CHAPITRE III

LA DISTENSION

La distension doit s'entendre de l'ensemble des actions mécaniques, qui tendent à allonger les tissus, dans tel ou tel sens, ou dans tous les sens à la fois, à les disjoindre, à les écarter de leur état moyen de forme et de volume, en détruisant la cohésion de leurs différentes parties constituantes. Allongements, amincissements, atrophies, déchirures interstitielles : tels en sont les premiers termes; les arrachements, les ruptures, les éclatements en représentent l'expression la plus grave.

Agents de la distension. — Très nombreux, ils peuvent être, ici encore, rangés en deux groupes : ils sont extérieurs, étrangers à l'organisme, traumatiques, à proprement parler; ou bien ils sont représentés par les pièces du squelette déplacées ou par des produits normaux ou pathologiques.

Nous ne saurions énumérer les traumatismes qui agissent ainsi, par « distraction » des parties molles ou des membres, ni remonter jusqu'à l'écartèlement. C'est un crochet qui s'implante dans les chairs et les arrache ; c'est la forte mâchoire de certains animaux qui « emportent le morceau » ; c'est un membre, la main, le pied, les cheveux, saisis dans un engrenage, entraînés, et, quelquefois, séparés du reste du corps : le scalp n'est pas d'observation très rare, dans certaines usines, les longs cheveux des ouvrières arrachent avec eux tout le cuir chevelu. Faut-il rappeler encore le doigt pris dans une boucle de harnais ou dans l'anse du bridon, quand le cheval « tire au renard », et tant d'autres exemples journaliers, qui n'ont pas leur place ici.

Pour les organes creux, les corps étrangers constituent les agents de distension les plus fréquemment observés, distension rarement isolée et régulière, et qui se complique souvent d'une autre action vulnérante, piqûre ou section. En chirurgie, les instruments dilatateurs, portés au delà d'un certain volume, provoquent de pareils accidents, et, de là, un intérêt pratique tout spécial acquis d'avance à cette étude précise.

Les agents intrinsèques peuvent être gazeux, liquides, solides. On ne saurait nier le rôle de la distension gazeuse de l'intestin, dans la hernie étranglée, dans l'étranglement interne. — Tous les liquides organiques, accumulés dans les réservoirs à la suite d'une obstruction, passagère ou permanente, des voies d'excrétion, y peuvent acquérir une haute tension, suffisante quelquefois à vaincre la résistance de la paroi qui les emprisonne : il nous suffira de citer la vessie, la vésicule biliaire, la portion profonde de l'urèthre, etc. Il en est de même des liquides pathologiques, des épanchements de toute nature, sanguins, séreux ou purulents.

LA DISTENSION

Enfin les parties dures du corps humain, luxées ou chevauchées, provoquent des distensions et des déchirures des parties molles ambiantes, dont la notion est vulgaire : l'entorse, les luxations, les fractures nous en fournissent d'innombrables exemples. J'ajoute que les parties molles ellesmêmes, de résistance différente, peuvent jouer réciproquement un rôle analogue, et nous parlerons bientôt de ces conflits, où le tissu dur arrache le tissu mou.

Quelle qu'en soit la modalité, la distension obéit toujours aux mêmes lois, procède suivant un mécanisme semblable, et produit des effets analogues.

Mécanisme et effets de la distension. — Ce mécanisme et ces effets doivent être étudiés — et il est utile que cette double élude soit simultanée, — dans les différents types d'organes, groupés, à ce point de vue, en trois catégories :

1° Les organes creux, réservoirs, canaux organiques, vaisseaux;

2° Les membranes;

5° Les organes longs. Sous ce terme, un peu étrange d'abord, mais qui traduit bien la caractéristique mécanique des organes dont nous parlons, nous rangeons les muscles, les tendons, les ligaments, les nerfs, dans lesquels le diamètre longitudinal prédomine de beaucoup. Bien entendu, les muscles larges, les tendons et les ligaments membraneux, rentrent, comme les aponévroses, dans la seconde catégorie.

I. Organes creux. — Il faut distinguer : A. La distension brusque; B. La distension lente et progressive.

L'une et l'autre peuvent avoir pour siège : 1° les cavités viscérales, (crâne, poitrine, abdomen, scrotum ou articulations); c2° les réservoirs muqueux; 5° les conduits excréteurs. Les conditions de résistance ne sont pas identiques, dans ces différents groupes de faits.

A. Les épanchements sanguins, d'origine traumati que, certains épanchements séreux, rapidement collectés, représentent les causes les plus ordinaires de distension brusque des cavités viscérales : la rupture est exceptionnelle, et, il est aisé d'en saisir la double raison ; lu il s'agit d une distension liquide, par suite uniforme, diffusée, en général, sur une assez large surface, et qui permet à la résistance des parois d'être pins étendue et plus complète; c2° les parois des cavités viscérales, à plans multiples, de structure et de densité différentes, sont bien faites pour s'opposera l'effort excentrique; elles présentent toutes, comme nous le verrons, un certain nombre de points faibles, mais qui ne cèdent guère qu'à l'action prolongée d'une compression lente.

Dans les réservoirs muqueux, le mécanisme delà rétention, quelle soit duc à une obstruction des canaux excréteurs, ou à une paralysie de la tunique musculaire, ne provoque pas, en général, la distension brusque; grâce au mode de sécrétion des liquides organiques, l'accumulation en est

LES AGENTS MÉCANIQUES

toujours progressive, et demande un certain temps, du reste variable, pour devenir extrême. Nous parlerons bientôt de l'énorme quantité d'urine que l'on trouve parfois dans une vessie dilatée, des distensions de la vésicule biliaire, etc. Ces collections liquides, de proportions colossales, sont toujours le produit d'une rétention de quelque durée : l'expansion n'est jamais brusque. Les notions — et elles sont rares — que nous possédons sur la résistance des réservoirs, de paroi saine, à la distension brusque, sont toutes expérimentales : ce que nous venons de dire amoindrit beaucoup leur intérêt pratique.

On ne saurait confondre avec la distension brusque Y auto-rupture des réservoirs musculaires, dont on a fourni, pour la vessie en particulier, quelques exemples frappants. M. Pousson (*) l'a soigneusement étudiée, d'après les faits rapportés par MM. Monod ('), Yerneuil (3), Delannoy (4) (de Boulogne), Guyon : dans tous, la rupture vésicale s'était produite à la suite d'une injection ne dépassant pas 250 grammes de liquide.

En pareille occurrence, la distension ne saurait être incriminée : il faut admettre l'intervention d'une action réflexe exagérée, bien explicable par l'état ordinaire de ces vessies, atteintes de cystite chronique, de cystite tuberculeuse le plus souvent, et une violente contraction du muscle vésical, hypertrophié, qui se brise lui-même, par un mécanisme analogue à celui qui préside aux ruptures musculaires des membres. Pousson a rappelé une expérience fort ancienne de Chaussier, et qui met en pleine lumière ce processus : l'aorte est comprimée sur un animal; distendu par le sang, le cœur se contracte violemment, et ne tarde pas à se rompre — au niveau de sa paroi la plus épaisse, la plus puissamment musclée, au niveau du ventricule gauche (5).

