée, qui passe inaperçu, mais qui suffit à assurer l'inoculation. A la suite des fractures du crâne, sans plaie, la méningo-encéphalite ne reconnaît-elle pas pour origine l'infection, émanant des cavités nasales, du pharynx, de l'oreille, et se faisant jour jusqu'aux méninges et au cerveau contiis, par une fissure osseuse, par le trait d'irradiation d'une fracture de l'étage antérieur ou de l'étage moyen. J'ai déjà insisté, à l'occasion des épanchements sanguins et de leur suppuration, sur ces érosions cutanées, ces petites plaies insignifiantes, au niveau desquelles s'inoculent les agents pyogènes.
2° Le foyer de contusion (viscérale) s'infecte par le contenu même de l'organe, épanché dans sa trame, à la suite de la rupture de ses conduits. Le poumon nous fournit un excellent exemple : il a été établi, depuis longtemps déjà, que la pneumonie traumatique (*) reconnaît, elle aussi, pour agent, un des microbes, tels que le pneumocoque de Frsenkel, qui sont contenus a l'état normal, dans les voies pulmonaires, et se répandent, après leur déchirure, dans le tissu parenchymateux voisin. Divers microbes peuvent se trouver ainsi associés au pneumocoque : ils donnent l'explication des formes anormales et des formes suppurées.
Autre fait. La péritonite herniaire, succédant à une contusion du sac herniaire, n'est pas d'observation rare, et cela, sans qu'il y ait de rupture ni de solution de continuité apparente de l'intestin; mais il n'est pas douteux que la paroi intestinale, altérée par le traumatisme, ne laisse transsuder les agents infectieux, le bacterium coli, qui provoquent l'inflammation sacculaire. Des faits du même genre se retrouvent, à la suite des contusions de l'abdomen, sans déchirure de l'intestin.
3° Le foyer de contusion s'infecte par l'intermédiaire des agents pathogènes contenus dans le sang, et auxquels les ruptures vasculaires ouvrent la voie. Le fait se réalise dans certaines maladies générales, dans les états
(l) Proest, Étude clinique sur la pneumonie traumatique. Th. de doct., 1884.
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diathësiqiies, au décours des grandes infections. .11 faut en rapprocher la contusion des tissus pathologiques, le traumatisme créant toujours, en pareil milieu, des auto-inoculations, qui expliquent les poussées consécutives (voyez plus has : Rôle pathogénique de la contusion) .
A côté des phlegmasies aiguës, suppurées quelquefois, la contusion est susceptible de provoquer des accidents d'allures moins bruyantes, de forme chronique, de tendance souvent atrophique. L'orchite traumatique, bien étudiée par Rigal (*), puis par Terrillon et Suchard (2), aboutit souvent à l'atrophie, alors même que le choc a été peu intense et tout à fail disproportionné avec cette terminaison inattendue. « L'inflammation du testicule succédant à la contusion, écrivent Terrillon et Suchard, est remarquable par les troubles de i'épithélium, l'épaississement de la paroi des tubes séminifères et surtout la prolifération du tissu cellulaire interstitiel. Cette prolifération conjonctive est assez abondante pour comprimer les tubes séminifères et amener ainsi l'atrophie de l'organe. » Au sein, les noyaux de mastite chronique, de diagnostic quelquefois si difficile, reconnaissent souvent aussi une origine traumatique.
Il est utile de rapprocher de cette seconde catégorie de faits les lésions chroniques, qui procèdent des chocs répétés, journaliers, professionnels souvent, de la contusion chronique. Nous n'aurons qu'à signaler les nombreuses variétés d'hygromas. Des localisations plus rares reconnaissent une semblable pathogénie. Récemment M. Guichard (de Lyon) (3) décrivait l'artérite fémorale des bourreliers : il en donnait 7 observations, dans lesquelles l'artérite s'accusait par des accidents variés, depuis la claudication intermittente jusqu'au sphacèle. Quant au mécanisme de la lésion artérielle, il est fort curieux : c'est aux chocs répétés et h la pression d'un instrument appelé « rembourroir », qu'on appuie et propulse avec Faine droite, dans la fabrication des colliers de chevaux, qu'il faut attribuer la contusion chronique de l'artère. Les ouvriers portent d'ailleurs, à l'aine droite, un lipome, qui témoigne de ce traumatisme professionnel. L'étude des différents métiers de force nous fournirait d'autres exemples.
4° Réparation plus on moins intégrale et qui exige toujours un assezlong temps. — Elle comporte, du reste, un double travail : la résorption des épanchements que nous avons plus haut étudiés, la réparation proprement dite des tissus. Nous verrons, à l'occasion des sections, quels sont les modes et les variétés de cette réparation des organes « lésés » , et nous distinguerons la régénération vraie, fait rare, de la réunion cicatricielle, suffisante à assurer le retour des fonctions, dans certains cas, et qui entraine, ailleurs, des désordres incurables. Il y a lieu de remarquer seulement, ici, que l'attrition des tissus est, en somme, la lésion mécanique qui prête le moins à un processus régulier et facile de restauration spontanée.
