CHAPITRE 111 Rhachitis ou rachitisme

§ 4. Pathogénie et étiologie.

Les modifications essentielles subies par les os dans le rachitisme sont r lM'extension morbide de cette hypergenèse des cartilages épiphysaires et du périoste, qui détermine la croissance normale des os en longueur et en épaisseur ; 2" l'ossification plus tardive et plus incomplète que dans l'ostéogénie normale, des tissus cartilagineux et fibreux provenant de celte hypergenèse. line s'agit donc pas, dans le rachitisme, d'un ramollissement morbide de tissus auparavant durs, comme on l'admettait autrefois, mais d'une mollesse persistante de tissus qui, dans des

conditions normales, seraient devenus durs par un dépôt de sels calcaires. Le fait queles os rachitiques se courbent et se rompent avecpkis de facilité qu'avant la naissance de la maladie, n'est nullement en contradiction avec celte proposition. Le canal médullaire s'agrandit dans les os rachitiques de la même manière que dans les os sains ; mais tandis que dans lesos sains la néoplasiepériphériqued'unesubstance osseuse solide l'emporte sur la résorption de cette mêmesubstancedans l'intérieur, de sorte que malgré cette résorption l'os devient plus résistant, le contraire arrive pour les os rachitiques, où la résorption de la substance compacte du centre n'est pas compensée par une néoplasie correspondante de substance compacte à la périphérie, et par ce fait la force de résistance des os rachitiques doit nécessairement diminuer. — L'hypergenèse excessive des cartilages épiphysaires et du périoste, par laquelle le rachitisme commence, est considérée par plusieurs auteurs comme un trouble inflammatoire de la nutrition. La grande richesse en sang et l'imbibition remarquable des parties malades, les douleurs qui accompagnent la première période de la maladie et les analogies nombreuses que cette hypergénèse offre avec d'autres troubles nutritifs notoirement inflammatoires viennent à l'appui de cette interprétation ; mais, d'un autre côté, les conditions étiologiques, la marche et la terminaison constante du rachitisme sont en contradiction avec elle. — Beaucoup d'auteurs ont cherché à s'expliquer le retard de l'ossification des éléments cartilagineux nouvellement formés et de la néoplasie fibreuse du périoste, en supposant que chez les enfants rachitiques les sels calcaires absorbés avec les aliments ne peuvent pas se déposer dans les couches d'ossifications terminales et périphériques des os, parce qu'ils sont maintenus en dissolution par l'acide lactique contenu dans le sauget éliminés du corps avec l'urine. Une partie des analyses de l'urine faite jusqu'à présent est favorable à cette explication, en démontrant que l'urine des enfants rachitiques est assez souvent extrêmement riche en acide lactique et contient quatre ou six fois plus de phosphate de chaux que l'urine normale des enfants. De même, le fait que ce sont surtout des enfants atteints do dyspepsies de longue durée qui contractent le rachitisme, peut être invoqué en faveur de cette hypothèse. Dans les décompositions qui s'opèrent avec une activité extraordinaire dans l'estomac de ces enfants, il se produit d'énormes quantités de matières acides, et avant tout de l'acide lactique, et il n'est pas impossible que la résorption de ce dernier et sa présence dans le sang maintiennent le phosphate de chaux en dissolution, que, par conséquent, son élimination avec l'urine enlève au sang les matériaux nécessaires pour la production de la substance osseuse. Toutefois, c'est encore là une hypothèse qui ne résiste pas à la discussion ; l'augmentation de l'acide lactique et du phosphate de chaux dan?

RHAClllTlS OU RAClllTlSiAlE.