La musculature du réservoir vésical le prédispose à ces accidents, de nature si particulière : on ne saurait douter, pourtant, qu'ils ne puissent se produire, à titre exceptionnel, dans les autres organes creux, à paroi contractile. Ondécritdesruptures spontanées de l'œsophage, du rectum, etc., et l'on admet, sans trop de preuves, que le brusque afflux d'une grande quantité de matières liquides ou demi-solides peut en donner la raison ; que la projection du contenu de l'estomac, en masse, dans un effort de vomissement, peut entraîner la déchirure de la paroi œsophagienne distendue. Peut-être l'auto-rupture fournirait-elle une explication physiologique, dans les cas, au moins, où la paroi musculaire est hypertrophiée,

(') Voy. Poussox, Considérations sur la pathogénie des deux variét's peu eonnucs de ruptures de la vessie, et sur les moyens de les prévenir. Revue de chirurgie, nov. 1885. (2) Monod, Bull, de la Soc. de chir. 31 juillet 1883. (5) Veuneiil, lbid.

(4) Pékier, Rapport sur une observation de M. Delannoy (de Boulogne-su r-Mer). Bull, de la Soc. de chir., 24 déc. 1884.

(5) Sur 49 cas de rupture spontanée du cœur, 34 fois la déchirure siégeait sur le ventricule gauche, 8 fois sur le droit, 2 fois sur l'oreillette gauche et 3 fois sur la droite. Par contre, lorsqu'il s'agit de ruptures dues à des violences extérieures, ce sont les cavités à parois les plus minces qui sont le plus souvent rompues ; ainsi, dans 11 cas réunis par Ollivier, 8 fois les cavités droites étaient déchirées et 3 fois les gauches. (Pousson, Loc. cit.)

LA DISTENSION

au-dessus d'un rétrécissement par exemple. Nous aurons l'occasion de signaler bientôt un autre mode pathogénique.

La distension brusque des conduits organiques reconnaît pour causes : l'effort excentrique du liquide qu'ils charrient normalement, dans certaines conditions données, lors d'obstruction mécanique, de rétrécissement, etc.; les corps étrangers.

M. Bazy(1) a attiré l'attention sur les déchirures de l'urèthre par distension : l'accident s'était traduit, par une urétbrorrhagie assez abondante, chez un malade, qui, aux prises avec une envie impérieuse, s'était serré la verge pour y résister. 11 convient d'ajouter, avec l'auteur, qu'il existait une uréthrite ancienne, et que les muqueuses ainsi altérées paraissent seules exposées à ces éraillures, à ces lissures, sous la pression de l'urine. Une série d'expériences, pratiquées en commun avec M. Rodrigùez, ont permis à M. Bazy de confirmer que le cul-de-sac du bulbe était le point le moins résistant du conduit uréthral, et qui se prêtait le mieux aux ruptures ; la verge étant liée en arrière du gland et une injection poussée par le col de la vessie, sur 10 sujets de vingt-trois à cinquante-deux ans, la déchirure fut constatée : 4 fois, au niveau du cul-de-sac du bulbe; 5 fois, à la portion membraneuse; 2 fois elle était double et siégeait, à la fois, à la portion membraneuse et à la portion bulbaire; 1 fois, elle intéressait à la fois les segments bulbaires et membraneux de l'urèthre ; les fissures étaient toujours longitudinales.

Dans les rétrécissements de l'urèthre, la rupture dite pathologique, qui ouvre le plus souvent la porte à l'infiltration d'urine, occupe aussi le cul-de-sac du bulbe, et la distension y prend une grande part. N'est-ce pas d'ordinaire à la suite d'une rétention prolongée et sous l'influence d'un effort de miction que la paroi du canal cède, livrant passage à l'urine, dans le périnée, au milieu d'un soulagement de mauvais augure? Mais celte paroi uréthrale, cette fossette bulbaire, est depuis longtemps préparée à pareil accident : la muqueuse est ulcérée, derrière le rétrécissement, toutes les couches du canal sont altérées, et l'action mécanique de l'urine n'a plus à jouer qu'un rôle amoindri.

La dilatabilité de l'urèthre a été étudiée expérimentalement par MM. Guyon et Campenon (2), à l'aide de l'introduction successive de cathéters Béniqué de ealibre.croissant de 9mm 5/6 à 10mm 4/6 (numéros 59, 60, 61, 62, 63, 64). Sur 57 expériences^ 50 fois des déchirures ont été constatées, et les faits se groupent de la façon suivante : sur les 50 déchirures, 10 se sont produites à un moment qui a pu être précisé, entre les numéros 61 et 64 (10iMm 1/4 et 10nim 4/6), 9 autres, entre les numéros 58 et 61 (9mm 4/6 et 10mm 1/6) ; 11 autres faits d'éclatement sont survenus à la suite d'une distension qu'il a été impossible de mesurer exactement; pourtant, 4 fois, les déchirures étaient très limitées, bien que la dilatation uréthrale ait été portée jusqu'à 10mm 4/6. — On voit que, si la limite de dilatabilité uré-

(*) Bazy, De la déchirure de l'urèthre par distension. Semaine médicale, 18 mars 1891. [-) Guyox, Leçons sur les maladies des voies urinaires ; p. 6*20.

LES AGENTS MÉCANIQUES

thrale peut être, en somme, évaluée à 10mm,4/6, ce terme n'a pourtant rien d'absolu, et les dangers commencent bien plus tôt. Cela est plus vrai encore, comme le fait remarquer M. Guyon, lorsqu'il s'agit d'urètlires patbologiques.

Ces ruptures par distension n'intéressent que la paroi inférieure de l'urètlire ; elles occupent, dans la moitié des cas, sa portion antérieure; elles sont le plus souvent multiples, longitudinales, quelquefois d'une longueur de 5 à 6 centimètres. Leur profondeur varie : simples éraillures parfois, elles intéressent, ailleurs, toute l'épaisseur de la muqueuse, et empiètent sur la gaine spongieuse; dans la région membraneuse, il y a, d'ordinaire, un véritable éclatement du sphincter musculaire. Enfin, détail intéressant, dans aucun cas on ne trouve de lésions des couches sousmuqueuses, quand la muqueuse elle-même n'est pas déchirée.

Ce dernier fait est caractéristique des lésions propres à la distension. On le retrouve dans les autres déchirures des canaux muqueux, celles de l'œsophage, du rectum et du vagin, par exemple.

L'étude de la limite de distension brusque de l'oesophage a été faite par Mouton (1), dans une thèse bien connue. Après avoir déterminé le calibre normal du conduit et indiqué ses trois points rétrécis normaux, il a montré que la dilatation n'agit pas uniformément sur lui, que les deux points rétrécis supérieurs atteignent 18 à 19 millimètres, la partie inférieure, 25 millimètres, et la partie moyenne, la plus extensible, 55 millimètres de diamètre. Au-dessus de ces chiffres, la paroi se fissure, le travail de déchirure commençant toujours par la muqueuse.

