CHAPITRE 11 Ucrmatite cr^sipclateusc. — Erysipele

^ 1. Païhogénie et étiologie.

La dermatite érysipélateuse se caractérise par une hypérémie Irès-iiitense du derme, en outre par un exsudât séreux trés-abondant déposé dans le tissu du derme, dans le tissu conjonctif sous-cutané, et assez souvent même entre le derme et l'épiderme, de plus par la faible tendance de l'inflammation à passer à la suppuration et à produire des abcès, enfin, par la participation constante des vaisseaux et des ganglions lymphatiques les plus rapprochés au travail inflammatoire. 11 n'est pas rare que dans le cours d'une dermatite érysipélateuse il se fasse des ruptures vasculaires et des hémorrhagies dans l'épaisseur de la peau et à sa surface libre. Dans quelques cas, le trouble inflammatoire de la nutrition va même jusqu'à produire la gangrène.

L'opinion que toute irritation d'une certaine intensité produit, en agissant sur la peau, une dermatite érysipélateuse, me parait erronée. La comparaison entre l'inflammation érysipélateuse et l'inflammation cutanée provoquée par un vésicatoire, me paraît prouver d'une manière irréfragable, malgré la formation des bulles qui leur est commune, la différence qui existe entre les deux processus. De même, les brûlures, les lésions mécaniques et d'autres influences nuisibles agissant localement, n'entraînent nullement des troubles inflammatoires offrant les particularités de l'érysipèle, mais déterminent, soit une formation d'ampoules sans exsudation sensible dans le tissu du derme et dans le tissu sous-cutané, soit des processus destructeurs, si ces causes agissent avec une intensité plus grande. — Pour la plupart des cas de dermatite érysipélateuse, on peut considérer comme positif qu'ils sont dus à un travail inflammatoire se propageant de la paroi des vaisseaux lymphatiques enflammés au tissu voisin du derme. Tels sont premièrement les érysipèles dus aune lésion delà peau avBc inoculation simultanée d'une substance acre ou virulente. Souvent ces cas sont précisément ceux qui permettent de constater directement le fait d'une absorption pi'éalable du poison par les vaisseaux lymphatiques, suivie d'une inflammation de leurs parois et n'entraînant que secondairement l'inflammation du derme. On remarque au commencement un cordon rouge avec des ren-

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flements noueux, et plus tard seulement il se produit une rougeur et un aonflement diffus et uniforme de la peau. A cette forme se rattachent les érvsipèles provoqués par la résorption de la sécrétion ichoreuse provenant d'une plaie et faisant naître une inflammation des vaisseaux lymphatiques ou bien les érysipèles dus à la résorption du pus décomposé d'un abcès Pour ne pas m' avancer trop loin sur le terrain de la chiruraie je me contenterai de rappeler ici l'érysipèle dentaire. Ce dernier Représente une dermatite avec toutes les particularités de l'érysipèle, et il n'est -uère possible de mettre en doute qu'il ne soit dû à la résorption du liquide fétide formant le contenu d'une parulie, et de la propagation de la lymphangite, qui en est le résultat, sur le tissu dermique circonvoisin Si dans certains hôpitaux l'érysipèle vient quelquefois compliquer les plaies les plus insignifiantes, voire même les simples morsures de sangsues, ce phénomène s'explique simplement par le fait que les substances qui, résorbées par les vaisseaux lymphatiques, y provoquent une inflammation, n'ont pas toujours eu besoin d'être inoculées dans la peau ni d'être formées par la décomposition du prodmt de sécrétion d'une plaie ou d'un abcès, mais qu'elles peuvent aussi être suspendues dans l'air qui environne une plaie ou adhérer aux pièces de pansement qui la couvrent.