lïirine des enfants racliitiques n'est pas constante. Assez souvent le rachitisme se développe sans avoir été précédé de troubles de la digestion et d'une formation d'acides, et l'hypergenèse des cartilages épiphysaires et du périoste, qui, dans le développement du rachitisme joue un rôle tout aussi important que le retard apporté à la précipitation des sels calcaires ne peut s'expliquer par l'élimination du phosphate de chaux avec l'urine. Virchow, à qui nous devons les éclaircissements les plus importants sur l'histologie des os rachitiques et sur la patho génie du rachitisme, fait remarquer qu'une diminution dans l'apport des éléments calcaires semble être une cause encore plus probable du retard de l'ossification que leur élimination trop abondante par les reins. Il rappelle les éloges que l'on fait toujours encore du carbonate et du phosphate de chaux comme remèdes contre le rachitisme, et il relève surtout ce fait que dans la dyspepsie des enfants, qui précède ordinairement le rachitisme, la diminution dans l'absorption des albuminates coïncide ordinairement avec une diminution dans l'absorption des sels terreux nécessaires pour la croissance normale des os, attendu que ces derniers pénètrent en grande partie dans l'organisme comme parties intégrantes des albuminates. Yirchow lui-même ne se dissimule pas que c'est encore là une manière de voir hypothétique. Elle laisse, en effet, inexpliqué pourquoi le trouble apporté à l'absorption des éléments de la nutrition se fait plutôt sentir sur les os que sur les autres tissus ; un fait qui est encore en contradiction avec celte manière de voir, c'est que le rachitisme ne s'observe pas exclusivement chez les enfants qui ont été atteints de dypepsie, mais qu'on le rencontre même chez les ènfants bien nourris. Enfin, tout le monde conviendra qu'un trouble dans l'absorption des éléments nutritifs ne suffit pas pour expliquer l'hypergenèse des cartilages épiphysaires et du périoste. Après cet exposé, l'opinion des auteurs qui considèrent comme formant la base du rachitisme un trouble nutritif des cartilages épiphysaires et du périoste se rapprochant des troubles inflammatoires, me paraît la pkis admissible de toutes. Dans d'autres tissus, par exemple dans la peau, dans les muqueuses, etc., nous remarquons également fort souvent des troubles diffus de la nutrition (exanthèmes, catarrhes), dont nous ne pouvons découvrir les causes prochaines. Ces troubles se rencontrent, comme le rachitisme, de préférence, mais non exclusivement, chez les individus cachectiques et mal nourris, et sont en outre très-souvent comphqués de rachitisme. Le fait qu'au point culminant de la maladie les troubles circulatoires dans les tissus devenus le siège d'une hypergenèse pathologique empêchent les sels calcaires de s'y déposer, n*a rien d'étonnant si l'on se rappelle, comme Virchow le fait remarquer très-judicieusement, ce qui se passe dans la périostite. Enfin, l'élimination de quantités surabondantes de

^'^ MALADJES DES ÜRÜANES DU MOUVEMENT."

phosphate de chaux par l'urine peut être la conséquence aussi bien que la cause du manque de précipitation des sels calcaires dans les lissus osteoides. — Le rachitisme est une maladie de l'enfance, et on peut se demander si les cas rares qui ont été décrits comme rachitisme des adultes et comme rachitisme du fœtus doivent être considérés comme étant réellement des cas de rachitisme. Le plus souvent on observe la maladie entre l'âge de six mois et l'époque de la seconde dentition; pendant les premiers mois de l'existence et après la septième année elle s'observe plus rarement. Dans quelques familles la prédisposition au rachitisme paraît héréditaire. La cause occasionnelle la plus fréquente est sans contredit une alimentation irrationnelle, et il est également hors de doute pour moi que les catarrhes gastro-intestinaux qui se développent sous l'influence de cette alimentation irrationnelle favorisent très-notablement le développement du rachitisme, quoique je ne considère nullement comme un fait prouvé que ce développement soit lié à la résorption de l'acide lactique. L'existence du rachitisme chez les enfants bien nourris et dont les digestions se font régulièrement, prouve qu'outre les causes occasionnelles du rachitisme que nous venons de citer, il y en a encore d'autres qui nous sont inconnues.

§ 2. Anatomie pathologique.

