PHTIIISIE DE LA MOELLE ÉPINIÈRE. TABES DORSUALIS

des pieds qu'ils laissent retomber lourdement sur le sol pendant la marche les mouvements saccadés, exagérés, dépassant le but, font positivement croire que les malades se meuvent si maladroitement et si irrationnellement parce que la notion du mouvement exécuté ne leur vient que quand la mesure proposée a été de beaucoup dépassée. Enfin, le fait que la maladresse des malades devient beaucoup plus grande lorsqu'ils ferment les yeux et ne sont plus en état de contrôler et de réo-ler leurs mouvements à l'aide de la vue, ce fait encore semble favorable à l'hypothèse que les anomalies du mouvement chez les ataxiques ne sont que la conséquence de la diminution de la sensibilité cutanée et musculaire. Cependant, quelle que soit la valeur de ces faits, la théorie deLeyden n'en est pas moins fausse. Ce qui prouve qu'il en est ainsi, ce sont les circonstances suivantes : d'abord chez bien des malades les troubles de la sensibilité sont dans une disproportion complète avec les troubles de la coordination du mouvement, en second heu, chez les personnes dont la sensibilité musculaire et cutanée est beaucoup plus faible que cela n'a jamais été le cas chez aucun tabescent, souvent on ne trouve pas la plus légère trace d'un trouble de la coordination du mouvement. Dans le travail de Spaeth se trouve l'observation détaillée d'un paysan de Wurmlingen, bien connu de tous mes élèves de Tübingen, attendu qu'il ne se passe pas un semestre sans que je le présente à la clinique. Or ce malade intéressant est atteint d'une anesthésie fort étendue et fort intense de la peau et des muscles. Les blessures les plus graves le laissent absolument insensible. Il ne sait pas s'il se baigne dans l'eau froide ou dans l'eau chaude. Si Von charge ses extrémités d'un poids de 12 à 13 kilogrammes, il ne sent aucune différence de pression. Si on l'invite à soulever des poids et à les évaluer, il ne trouve aucune différence entre des poids dont le rapport est de 1 à 100. Lorsqu'il tient les yeux fermés et qu'on fait agir sur ses membres un fort courant électrique, il ignore absolument si par ce moyen on les a mis dans une forte flexion ou dans une forte extension. Si debout ou assis sur un fauteuil il ferme les yeux, il tombe immédiatement a terre. 11 sent si peu la résistance de sa couche, que pendant la nuit, quand la lumière est éteinte, il se croit suspendu dans l'air. — Et cependant ce malade n'éprouve aucun trouble de coordination, il ne ressemble en rien à un ataxique, il marche, tant qu'il fait clair, avec précaution, mais fort réguUèrement, et il fait à pied, et sans le secours d'une canne, le chemin de Wurmlingen à Tübingen, qui est de deux lieues. Il suffit d'un seul cas de ce genre pour prouver que les troubles de la coordination du mouvement, chez les tabescents, ne dépendent nullement de la diminution de la sensibiUté, mais qu'entre ces deux anomalies il n y a qu'une simple coïncidence.

MALAD[ES DU SYSTÈME NERVEUX

Aux symptômes que nous venons denumérer .'ajoutent dans beaucoup de cas des troubles de Vexcrétian wrincme. La plupart des mala des sont forcés de satisfaire le besoin d'uriner le plus promp^eX ! sible, parce qu ,1s ne peuvent y résister que pendant peu d instants et pour parer a cet mconvénient, ceux qui en ont les moyens se procurent un récipient qu'ils portent même pendant le jour dans leur pantalon Je crois que-ce phénomène provient de ce que les malades n'ont pas une sensation bien nette de l'état de plénitude de la vessie, et que le besoin d uriner ne se fait sentir chez eux que quand quelques gouttes ont déjà passe de la vessie dans la partie prostatique de l'uréthre. Un fait beaucoup plus rare que cette incontinence incomplète, est une rétention de 1 urine portée à un tel point que l'on est forcé de vider la vessie à l'aide de la sonde. Dans ces cas il s'agit sans doute ordinairement d une paralysie myopathique de la vessie, due à une distension exagérée ou trop longtemps continuée de ce réservoir.