Mais, tout en considérant comme un fait positif le développement de bien des érysipèles par la propagation, sur le tissu du derme, d'une inflammation ayant son point de départ dans les parois des lymphatiques, je suis cependant loin d'attribuer à tous les érysipèles indistmctement une origine de ce genre, et je crois en particulier que Vérysipèle vrai ou exanthématique n'est pas dû à une cause de cette nature. Cette dermatite, qui chez des individus jusque-là sains se montre à l'état de maladie primitive et indépendante de la peau et se jette principalement sur la tête et la face, offre une grande analogie avec la pneumonie, la pleurésie, la laryngite, la bronchite, l'angine, etc., qui se montrent également à l'état de maladies primitives et idiopathiques chez des individus sains et vigoureux. Il n'y a pas lieu de compter l'érysipèle vrai ou exanthématique parmi les exanthèmes aigus et de le considérer comme une maladie d'infection ; au contraire, cette grande tendance qu'a l'érysipèle vrai d'atteindre à plusieurs reprises le même individu est la meilleure preuve que l'érysipèle n'a rien de commun avec la scarlatine, la rougeole et la variole, maladies qui n'attaquent qu'une seule fois le même individu, et que, par conséquent, il n'est pas d'origine infectieuse. Les causes de l'érysipèle exanthématique sont tout aussi obscures que celles de la pneumonie et des autres inflammations mentionnées plus haut. Des causes locales ne peuvent ordinairement pas être constatées. Il en est de même des refroidissements, des écarts de

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régime et d'autres causes morbiOques. 11 n'y a que les fortes émotions qui surtout chez les individus ayant déjà auparavant été atteints d'érv^ Sipe e, semblent pouvoir rappeler la maladie. Le plus souvent les érvsipeles se multiplient à de certaines époques, de môme que les pneumonies, les angines et autres inflammations, sans cause occasionnelle appréciable et sous l'influence de ce qu'on appelle un génie épidémique. S'agit-il, dans cette origine si obscure des maladies inflammatoires, primitivement d'une maladie générale qui ne se localise que secondairement dans des organes déterminés, ou y a-t-il de prime abord un trouble local de la nutrition, c'est ce qu'il est impossible de savoir - Encore, sous le rapport de la tendance à atteindre plus facilement les individus déjà frappés une première fois que ceux qui n'ont jamais eu la maladie, l'inflammation érysipélateuse de la peau se rapproche de la pneumonie et d'autres maladies inflammatoires. L'érysipèle exanthématique se rencontre le plus souvent à l'âge moyen de la vie et s'observe chez les femmes un peu plus fréquemment que chez les hommes; pendant la saison chaude, les cas sont plus nombreux qu'en hiver.

§ 2. Symptômes et marche.

Les inflammations érysipélateuses provoquées par des causes extérieures rentrent dans le domaine de la chirurgie. Nous ne décrirons donc dans ce chapitre que les symptômes et la marche de l'érysipèle vrai ou exanthématique.

Les phénomènes locaux sont précédés, dans beaucoup de cas d'érysipèle vrai, pendant quelques heures, ou plus souvent pendant plusieurs jours, de troubles de l'état général et d'une fièvre plus ou moins intense. Cette période prodromale n'étant pas constante et le trouble de l'état général et la fièvre ne venant s'ajouter dans d'autres cas que plus tard aux symptômes locaux, il faut se garder de confondre les prodromes éventuels d'un érysipèle avec la fièvre éruptive des exanthèmes aigus, mais il faut les considérer comme analogues à cet état fébrile qui précède souvent aussi de quelques heures ou de quelques jours l'invasion d'un violent coryza, ou le point de côté et la toux d'une pneumonie. Le premier symptôme local est ordinairement un sentiment de chaleur, de tension et de douleur dans la peau qui, à ce moment, n'est encore ni rouge ni enflée. Déjà à ce moment les ganglions lymphatiques du voisinage sont souvent tuméfiés et sensibles au toucher. Bientôt la peau rougit à son tour et commence à enfler. Au commencement, la rougeur est tachetée et claire, mais bientôt elle devient diffuse et foncée. Le gonflement fait des progrès et atteint de bonne heure un degré très-élevé aux endroits où la peau n'est unie que par un tissu conjonctif lâche