Pour les détails histologiques qui ressortent de l'étude des os affectés de rachitisme, nous renvoyons aux travaux de Virchow, de Kœlhker et d'H. May er. Virchow résume les modifications observées dans le cours du rachitisme sur les cartilages épiphysaires de la manière suivante: 1" ligne d'ossification restée en arrière, tandis que la ligne de prolifération préparatoire du cartilage subit un agrandissement relatif ; 2" formation d'espaces médullaires s'avançant jusque dans la ligne d'ossification, et même au delà, en même temps que la prolifération cartilagineuse continue de s'accomplir ; 5° formation d'espaces médullaires fibreux, transformation ostéoïde du tissu environnant et de parties plus éloignées, sans incrustation calcaire. Les modifications observées sur les diaphyses dans le cours de la maladie ont été résumées par Virchow ainsi qu'il suit : 1° épaisseur plus grande de la prolifération périostiquc, la substance continuant d'être séparée en aréoles et en réseau de trabécules; 2° ossification incomplète des réseaux trabéculaires avec persistance de la couche profonde de l'écorce compacte ; 5" formation partielle de tissu cartilagineux dans les aréoles.

La conformation massive des os rachiliques et le gonflement des épiphyses s'expliquent suffisamment par la prolifération du périoste et des cartilages épiphysaires. Si les épiphyses sont simplement plus épaisses

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sans être en même temps plus longues, cela ne provient pas, d'après Virchow, d'une prolifération s'accomplissant simplement dans le sens de la largeur, mais de la compression qu'éprouve la couche molle de formation nouvelle de la part des parties supérieures qui pèsent sur elle et produisent ainsi une sorte d'écartement latéral. Les déviations des os racliitiques dépendent en partie de courbures et en pairie de fractures incomplètes de ces os. Les courbures se remarquent surtout aux épiphyses et aux points de jonction cartilagineux des os dépourvus d'épiphyses proprement dites, les fractures incomplètes occupent plutôt un point de la diaphyse. Les os longs des extrémités présentent souvent un aspect qui fait croire que les épiphyses ont éprouvé une sorte de glissement sur la diaphyse. La courbure des extrémités postérieures des côtes d'un seul coté donne assez souvent lieu à une asymétrie, à une obliquité du thorax. Dans beaucoup de cas, les points de jonction des extrémités antérieures des côtes avec les cartilages costaux s'infléchissent en dedans en même temps que le sternum avec l'extrémité sternale des cartilages costaux forme une saillie en avant. Cette difformité, connue sous le nom de poitrine en carène, trouve son explication dans la mollesse des parties que nous venons de nommer, mollesse qui les met dans l'impossibilité de résister à la pression de l'air extérieur pendant la dilatation inspiratoire du thorax. Tout point des côtes où un ligament flexible serait substitué à la rigidité osseuse s'affaisserait forcément pendant l'inspiration. L'incurvation des extrémités supérieure et inférieure de chaque vertèbre fait naître des déviations de la colonne vertébrale, celle des os du bassin à leurs points de jonction des difformités du bassin, et, parmi ces dernières, surtout la forme dite rachitique, qui se caractérise par le raccourcissement du diamètre antéro-postérieur, mais quelquefois aussi la forme dite en cœur de carte quand les incurvations, au lieu d'exister aux points de jonction du sacrum avec l'os iliaque, occupent les points de réunion du pubis avec l'ischion et l'os iliaque. En cas de fracture incomplète, il y a simple courbure de l'os du côté de la convexité et fracture véritable du côté de la concavité. Le canal médullaire d'un os ainsi fracturé à demi ressemble à la cavité d'un tuyau de plume que l'on aurait pUé en deux ; il présente uli fort rétrécissement à l'endroit qui correspond à la rupture, où il est plus tard complètement oblitéré par la formation d'un cal. On rencontre aussi des fractures totales d'os rachitiques qui se distinguent cependant des fractures des os sains en ce qu'elles ne sont presque jamais accompagnées de lésions du périoste, ce dernier étant séparé de la substance osseuse fracturée par une couche molle incomplètement ossifiée. — Les sutures du crâne, qui correspondent aux épiphyses des os longs, s'ossifient excessivement tard chez les enfants rachitiques, et il n'est pas rare de trouver chez eux, à l'âge de