Je ne sache pas que pareilles recherches aient été entreprises pour le rectum : l'utilité directe en serait d'ailleurs moindre. Ce n'est pas que les ruptures du rectum, par distension brusque, soient exceptionnelles, et la longue liste des corps étrangers nous en fournit de nombreux exemples : tous les degrés, ici encore, ont été observés, depuis la simple éraillure de la muqueuse, lésion élémentaire et primordiale, jusqu'aux solutions do continuité, qui intéressent toute la paroi, et empiètent même sur les organes voisins.

On sait quelle est l'énorme distensibilité du vagin, et les dimensions qu'il acquiert pendant l'accouchement; il convient d'ajouter qu'il est, en pareil cas, préparé à ce rôle spécial, et que la distension se fait progressivement, au cours du travail. Les ruptures, lorsqu'elles se produisent, occupent le plus souvent les parois latérales : elles peuvent être le point de départ d'hémorrhagies inquiétantes, qui s'expliquent bien, comme l'a montré M. le professeur Farabeuf, par la disposition des vaisseaux D'autres déchirures succèdent à l'introduction de corps étrangers, au coït : très souvent, elles intéressent la paroi postérieure ; le mécanisme est souvent celui des plaies contuses, plutôt que de la distension proprement dite.

Les vaisseaux sembleraient bien faits pour subir les effets de la disten-

(l) Mouton, Bu calibre de l'œsophage et du cathétérisme œsophagien.. Thèse doct., 1874.

LA DISTENSION

sion brusque, et, de fait, l'élévation brusque de la tension intra-vasculaire, le choc sanguin, si Ton peut dire, entre pour une part dans le mécanisme des ruptures artérielles et veineuses. Mais l'analyse des faits montre qu'en pareil cas la paroi vasculaire n'est jamais saine; elle a lentement perdu sa résistance, son épaisseur et son élasticité normales ; elle est amincie, distendue, et le brusque effort de l'ondée sanguine ne fait plus qu'achever un travail depuis longtemps commencé. Il en est ainsi dans les ruptures des veines variqueuses, dans celles des sacs anévrysmaux.

Sous l'influence d'un effort général ou d'une violente contraction musculaire, les ruptures spontanées des veines ont été fréquemment observées : pareil accident se produit sur les veines du mollet, sur celles des organes génitaux, du rectum, de l'œsophage, on l'a même constaté sur l'azygos et la veine cave supérieure. La pathogénie en est de conception facile : on comprend bien que l'arrêt du sang veineux qui accompagne l'effort, que le brusque reflux qui suit certaines contractions musculaires, à la jambe, par exemple, créent, en amont, un excès de tension, un véritable choc, et, à sa suite, la rupture de la paroi veineuse. Ajoutons que cette paroi n'est, d'ordinaire, jamais saine, et que, presque constamment, la lésion porte sur une ampoule variqueuse. Verneuil n'a-t-il pas démontré que cette affection étrange, le coup de fouet, est due le plus souvent à la déchirure d'une veine inter ou intra-musculaire ?

Ces déchirures de veines variqueuses fournissent l'explication, ou, tout au moins, l'hypothèse pathogénique la plus admissible, d'un certain nombre de ruptures spontanées de canaux organiques. M. Quénu (4).a publié des faits fort intéressants de rupture spontanée du rectum, dans lesquels il existait, tout autour de la perforation, des veines rectales rompues et un véritable décollement du tissu sous-muqueux, disséqué par le sang. 11 en concluait que « la rupture spontanée du rectum, pendant l'effort, reconnaît pour cause, non — comme on aurait pu le croire — l'augmentation de la pression intra-intestinale, mais l'augmentation de la tension sanguine dans les veines hémorrhoïdales variqueuses. La rupture des varices précède et provoque la déchirure des parois rectales. » — Pour l'œsophage, une pathogénie analogue peut s'appliquer à certaines ruptures spontanées, comme M. Quénu (2) l'a encore indiqué; et l'on sait quel développement acquièrent parfois les varices du segment inférieur de l'œsophage (r>). Dans ces grandes ectasies veineuses, le processus ne se borne pas à la couche sous-muqueuse : non seulement il s'étend à toute l'épaisseur de la muqueuse, mais il se diffuse dans la tunique musculaire, qui devient parfois un véritable tissu érectile : dissociées par les bosselures variqueuses, les fibres musculaires perdent beaucoup de leur résis-

(1) Quéxu, Des ruptures spontanées du rectum. Revue de chirurgie, 1882, p. 181. — De l'intervention chirurgicale dans la rupture spontanée du rectum. Semaine médicale, 1887. (-) hoc. cit.

(5) Voy. en part. Letulle, Les varices de l'œsophage dans l'alcoolisme chronique. Médecine moderne, 20 nov. 1890.

LES AGENTS MÉCANIQUES

tance, et cèdent facilement. Peut-être des examens ultérieurs permettrontils d'étendre encore la sphère de cette théorie, simple et séduisante, de la rupture spontanée, d'origine variqueuse.

La poche anévrysmale, qui se crève brusquement, obéit, elle aussi, d'ordinaire, à une subite exagération de la tension sanguine. N'est-ce pas ainsi qu'il faut expliquer le rôle, indéniable parfois, de rémotion? Là encore, l'accident est, depuis longtemps, imminent : la distension brusque n'est, en quelque sorte, que la goutte d'eau qui fait déborder le vase.

Or, dans les exemples qui viennent d'être rapportés, les lésions, lentement progressives, de la paroi, ne dérivent qu'en partie de la distension prolongée : le plus souvent, il s'agit d'un état pathologique primitif, qui, lui-même, en affaiblissant la paroi, crée la dilatation du réservoir ou du conduit. Cette distinction mérite d'être faite, et nous allons passer en revue une série de lésions chroniques, exclusivement dues à la distension lente, et fort comparables aux altérations de même nature, qui succèdent à la compression.

B. Un premier fait est à relever, dans l'histoire de la distension lente des organes creux : c'est l'énorme dilatation qu'ils peuvent acquérir, et cela, précisément, grâce aux altérations progressives des tissus et aux modifications qui en résultent, dans leurs propriétés mécaniques.

Les grosses tumeurs, l'ascite, créent parfois une distension monstrueuse de la paroi abdominale; l'amincissement, la décoloration des couches musculaires, la résorption, au moins partielle, des plans adipeux, les éraillures aponévrotiques, sont alors d'observation constante. Si la distension a été considérable et surtout prolongée, si le sujet est d'un certain âge, la paroi ne reprend jamais ses caractères primitifs : elle reste flasque, plissée, réduite à un mince feuillet : — toute prête aux éventrations ultérieures. La résistance s'y trouve, du reste, inégalement répartie, et l'on y peut décrire des zones de soutien et des points faibles : les deux grands droits jouent le rôle de véritables sangles tendues, qui en constituent les principaux éléments de solidité ; la région des flancs, les régions sus-inguinales, l'ombilic, cèdent beaucoup plus aisément sous l'effort : elles sont les premières à faire relief. L'ombilic est, semble-t-il, le seul point de la paroi abdominale, où l'on puisse observer la rupture spontanée, et cela, lorsque le liquide ascitique, refoulé à travers l'orifice, a distendu et aminci la peau, déjà très fine et très peu défendue, qui le recouvre ; encore faut-il ajouter que ces ruptures spontanées de l'ombilic sont rares, et qu'un traumatisme accidentel, un choc, l'action surajoutée d'une phlegmasie superficielle, doivent souvent entrer en ligne de compte. Bien entendu, l'ouverture spontanée des collections purulentes, des phlegmons péri-ombilicaux, par exemple, succède à un processus d'un tout autre ordre, et dans lequel l'élément mécanique n'a qu'une part fort minime.