(*) Loc. cit.
(2) Terrillon et Suchard, Recherches expérimentales sur la contusion du testicule. Archives de jihysiologie, t. XIV, 1882, p. 325.
(3) Guichard, Étude sur l'artérite fémorale des bourreliers. Thèse de Lyon, 1804.
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Au cours de cette longue évolution, il peut survenir des accidents d'ordre plus général, qui dérivent encore, en ligne directe, de la contusion et de ses suites. Je ne parle ni des accidents inflammatoires, ni de ceux qui succèdent aux lésions mécaniques de tel ou tel organe. Je n'ai en vue que : 1° les phénomènes fébriles, sans plaie, sans infection étrangère; 2° V ictère hématique traumatique; 3° les embolies sanguines ou graisseuses.
1° Phénomènes fébriles. — Le sang épanché dans les tissus, et, en particulier, dans les séreuses, est susceptible de provoquer, en dehors de tout phénomène de septicité, une réaction irritative, qui se traduit par l'élévation thermique. A la suite de certaines fractures chez l'adulte (*) et chez l'enfant (2), des hémorrhagies intra-péritonéales, ou intra-pleurales, le fait a été souvent noté : il concorde, du reste, avec les observations qu'on a recueillies au cours des expériences de transfusion péritonéale. S'il reste un peu de sang dans le ventre, après une laparotomie, ou s'il se produit un suintement sanguin notable au niveau du pédicule ou des adhérences rompues, il est bien exceptionnel que le thermomètre ne monte pas, le premier soir, de quelques dixièmes de degré, pour redescendre bientôt a la normale. Tout récemment, M. A. Broca (3) a attiré l'attention sur la fièvre qui accompagne assez souvent l'hémarthrose du genou, chez l'enfant, et qui peut éveiller des craintes. « Tantôt, écrit-il, le mouvement fébrile est très léger, les premiers jours, on note un peu de fièvre 37°, 6, 37°, 8, et bientôt la température revient à la normale. Dans des cas plus accusés, la température dépasse 38 degrés; le soir de l'entrée, le malade a 38°, 2, 38°, 4 ; le lendemain, la température se maintient à peu près au même niveau, puis descend à 37 degrés, le troisième ou quatrième jour. Enfin, dans un troisième degré, l'hyperthermie est beaucoup plus marquée, la fièvre dépasse 39 degrés. Cette hyperthermie, inconstante d'ailleurs, n'est point spéciale à la contusion du cou-de-pied et de l'épaule. »
A la suite des contusions, sans plaie, sans la moindre effraction cutanée à la suite des oblitérations vasculaires (4), d'origine traumatique, pareils faits ont été relevés.
Ce qui caractérise, en général, ces ascensions thermiques, « hématogènes », c'est leur courte durée, et l'absence des accidents généraux, qui sont les satellites ordinaires de la fièvre : on peut ainsi leur donner leur réelle signification.
A quoi sont-elles dues? Et quelle est la théorie de cette fièvre aseptique? Les hypothèses n'ont pas manqué. Dans un mémoire récent, MM. Broca et R. Lacour (3) en ont fait une excellente analyse; leurs con-
ll) Gangolphe et Josserand, Delà fièvre dans les fractures simples. Rev. de chir., 1881, p. 445. (2) A. Broca, De la fièvre dans les fractures fermées chez l'enfant. Mercredi médical, 1895, p. 49. (5) Loc. cit.
(4) Montalti, Étude sur la fièvre aseptique consécutive à l'oblitération vasculaire. Thèse de Lyon, 1891.
f5) A. Broca et B. Lacour, De la fièvre aseptique consécutive à certaines lésions traumatiques- Gazette hebd., 9 mars 1895.
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clusions sont analogues à celles de MM. Gangolphe et Courmont; pour eux aussi, « la lièvre aseptique est une fièvre de résorption » ; les substances résorbées sont des produits de décomposition des éléments anatomiques mortifiés, ou des produits de sécrétion de ces mêmes éléments anatomiques déviés dans leurs actes physiologiques. A la lièvre septique, causée par l'absorption des toxines microbiennes, il faut opposer la fièvre aseptique causée par l'absorption des toxines organiques (ptomaïnes, leucomaïnes). Autrement dit, eu dehors de toute infection intrinsèque, et par le fait seul du travail de réparation, les tissus contus sont susceptibles de créer des substances pyrétogènes, et de provoquer cette fièvre larvée, bénigne, dont les exemples sont nombreux.