doux^ OU trois ans, les sutures encore ouvertes et tellement grandes, que l'on est tenté de croire à l'existence d'une hydrocéphale chronique'. Les os du crâne et de la face qui correspondent aux diaphyses des os longs subissent des modifications analogues à celles de ces derniers ; il s'y forme, surtout près des bords, des excroissances du périoste qui s'ossifient incomplètement et donnent à la face et au crâne un aspect difforme. Mais, indépendamment des ces épaississements, on trouve aussi dans le rachitisme un amincissement partiel des os crâniens ( occiput mou d'Elsœsser, craniotabés). Cet amincissement, par l'effet duquel la dure-mère et le péricrâne peuvent finir par se toucher, est le résultat de l'atrophie lente de la paroi osseuse sous la pression du cerveau qui continue de s'accroître, sans qu'une production de substance osseuse compacte à la surface du crâne marche de pair avec cet accroissement. Ces lacunes membraneuses dans les os crâniens s'observent le plus souvent à l'os occipital, plus rarement aux pariétaux et à l'os frontal; on les trouve de préférence aux endroits où, même dans les conditions normales, existent les impressions digitales qui correspondent au circonvolutions cérébrales. — Un phénomène analogue aux craniotabés s'observe également au maxillaire inférieur, où l'on voit souvent les parois antérieures des alvéoles perforées par les dents de lait. Quand le rachitisme vient à guérir, les extrémités articulaires tuméfiées désenflent, les os deviennent solides, mais les courbures des extrémités ne s'effacent que d'une manière très-incomplète ; l'ossification du tissu cartilagineux nouvellement iormé des èpiphyses se fait souvent, après l'évolution de la maladie, plus rapidement et plus complètement que cela n'est à souhaiter pour l'accroissement des os en longueur, lequel ne peut avoir lieu qu'autant que les èpiphyses ont conservé leur état cartilagineux. Voilà pourquoi les individus qui ont été atteints d'un rachitisme étendu restent ordinairement très-petits et conservent même parfois une taille de nain. Si quelques os seulement ont été affectés de rachilisme et que les autres soient restés sains, l'inégalité de croissance des différents os donne lieu, après l'évolution de la maladie, à des disproportions choquantes. Un fait plus important pour l'organisme que le défaut de longueur des extrémités, c'est le développement insuffisant du thorax et du bassin, accident qui dépend également d'un ralentissement dans la croissance des os thoraciques et pelviens, après l'évolution du rachitisme. Comme les sutures et les fontanelles du crâne restent très-longtemps ouvertes, et comme l'accroissement du cerveau, tant que les sutures ne sont pas fermées, rend impossible un arrêt de développement du crâne, ce dernier ne reste pas en retard, et nous observons souvent, pour cette raison, chez les individus autrefois atteints de rachilisme, une difformité très-laide, qui consiste en ce qu'un crâne, démesurément volumineux

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comparativement au rabougrissement du reste du corps, offre un singulier contraste avec la petitesse de la face.

§ 5. Symptômes et marche.

Quand le rachitisme se développe dans les premiers mois de l'existence, ses symptômes sont précédés si souvent des phénomènes d'un catarrhe chronique de l'intestin avec évacuations d'abord vertes et muqueuses, plus tard copieuses et aqueuses (vol. I), que l'on est presque en droit de compter cette forme du catarrhe intestinal chronique, la diarrhée du sevrage ou diarrhée de fermentation des enfants, parmi les prodromes du rachitisme. Cependant cette circonstance! que, dans beaucoup de cas, ce catarrhe chronique de l'intestin n'entraîné pas le rachitisme et ne donne lieu à aucune complication ou fait naître d'autres troubles de la nutrition, cette circonstance, disons-nous, ne nous permet guère d'envisager ainsi les choses et nous éloigne encore plus de l'opinion de Sliebel, d'après laquelle la cacotrophie serait le premier, l'atrophie musculaire le second, et le mal osseux le troisième stade du rachitisme. Si, après une durée plus ou moins longue des deuxpremiers états, ou ne peut constater, ni sur le vivant ni à l'autopsie, des modifications osseuses, il est évidemment impossible de donner le nom de rachitisme à la maladie que l'on a sous les yeux. Le premier symptôme qui trahit la complication par le rachitisme de la diarrhée de sevrage et de la pédatrophie qui en est la conséquence consiste dans les douleurs que les enfants ressentent manifestement quand ils essayent eux-mêmes de remuer leurs membres ou quand d'autres leur impriment des mouvements. Stiebel dresse un tableau très-fidèle de l'état de ces enfants, qui auparavant éprouvaient le plus grand plaisir à remuer leurs membres et à s introduire même les orteils dans la bouche, et qui maintenant restent immobiles, leurs jambes amincies étendues droit devant eux, n'osant évidemment tenter le moindre mouvement; jetant des cris dès qu'on essaye de les retourner, se mettant même à pleurer dès qu'ils voient approcher des personnes dont la vue leur avait fait plaisir auparavant, uniquement parce qu'ils craignent qu'on lïe veuille les faire sortir du lit et les porter sur les bras. A ces phénomènes s ajoute le gonflement des épiphyses que l'on remarque surtout aux articulations couvertes de parties molles peu épaisses et ne formantpas, dans les conditions normales même, de fortes saillies, telles que le genou et le coude. Ainsi, ce gonflement épiphysaire s'aperçoità l'extrémité du radius et du cubitus, aux points de jonction des côtes avec les cartilages costaux. On appelle chapelet rachitique cette série de gonflements du bout sternal des côtes. Si le rachitisme vient s'ajoufer,de la manière in-

