PLAIES PAR ARMES A FEU

On doit entendre, sous ce terme général, l'ensemble des lésions produites pari' action des corps vulnérants, quelles qu'en soient la nature et la forme, propulsés par les matières dites explosives. Il résulte de ce mode de propulsion que les agents mécaniques, dont nous allons parler, sont animés d'une force vive considérable : de là, à leur contact, un choc de caractères tout spéciaux et des lésions qui méritent d'être étudiées à part.

Cette définition nous permet de faire rentrer dans cette catégorie : 1° les projectiles, quels qu'ils soient, balles, clous, débris métalliques, éclats, etc., lancés par l'explosion des obus, des bombes, des engins de toute espèce, chargés à la dynamite, etc. ;

2° Les projectiles réguliers, lancés par des armes régulières, et dont il y a lieu de distinguer aussi plusieurs variétés : d'après leur calibre (boulets, balles de guerre, balles de revolver, plombs de chasse) — d'après leur forme, d'après leur aptitude plus ou moins grande a se déformer et à se fragmenter — et surtout d'après l'intensité de la force explosive qui les propulse, autrement dit, d'après la vitesse initiale qui leur est imprimée.

Nous verrons bientôt de quelle importance sont toutes ces conditions pour l'appréciation pathogénique des effets produits et l'analyse de leur mécanisme.

Il y a lieu, tout d'abord, de diviser en deux groupes les lésions dont nous parlons, et d'étudier successivement :

1° Les désordres locaux, directs, bornés, ou peu s'en faut, à la zone

(*) Voy. Schùppel. v. Ziemssen's Handbuch d. spec. Path. u. Therap., VIII, 1. — Zexker, Der primâre Krcbs der Gallenblase und seine Beziehungen zu Gallcnsteine und Gallenblasennarben. Inaug. Diss. Erlangen, 1889. — Martin, Uebw primâren Krebs der Gallenblase. Inaucj. Diss. Munich, 1891.

(2) Voy. H. Rœsen, Uebcr Sleine und Krebs der Harnblase. Inaug. Diss. Mûnchen, 1886.

LE CHOC

de contact du projectile, et qui varient, du reste, en intensité, depuis la simple plaie contuse jusqu'à la pénétration complète, à la traversée de part en part d'une ou de plusieurs cavités viscérales ;

2° Les désordres irradiés, indirects, à distance, qui se produisent et s'étendent dans une sphère plus ou moins large, autour du point directement atteint; qui varient, eux aussi, de teneur et d'intensité, suivant une série de facteurs à déterminer, et qui représentent, à proprement parler, les effets explosifs.

La présence de ces lésions irradiées, au delà du trajet suivi par le projectile, et propagées au loin, constitue la caractéristique des plaies d'armes à feu, et l'élément principal de leur gravité.

I. Je ne veux pas insister sur les contusions déterminées par le projectile à la fin de sa course, par son contact tangentiel à la surface d'un membre. Nous parlons des plaies proprement dites, et, de fait, la pénétration est, elle aussi, une des principales caractéristiques des lésions d'armes à feu.

Dans les parties molles, les trajets ou sétons peuvent être réguliers et de parois peu déchiquetées, lorsque le projectile est animé d'une vitesse moyenne, qu'il ne se déforme pas, qu'il ne rencontre pas de plan osseux. Le séton est borgne, quand la pénétration n'a pas été complète : il peut être sinueux, et d'un parcours fort inattendu, quand la balle s'est réfléchie sur un plan osseux et qu'elle a fait ricochet dans l'intérieur des tissus. On trouve relatés dans les auteurs des exemples nombreux et quelquefois étranges de cette migration des projectiles : avec les armes de guerre actuelles, pareilles dispositions ne se verront plus guère. La balle Lebel est susceptible de traverser six hommes à courte distance; jusqu'à 1 200 mètres elle traverse toujours le corps de part en part, et l'on a donné des chiffres supérieurs, de 1 500, de 2 000 mètres. 11 est aisé de comprendre que l'arrêt du projectile ou sa migration sinueuse et lointaine, dans les tissus, seront d'observation rare.