^Ictère hématique traumatique. — On conçoit que, lors de la résorption d'un vaste épanchement, la matière colorante, devenue libre, s'accumule dans le sang, imprègne les tissus et les membranes tégumentaires, et filtre par le rein, en colorant 1 urine. Il s'agit là d'un ictère hématique, à proprement parler; et il ne saurait être confondu avec les différentes variétés d'ictères traumatiques, biliaires, que M. Verneuil a si bien étudiés (1). On ne trouve ici, dans l'urine, aucune des réactions des matières colorantes biliaires : la marche et le pronostic sont, du reste, tout différents.
M. A. Poncet(2), dans sa thèse, a parfaitement établi cette distinction et Ta justifiée même par des expériences. Après des injections de sang, dans le tissu cellulaire sous-cutané, sur des chiens et des chats, il a constaté que les urines des animaux étaient beaucoup plus chargées en urobiline, sans renfermer la moindre trace de pigment biliaire. Or Ton sait, d'autre part, que le pigment urinaire est un dérivé de l'hémoglobine. Sans entrer dans les détails, le processus général de l'ictère hématique traumatique devient très net.
C'est à la suite de contusions violentes, ayant provoqué des suffusions sanguines étendues, que le fait survient ; l'abondance du sang épanché et en voie de résorption est la condition nécessaire du phénomène, et nous avons rappelé déjà que, sous ce rapport, l'intensité du traumatisme est loin d'être le seul facteur.
La peau et les conjonctives se colorent, en général, dans la première semaine qui suit l'accident, alors que la résorption commence à être active; elle tarde quelquefois, et, chez l'un des malades de M. Poncet, la teinte ictéroïde ne parut qu'au dix-neuvième jour. Elle n est jamais très foncée; « la coloration de la peau ne dépasse guère la teinte jaune-soufre pale; elle est très nette sur la face, sur les ailes du nez, le front, les commissures des lèvres. Les conjonctives sont jaunâtres et la pression sur les muqueuses, en chassant le sang des capillaires, leur donne une teinte jaune citron pâle. »
(') Verseuil, Àcad. de méd., 5 septembre 1872.
(-) Poncet, De l'ictère hémalique traumatique. Thèse de doctorat, 1874.
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Quant aux urines, elles sont d'un jaune rougeâtre, plus ou moins foncé, et ne donnent pas, à l'acide nitrique nitreux, la réaction ordinaire des urines ictériques.
J'ai relevé très nettement tous ces caractères de l'ictère hématique chez un malade de vingt-quatre ans que j'eus à traiter, en mars 1895, à l'hôpital Necker, pour une rupture de la verge. L'accident avait eu lieu le 5 mars : le pénis, le scrotum, le périnée, la région pré-pubienne étaient le siège d'un gonflement énorme, et l'infiltration sanguine s'étendait au loin, jusqu'à la partie supéro-interne des cuisses; le 11 mars, l'ictère parut, limité d'abord aux conjonctives et à la peau de la face, puis étendu aux téguments du tronc. La coloration était d'un jaune orangé; elle conserva son intensité pendant quelques jours, puis s'effaça très vite; le 17, il n'y en avait plus trace.
Tel est, du reste, le dénouement ordinaire de cet accident, en somme, bénin; il est essentiellement transitoire, et ne crée aucun danger. Il ne laisse pas cependant que de susciter parfois quelques inquiétudes, au moment où il s'accuse pour la première fois : on songe tout de suite aux ictères traumatiques, d'une autre nature, aux ictères septiques; et chez mon malade, dont la situation était grave et qui se présentait à moi avec une gangrène de la verge et une vaste infiltration d'urine, l'apparition de l'ictère me fit craindre des complications d'un autre ordre. L'absence de pigment biliaire dans l'urine, et l'évolution spéciale de cette « jaunisse sanguine » ramènent le pronostic à de justes proportions.
Si, dans sa forme complète, l'ictère trauniatique est assez rare, il est, par contre, fréquent de relever, à la suite des grands épanchements sanguins et au cours de leur résorption, une légère teinte ictéroïde de la face et des conjonctives : une observation attentive permettra de se rendre compte du fait, que j'ai, pour ma part, maintes fois constaté.
5° Embolies. — H y a lieu de décrire successivement : 1° les embolies sanguines; 2° les embolies graisseuses. Les embolies sanguines méritent d'être étudiées, car elles seules rendent raison de certains accidents, mortels parfois, et autrement inexplicables. Elles sont assez rares dans les variétés bénignes de la contusion, et ne surviennent que dans les attritions profondes, et spécialement dans les fractures.