On prétend qu'au commencement de la maladie Vinstmct génital est ordmairement exagéré, mais que l'énergie et' la durée des érections sont amomdries, qu'enfin dans les périodes ultérieures les individus deviennent impuissants. Cette dernière assertion est la seule vraie.

Il nous reste à mentionner les parésies des nerfs oculo-moteur commun et oculo-moteur externe qui se trahissent par la diplopie, plus rarement par le strabisme et la chute de la paupière supérieure, de plus les troubles dans l'articulation du langage observés par Friedreich enfin les amauroses et les troubles psychiques qui ont été également observés dans un certain nombre de cas. Il est hors de doute que ces symptômes sont dus à une progression de la maladie sur des fibres cérébrales, mais jusqu'à ce jour il a été impossible de découvrir à l'autopsie les trajets par lesquels cette progression a lieu. Tout ce qu'on a pu constater c'est que dans les troubles, d'ailleurs fort rares, de la vision, le nerf optique était atrophié dans un certain nombre de cas ; mais dans ces cas même l'atrophie n'allait pas au delà des tubercules quadrijumeaux et ne pouvait être poursuivie plus loin. ^ Après avoir discuté et analysé les symptômes les plus importants, j'essayerai de résumer le tableau chnique de la maladie et d'en décrire la marche aussi brièvement que l'exige le plan de cet ouvrage.

Chez un grand nombre de malades les troubles caractéristiques de la coordination et la diminution de la sensibilité cutanée et musculaire sont précédés pendant plus ou moins longtemps, quelquefois même pendant des années, de fortes douleurs lancinantes dans la partie inférieure du tronc et dans les extrémités inférieures, douleurs que l'on confond presque toujours avec des douleurs rhumatismales. D'autres malades se plaignent au contraire d'une fatigue extraordinaire des jambes, qui se

PIITHISIE DE LA MOEILE ÉPIÎ^IÈRE, TABES DORSÜALIS. 531 produit à la moindre occasion. Des personnes habituées à la marche s'aperçoivent qu'une petite promenade suffit pour les fatiguer beaucoup plus qu'autrefois une longue tournée. Encore ce phénomène qui ordinairement ne paraît pas bien suspect au médecin et au malade peut précéder d'un temps plus ou moins long les symptômes plus prononcés de la maladie Cette différence entre les symptômes initiaux n'est cependant pas aussi' frappante ni aussi essentielle qu'on serait tenté de le croire à un examen superficiel. Les accès douloureux sont incontestablement d'une nature névralgique et dépendent d'une excitation morbide des racmes postérieures, tandis que la fatigue musculaire se produisant si facile^ ment et de si bonne heure consiste en une hypéresthesie, par conséquent en une excitabihté anormale de ces racines. Dans les conditions physiologiques la sensation de la fatigue dépend de l'étendue du travail fourni par les muscles. L'état qui se produit dans les muscles soumi« à un travail exagéré arrive à la conscience par l'intermédiaire des nerfs musculaires sensibles. Si l'excitabilité des racines postérieures est seule exagérée il suffit d'un petit travail musculaire pour produire l'effet qui dans des conditions ordinaires est produit par un travail beaucoup plus considérable. La promptitude de la fatigue dans la période initiale de l'ataxie offre donc une analogie parfaite avec la sensibilité exagérée pour la lumière, pour le bruit et d'autres excitants qui dans les conditions ordinaires ne provoquent aucune sensation désagréable, telle qu'on la trouve dans les périodes initiales de beaucoup de maladies du cerveau. — La nature sérieuse des douleurs lancinantes dans les extrémités inférieures ou de la promptitude avec laquelle ces extrémités se fatiguent n'est généralement reconnue que quand à ces symptômes s'ajoutent d'autres anomalies de la sensibilité telles que les fourmillements, l'engourdissement ou la sensation d'un cercle rigide appliqué autour du corps. Peu à peu alors la marche devient incertaine et lourde, au commencement seulement dans l'obscurité, de sorte que les malades aiment à rester à la maison le ,soir, et plus tard même pendant le jour. L'individu lève le pied plus qu'il n'est nécessaire, le projette vivement en avant et en dehors et le repose ensuite lourdement et avec force sur le sol. Si le malade veut se tenir debout ayant les yeux fermés il commence immédiatement à osciller sur sa base et tomberait infailliblement à terre s'il n'était pas soutenu. En outre, il faut qu'avec son corps difficile à mouvoir il fasse à ce moment déjà bien attention pour atteindre à temps un coin de rue ou un vase de nuit, lorsque le besoin d'uriner se fait sentir. Plus tard la marche, même avec l'aide d'une canne ou de béquilles, devient impossible, quoique à ce moment encore, le tronc étant fixé, il puisse ordinairement exécuter avec une force à peu prés normale quelques mouvements non compliqués des extrémités. Beaucoup plus