Au cours de ces sétons directs, le projectile peut sectionner net certains organes fasciculés et tendus : les tendons, les cordons nerveux, les gros vaisseaux. Verneuil a vu, sur certaines pièces, les tuniques artérielles nettement divisées, comme par une arme blanche : pendant la guerre de Crimée, 18 pour 100 des morts ont dû être rapportées à l'hémorrhagie primitive. Les balles animées de vitesses considérables, comme les balles modernes, auront peut-être plus de tendance à produire ces sections franches, pour ainsi dire, qui, pour les vaisseaux, ne prêtent nullement à l'hémostase : Bruns f1) en émettait la crainte, et, bien que M. Reger(2) n'ait rien vu de semblable dans ses expériences, il semble bien qu'ici, au moins, l'expérimentation cadavérique soit insuffisante,

(*) P. Bruns, Ueber die kriegschirurgische Bedeutung der neuen Feuerwaffen. 21e Congres des chirurgiens allemands, 1892.

{-) Reger. Ibidem.

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la réplétion des vaisseaux, de même que la tonicité des muscles, entrant pour une part dans la pathogénie des lésions.

Sur les os, sur les parenchymes compacts, la lésion localisée, simple pénétration, exclusivement circonscrite, ou à peu près, au trajet du projectile, est d'observation plus rare. Pourtant, M. Delorme a bien montré, que Ton pouvait rencontrer des fractures, par contact direct ou tangentiel, fractures transversales ou obliques, réduites à leur simple trait, sans fissures ni esquilles (fig. 27). Elles résultent, suivant toute probabilité, de la flexion brusque du levier osseux, au point percuté. Ajoutons tout de suite qu'elles sont, elles-mêmes, le plus souvent accompagnées de fêlures ou de fissures, d'ordonnance assez régulière, et qui sont comme le premier terme de ces fracas cornminutifs que nous verrons bientôt.

Je n'ai pas à insister sur les sétons transviscéraux, les simples tunnels creusés à travers le foie, le rein, ou les doubles perforations diamétrales d'un viscère creux.

Ce sera là, si l'on veut, le premier degré dans l'échelle de gravité des lésions (hormis les cas, toutefois, où ce trajet, direct et simple, intéresse un organe vital).

Les désordres, irradiés à distance et d'ordre explosif, pour employer un terme usuel, sont de fréquence autrement grande. Avant d'étudier leur mode pathogénique, il est indispensable dépasser en revue leurs caractères généraux, dans les parties molles, les os, les parenchymes, les viscères creux.

Le diamètre respectif et la forme des orifices d'entrée et de sortie sont un des éléments qui témoignent de l'action explosive. 11 ne faudrait pas leur attacher pourtant une importance trop exclusive, et nous dirons plus loin qu'avec des orifices cutanés très restreints, avec des lésions d'apparence essentiellement bénigne, coexistent souvent des désordres profonds, et, en particulier, des fracas osseux, de la dernière gravité; et ceci est vrai surtout pour les balles de guerre contemporaines. Dans la zone explosive, l'orifice de sortie est plus large que l'orifice de pénétration : il peut être 2, 3, 4, 5 fois plus large et mesurer jusqu'eà 10 et 15 centimètres, il laisse passer de la graisse liquide ou des lambeaux de tissus; « les parois du foyer traumatique, où logerait le poing, présentent des muscles broyés, de la poussière d'os, des esquilles libres, dépériostées, de toutes grandeurs et de toutes dimensions, qui, ainsi que les débris des tissus mous, peuvent être projetées à 10 ou 15 mètres en avant ou en arrière du membre frappé. A la tête, c'est un véritable éclatement » (*).

Fig. 27 — Fracture transversale directe du péroné, produite par une balle de plomb mou qui s'est arrêtée contre cet os. (Delorme, Traité de chirurgie de guerre, t. II, fig. 8.)

(') Chauvel, Article Plaies par armes a feu. Dict. encyclop. des se. méd., t. XXV, p. 645.

LE CHOC

Ces lésions effrayantes se voient surtout dans les cas où la balle a rencontré un segment du squelette : elles coïncident avec les fractures esquilleuses, que nous allons étudier; il y a là, comme nous le verrons, une véritable connexion pathogénique.