Velpeau, en 1862, communiquait à l'Institut un fait de mort subite, chez une femme atteinte de fracture comminutive du tibia : la mort était due à une embolie de l'artère pulmonaire. M. Azam (de Bordeaux) (*) dans deux mémoires, reprit et développa l'intéressante question soulevée par Velpeau, et, depuis lors, les observations se sont multipliées. Qu'il me suffise de citer les travaux de M. Verneuil(2), les thèses
(*) Azam, De la mort subite par embolie pulmonaire dans les contusions et les fractures. Gazette hebdomadaire, 1864, p. 611, et Congrès médical de Bordeaux, 1865, p. 435. (2) Verneuil, Mémoires de chirurgie, t. II, p. 15.
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de Durodié ('), de Boycr(8), de Bessou(3), la thèse d'agrégation de Levrat(4), etc.
Il y a ici deux éléments à considérer : un fait constant, la thrombose des veines profondes au voisinage des fractures ou des foyers de contusion grave; un accident, assez rare en somme, la migration lointaine de ces caillots et l'embolie pulmonaire.
M. Verneuil a signalé, depuis bien longtemps, la phlébite des veines tibiales postérieures et péronièrcs, à la suite des fractures de jambe; et les recherches de M. Durodié lui ont permis d'établir que, si les veines superficielles restent perméables, en pareil cas, les veines profondes sont, en règle, thrombosées dans un rayon plus ou moins large : il n'est pas rare, que les caillots remontent jusqu'à la poplitée et la fémorale. Les membres variqueux sont un terrain tout préparé pour ces oblitérations veineuses traumatiques. On vérifiera sans peine l'existence, à peu près constante, de ces lésions veineuses, aux autopsies; et l'examen de fractures déjà anciennes montre que l'état du système veineux profond en conserve longtemps l'empreinte. Des douleurs tenaces, des crampes, des soubresauts pénibles, un peu d 'œdème suffisent le plus souvent à révéler ces thromboses profondes : elles ne deviennent plus apparentes que lors de leur extension aux gros troncs.
Pour que l'embolie se produise, il est nécessaire qu'un accident détache un segment de ces caillots, peu adhérents ; elle est loin d'être constamment mortelle. Un malade de M. Verneuil a eu les deux membres inférieurs violemment contusionnés : au sixième jour, il se plaint de douleurs vagues dans le membre inférieur gauche ; les souffrances deviennent plus vives, on constate de la douleur et de l'induration le long de la veine fémorale gauche, et de l'œdème péri-malléolaire. 11 survient bientôt de la dyspnée, de la douleur au côté gauche du thorax, des crachats sanglants, tous les signes de l'apoplexie pulmonaire, qui finissent par décroître, pour reprendre peu après, et se manifester dans le poumon opposé. Le malade guérit.
Voilà un exemple de la forme curable, bénigne, de l'embolie pulmonaire post-traumatique, et Bessou a étudié ces phénomènes légers d'apoplexie pulmonaire (hémoptysie, dyspnée peu intense, point pleurétique ou pneumonique), qui, sans doute, passent souvent inaperçus. Ce qu'il ne faut pas oublier, c'est qu'ils sont parfois avant-coureurs des accidents graves.
La mort subite, l'apoplexie rapidement mortelle, qui succède à l'occlu sion embolique d'une branche volumineuse de l'artère pulmonaire, les accès répétés d'apoplexie, qui révèlent des décharges emboliques succes-
(4) Durodié, Thèse de doctorat, 1874.
(2) Boyer, Thèse de doctorat, 1875.
(5) Bessou, Contribution à l'étude de l'embolie pulmonaire non mortelle dans les contusions et les fractures. Thèse de doctorat, 1878.
(4) Levrat, Des embolies veineuses d'origine traumatique. Thèse d'agrég .. 1880.
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sives : telles sont les différentes formes cliniques qu'on observe et devant lesquelles, malheureusement, nous sommes à peu près réduits à l'impuissance.
L'embolie graisseuse est moins connue, en clinique, bien qu'elle ait fait l'objet de nombreux travaux expérimentaux. Je citerai ceux de Wagner (f), de Busch(2), de Feltz(3), de Déjerine(i), les thèses de Mulot, Flournoy, Pellis, Laurens (5), etc.
Déjerine employait le procédé suivant : il introduisait, dans le canal médullaire du tibia, une tige de laminaire; les lésions de la moelle osseuse et les embolies graisseuses consécutives se traduisaient par des accidents dyspnéiques, mais qui jamais ne devenaient mortels.
Chez l'homme, d'ailleurs, l'embolie graisseuse se termine assez rarement par la mort.
Ce qui est bien établi, c'est qu'elle se produit surtout à la suite des fractures, des traumatismes des os; et la statistique de Buseh relate 23 cas de ce genre. Il est évident que le diagnostic reste obscur, et qu'il est fort difficile, pour ne pas dire plus, de rapporter à l'embolie graisseuse plutôt qu'à l'embolie sanguine les accidents d'expression très analogue que l'on observe.