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aux parties profondes, ainsi principalement aux paupières, dans l'érysipèle de la face. La forte tension qu'elle éprouve fait paraître la peau remarquablement lisse et brillante. A mesure que la rougeur et le o-onflement font des progrès, la douleur brûlante et la tension douloureuse augmentent également à l'endroit malade. Presque jamais une fièvre violente, s'exaspérant yers le soir, ne manque à cette époque. Le pouls est ordinairement plein, sa fréquence est de 100 à 420 pulsations à la minute, la température du corps s'élève à 40° et au delà, la soif est augmentée, l'appétit nul. Comme, dans l'érysipèle de la face, l'inflammation de la peau se continue sur la muqueuse voisine de la cavité buccale et de la langue, on observe en même temps les phénomènes d'un violent catarrhe de la bouche : la langue est fortement chargée et sèche en cas de fièvre intense ; les lamelles épithéliales en putréfaction qui la couvrent exhalent une odeur fétide; le goût est pâteux et amer. Même dans les cas où, indépendamment de ces symptômes, des phénomènes de dyspepsie accompagnent l'érysipèle, on u'est nullement en droit de conclure qu'il dépend d'une affection saburrale ou bilieuse, attendu que des troubles digestifs plus ou moins prononcés accompagnent presque toutes les maladies fébriles. Le sommeil des malades est agité et tourmenté par des rêves pénibles ; quelquefois il y a des déhres, qui bien rarement proviennent d'une affection des méninges et dépendent le plus souvent de la fièvre. Au second ou au troisième jour, le gonflement et la rougeur de la peau atteignent ordinairement leur plus haut degré. Si l'érysipèle occupe la face, les malades sont fort défigurés et presque méconnaissables à ce moment. Ils ne sont pas en état d'ouvrir les paupières, devenues le siège d'un gonflement œdémateux et fortement proéminentes. Le plus souvent l'épiderme est soulevé par endroits en vésicules plus ou moins grandes ou en bulles étendues, tandis qu'ailleurs les bulles ont déjà éclaté et leur contenu s'est mêlé avec les résidus de l'épiderme et s'est transformé en croûtes jaunes. Il est inutile d'attacher des noms spéciaux aux différences peu essentielles de l'érysipèle qui se rapportent au degré du gonflement, à la présence ou à l'absence des bulles, à la grandeur de ces dernières et aux modifications de leur contenu, et de distinguer un érysipèle œdémateux, un érysipèleérythémateux,un érysipèle miliaire, vésiculeux, huileux, croùteux. — Ordinairement au troisième ou au quatrième jour la rougeur diminue, le gonflement s'affaisse, la tension des bulles qui peuvenl encore exister devient moindre, leur contenu est en partie résorbé et en partie desséché en croûtes, les douleurs se perdent. Mais presque toujours l'inflammation érysipélateuse, pendant qu'elle est en voie de diminuer aux endroits atteints les premiers, envahit les parties voisines et n'atteint sur celles-ci que plus tard son point culminant. Ainsi il

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vives soull.ances précisément au moment où déjà la face est moin.

s trt sen ü H 1 ^^'''T' "^'"^^ ^«'^ P^" ^^^^^^^ la m ad ! i ' "^«ammatoire, est à son tour envahi pa