11 nous faudrait répéter les mêmes faits pour la paroi thoracique; là encore, le plan des intercostaux, distendu et élargi, s'amincit et s'atrophie.

LA DISTENSION

Pourtant les conditions de résistance, grâce à la présence des arcs costaux, sont ici bien supérieures. A la longue, les cartilages costaux subissent la répression graisseuse, s'atrophient ou se calciHent; les côtes elles-mêmes se déforment, mais, ici encore, le mode pathogénique n'est pas univoque, et il faut tenir compte de la nature de l'épanchement et des lésions de voisinage qu'il provoque, en dehors de toute action mécanique.

Dans toutes les cavités viscérales, l'agent de distension agit à la fois et sur la paroi et sur le contenu; si la paroi supporte l'effort excentrique, le contenu est soumis à une contre-pression variable, précisément avec le degré d'extensibilité de la paroi cavitaire. Voilà pourquoi des épanchements d'abondance considérable et des tumeurs d'énorme volume ne déterminent parfois que des accidents médiocres de compression : la distension porte tout entière sur la paroi, qui cède.

C'est pour cela encore que, dans la boîte crânienne, au moins chez l'adulte, le contenu, l'encéphale, supporte, si je puis dire, tout le poids du corps étranger; l'effet utile de la distension étant nul, sur la paroi inextensible de la cavité, la contre-pression totalise l'action mécanique, en quelque sorte : il y a seulement compression. S'il arrive que certains néoplasmes endocràniens, que les fongus de la dure-mère, par exemple, perforent la voûte osseuse, l'accident ne reconnaît souvent pas, à proprement parler, une origine mécanique : l'extension de la tumeur aux os du crâne est la principale cause à incriminer. Pourtant, dans certains cas, la voûte est indemne de toute propagation néoplasique ; la perte de substance est régulière, « plus ou moins arrondie, offrant quelquefois à son contour des inégalités, mais sans traces de nécrose ou de carie ». Elle succède à un travail de lente résorption, qui dérive, sans doute, de la pression locale prolongée, exercée par la tumeur.

Chez l'enfant, avant la soudure des différentes pièces crâniennes, la distension peut les disjoindre, en écartant largement les fissures. Pareil fait se constate dans l'hydrocéphalie, et le crâne peut atteindre, alors, des dimensions colossales ; celui d'un hydrocéphale, mort à seize mois, et dont parle Franck, mesurait 1 m. 40 de circonférence. Ne sait-on pas aussi que les os de la voûte restent, chez ces hydrocéphales, amincis, membraneux, transparents, et que leur développement est complètement vicié?

Les parois des réservoirs muqueux subissent, sous l'influence de la distension lente, des altérations de même ordre. Là encore, l'amincissement et l'atrophie des tuniques musculaires, l'amincissement des muqueuses et la régression, au moins partielle, de leurs organes glandulaires, sont d'observation courante. Là aussi, la dilatation est susceptible d'acquérir peu à peu, parce long travail, que les processus expérimentaux ne sauraient reproduire fidèlement, des proportions inattendues. Des exemples en sont cités partout, pour la vessie, pour la vésicule biliaire, pour la trompe même. On ne saurait ranger tels quels tous ces faits au passif de la distension simple, telle que nous cherchons à en dégager les caractères précis.

LES AGENTS MÉCANIQUES

Suivant le mode et l'abondance des différentes sécrétions, d'une part, et suivant le degré d'obstruction des voies de décharge, la distension sera plus ou moins considérable et plus ou moins rapide, quelquefois intermittente. De plus, la stagnation des liquides organiques s'accompagne presque toujours de certaines altérations, chimiques ou infectieuses, qui sont de nature à « attaquer » la paroi. Enfin, dans la réalité, ces rétentions prolongées succèdent à certaines lésions morbides, qui, elles aussi, retentissent sur la paroi, modifient sa structure .normale et affaiblissent sa résistance physiologique.

Cela revient à dire que les effets purement mécaniques de la distension simple ne s'observent presque jamais seuls, en dehors des conditions expérimentales. Les ruptures spontanées sont rares ; elles supposent presque toujours un état pathologique antérieur du réservoir qui se crève, une altération, un travail d'érosion progressive depuis longtemps commencé. L'urèthre qui se rompt derrière un rétrécissement, au niveau de la dilatation rétro-bulbaire, est déjà le siège d'une perte de substance profonde, comme l'a montré Voillemier.

Les mêmes réflexions s'appliquent aux ruptures dites spontanées de la vessie, qui sont d'ailleurs exceptionnelles. M. Ullmann (*) en a réuni 8 cas, en 1887; de ses expériences sur des vessies saines, il résulte que le degré de réplétion, nécessaire pour produire la rupture, est essentiellement variable : la quantité de liquide à injecter varie de 560 centimètres cubes à 5 litres (2). Presque toujours, en clinique, il s'agissait de vessies depuis longtemps malades : ainsi en était-il dans les trois cas rapportés par Thompson; dans celui de Call (3), où une rétention complète, chez un vieux rétréci, fut suivie d'une rupture de la cloison recto-vésicale. Linn et Moreau en ont observé deux autres, pendant la grossesse; enfin Rivington^) a publié un exemple de rupture spontanée de la vessie, due à une rétention d'origine hystérique. Dans ces trois derniers faits, l'action propre de la distension est beaucoup moins discutable : ils se rapprochent des observations expérimentales de Quinquaud. Sur des chiens auxquels il avait lié l'urèthre, il vit la vessie se rompre au bout de trois jours de rétention. — Or, en pareille occurrence, le siège de la rupture est presque toujours le même : c'est en arrière et en bas qu'on la rencontre, et souvent

(*) Ullmann, Uebcr durch Fùllung erzeugte Blasenruptur. Wiener med. Woch., 1887, n08 25-25.

(2) Ce sont deux termes extrêmes. La quantité de liquide susceptible de produire, par injection forcée, la rupture de la vessie varie, en réalité, beaucoup moins : Bouley (Tbèse doct., 1885), indique une moyenne de 1500 gr. ; Duchatelet (Thèse doct., 1886), trouve 1180 gr. ; P. Delbet (Annales génito-urinaires, 1892), de 1400 à 2200 gr. — La pression intra-vésicale est beaucoup plus importante, sous ce rapport, que la quantité même du liquide injecté : Duchatelet a produit la rupture avec une pression minima de 125 cent, d'eau ; deux fois avec 200; une fois avec 255; on conçoit que, pour une même quantité de liquide injecté, la pression soit très variable, suivant l'état et les réactions de la paroi vésicale. (Yoy. Genouville, La contractilité du muscle vésical. Thèse 1894.)

(5) Call, A case of rupture of the bladdcr, The Lancet, 10 déc. 1881.