Ces fractures, qui, à première vue, paraissent si complexes, répondent pourtant, comme l'a montré M. Delorme(1), d'après un nombre considérable d'expériences, à un certain nombre de types bien définis. Tous ont un trait commun : la lésion locale, fracture transversale ou oblique, perforation, gouttière, créée par le choc direct du projectile, est constamment le centre de longues irradiations fîssuraires; les éclats, les larges

Fig. 28. — Fissures en X et fissure Fig. 29. — Perforation du tibia, grandes coquilles

symétrique (d'après Delorme). en X et fissure symétrique (d'après Delorme).

esquilles, ainsi délimitées, sont plus ou moins détachées, autrement dit, la fracture est plus ou moins comminutive : les fissures irradiées n'en existent pas moins. M. Delorme distingue trois catégories de fracas osseux : 1° les fractures par contact, à grandes esquilles; 2° les perforations complètes ou incomplètes; 5° les gouttières diaphysaires. L'examen des figures 28 et 29 ci-dessus donnera une excellente idée des caractères généraux de ces « éclatements osseux » sous le choc du projectile.

Le squelette, le milieu dur du corps humain, est celui qui se prête le mieux à l'observation de ces effets dits explosifs. Au crâne, en particulier, ils sont souvent extrêmes, et cela, sous l'action de projectiles de vitesse moyenne, ou qui ont perdu, par suite de la longue portée, une grande partie de leur force vive.

(*) Delorme, Traité de chirurgie de guerre, t. II, 1895-

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Dans le foie, le rein, la rate, etc., les effets dont nous parlons se traduisent par l'existence de trajets coniques, largement évasés, et de tissures, de nombre, de longueur et de profondeur variables; quelquefois l'organe est, pour ainsi dire, fragmenté par une sorte d'éclatement.

Les constatations sont analogues, pour les viscères creux. Alors que, dans certaines conditions, le projectile détermine seulement une double perforation de l'organe, et un orifice de sortie un peu plus large, ailleurs il crée des déchirures irrégulières et multiples, et qui supposent un autre mécanisme que l'action propre et directe de la balle.

Nous ne saurions insister sur les détails de ces plaies de guerre, et l'on trouvera, dans les travaux des chirurgiens de l'armée, l'exposé très complet de cette pathologie toute spéciale. Ce qu'il importe de faire ressortir, au point de vue général, c'est précisément cette tendance à la dispersion, à l'irradiation des lésions, ces fractures comminutives et fissuraires, ces éclatements d'organes, ces déchirures étendues et lointaines des viscères ; voilà, par des exemples, définie Y action explosive.

Quel en est le mécanisme? Question importante, qui permet de répondre à une autre, non moins poignante : Quels sont les projectiles, quelles sont les armes les plus aptes à produire ces terribles effets ?

Sur des expériences bien connues, Kocher avait basé la théorie de la pression hydraulique. Le projectile rencontre, dans le corps humain, des cavités closes remplies de liquide ou des parenchymes qui peuvent être considérés comme tels : il refoule brusquement ce contenu incompressible, qui devient l'agent de transmission excentrique du choc, et le facteur des lésions à distance. On répète partout l'expérience classique : tirez un coup de fusil sur une boîte métallique pleine d'eau, la boîte éclate; est-elle vide, la balle se borne à la traverser, en trouant deux de ses parois.

Nous avons parlé déjà de cette propriété spéciale des milieux liquides de l'organisme, qui transmettent et diffusent le choc (voy. Commotion)', ici encore, elle trouve évidemment son application dans certains cas, dans certaines régions. Mais elle est loin de pouvoir servir de théorie générale. Comment explique-t-elle, pour nous borner là, les lésions osseuses? Faut-il, avec quelques auteurs, attribuer à la moelle ce rôle de milieu de transmission incompressible, contre toute vraisemblance, et contre ce fait d'observation, que les diaphyses privées de moelle présentent des lésions expérimentales absolument identiques à celles des os intacts?

Nous ne ferons que rappeler l'action hypothétique attribuée par Melsens à la gaine d'air comprimé qui entoure le projectile, au moins tant que sa vitesse est supérieure à 540 mètres. Des expériences fort curieuses ont mis en évidence cette enveloppe aérienne, qui forme un manchon, une seconde enveloppe à la balle en mouvement; de là, à conclure que cet air à haute pression pénètre dans les tissus au-devant et autour du projectile, et joue son rôle dans la pathogénie des désordres mécaniques,

LE CHOC

il y a loin, et rien n'est encore venu fournir la moindre apparence de confirmation à cette hypothèse.