Effets lointains de la contusion. Rôle pathogénique. — Je ne saurais que tracer les grandes lignes de ce chapitre, d'un si haut intérêt. Des hypothèses séduisantes, des axiomes populaires, s'y mêlent à un certain nombre de faits, dûment et scientifiquement établis.
Le choc et ses diverses variétés sont susceptibles de jouer un triple rôle ; un rôle cV aggravation sur les lésions locales préexistantes, de rappel pour les diathèses ; un rôle pathogénique direct ; un rôle de localisation.
I. La contusion, s'exerçant sur un tissu malade, sur un organe malade, provoque toujours, sous une forme variée, une exagération de l'état pathologique antérieur, une poussée. Ceci est vrai pour les néoplasmes et la tuberculose, comme pour toutes les affections viscérales. Les exemples en sont journaliers : la contusion d'une articulation déjà malade, déjà en puissance de tumeur blanche, si je puis dire, devient le point de départ d'une évolution aiguë de la tuberculose; un choc, un froissement des bourses révèlent tout d'un coup l'existence d'un épididyme bourré de noyaux tuberculeux; le mal datait de loin, mais il était indolent, il restait
(*) Wagner, Die Capillarembolie mit llùssigem Fett, eine Ursacbc der Pyâmie. Archiv. der Heilkunde, 1802, t. III, p. 241.
(2) Busch, Ucber Fettembolie. Virchow's Archiv., t. XXXV, 1866.
(5) Feltz, Étude clinique et expérimentale des embolies capillaires, 2e éd., 1870.
(*) Déjerine, Soc. de biologie, 1879, p. 23. — Progrès médical, 1879, p. 105. — Gazette médicale 1879, p. 456.
(5) Mulot, Thèse de Strasbourg , 1869. — Flournoy, Thèse de Strasbourg, 1878. — Pellis, Thèse de Paris, 1874. — Laurexs, Thèse de Paris, 1880. — Voy. la bibliographie complète in Met. Dechambre, lre série, t. XXXIII, article Embolie (M. F. Raymond).
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inaperçu; sous l'influence du traumatisme, les symptômes deviennent brusquement ceux d'une orehite aiguë. Nombre d'orchites par effort rentrent, en réalité, dans ce cadre. Ne voyons-nous pas, même à la suite d'explorations trop consciencieuses et d'examens répétés, les tumeurs malignes, les sarcomes grossir sous nos yeux, en quelques jours? Et la contusion chronique n'est-elle pas une cause d'incurabilité des lésions inflammatoires, d'extension des lésions néoplasiques, en certaines régions (scrotum, talon, etc.).
Le choc joue un pareil rôle d'aggravation sur les affections viscérales, sur le poumon, le rein, le cœur, etc., et le pronostic du traumatisme s'en trouve lui-même assombri. Faut-il rappeler l'anurie mortelle, succédant à une contusion lombo-abdominale, d'intensité moyenne, mais qui a porté sur des reins malades? Faut-il rappeler que la pneumonie traumatique relève moins peut-être des lésions de la contusion thoracique que de l'état antérieur du poumon? Je ne parle ici que des accidents viscéraux consécutifs cà des contusions locales; mais on sait bien, depuis les travaux de M. Yerneuil et de ses élèves, qu'il s'agit souvent là de réactions à distance, de pathogénie moins nette, mais qui n'en sont pas moins d'observation fréquente en clinique. Pour le cœur, en particulier, la thèse de M. Ch. Nélaton(1) en contient d'intéressants exemples.
II. Ailleurs, le choc devient Y agent direct de lésions pathologiques viscérales susceptibles de se révéler d'ailleurs à une date variable. Et je reprends l'exemple des affections cardiaques d'origine traumatique. « Les contusions de la région précordiale, écrit M. Ch. Nélaton, peuvent : 1° provoquer une rupture complète du cœur et des accidents mortels; 2° des ruptures incomplètes, suivies à échéance plus ou moins brève d'affections cardiaques ». Nous avons en vue ces ruptures incomplètes, ruptures valvulaires, dont M. Nélaton a pu recueillir 18 observations. En d'autres circonstances, si la démonstration anatomique est moins concluante, le rapport de succession des accidents cardiopathiques et de la contusion précordiale, commande pourtant la conviction, et des exemples célèbres en ont été produits, récemment encore.
Pour le rein, M. le professeur Potain a décrit ce type assez étrange de néphrite post-traumatique unilatérale, qui est suivie d'une anasarque unilatérale aussi. Je ne veux pas empiéter sur ce terrain, l'exposé de ces faits devant trouver place ailleurs.