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX, tard que dans les extrémités inférieures, I incertitude et la gau.lierio des mouvements se font sentir également dans les extrémHés u^ Heures. Alors les .nalades,on mangeantou enbuvant, répandent à te^re le contenu de la cuiller ou du verre, ils ne peuvent plus s'habiller san secours m surtout se bontonner, enfin ils ne peuvent plus ni écrire n tricoter m rien faire de semblable. Si les yeux sont atteints également etat du malade devient de plus en plus désolant. Souvent rincontinencê

? ' ''^ ^^^^^^ dans le lit. Si

par ce fait le siege est constamment baigné d'urine et qu'il s'y ajoute

dont IpT l7''''"'"* du lit, pression

dont le malade n a que vaguement conscience et que la difficulté qu'il éprouve de changer la position une fois prise l'empêche souvent d'éviter, Il se développe facilement des eschares de décubitus

La marche de la maladie est toujours très-longue. La plupart de ces malheureux traînent pendant des années dans un état désolant, objets d une commisération qui n'est pas toujours exempte de pharisaïsme Uuelquetois 1 état reste longtemps stationnaire, dans d'autres cas il v a une améhoration passagère, mais la guérison radicale est dans tous les cas un fait des plus exceptionnels.

La nutrition se soutient pendant longtemps ; d'abord on voit maigrir les extrémités mférieures, les fesses et les muscles du dos, de telle sorte que les apophyses épineuses forment de grandes saillies. Seulement vers la fin de la maladie l'amaigrissement gagne aussi le reste du corps. — La mort n'est généralement amenée que par les progrès des eschares de décubitus ou par une cystite de mauvaise nature ou par la complication d'une phthisie pulmonaire ou enfin par d'autres maladies intercurrentes.

§ 4. Traitement.

L'opinion de Bömberg qu'il n'y a d'espoir de guérison pour aucun tabescent, que tous sont condamnés à mourir offre un singulier contraste avec les paroles de Remak, rapportées par Cyon et d'après lesquelles le premier se serait vanté d'avoir atteint le but de son traitement dans la plupart des cas, disant en outre qu'il n'y avait pas de reproche à lui faire si aucun de ses malades n'avait figuré sur la table de dissection. Sans doute la vérité est placée entre les deux assertions si opposées. De nos jours bien peu d'autorités médicales désespéreront du traitement du tabès dorsualis aussi complètement que Remberg; mais d'un autre côté bien peu d'auteurs considéreront avec Remak, Benedickt et autres le tabès comme une maladie offrant les chances de guérison les plus favorables.

I'IITUISIE DE LA MOELLE ÉPIN1ÈUE, TABES DORSUALIS, 335

C'est quand il y a lieu de soupçonner que la maladie est d'origine syphilitique que l'on peut avoir le plus d'espoir. Dans ces cas il faut instituer un traitement antisyphilitique d'après les principes que nous

émettrons plus loin.