o'i2 MALADIES DES ÜRÜANES DU MOUVEMENT.

diquée, à une diarrhée de sevrage, si, par conséquent, son début correspond à une époque où les enfants ne font pas encore d'essais pour marcher, ils restent très-souvent épargnés de toute déviation des extrémités en supposant même que la maladie se prolonge pendant des années. Ce fait suffit déjà pour prouver que les courbures et fractures incomplètes des os rachitiques sont surtout produites par la pression du corps qui pèse sur ces os et par la contraction des muscles. Pour le développement de la poitrine en carène, nous avons donné une explication différente, et le fait que des enfants qui, dans la première année de leur vie, deviennent rachitiques et conservent néanmoins les jambes droites, contractent très-souvent une poitrine en carène, n'est nullement en contradiction avec l'explication donnée pour la déviation des jambes. Les enfants affectés de rachitisme pendant la première année de leur existence sont aussi ceux chez lesquels se développe le plus souvent le craniotabes, probablement à cause de la pression que pendant le long décubitus dorsal le cerveau exerce sur la face internedu crâne, et sans doute aussi à cause de la pression exercée par le lit sur sa face externe. 11 reste à savoir si les mouvements spasmodiques de rotation de la tête, l'atrophie des cheveux de la région occipitale, le sommeil agité, les accès de spasme de la glotte, d'éclampsie et d'autres phénomènes d'anomalie fonctionnelle du cerveau, comme on les observe chez ces enfants, doivent être envisagés comme les conséquences du craniotabes ou comme de simples phénomènes concomitants. Une pression faite avec précaution sur les endroits mous de la tête est bien supportée par beaucoup d'enfants, mais provoque chez d'autres des attaques convulsives. Nous devons rappeler en outre que le catarrhe chronique des bronches est la compHcation la plus fréquente du rachitisme dans la première année de l'existence, à tel point que l'absence de ce catarrhe doit être considérée comme un fait exceptionnel (vol. I). Chez ces enfants, les dents percent presque toujours très-tard et souvent aussi d'une manière irrégulière, et il arrive assez souvent que les enfants ont dépassé la première année avant qu'on remarque une dent dans leur bouche. Enfin, il est positif que les enfants rachitiques qui ont contracté leur maladie pendant les premiers mois de l'existence, se distinguent ordinairement d'autres enfants du même âge par la justesse de leurs réponses et la précocité de leur inteUigence. Cependant, nous ne pensons pas, malgré le fort volume de la tête, que cette précocité doive être attribuée à une hypertrophie du cerveau, car nous la remarquons aussi chez d'autres enfants forcés de garder le lit par un mal quelconque et n'ayant de rapports qu'avec des personnes âgées et raisonnables, parce que la fréquentation d'autres enfants et les jeux de leur âge leur sont interdits ; d'ailleurs^ dans ce qu'on appelle hypertrophie du cerveau, il ne s'agit pas d'une