III. Enfin le choc, le traumatisme en général, jouent souvent le rôle A' agents de localisation.
Pour ne parler que de la syphilis et de la tuberculose, la contusion peut faire naître sur place les manifestations du processus morbide général.
(l) Ch. Xélaton, De l'influence du traumatisme sur les affections du cœur. Thèse d'agrégation,
LES AGENTS MÉCANIQUES
On sait que les gommes, les périostoses syphilitiques reconnaissent souvent pareille origine. Et ce n'est pas seulement le choc brusque et intense qui agit de la sorte, mais la pression répétée, les traumatismes journaliers. M. Verneuil n'a-t-il pas montré que les gommes sous-cutanées siègent souvent dans la paroi des bourses séreuses, épaissies par la contusion chronique.
La phtisie d'origine traumatique a été signalée par Lépine, Teissierf1), Perroud (a), Lebert(3), Hanot('), etc.
Perroud a décrit la phtisie traumatique chez les mariniers du Rhône. Elle reconnaîtrait pour cause le traumatisme chronique, auquel la manœuvre de Yharpi soumet le haut de la cage thoracique et le sommet du poumon. « C'est d'abord un point de congestion chronique, qui se forme au sommet du poumon, au niveau de l'endroit soumis aux pressions exercées par Yharpi. En ce point, les malades ressentent une certaine douleur, sourde et profonde, puis ils se mettent à tousser. » Il s'agit, ici, d'une action mécanique lente et prolongée; d'autres faits ont été publiés, où la tuberculose pulmonaire semblait avoir eu pour cause une contusion violente du thorax, et cela, chez les sujets auxquels leurs antécédents ou leur état de santé ne créaient aucune réceptivité morbide. Mendelsohn (s), qui a réuni tous ces faits, en donne huit observations personnelles : sept de ses malades ne présentaient aucune tare tuberculeuse héréditaire ; le huitième avait toujours joui d'une excellente santé. On ne saurait méconnaître, dans la plupart de ces cas, les rapports de succession étroite du traumatisme et de la phtisie; quant au mécanisme, il est douteux, et il parait difficile de voir là autre chose qu'une action localisatrice.
D'ailleurs, ce rôle du traumatisme a été bien établi pour la tuberculose; l'expérience fameuse de Max Schùller a été reproduite maintes fois, et maintes fois vérifiée en clinique. Une chute, une contusion articulaire, bien et dûment constatée, répétée quelquefois, figurent dans l'étiologie de nombre de tumeurs blanches.
N'en est-il pas de même pour l'ostéomyélite : un heurt, une chute, un traumatisme « fermé », ne créant ni effraction, ni porte d'entrée, ne donnent-ils pas souvent le signal des accidents aigus, dont la région contuse devient le foyer initial? Chez le rhumatisant, chez le goutteux, ne retrouve-t-on pas les mêmes données étiologiques ; le trauma provoque la lésion articulaire locale, et souvent devient le point de départ d'une poussée générale.
Les exemples ne manquent pas, et se rapportent à la plupart des
I1) Tessier, Lyon médical, 1875, t. XII, p. 10.
(2) Perroud, Congrès de l'Association française j}our V avancement des sciences. Lille, 1879, p. 950.
(°) Lebert, Obs. de phthisie consécutive à des traumatismes de la poitrine. Revue mensuelle, 1877, t. I, p. 774.
(4) Hanot, article Phthisie. Dict. de méd. et de chir. jiratiqucs, t. XXXVII, p. 515, cl Thèse d'agrégation, 1885.
(5) Mendelsohn, Traumatische Phthisie. Zeilschrift fur kl in. Medicin., 1885, Bd. X, p. 108.
LE CHOC
maladies infectieuses. Pour un certain nombre d'entre eux, la théorie pathogénique est aujourd'hui bien assise, et la preuve expérimentale a été faite. J'ai rapporté déjà les expériences de Max Schûller désormais classiques; reproduites avec d'autres microbes que le bacille de Koch, elles donnent presque toujours des résultats identiques. « Si, par exemple, le rein droit a été légèrement contusionné ou cautérisé, et qu'on vienne à injecter des bacilles dans la veine de l'oreille, dans la majorité des cas, ces bacilles se retrouveront plus abondamment dans le rein droit que dans le gauche, parfaitement sain. »
Récemment, MM. Charrin et P. Carnot (4) ont démontré que, pour les substances dissoutes, les lésions antérieures des tissus, traumatiques ou autres, jouissaient des mômes propriétés fixatrices. Leurs animaux d'expérience étaient intoxiqués, par voie sous-cutanée ou gastrique, avec une solution d'acétate de plomb; à l'autopsie, la réaction de l'hydrogène sulfuré dénonçait la présence du plomb dans les régions malades : chez un lapin atteint de péritonite, dans les néo-membranes péritonéales; chez un autre, préalablement soumis à l'inoculation de la tuberculose, autour des granulations tuberculeuses; chez un troisième, qui portait « une arthropathie considérable du genou droit, provoquée par l'injection intrasynoviale d'une culture pyocyanique » dans les tissus articulaires. Si l'on empoisonne un lapin par le plomb et que l'on traumatise une articulation, on retrouve les ligaments et la synoviale imprégnés du métal toxique. Autre fait de même ordre : chez un lapin auquel on a fait ingérer, pendant dix jours, 1 gramme de naphtaline (2), le traumatisme du globe oculaire provoque, du côté atteint, une apparition plus prompte de la cataracte.