(4) Rivin'gton, TheLancet, 1882-85, II, p. 165.

LA DISTENSION

dans la zone sous-péritonéale (Houel), en d'autres termes, au niveau du bas-fond, de la région la plus extensible, et aussi la plus souvent malade de la vessie (4).

Souvent aussi, la rupture dite spontanée, et cela est vrai pour tous les réservoirs dont nous parlons, procède, en réalité, d un traumatisme, traumatisme minime, quelquefois, mais suffisant à provoquer l'éclatement d'une cavité distendue, ou encore d'une brusque contraction musculaire. Les muscles abdominaux sont susceptibles d'exercer, de la sorte, un véritable choc à la surface du globe vésical, et ce traumatisme physiologique restreint encore le nombre des ruptures par distension simple (2).

Ce que nous venons de dire des réservoirs devrait se répéter pour les conduits organiques. Ici encore, la dilatation lente peut atteindre des proportions que ne permettraient pas de prévoir les limites de la dilatabilité brusque, expérimentale. M. le professeur Guyon (5) en fournit, pour l'urèthre, un exemple de grand intérêt : sur un malade, qui avait longtemps porté, au milieu de la région pénienne, un calcul, et qui succomba peu de jours après son extraction, voici quelles étaient les dimensions du canal de l'urèthre :

Circonférence Diamètre en min. en mm.

Au milieu de la région pénienne 20 6,3

A 4 centimètres en avant du bulbe 58 10,6

A 2 centimètres en avant du bulbe 58 12,5

Au niveau du bulbe 40 12,6

Portion membraneuse 55 11,6

Base de la prostate 26 8,6

Portion prostatique de l'urèthre. ..... 55 11,6

Col de la vessie 42 15,0

Il est bon de remarquer qu'il s'agit ici d'un conduit de paroi très résistante, et par la texture de sa muqueuse et de ses tuniques plus externes, et par les gaines multiples dont il est enveloppé. On conçoit que la distension soit autrement considérable, dans les canaux de paroi mince, peu soutenue, ou entièrement libre sur son pourtour, comme l'intestin, l'œsophage (poches œsophagiennes), le rectum (poches rectales au-dessus de certains rétrécissements, le canal cholédoque (4), etc.).

(*) D'après les expériences d'Ullmann, la présence du ballon rectal prédispose aux; ruptures de la paroi vésicale postérieure (intra-péritonéales). — La déebirure est ordinairement linéaire et longitudinale, rarement transversale ; il est exceptionnel qu'elle présente la forme d'une véritable perte de substance. Elle est ■toujours plus étendue, et de beaucoup, sur la face péritonéale de l'organe que sur sa face interne.

(2) Telle est, sans doute, la pathogénie des ruptures vésicales qui ont été observées au début de l'anesthésie générale, au cours de la période d'excitation (Vov. K. Cruse, The Médical. Record, 1871-1872, vol. VI, et Gouley, ibidem, 1872, vol. VÎT, p. 457. — Cités par Poussox).

(°) Guyon, Leçons sur les maladies des organes génito-urinaires, p. 683.

(4) Sur un malade atteint d'ictère chronique (cancer de la tète du pancréas), auquel nous avons pratiqué, en 1895, à l'Hotel-Dieu, la cholécystentérostomie, le vésicule biliaire était de dimensions monstrueuses et remplissait le flanc, et le diamètre du canal cholédoque était supérieur à celui des deux pouces accolés.

PATHOLOGIE GÉNÉP.ALE. I. 58

LES AGENTS MÉCANIQUES

La perforation spontanée s'observe encore dans ces faits, mais presque toujours elle est d'origine ulcéreuse, elle représente le dernier terme d'un long travail de distension, et le processus mécanique, l'effort excentrique exercé parle contenu, n'y prennent qu'une part secondaire. A l'œsophage, les diverticules par propulsion, qu'on a longtemps attribués à une distension du conduit, en un point de moindre résistance, semblent relever bien plutôt d'une anomalie congénitale; toujours est-il que, dans ce nouvel exemple, une pathogénie exclusivement mécanique n'est nullement admissible.

Telle est d'ailleurs la conclusion qui se dégage de toute cette étude, et qui montre, une fois de plus, que les théories mécanicistes, appliquées au corps humain, et au corps humain vivant, sont toujours courtes et incomplètes. La démonstration s'achèvera par l'analyse de la distension des membranes et des organes longs.

II. Membranes . — La peau et les muqueuses, les séreuses, les lames musculaires, les aponévroses rentrent dans ce groupe; l'observation journalière révèle les diverses variétés de lésions qu'elles subissent, du fait de la distension, brusque ou prolongée, mais l'étude expérimentale n'en a été que rarement faite.

Une fois de plus, il faut tenir compte non seulement du mode de la distension, mais de la surface d'application; l'effort excentrique, portant sur une zone étroite, agit tout autrement qu'une distension en masse, qui soulève et refoule un large surtout membraneux. L'analyse des conditions de résistance des membranes isolées ne fournira jamais qu'une conception insuffisante de la réalité : leurs connexions, leurs adhérences profondes compliquent singulièrement la teneur du problème.

Dans certaines luxations, celles de l'astragale, par exemple, dans certaines fractures à grand chevauchement, la peau s'éraille et se déchire; d'ordinaire, le mécanisme est complexe, les irrégularités du fragment déplacé en font un véritable agent de section. Nous verrons bientôt, lors d'arrachement des membres, la peau s'étirer et se rompre la première, puis se rétracter très loin et très haut, dépouillant une large surface : l'accident est survenu parfois au cours de certaines manœuvres chirurgicales, et Malgaigne rapporte un fait où la peau se déchira circulairemcnt au-dessous du coude, pendant une réduction de force, et découvrit tout l'avant-bras, en se retournant comme un gant.

Longtemps, la doctrine de la rupture brusque des aponévroses, sous la pression des muscles contractés, a servi de pathogénie classique à la hernie musculaire. Le corps charnu distend sa gaine et la fait éclater; il fait hernie par la brèche : la théorie était fort simple et, en apparence, de compréhension facile. Elle n'a pas résisté à l'analyse. M. le professeur Farabeuf(1) a bien montré que, même contracté, le muscle n'exerce jamais de

Farabeuf, Bull. Soc. de chirurgie, 1881, p. 93 et 145.

LA DISTENSION

pression sur les parois de sa loge aponévrotique. Par la contraction, il ne grossit pas, il change de forme, et sa gaine s'y prèle : elle tire à elle « la couverture », c'est-à-dire le manchon fibreux du muscle antagoniste, et des muscles voisins, et suffit ainsi à jouer son rôle d'enveloppe, quelles que soient les variations de son contenu. Du reste, une bonne partie des pseudo-hernies doivent, en réalité, rentrer dans le cadre des ruptures. Nous allons voir que la distension prolongée peut devenir le point de départ de hernies vraies.