la u face' • '"'^ «r jnairement limité à une portion peu étendue de la su face cutanée; anisi l'érysipèle de la face s'étend, il est vrai, prèsque toujours des yeux et des oreilles au cuir chevelu et à une partie du cou, mais il est rare que de là il aille plus loin sur la nuque et le tronc Pour ces raisons, et parce que la maladie traverse également toutes ses périodes aux endroits envahis en dernier lieu, la durée totale de 1 erysipele est d environ huit jours ou même un peu plus longue. Une desquamation de l'épiderme par plaques assez larges, se faisant même aux endroits où il n'y avait pas de bulles, termine le processus. Quelque temps après, si le cuir chevelu a été alteint, les malades perdent constamment es cheveux, parce que l'adhérence de ces derniers avec le ond des follicules pileux est détruite par un exsudât déposé en même temps dans l'intérieur de ces derniers. Cependant l'érysipèle ne laisse pas a sa suite un trouble définitif de la nutrition des follicules pileux, aussi la calvitie qui en résulte se perd-elle complètement en peu de temps — Dans les cas en somme assez peu fréquents, où la dermatite érysipelateuse passe à la suppuration, on remarque à un ou à plusieurs endroits ordinairement peu étendus, le plus souvent aux paupières le développement d'une fluctuation qui ordinairement ne se fait sentir qu'au moment où les parties environnantes sont déjà décolorées et dégonflées Après l'évacuation artificielle du pus ou l'ouverture spontanée de l'abcès qui généralement se fait très-tard, il s'en écoule un pus jaune, de bonne nature, et la guérison ne se fait pas longtemps attendre.— Une coloration rouge des bulles, déterminéepar un épanchement sanguin, n'est pas toujours d'un mauvais pronostic ; cependant elle précède dans un certain nombre de cas une staseabsoluedans les capillaires de l'endroit enflammé, stase suivie de gangrène. Lorsqu'il se développe une gangrène cutanée' accident qui n'est pas rare dans les érysipèles symptomatiques de mauvaise nature, mais qui ne s'observe qu'exceptionnellement dans l'érysipèle vrai ou exanthématique, le contenu des bulles se colore en noir et leur fond se transforme en une eschare grise, présentant un mauvais aspect; l'état général des malades s'altère; la fièvre devient asthénique, la température très-élevée, le pouls très-petit et très-fréquent ; il se produit une prostration extrême, au milieu de laquelle la vie peut s éteindre. Même dans les (îas les plus favorables, l'érysipèle gangréneux devient une maladie fort longue, parce que la perte de substance qui

DERMATITE ÉRYSIPÉLATEUSE, ÉRYSlPÊLE. S"* reste à la suite de rélimination des parties mortifiées, est toujours fort loncrue à se combler. - L'érysipèle se complique parfois de catarrhe b nchique et intestinal, et quelquefois dune hjpèrém.e mtense des r ins et d'une innammation catarrhale ou fibrn,euse des canahcules urinifères Un accident plus grave que ces complications, c est 1 envaissement assez rare, mais fort dangereux, des méninges par le travail Lmniatoire du cuir chevelu. Dans cette complication, il ne s agit pas d- r mtastase, et la rétrocession de l'érysipéle es. la suite et non la cause de cet état morbide si grave et du coUapsus qui se présente en

cas d'issue fâcheuse. , Verysipèle ambulant ou erratiqice s'attaque de préférence aux extrémités et se dirige, en s'étendant, vers le tronc et vers la tete.Ordmairement il s'avance d'une manière continue dans celte direction, de sorte que le processas, en même temps qu'il s'éteint à l'endroit envahi en dernier lieu, commence à se développer dans sonvoismage immédiat. Il est bien plus rare qu'il saute d'un endroit à l'autre en laissant entre les parties atteintes une étendue plus ou moins grande de peau saine. L'hypérémie et le gonnement n'atteignent ordinairement pas un degré aussi élevé dans Térysipèle ambulant que dans l'érysipèle fixe ; tandis que dans ce dernier la rougeur et le gonflement sont le plus prononces au centre et se perdent vers la périphérie, il arrive au contraire que dans l'érysipèle ambulant l'endroit qui confine à la peau saine et non encore atteinte est le plus rouge et le plus tuméfié. La fièvre qui accompagne cette forme de l'érysipèle est ordinairement assez modérée ; mais comme il n'est pas rare que la maladie se prolonge pendant des semaines et même pendant des mois entiers, et comme, dans sa migration, l'érysipèle revient quelquefois sur ses pas et retourne même parfois jusqu'à son point de départ , cette fièvre, quelque modérée qu'elle soit, suffit néanmoins pour consumer les forces du malade, et souvent même pour menacer son existence.