Une question est à résoudre, celle du mécanisme intime de ces phénomènes de fixation ; elle est à l'étude. Bornons-nous à enregistrer ce fait aujourd'hui scientifiquement établi et gros de conséquences, à savoir que les lésions locales, et en particulier, les lésions traumatiques, paraissent susceptibles d'influencer la répartition des substances toxiques introduites dans l'organisme, et de créer, pour les microbes, des milieux de culture, des foyers de pullulation locale.
« Cette donnée constitue plus qu'une curiosité, concluent MM. Charrin et P. Carnot. Elle fait entrevoir le rôle des altérations traumatiques ou autres dans la genèse des accès de certaines maladies, dites de nutrition, en aidant à comprendre comment, par exemple, un choc sur une articulation va provoquer en ce point le dépôt des urates, ou du moins, va faire partie des causes multiples dont la mise en jeu aboutit à ce dépôt. Cette donnée explique pourquoi, au cours d'un empoisonnement général, les tissus antérieurement en souffrance, les lieux de faible résistance seront les plus touchés. Elle permet de saisir, par une sorte d'analogie, l'action
(x) Charrin et P. Carnot, Influence des lésions des tissus sur leur aptitude à fixer des substances dissoutes. Acad. des sciences, 20 août 1894,
(2) On sait que l'injection de La naphtaline produit la cataracte, comme l'ont démontré MM. Bouchard et Charrin. {Soc. de biol., 1888.)
de la tuberculine ou de la malléinc au niveau des granulations dues au bacille de Koch ou à celui de la morve. Elle autorise à prévoir la fixation, l'accumulation des sels de bismuth sur les ulcérations de l'intestin atteint d'entérite, et cette donnée, en définitive, soulève quelque coin des voiles qui recouvrent les mécanismes d'une série de processus, soit en pathologie toxique, soit en thérapeutique, soit, en somme, en matière de distribution d'une foule de principes solubles agissant à titre d'agents physiologiques, à titre de poisons ou de médicaments. »
J'arrive au rôle des agents mécaniques dans la pathogénie des néoplasmes, et je ne saurais que poser brièvement les termes du problème.
Les documents se sont multipliés sur cette question complexe de l'origine traumatique des tumeurs; ils n'ont pas fait encore pleine lumière. Et d'abord, quel que soit le trauma, il ne crée jamais, par lui-même et par lui seul, le néoplasme. Ses caractères propres, ses qualités mécaniques, si je puis dire, sont, en l'espèce, de médiocre importance : un coup, une contusion vulgaire, une diérèse superficielle, voilà ce que l'on relève, le plus souvent, dans les observations les plus démonstratives. Il faut donc autre chose pour faire naître le cancer ou le sarcome dans ce foyer traumatique, que rien ne différencie tout d'abord : il y a un second élément,, un élément personnel, une prédisposition de ce terrain, de ces tissus, qui n'ont subi, en somme, qu'une insulte journalière et banale, et qui réagissent d'une façon si exceptionnelle. Cette prédisposition revient toujours,, quoi qu'on fasse, et s'impose; et là est le mystère.
Même sous cette forme de cause occasionnelle, avec ce rôle de second plan, le traumatisme est d'une étude fort intéressante dans ses rapports avec l'évolution des tumeurs.
Les faits ne manquent pas : encore faut-il, pour qu'ils soient acceptables, qu'ils comportent un certain nombre de renseignements précis : 1° la nature exacte et le siège du traumatisme initial; 2° la date de ce traumatisme; o° la correspondance démontrée de son siège et de celui du néoplasme; 4° le mode d'évolution de ce néoplasme.
Au sein(1), par exemple, il est de règle que les malades attribuent à « un coup » le développement de leur tumeur. A quelle époque remonte cette contusion, en quelle région du sein a-t-elle porté, etc., tout cela est d'ordinaire très vague. N'est-il pas bien certain que telles ou telles régions sont exposées à des trauinatismes maintes fois répétés : l'un d'eux reste dans le souvenir, par le fait de conditions extrinsèques. Est-ce une raison suffisante pour en faire un agent pathogénique? Cette analyse sévère des observations est de toute nécessité.