Ce second type de distension provoque, dans tous les tissus membraneux, des lésions de même ordre que celles que nous décrivions plus haut : amincissement, atrophie des papilles, des glandes, des couches musculaires, des éléments élastiques, état fascicule des lames fibreuses. Les grosses tumeurs, bien encapsulées, et qui n'agissent que par leur volume, permettent de suivre aisément toutes les phases du processus, sur la peau ou sur les muqueuses. Un fait constant, c'est la dilatation des petits systèmes vasculaires, artériels et surtout veineux, endo et sousdermiques : dès que la distension devient considérable, on voit se dessiner à fleur de peau ces arabesques vasculaires, ces étoiles à rayons courbes, sortes de vasavorticosa, que les meilleures injections ne dévoilent jamais aussi finement; un peu plus tard, quand la pression est plus forte encore à sa face profonde, la membrane devient lisse, pâle, quelquefois d'une teinte rougeàtre uniforme, indice certain d'une prochaine éraillure.

A la suite de ces distensions prolongées, la membrane, et je parle surtout de la peau, la plus résistante et la plus élastique de toutes, ne reprend que partiellement ses caractères primitifs ; si sa limite d'extensibilité n'a pas été dépassée, et si la longue durée de l'effort n'a pas déterminé la complète atrophie de ses éléments élastiques, elle revient peu à peu sur elle-même : et cette involution, si je puis dire, exige toujours un certain temps. Ainsi en est-il après la grossesse, par exemple. Cette rétractilité conservée explique un fait d'observation courante, à la suite de l'ablation des grosses tumeurs de l'abdomen, des énormes kystes de l'ovaire, par exemple; sur le ventre distendu, et de volume parfois monstrueux, il faut pratiquer une longue incision médiane, de l'ombilic au pubis, qui mesure c25, 50, 55 centimètres quelquefois; deux mois, trois mois après, la cicatrice est devenue toute petite, elle n'a que 10 ou 15 centimètres de long, et l'opérée s'en étonne.

Pourtant la distension prolongée laisse toujours derrière elle des stigmates, et des stigmates indélébiles : des plis, des vergetures, des taches pigmentaires souvent. Les vergetures, sortes de cicatrices intra-dermiques, témoignent des éraillures interstitielles de la membrane ; à la paroi abdominale antérieure, aux cuisses, elles accusent une grossesse antérieure, une tumeur, une adipose qui a disparu; au thorax, elles peuvent être l'indice d'une pleurésie antérieure, comme Ta montré Gilbert. Les tachés pigmentaires procèdent sans doute d'un mécanisme analogue : elles se développent au niveau des éraillures de la couche de Malpighi, et par le

fait des altérations trophiques de l'épiderme qui leur succèdent. On les retrouve souvent à la peau de l'abdomen.

La dissociation des faisceaux fibreux et l'élargissement de leurs mailles constituent les principaux effets de la distension des aponévroses; nous n'aurons qu'à citer la ligne blanche. De là un danger : la hernie des organes sous-jacents; l'enveloppe fibreuse ne saurait plus remplir son rôle d'exacte contention; la voie est libre, au niveau des zones de moindre résistance ainsi créées. Encore faut-il qu'une pression suffisante, qu'un effort interviennent, pour chasser l'organe hors de sa loge fenètrée. L'observation est courante, pour les aponévroses de l'abdomen, pour la ligne blanche, et l'on sait quelle est, dans cette région, l'influence de la distension abdominale, des grossesses, en particulier, sur le développement des hernies. On a soutenu que l'usure lente des aponévroses était un des facteurs principaux de la véritable hernie musculaire; la gaine s'amincit et s'éraille, sous les frottements répétés d'un muscle trop volumineux, qui est « à plein » dans sa loge; telle est, du moins, la théorie invoquée par Dupuytren, Follin, et plus récemment exposée par Guinard(1).

111. Organes longs. — Les uns sont pleins; les nerfs, les muscles, les tendons, les ligaments; les autres, creux et tubulaires, les vaisseaux sanguins et lymphatiques. Aucun d'eux n'est homogène; leurs parties constituantes sont d'extensibilité, d'élasticité, de résistance différentes, d'où l'ordinaire irrégularité des ruptures.

Il est important d'étudier, pour chacun d'eux : 1° leur degré d'extensibilité; 2° leur limite de rupture, autrement dit, le poids nécessaire pour les rompre ; 5° leurs points de rupture, et le type anatomique de ces solutions de continuité par arrachement. Ces notions trouvent, comme nous le verrons, de nombreuses applications pratiques.

Le problème, ainsi posé, a donné lieu à de sérieuses études. Pour les nerfs, en particulier, la méthode de l'élongation leur assurait un regain d'actualité.

Sous la traction, les nerfs périphériques s'allongent beaucoup plus qu'on ne le croirait. M. Tillaux a vu le médian et le cubital s'étirer, sur le cadavre, de 15 à 20 centimètres, avant de se rompre; mais rallongement, porté à ces limites, ne va pas sans des lésions interstitielles graves, et le nerf ne reprend plus ses dimensions premières. Il y a un degré d'extensibilité qu'on pourrait appeler normale, et qui n'est que la mise en jeu des propriétés élastiques du cordon nerveux : Assaky (2) s'est efforcé de le déterminer, et il a démontré, par une série de 28 expériences cadavériques, qu'il était, en réalité, assez étendu, et notablement plus considérable, sur le bout central que sur le bout périphérique; la différence, ajoute-t-il, « est sans doute en rapport avec le mode de ramescence des

(*) Guinard, Hernie musculaire. Gaz. hebdomadaire, 1888.

(2) Assaky, De la suture des nerfs à distance. Thèse doct., 1886.

LA DISTENSION. 597

cordons nerveux périphériques, les branches collatérales représentant autant de points d'arrêt ».

Il existe donc un premier type de lésion anatomique qui peut prendre le nom de distension simple. En réalité, bien que le nerf, à l'œil nu, paraisse intact, l'on retrouve toujours, à un examen plus précis, quelques déchirures partielles de la gaine, quelques ruptures vasculaires interstitielles; les tubes nerveux peuvent rester indemnes, et, dans leurs expériences, MM. Marchand et Terrillon ont montré que le bout périphérique, après une simple élongation au doigt, ne renferme pas de fibres dégénérées. En pareil cas, l'engourdissement de la sensibilité et du mouvement dure peu. Mais il est bien probable qu'en pratique, dans la majorité des faits, il se produit, dans l'épaisseur du cordon nerveux, des ruptures tabulaires disséminées et plus ou moins nombreuses.

D'après Weir Mitchell, quand le nerf a subi un allongement d'un sixième de sa longueur, il perd son excitabilité directe et réflexe; mais l'électricité provoque encore des contractions musculaires, et l'excitabilité électrique ne disparaît qu'après un allongement porté au quart des dimensions primitives. On ne saurait nier que de pareilles mensurations soient bien difficiles à établir; elles n'en apportent pas moins, dans leur teneur générale, une nouvelle preuve de la remarquable extensibilité des nerfs périphériques.

Très extensibles, ils sont aussi très résistants, et la plus banale expérience cadavérique en témoigne. Tirez sur le sciatique dénudé, sur le médian, et vous soulèverez le corps tout entier, avant de le rompre. M. Tillaux(1) a donné le chiffre de 54 à 58 kilogrammes comme le poids nécessaire à la rupture du sciatique, de 20 à 25 kilogrammes comme le poids nécessaire à celle du médian et du cubital. Les évaluations de Trombetta (2), qui portent sur la plupart des nerfs périphériques, n'ont pas perdu de leur intérêt. Voici, d'après lui, la liste des poids de rupture :

Kilogrammes.