Plus il est probable que la maladie s'est développée a la suite de refroidissemenls, plus son invasion est aiguë, plus les troubles de la coordination des mouvements et la diminution de la sensibilité ont été précédés de douleurs violentes dans les extrémités inférieures, plus aussi il y a lieu de supposer que la dégénérescence est d'origine inflammatoire ou congestive et plus l'indication devient urgente de commencer le traitement par des saignées locales et des révulsions cutanées, par des applications de sangsues et de vésicatoires le long de la colonne vertébrale. Plus tard il convient d'envoyer ces malades aux stations thermales de Wildbad, Gastein, Ragaz, Pfseffers, Tœplitz, Plombières, en un mot aux sources acrato-thermales . Il est incontestable que bien des tabescents ont obtenu une amélioration notable de leur maladie en se soumettant au traitement par une des eaux minérales que nous venons de nommer. Par contre, je dois déconseiller l'usage inconsidéré des traitements hydrothérapiqiies. Les cures d'eau froide, surtout la douche froide appliquée sur le dos, n'ont pas répondu à l'espoir de succès qu'on fondait sur elles à l'époque où elles étaient fort en vogue et les établissements hydrothérapiques où se réfugiaient pendant un certain temps presque tous les tabescents sont aujourd'hui rarement fréquentés par cette classe de malades. Uniquement dans les cas très-récents l'enveloppement dans des draps mouillés, suivi d'un grand bain de durée, paraît avoir été de quelque utilité.

Si la saison ne permet pas d'envoyer les malades à Wildbad, etc., ou bien si en général l'usage des eaux acrato-thermales ne paraît pas indiqué ou s'il n'a pas donné le résultat espéré, il y a lieu d'essayer l'usage interne du nitrate d'argent à faible dose, conseillé par Wunderlich. Depuis longtemps le nitrate d'argent jouit de la réputation d'être un des modificateurs les plus efficaces du système nerveux et il n'est rien moins qu'impossible ni invraisemblable que cette substance exerce une influence quelconque sur la nutrition du système nerveux ; cependant ce ne sont pas ces raisons, mais uniquement les succès que quelques observateurs dignes de foi ont obtenus par l'emploi du nitrate d'argent contre l'ataxie locomotrice, qui me décident à le prescrire à la plupart des individus atteints de cette maladie. Mes propres expériences sur l'efficacité de ce remède, que j'ai administré à un nombre assez considérable d'alaxiques d'après la prescription du Wunderlich en élevant progressivement les doses jusqu'à 2 | centigrammes par jour, n'ont pas été des plus favorables. Il est très-vrai que la plupart des malades traités à ma clinique

MALADIES DU SYSTÈME NEUVEUX

se sont loués de leur état quelque temps après avoir commencé à prendre ce remède, mais j'ai lieu de soupçonner que beaucoup d'entre eux ne se sont exprimés de la sorte que pour me déterminer à les conserver p us longtemps dans mon service. Dans d'autres cas les malades semblaient effectivement se mouvoir d'une façon un peu plus dégagée ; mais Il 11 est pas impossible que, même dans ces cas, une plus grande confiance ou une plus grande attention de la part des malades désireux de me faire constater un commencement de succès les ait mis à même de marcher un peu plus régulièrement. Je continuerai jusqu'à nouvel ordre de prescrire le nitrate d'argent à mes tabescents.

L'emploi du courant constant m'a donné des résultats analogues à ceux du nitrate d'argent. Je n'ai aucune raison de douter que Remak, Benedickt et autres n'aient obtenu quelques succès avec le courant constant que je considère comme un remède très-puissant ; mais personnellement je n'ai pas à me réjouir jusqu'à ce jour d'un résultat pareil, quoique depuis quatre ans déjà j'aie fait pour ma clinique l'acquisition d'un excellent appareil avec lequel j'ai traité tous mes malades selon les prescriptions de Remak. Ces insuccès ne m'empêcheront pas de continuer le traitement de i'ataxie par le galvanisme; déplus, au lieu de faire agir le courant, comme je l'ai fait jusqu'à présent exclusivement sur la colonne vertébrale j'essayerai de me servir du courant destiné à agir, suivant Benedickt, sur les nerfs spinaux. Ce n'est pas que j'attache une grande importance aux théories de cet auteur ni aux indications qu'il a cru devoir formuler pour le traitement de telle maladie par des courants censés agir sur les racines des nerfs spinaux et de telle autre par des courants agissant selon lui sur les nerfs eux-mêmes, mais je suivrai ses indications uniquement parce que je n'ai aucune raison pour mettre en doute les faits de guérison qu'il raconte.