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augmeiilatioli des éléments nerveux, mais d'un développement exagéré de la névroglie. Ajoutez à cela que le contraste entre l'immobilité physique et le développement intellectuel fait paraître ce dernier plus'avancé qu'il n'est en réalité, et que l'on prend ordinairement les enfants qui, dans la troisième année, ne savent pas encore marcher, pour plus jeunes qu'ils ne sont. — Lorsque le rachitisme tend à guérir, on s'en aperçoit généralement d'abord à la diminution de la maigreur, qui est souvent excessive dans cette maladie. La peau qui ballottait autour des membres se garnit de nouveau, la face ridée, semblable à celle d'un vieillard, redevient lisse, en même temps que le ventre ballonné perd de son volume. Peu à peu les enfants commencent à se tenir assis dans leur lit et à s'occuper à jouer. Mais c'est précisément à cette époque qu'ils courent le plus grand danger d'avoir une incurvation supérieure et inférieure des vertèbres, et par cela même une déviation permanente de la colonne vertébrale. De même, c'est précisément pendant la convalescence, si les enfants essayent trop tôt de quitter lebt et courent dans la chambre en s'appuyant contre les meubles, qu'il se produit le plus souvent des courbures et des fractures incomplètes des extrémités. — Le rachitisme diffère sous quelques rapports de la forme que nous venons de décrire, lorsqu'il se manifeste chez des enfants plus âgés. Chez ceux-ci, les phénomènes rachitiques ne sont nullement précédés des symptômes d'un catarrhe chronique de l'intestin et d'un amaigrissement général; les enfants ont souvent des digestions d'apparence normale et sont bien nourris au moment où la maladie vient à se développer. De même, ils n'éprouvent ordinairement pas ces douleurs qui, chez les enfants plus petits, sont provoquées par tous les mouvements actifs et passifs. Ils n'accusent de douleurs qu'en faisant un faux pas et se sentent fatigués au moindre effort. Enfin, chez les enfants qui, dans la seconde ou la troisième année de leur existence, ou plus tard encore, sont affectés de rachitisme, les côtes et les vertèbres restent ordinairement épargnées au commencement et les difformités qui se développent les premières sont celles des extrémités. C'est là qu'il se produit des courbures et des fractures mcomplètes, dont la direction n'est pas toujours la même. Tantôt ces lésions représentent une exagération de la courbure normale des os, tantôt elles se font dans une direction tout opposée, variétés dont les causes ne peuvent ordinairement pas être saisies. Assez souvent, les fémurs sont courbés en dehors et les os des jambes en dedans; les enfants prennent une démarche lourde et vacillante. Il se passe ordinairement un temps assez long, souvent bien des années, avant que la maladie ait envahi tout le squelette. Lorsque cela arrive, on remarque fréquemment, mais non d'une manière aussi constante que cela a été affirmé par Guérin, que l'extension du mal se fait avec une certaine régularité; que.

par exemple, le rachitisme débute par les jambes et gagne de là les cuisses, puis les avant-bras, les bras et, en dernier lieu, les os du tronc. — Même dans les cas où l'on est parvenu à arrêter de bonne heure les progrès de la maladie, la stature carrée, la conformation grossière des membres et les courbures légères qui sont restées, surtout aux extrémités inférieures, rappellent pendant la vie entière la maladie traversée dans le premier âge; dans les cas graves, il persiste des courbures et des raccourcissements osseux très-difformes et souvent préjudiciables pour les fonctions du corps.

§ 4. TuAITEMEiNT.

L'indication causale réclame, dans les cas où le rachitisme a été précédé d'un catarrhe chronique de l'intestin et d'une pédatrophie, les mesures précédemment mentionnées (vol. I). Nous avons dit à cette occasion combien il était difficile d'arrêter le cours de ces décompositions tumultueuses qui s'accomphssent dans le canal intestinal des enfants et provoquent la diarrhée, et cette circonstance que souvent nous ne parvenons pas ou ne parvenons que très-lard à guérir ces diarrhées, nous devons la considérer également comme la cause essentielle des résultats thérapeutiques souvent si longs à obtenir et si incomplets dans le rachitisme. Si l'on parvient à guérir le catarrhe intestinal de bonne heure et complètement et à améhorer la nutrition de l'enfant, les phénomènes rachiliques qui se sont développés sous l'influence de ces troubles disparaissent à leur tour presque toujours en très-peu de temps, et si la maladie a été reconnue de bonne heure les enfants restent préservés des suites permanentes du rachitisme. Dans le traitement des diarrhées de sevrage compliquées de rachitisme, on tient compte de la faible proportion des sels calcaires qui se déposent dans les tissus ostéoïdes en préférant, parmi les absorbants usuels, le carbonate de chaux au carbonate de potasse ou de soude que l'on emploie dans d'autres circonstances. — Dans les cas où le rachitisme se déclare sans que nous puissions faire remonter la maladie à un catarrhe chronique de l'intestin ou à quelqu'autre trouble de la nutrition, nous sommes hors d'état de remplir l'indication causale.