Nerf sciatique Si

— crural 58

— médian 38,187

— radial "27,700

— cubital 26,5

Plexus branchial dans l'aisselle 1 7 à 57

— poplité 52

Branche sus-orbitaire "2,720

— sous-orbitaire 5,477

— mentonnière . . 2,492

5e branche cervicale 21,820

8e el 1 16 dorsale 29,460

(l) Tillaux, Des affections chirurgicales des nerfs. Th. d'agrég .. 18(>6.

Trombetta, Sullo stiramento dei nervi, studi pathologici e clinici. Messine, 1880.

LES AGENTS MÉCANIQUES

Ces chiffres n'ont rien d'absolu, et, pour le même nerf, les poids indiqués par les divers expérimentateurs ne concordent pas toujours. Il y a des conditions de résistance individuelles, et, en clinique, des conditions pathologiques, qu'on ne saurait oublier.

La solution de continuité affecte de préférence certains points du cordon : les points d'arrêt et de réflexion. C'est au sortir du bassin, dans l'échancrure, que le sciatique se rompt le plus souvent; le médian, au-dessous du pli du coude: le cubital, au-dessous de la gouttière rétro-épitrochléenne ; les zones d'émergence des branches collatérales, la traversée des anneaux fibreux, les points d'inflexion autour du squelette, représentent autant de sièges d'élection. Enfin les racines elles-mêmes peuvent être déchirées ou « déracinées », à leur implantation médullaire, comme Flaubert l'a relevé, dans ce fait malheureux et célèbre. Dans les luxations, dans les manœuvres de force appliquées aux réductions, le mécanisme des lésions nerveuses est complexe : la contusion et l'écrasement se combinent à la distension, elle-même presque toujours oblique.

Quand le nerf se rompt, les tubes nerveux se déchirent les premiers, le névrilème se, laisse étirer et s'effile, comme l'adventice d'un vaisseau. Une fois rompu, il se rétracte, souvent à longue distance, et la figure ci-contre, due à M. le professeur Farabeuf, fournit un curieux exemple de cette rétracti lité : il s'agit d'une invagination à trois cylindres du nerf médian dans sa gaine, après arrachement.

Nous ne saurions insister sur les accidents fonctionnels qui succèdent à ces arrachements : l'abolition complète des fonctions du conducteur nerveux en est la conséquence nécessaire. Pourtant, la lésion est ici plus grave et l'avenir plus sombre encore que dans les simples sections nerveuses, et voici pourquoi : les ruptures interstitielles s'étendent bien au delà, bien au-dessus du niveau d'arrachement, souvent jusqu'aux racines, jusqu'à la moelle; les phénomènes de stupeur locale, de shock, sont donc beaucoup plus marqués, la réparation anatomique ou les suppléances plus difficiles, les complications névritiques et la myélite ascendante plus souvent à redouter.

A la distension lente, au contnet de grosses tumeurs, etc., les nerfs opposent une résistance très accusée; il semble qu'il se produise, à la longue, une sorte d'accoutumance de la fibre nerveuse, qui, dans ce nouvel état, n'en continue pas moins son rôle de transmission ; encore faut-il qu'il s'agisse d'une distension simple, et que le néoplasme refoule

Fig. 50. — Invagination à trois cylindres du nerf médian dans sa gaine, à la suite d'un arrachement (Farabeuf).

M, médian brachial. — m, médian antibrachial.

— S, invagination. — C, C, collatérales.

LA DISTENSION

le nerf, sans l'entourer ni l'envahir. Des ganglions squirrheux, de médiocre volume, suffisent parfois à paralyser le membre supérieur.

Les ruptures des muscles et des tendons, qui constituent avec eux un système commun, supposent un mécanisme tout différent de celui des ruptures nerveuses ou des ruptures vasculaires; ici un agent nouveau entre en ligne : la contraction musculaire et ses anomalies.

Sans doute, les muscles peuvent être arraches comme les organes longs, inertes, et céder à l'allongement forcé; le fait, en pratique, est exceptionnel. Bichat et Delpech avaient invoqué tour à tour cet allongement forcé, dans la pathogénie des ruptures : c'étaient les muscles antagonistes, qui, dans une contraction violente, distendaient et arrachaient leur antagoniste. Théorie étrange, qui ne résiste pas aux moindres recherches précises. Pour rompre un muscle, même sur le cadavre, pour rompre le biceps brachial, par exemple, il faut une traction minima de 50 à 56 kilogrammes, comme l'ont montré les expériences de Sallefranque (?) ; or, le muscle vivant est au moins dix fois plus résistant que le muscle pris vingt-quatre heures après la mort; à l'état de contraction ou actionné par l'électricité, il le devient plus encore. Quelle que soit la laxité de certaines articulations, elles ne sauraient se prêter à un pareil allongement des muscles voisins. ^

La vérité est tout autre : le muscle se brise lui-même, par sa propre contraction. Il n'est pas douteux que pareil accident ne saurait se produire en dehors de l'une ou l'autre des deux conditions que voici : 1° anomalie dans l'intensité, la coordination, le sens de la contraction musculaire; 2° anomalie dans la résistance au mouvement; les deux éventualités se trouvent souvent combinées, et les données étiologiques en témoignent. C'est pendant un violent effort pour soulever un fardeau que le biceps se rompt ; pendant un effort pour reprendre l'équilibre, pour soulever le corps tout entier, dans le saut, par exemple, pour se mettre en selle ou s'y maintenir, que l'on voit survenir les ruptures du grand droit de l'abdomen, du droit antérieur de la cuisse, des jumeaux, des adducteurs. « Les ruptures musculaires, écrivent Cliarvot et Gouillaud (2), se produisent presque toujours à l'occasion des mêmes mouvements forcés. A chacune de ces manœuvres de force correspond la lésion du même muscle, rompu presque toujours au même point. »

A l'état normal, le sens musculaire sert de régulateur h la contraction; il la maintient, si l'on peut dire, dans de sages limites. Il est telles circonstances, physiologiques ou morbides, où il cesse d'être entendu; le muscle entre en lutte, brusquement, avec une résistance supérieure à la résistance propre de son tissu contracté, et il cède et se brise. Ou bien encore, sous

(l) Sallefranque, De la rupture sous-culanéc du biceps brachial, d'origine traumatique. Thèse doc t., 1887.

(-) Charvot et Couillaud, Étude clinique sur les ruptures musculaires chez les cavaliers.

Revue de chirurgie, 1887. , ..

LES AGENTS MÉCANIQUES

les mêmes influences, tout le système des synergies est détruit; le muscle se contracte, seul de son groupe, sans attendre le concours des autres corps charnus qui sont appareillés avec lui, ou encore tel ou tel de ses faisceaux se contracte isolément. On conçoit que, dans chacune de ces éventualités, il se trouve en état d'infériorité. Si la substance charnue est dégénérée, et Roth (de Moscou) (/) a démontré que la fatigue seule suffisait à l'altérer, l'accident sera naturellement beaucoup plus facile à produire.