En somme, l'explication la plus simple et qui concorde le mieux avec les données générales est celle qui se tire des caractères propres du choc et de ses effets immédiats. 11 y a là des facteurs multiples, dont les principaux sont les suivants :

1° La vitesse du projectile, d'où dérive, en grande partie du moins, sa force vive. « La gravité des dégâts est, pour la môme halle, écrit M. Delormc, dominée surtout par la vitesse de transmission. Les dégâts sont, en général, en rapport avec la vitesse. Plus celle-ci est grande, plus les premiers sont graves, comminutifs; plus la vitesse est faible, moins ils sont graves dans les parties molles, mais ils sont comminutifs dans les os. »

Les halles nouvelles ont une zone explosive qui s'étend à 500 ou 400 mètres; pourtant, au delà de 200 mètres, les effets explosifs sont moins accusés qu'avec l'ancien projectile, et cela, bien que la balle Lebel ait une vitesse initiale de 650 mètres et une vitesse rotative de 2590 tours à la seconde, alors que la balle du fusil Gras n'avait qu'une vitesse initiale de 450 mètres et une vitesse rotative de 7 à 800 tours. 11 faut chercher l'explication du fait dans les caractères propres des deux projectiles.

2° La forme, Je poids, la déformation du projectile dans les (issus jouent, en effet, leur rôle dans la production des effets à distance et des grands délabrements. La balle de plomb ancienne, plus pesante, s'aplatissait au contact du but atteint, et la surface d'impact augmentait d'autant; elle se fragmentait souvent, et la projection de ces fragments dans l'épaisseur des membres ou dans les cavités viscérales devenait l'un des agents principaux des lésions irradiées. La balle à enveloppe métallique ne se déforme pas, ne se fragmente que très rarement. Quand le fait se produit, les lésions deviennent extrêmes. A Biala, les troupes, armées du fusil Mannlicher, exécutèrent plusieurs feux de salve, à une distance de 40 à 180 pas, entre des murailles; de nombreuses balles rebondirent sur les pierres et, par ricochet, produisirent des plaies effrayantes.

5° Si la balle ne se fragmente pas, elle détache et propulse devant elle toute une série de projectiles secondaires, si je puis dire, des esquilles, des fragments de tissus compacts, quelquefois des débris de vêtement. Les débris osseux, de toute forme et de toute grandeur, deviennent, sous cette brusque et violente poussée, autant d'agents vulnérants, qui élargissent l'orifice de sortie et diiacèrent au loin les] parties molles. Le fait est de notion courante, et nous avons déjà dit que les effets explosifs étaient, jusqu'à un certain point, en rapport avec les désordres osseux.

4° Enfin, V ébranlement à distance, transmis par certains milieux, liquides ou imbibés de liquide, n'est pas niable, dans certaines régions; il explique et l'extension des lésions crâniennes et les ruptures à distance des viscères creux. Ne sait-on pas que, pour le tube digestif, pour la vessie, etc., l'état de réplétion aggrave toujours les lésions

LES AGENTS MÉCANIQUES

On voit que ces lésions, si spéciales des projectiles d'armes à feu, comportent des mécanismes différents qui rentrent tous, en somme, dans la théorie générale du choc, sous cette réserve que le choc est, en pareil cas, d'une intensité extrême.

Ce choc, on peut jusqu'à un certain point l'évaluer, ou plutôt on peut donner l'expression exacte de la force vive du projectile. On a calculé, avec beaucoup de précision, ces forces vives, pour les diverses balles européennes; et il n'est pas douteux que, d'une façon générale, l'échelle de gravité des lésions qu'elles produisent ne soit à peu près la même. Mais, lorsqu'il s'agit du corps humain, les chiffres et les évaluations purement mécaniques pèchent toujours par quelque endroit. C'est pour cela que l'étude expérimentale ou l'observation directe sont seules en état d'appuyer des conclusions valables.