§ 3. Traitement,

Contre l'érysipèle on a souvent recours aux remèdes dits de sympathie, et on voit môme des personnes raisonnables et éclairées porter sur elles toutes sortes d'amulettes pour se préserver de cette maladie ; si ensuite, malgré le port de ces objets, l'érysipèle vient à éclater, on le fait conjurer par quelque formule cabalistique. La marche courte et invariablement la même, et l'issue, presque toujours favorable, de la maladie font que chaque nouveau cas d'érysipèle devient, pour les personnes crédules, un nouvel argument en faveur de l'efficacité du traitement sympathique. Comme, dans ces conditions, c'est ordinairement de la

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peine perdue et une tâche fort ingrate de chercher h combattre la su

malades, pleins de confiance en leur efficacité, ne réclament pas de e medes inutiles et supportent avec résignation leur pénible situation t donne le conseil de laisser tranquillement faire les pLonnes 1^4;^^^ a la médecine, qui croient à l'efficacité des remèdes sympathiques con trelerysipele. Cela vaut, dans tous les cas, mieux que de pre nre

un vomitif, a cause de la langue chargée ou de la fétidité de l'haleine ou de traiter inflammation par les antiphlogistiques internes et exterl nés, ou d appliquer enfin des irritants sur l'endroit enflammé pourpré venir la rétrocession de l'érysipèle. Mais s'il est vrai que dans la plupart' des cas d erysipele U convient d'abandonner à elle-même la maladie don Il est toujours impossible d'abréger la durée, et qui ordinairement se termine heureusement, même sans le secours d'aucun traitement et si dans ces cas il y a tout au plus Heu d'envelopper de ouate la parti'e maade, Il peut cependant survenir des accidents qui rendent indispensable Im tervention delà thérapeutique. En cas de tension très-violente et trèsdouloureuse de la peau, Skoda recommande énergiquement l'usage externe du froid, sous forme de compresses froides ou glacées. Mais comme en taisant cette prescription on se heurte facilement contre les préiu-és existants et contre la résistance invincible des malades et de leur.famiUe, et comme tout accident fâcheux qui peut survenir pendant la durée de ce traitement est sûrement mis sur le compte de la méthode employée par les personnes étrangères à notre art, je crois qu'il vaut mieux non par égard pour soi-même, mais pour épargner aux malades et à leur famille des scrupules inutiles et mal fondés, remplacer le froid par une légère compression ou des scarifications superficielles ; le résultat est le même. Ordinairement la tension douloureuse cède encore rapidement sous rinfluence de la compression que détermine une application de collodion sur les places devenues le siège d'une inflammation érysipélateuse ; pareil résultat s'obtient quand on fait avec la lancette quelques ponctions superficielles. Un effet identique semble pouvoir être obtenu avec le crayon de nitrate d'argent, que l'on promène plusieurs fois sur l'endroit malade et ses environs immédiats, ou bien avec une solution concentrée du même sel (nitrate d'argent, 5 grammes; acide nitrique, 8 gouttes; eau distillée, 15 grammes), avec laquelle on badigeonne les surfaces atteintes. Cependant ma propre expérience ne me permet pas de me prononcer sur l'efficacité de ce moyen. Pendant quelque temps on a beaucoup recommandé de circonscrire les limites des parties devenues le siège d'une inflammation èrysipélateuse avec un trait de pierre infei'nale, en vue d'arrêter l'extension du processus ; mais ce procédé n'a pas