Or, de ces contractions anormales, peut dériver toute une série de lésions, dont le mécanisme commun est, en somme, la distension; les voici :

1° Ruptures interstitielles ou incomplètes du corps charnu; 2° Ruptures complètes du corps charnu ; 5° Ruptures musculo-tendineuses\ 4° Ruptures du tendon ;

5° Arrachement du tendon, à sa surface dl implantation osseuse ; 6° Arrachement de la surface osseuse ou de l'apophyse d'insertion ; 7° Fracture par contraction musculaire.

Les ruptures interstitielles et incomplètes sont la meilleure démonstration de ces contractions incoordonnées, asynergiques, dont nous parlions. Leur fréquence est, sans doute, plus grande encore qu'on ne le pense; et, à part le lumbago, certaines formes de torticolis, etc., nombre de douleurs locales, succédant à de faux mouvements, à des entorses, à des efforts, ne reconnaissent probablement pas d'autre pathogénie. On sait que la solution de continuité incomplète peut avoir un siège inattendu dans l'épaisseur du muscle, et donne lieu à des signes physiques susceptibles d'égarer le diagnostic ; qu'elle peut occuper, par exemple, la couche profonde du biceps, laissant intacte sa masse principale.

De fait, c'est dans la zone musculo-tendineuse, dans la zone de pénétration réciproque du muscle et du tendon, que la rupture a lieu le plus souvent. Sédillot ne voyait-il pas là un véritable décollement; et Nélaton ne soutenait-il pas que le cône plein tendineux s'arrache du cône creux musculaire, comme une épée à moitié tirée du fourreau? Sans accorder trop de valeur à des comparaisons que la réalité ne justifie pas toujours, le siège d'élection de la rupture n'en reste pas moins.

Siège d'élection, mais non localisation constante : l'arrachement porte souvent sur le corps charnu lui-même, et là aussi, en des points presque toujours les mêmes, dans la région sous-ombilicale, sur le grand droit de l'abdomen, à la partie moyenne, sur le biceps, etc.

Pourquoi, à la suite d'une action mécanique en somme toute semblable, la brisure intéresse-t-elle tantôt le muscle, tantôt le tendon, tantôt l'os lui-même? Cela tient, sans doute, d'abord aux conditions variables de résistance comparée des trois éléments. Certains muscles se rompent

[l) Yoy. Gazette licbd., 1882, p. 180.

LA DISTENSION

beaucoup plus rarement que leur tendon, le triceps crural, par exemple. Delon (4) n'a pu rassembler cpie 6 cas de ruptures du muscle triceps, alors qu'il recueillait 36 faits de ruptures du tendon rotulien. La direction des fibres du corps charnu, l'épaisseur du tendon, la structure variable de l'os, dans la zone d'insertion, fournissent une explication suffisante de ces apparentes anomalies; l'étude de chaque cas particulier permettrait de s'en rendre compte.

On ne saurait non plus négliger la direction du mouvement brusque, qui devient « vulnérant », et l'intensité de la résistance qu'il rencontre. Lorsqu'on a étudié expérimentalement l'énorme puissance des gros tendons et des gros ligaments, on ne s'étonne guère de les voir arracher leur surface d'attache; on s'étonne davantage qu'ils puissent eux-mêmes se rompre. La traction dans l'axe de leurs libres leur permet de lutter, en quelque sorte, avec toutes leurs forces combinées : Malgaigne avait déjà constaté que, chez le lapin, ils résistent à des poids de 40 à 45 kilogrammes; chez l'homme, la résistance, pour chacun d'entre eux, est bien supérieure au poids du corps.

Mais, dans la réalité, la distension est loin d'être toujours une distension dans l'axe, une élongation vraie; elle est souvent oblique, et les faisceaux du tendon ou du ligament n'entrent pas tous en jeu : ainsi s'expliquent les ruptures incomplètes, dans les entorses, par exemple. Enfin, là encore, les différences d'épaisseur, de forme, de cohésion, donnent la raison du siège d'élection des ruptures par contraction musculaire, dites spontanées.

Pour les organes longs tubulés, les vaisseaux et certains conduits glandulaires, les différences de résistance des tuniques successives impriment aux ruptures des caractères particuliers.

Les tuniques moyenne et interne des artères se brisent les premières et se recroquevillent comme sous la striction du fil à ligature; la tunique externe s'étire et s'allonge en fuseau, et ne cède que beaucoup plus tard : il y a là, pour l'artère arrachée, un procédé d'oblitération spontanée, qui explique la rareté des hémorrhagies, au moins immédiates, dans les plaies par arrachement. On aurait tort pourtant de tenir pour constante cette hémostase procédant du type même de la blessure; elle s'observe à la suite des élongations proprement dites, des arrachements réguliers, expérimentaux en quelque sorte : les traumatismes ne sont jamais aussi simples, et nous avons eu déjà l'occasion de noter que le mécanisme est alors rarement unique.

M. Nicaise(2) a montré, sur le cadavre, que les lésions de la distension veineuse ne sont pas absolument calquées sur celles des artères, et cela, grâce à l'épaisseur et à la texture différentes de leur paroi. Les tuniques interne et moyenne se rompent au même niveau, mais ne se recroque-

(») Delon, Thèse doct., 1884.

(2) ÏN'icaise. Des plaies des veines. Thèse d'agrég., 1872.

LES AGENTS MÉCANIQUES

villent pas; l'externe s'étire, mais beaucoup moins que l'adventice artérielle, et, une fois rompue à son tour, elle ne déborde guère les deux autres que de 2 ou 5 millimètres. L'hémorrhagie veineuse est donc presque toujours à craindre, et ce que l'on voit quelquefois au cours de l'énucléation des grosses tumeurs du cou, par exemple, en témoigne suffisamment. Rappelons, en passant, l'arrachement des collatérales veineuses, a leur implantation sur leur tronc d'origine, que M. Verneuil a depuis longtemps signalé (*.).

Des faits analogues se reproduisent à la suite de l'arrachement des conduits organiques; là encore, suivant son degré de laxité et d'adhérence profonde, la tunique externe s'étire plus ou moins et joue, dans des limites variables, ce rôle d'oblitération temporaire dont nous parlions. Nous ne saurions entrer dans des détails ; les faits bien étudiés manquent d'ailleurs. Citons cependant les arrachements du cordon et du canal déférent, qui ont été quelquefois observés.

Ce que nous venons de dire du type différent des lésions par distension dans les différents tissus suffit à rendre compte de ce qu'on observe dans les arrachements des membres ou des segments de membres. La peau, grâce à son extensibilité, semble céder la dernière; les ligaments articulaires, grâce à leur résistance, ne se rompent aussi qu'aux dernières secousses; les tendons se brisent bien au-dessus du plan de disjonction, et l'on trouve quelquefois des bouts tendineux de 20 à 30 centimètres, appendus au segment arraché; les artères s'effilent, suivant le mécanisme que nous décrivions tout à l'heure ; les nerfs se déchirent, eux aussi, très haut, et l'existence de ces désordres haut situés, lointains, est précisément l'un des éléments principaux de gravité des plaies par arrachement.