Ces recherches ont été faites pour les balles modernes, et, sans entrer dans le détail, nous citerons les travaux de Chauvel, Nimier, Breton et Pesme <1888) ('), de Delorme (1888) (2), de Habart (1889) (5), de Bruns (1892) (4), de Démosthène (1894). Les résultats expérimentaux concordent dans leur teneur générale. La balle de 8 millimètres, plus petite, non déformable, animée d'une vitesse considérable, présente une force de pénétration bien supérieure à celle des projectiles de 11 millimètres (fusil Gras) ou des projectiles plus anciens, mais sa force explosive est, en somme, moindre. Elle se fait sentir dans la première zone, jusqu'à 500 ou 400 mètres, mais les délabrements sont moins étendus, et la balle, pourvue d'une force vive jusqu'ici inconnue, se crée une voie plus directe, et détermine autour d'elle moins de commotion, une transmission plus restreinte du choc.

Bans la deuxième zone, de 400 à 800 mètres, Faction explosive ne se manifeste presque plus, sauf en certaines régions, au crâne, par exemple, où les fractures à grand fracas sont encore la règle.

Bans la troisième zone, au delà de 1200 mètres, on observe encore des lésions osseuses très étendues et des désordres plus graves, à cette portée, qu'avec les balles anciennes. Il s'agit surtout de fractures longuement fissuraires, d'éclatements osseux qui s'irradient à grande distance au delà du point percuté; mais on n'observe plus là ces types de fractures comminutives qui sont propres aux traumatismes à courte distance, dans la zone explosive.

En somme, conclut M. Belorme, bien autorisé par ses nombreuses expériences avec les balles des deux calibres, à résumer la discussion : « tout en conservant des caractères généraux identiques, les blessures

(*) Chauvel, Nimier, Breton et Pesme, Recherches expérimentales sur les effets des armes nouvelles et des balles de petit calibre à enveloppe résistante. Archives gén. de méd., 1888.

(2) Ed. Delorme, Note sur les effets du fusil Lebel. Communie, à l'Acad. de médecine, 29 mai 1888, et Archives de méd. militaire, 1888.

(5) Habart, Zur Frage moderner Kleincaliberprojcctile. Wiener medic. Presse, 1889, p. 988.

(4) Bruns. Loc. cit.

LA COMPRESSION. ' 567

produites par les balles actuelles, eu raison du diamètre moindre du projectile, de sa fragmentation moins fréquente, du séjour plus rare des corps étrangers, sont moins étendues, moins graves, d'un traitement plus facile que les traumatismes des balles anciennes. L'étendue diamétrale moindre des trajets cuta néo-musculaires, et particulièrement des enveloppes aponévrotiques, surtout aux distances moyennes ou faibles, constitue une condition des plus favorables pour la simplicité et la rapidité de la guérison des os. Les projectiles de calibre réduit continuent et accentuent la série décroissante des dégâts constatés depuis qu'au lourd et massif projectile Minié on a substitué la balle de 11 millimètres; et ces différences favorables ne feront que s'accuser encore après l'adoption des balles de 7 millimètres, de 6mm,5 et de 5 millimètres. »

Ces déductions expérimentales ont été en grande partie confirmées par les observations, heureusement rares encore, qu'on a pu faire sur le vivant. Dans l'émeute de Biala, les troupes autrichiennes se servirent du fusil Mannlicher, et M. Bogdanik(1) a donné une étude fort intéressante des traumatismes observés. Stitt (2) a fait de même au Chili, lors des troubles de 1892 : la moitié des combattants étaient armés du chassepot, l'autre moitié du fusil à petit calibre; il devenait donc facile d'étudier comparativement les effets des deux armes. Or, au nombre des blessés transportés à l'hôpital Saint-Augustin à Valparaiso (il y en avait près de 2000), 500 étaient plus gravement atteints et « intransportables » : tous avaient été blessés par les balles anciennes, tous les autres purent être évacués. M. Delorme lui-même a pu constater, à la suite d'un événement douloureux (3), les effets de la balle Lebel.

Dans tous ces faits, il s'agissait de tir à petite distance; d'autre part, les études expérimentales ne sauraient, en pareille matière, reproduire toutes les conditions de la réalité. On aurait donc tort de trop se fier à ces apparences de bénignité et surtout d'appliquer cette dénomination, tristement ironique, de balle humanitaire, à un projectile animé d'une pareille force vive.