Dans un mémoire récent, qui renferme à peu près tout le dossier de la question, un élève du professeur Bollinger (de Munich), M. Lôwenthal(2)
(l) R. Le Clerc, Contusion et néoplasmes. Thèse de doctorat, 1883.
(-) Lowentiiai,, Ueber die traumatisehe Entstehung der Gcschwùlste. Archiv f. klin. Chir., 1894, Bd. XL1X, p. 1 et 267 (bibliographie complète).
LE CHOC
a réuni 800 observations : tumeurs épithéliales, sarcomes, angiomes, enchondrornes, lipomes, etc., d'origine traumatique.
Sur ce nombre, nous trouvons 157 cancers du sein : 90 l'ois le traumatisme initial est représenté par une contusion. Dans 45 cas seulement, on a noté le temps écoulé entre l'accident et l'apparition du néoplasme; 28 fois, on relève une période intermédiaire de 1 mois à 1 an; 10 fois, de 1 an à 10 ans; 5 fois, le cancer se montra dans les trois premières semaines; 2 fois, à des dates lointaines, de 20 à 25 semaines.
Les sarcomes de toutes les régions figurent au nombre de 316 : 190 fois, la durée de la période intermédiaire, le stade d'incubation, si Ton peut ainsi dire, ont été signalés; ils étaient, 155 fois, de un mois ou au-dessous; 55 fois, de un moisà un an; 22 fois, de plus d'une année, jusqu'à 15, 18, 19, 54, 55, 49 ans, après le traumatisme soi-disant originel.
Ces catégories provoquent quelques remarques. L'apparition immédiate, ou l'apparition très lointaine du néoplasme, sont également susceptibles de faire mettre en doute le rôle authentique du traumatisme. N'est-il pas admissible que le choc, en portant sur une tumeur jusqu'alors méconnue et indolente, ne soit simplement « révélateur »? D'autre part, comment retrouver, au bout de plusieurs années, une connexion certaine entre la tumeur et un accident depuis longtemps effacé, et qui, sans elle, resterait souvent oublié? Si la région contusc est restée le siège de quelque phénomène anormal, s'il a persisté des douleurs, du gonflement, tout cela fût-il très superficiel, on y verra pourtant l'indice d une connexion pathogénique, et quelque chose de plus qu'un simple rapport de succession à longue distance. Ailleurs encore, la lésion locale a été de réelle importance; elle a laissé des déformations locales, des stigmates permanents, une cicatrice, un cal difforme, etc., et l'évolution ultérieure du néoplasme, sur ce terrain nouveau, devient plus explicable. M. Lôwenthal rapporte l'observation d'un sarcome de la cuisse, développé aux dépens du cal d'une fracture par arme à feu, mal consolidée, dix-huit ans après le traumatisme. Est-ce le traumatisme proprement dit qu'il faut incriminer en pareille circonstance, ou n'est-il pas plus rationnel de croire qu'un cal difforme, atteint d'ostéite chronique, est devenu lui-même un excellent terrain pour l'évolution du sarcome f1).
Les faits les plus probants sont donc ceux où l'apparition du néoplasme post-traumatique ne tarde pas trop. Ils sont nombreux, comme nous Ta montré la statistique générale que nous venons de citer; ils sont quelquefois frappants.
En somme, ce rôle du traumatisme n'est pas niable dans un nombre de cas assez restreint . Il y a, d'ailleurs, à distinguer un double mode d'action.
Un choc unique se retrouve, assez souvent, dans l'histoire du sarcome « d'origine traumatique ». Les chocs répétés, les frottements, l'irritation continue, souvent professionnelle, semblent plus aptes à faire naître
(') Voy. Haderern, Daten zur Lehrc von den Callustumoren. Arch. f. klitt. Chir., 1801. Bd. XLIII, p. 352,
LES AGENTS MÉCANIQUES
l'épithélioma et ses diverses formes. Faut-il rappeler leur fréquence au niveau des orifices naturels? Faut-il citer une fois de plus le cancer du scrotum, chez les ramoneurs, celui de la vulve, chez les prostituées, etc. N'a-t-on pas voulu voir une connexion pathogénique entre les calculs et l'épithélioma de la vésicule biliaire (*)? N'a-t-on pas émis pareille hypothèse pour le cancer de la vessie (2)? Je ne saurais insister plus longuement.
Le fait établi, il resterait à déterminer le mécanisme. Quelle est l'action intime, réelle, de l'agent mécanique? Crée-t-il une inoculation locale, par effraction vasculaire? Agit-il en réveillant de leur sommeil ces germes embryonnaires dont parle Conheim? ou en provoquant l'irritation et l'hypergenèse des éléments cellulaires, au point contus? La discussion est loin d'être close.