On ne répond pas à Vindication de la maladie, en administrant du carbonate et du phosphate de chaux; car l'absence des sels de chaux dans les os n'est pas l'anomalie essentielle dans le rachitisme. Aussitôt que le trouble de la nutrition dans les cartilages épiphysaires et dans le périoste est arrivé à son terme, l'ossification des produits de formation nouvelle ne tarde pas à se faire et devient au contraire trop souvent excessive, en supposant môme qu'il n'y ait d'autres matériaux d'ossifi-

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cation que les sels calcaires qui entrent dans la composition des aliments ordinaires. Les médicaments amers et toniques, de même que la garance, n'ont pas non plus répondu aux espérances que, dans des vues théoriques, on avait attachées à leur emploi, et ces substances ont été effacées principalement par l'huile de foie de morue, qui rend les services les plus excellents dans presque tous les cas où elle est supportée, ce qui arrive le plus souvent. Nous ignorons quelle est la propriété de l'huile de foie de morue d'où dépend son action en quelque sorte spécifique sur le rachitisme. Les bains salins ont également une action évidemment favorable sur la marche du rachitisme et méritent d'être employés surtout dans les cas où les enfants rachitiques se trouvent dans un état satisfaisant de nutrition et se distinguent même par un certain embonpoint. Le régime auquel on astreint généralement les enfants dans le traitement de la scrofulose et qui consiste en une nourriture principalement composée de substances animales, avec défense de manger beaucoup d'aliments végétaux, est également d'une haute importance lorsqu'il s'agit de traiter avec succès le rachitisme. Avant tout il y a lieu d'administrer deux fois par jour de petites portions de viande de bœuf crue, finement râpée, accompagnées chaque fois d'une cuillerée à dessert de vin de Malaga ou de vin de Tokay. Enfin il faut veiller à ce que les enfants rachitiques ne séjournent pas dans des pièces liumides et mal aérées, mais qu'ils respirent autant que possible l'air libre de la campagne.

La tâche de V indication symptomatique consiste à préserver les enfants rachitiques de la courbure des os et à redresser les courbures qui se sont déjà étabhes. Le premier de ces deux buts est beaucoup plus facile à atteindre que le second; les mesures par lesquelles on peut y arriver consistent, d'après ce que nous avons dit sur l'origine de ces courbures et fractures incomplètes, à préserver les os mous et peu résistants de la pression du corps qui pèse sur eux, de l'action trop forte des muscles et des violences provenant du dehors. Les enfants rachiliques ne doivent pas reposer sur des lits de plumes, mais sur un matelas. Les matières premières qui entrent dans la confection du matelas sont d'une importance bien moindre que le soin avec lequel il est rembourré et la parfaite égaUté de sa surface. 11 faut défendre les gros oreillers. On fera porter à l'air les petits enfants dans un panier plat, ceux qui sont plus âgés seront conduits dehors dans une voiture commode, pourvue d'un matelas. Il faut défendre sévèrement que les enfants restent longtemps assis dans leur lit, tant que les os ne sont pas consolidés, et plus encore qu'ils se lèvent et courent sur leurs jambes flexibles et fragiles. Si malgré ces précautions des déviations ont pu se produire, on fait bien de les mettre dans un établissement orthopédique digne de confiance, c'est-

à-dirc un établissement où les succès réels, constatés à la fin du traite ment répondent aux promesses faites avant le traitement et aux rapports adressés aux parents pendant sa durée. Les établissements dans lesquels on ne s'attache pas exclusivement ou avec une prédilection particulière à suivre telle ou telle idée moderne, dans lesquels toutes les ressources de l'orthopédie sont mises à profit et dans lesquels on se préoccupe surtout aussi avec une attention suffisante de l'état général des malades, mérilent évidemment la préférence sur les autres.