CHAPITRE PREMIER Rougeole. — Morbilli. — Rubeola

§ 1. Pathogénie et étiologie.

La rougeole est une maladie purement contagieuse. Il est positivement établi que jamais un individu ne contracte la rougeole sans avoir été infecté par un individu atteint lui-même de cette maladie. On a objecté, il est vrai, que la rougeole n'a pas pu se développer par voie de contagion lors de sa première apparition, attendu qu'à cette époque il n'y avait pas encore d'individu atteint de rougeole qui aurait pu en infecter d'autres, et on a prétendu que la rougeole ayant eu un caractère autochthone au commencement, il n'y avait pas de raison pour nier la possibilité d'une manifestation autochthone se renouvelant encore aujourd'hui. Ces raisonnements n'ont rien de sérieux. Nous ne savons rien sur l'origine de la rougeole, et ce fait qui aujourd'hui se laisse constater partout où il y a possibilité de bien poursuivre l'apparition et la propagation d'une maladie, à savoir, que jamais la rougeole ne se présente sans avoir été importée, ce fait nous autorise à conclure qu'il doit en être de môme dans les cas où il est impossible de prouver que les choses se soient passées delà sorte. La même remarque s'applique à la syphilis : nous savons que cette maladie ne se propage aujourd'hui que par une transmission directe d'individu à individu; la question de savoir de quelle manière le premier cas de syphilis a pris naissance se trouve placée en dehors du cercle des investigations scientifiques. — La substance infectante qui produit la rougeole, le virus morhilleux, n'a pu être constatée ni chimiquement ni microscopiquement. Nous ne savons même pas positivement si c'est une substance organisée ou non organisée, et l'hypothèse que la contagion dépend de la transmission

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d'organismes végétaux assez petits pour se soustraire à robservatioii directe, ne mérite la préférence sur toutes les autres hypothèses que pour cette seule raison qu'elle s'accorde mieux qu'elles avec les faits. Je me contenterai de citer quelques-unes des raisons que l'on a mises en avant pour appuyer cette hypothèse. La durée de l'incubation, c'est-à-dire les jours ou les semaines qui s'écoulent entre la contagion et Tinvasion de la maladie, semble prouver que ce n'est pas une substance hostile à l'organisme par ses propriétés physiques ou chimiques qui détermine la contagion. Si la transmission d'une substance de ce genre se faisait d'un corps à l'autre, ses effets fâcheux se manifesteraient immédiatement ou pour témoins après un temps très-court, et le corps infecté ne pourrait pas rester pendant huit à quinze jours sans présenter les signes d'un trouble qui, au bout de ce temps seulement, éclaterait subitement avec une grande violence. Mais si c'est par des organismes microscopiques qu'un individu atteint de rougeole infecte un individu sain, l'incubation est beaucoup plus facile à comprendre; car on conclut tout naturellement que ces organismes se transmettent en trop petit nombre pour faire du tort à l'économie, mais qu'ils se reproduisent et se multiplient dans le corps infecté et manifestent leur influence nuisible immédiatement après que ce processus est arrivé à son terme, ce qui a lieu dans un temps déterminé, qu'on appelle la période d'incubation. Une autre circonstance qui prouve que le virus de la rougeole est une substance organisée, c'est sa reproduction dans le corps du malade infecté. Ainsi, par exemple, dans l'épidémie observée par Panum sur les îles Faroër, l'importation d'un seul cas de rougeole fut suivi d'abord de l'infection de la famille du malade qui communiqua la maladie à d'autres habitants, si bien que dans l'espace de sept mois 6,000 habitants sur 7,782 furent atteints de rougeole. Si les observations de Hallier venaient à se confirmer, on serait parvenu à constater dans ces derniers temps le contagium de la rougeole. Hallier a trouvé dans le sang et dans les crachats d'individus atteints de rougeole des cellules d'un champignon, qui germaient sur différents éléments et produisaient toujours un seul et même champignon, le mucor muado verus. — Il est positivement établi que le sang, les larmes et la sécrétion des voies aériennes sont les véhicules du contagium de la rougeole; caries inoculations faites avec ces liquides ont fait éclore dans un grand nombre de cas la rougeole chez des individus jusqu'alors parfaitement bien portants. Mais la plupart des cas de maladie s'observant chez des personnes qui n'ont été mises en contact direct ni avec le sang ni ave(î les produits de sécrétion d'un individu atteint de rougeole et se sont simplement trouvées dans le voisinage de ce malade, il est hors de doute que le contagium est également contenu dans les émanations de la peau

Cl du poumon d'individus allcinls de rougeole. Quelques observations très-frappanles de Panum ont élafeli que ce contagium, contenu dans l'air, peut-être transporté par les corps et les vêtements des personnes saines qui ont séjourné dans le voisinage d'individus atteints de rougeole sans contracter elles-mêmes la maladie, et que ce transport peut s'effectuer à de grandes distances et à travers le vent et la pluie sans que le virus perde quelque chose de son activité. — La durée de l'incubation est de dix à quatorze jours. Dans une épidémie de rougeole exactement observée par moi, et sur laquelle le docteur Pfeilsticker a fourni des renseignements très-intéressants dans une thèse soutenue sous ma présidence, les premiers sujets atteints n'étaient que des enfants fréquentant l'école, et juste dix jours plus tard, ceux-ci étant retenus chez eux, la maladie se déclara chez un nombre assez considérable d'enfants plus jeunes infectés par leurs ahiés. Dans quelques cas, surtout lorsque les individus infectés sont déjà atteints d'une autre maladie, l'incubation paraît se prolonger davantage. — La question de savoir à quelle période, la rougeole se communique a reçu, d'après les observations faites jusqu'à présent, la solution suivante : la maladie possède le caractère contagieux au plus haut degré pendant la durée de l'éruption, aucune contagion ne s'opère probabablement pendant la desquamation, mais de nombreux faits tendent à établir la possibilité de la contagion même pendant la période prodromale. L'opinion répandue dans le public, d'apr-ès laquelle la rougeole serait surtout contagieuse pendant la période de desquamation, tient à cette circonstance que l'on ne tient pas compte de la durée de l'incubation. Chez l'enfant infecté par son frère ou sa sœur, la maladie se déclare, il est vrai, pendant que le premier atteint est en voie de desquamation; mais la contagion remonte à la période d'état de l'éruption, ou peut-être même plus haut, à la période prodromale. Ce qui prouve la contagion pendant la période prodromale, c'est l'énorme extension prise par la rougeole dans les écoles. On veille ordinairement avec beaucoup de soin à ce que les enfants dont la desquamation n'est pas achevée et ceux qui présentent un exanthème suspect soient tenus éloignés de l'école, mais on permet que des enfants atteints de toux et de coryza restent assis sur les bancs à côté d'enfants sains. Si les premiers transmettaient seuls la maladie, on ne s'expliquerait pas pourquoi, pendant le règne d'une épidémie, souvent une école est entièrement dépeuplée, tandis que les enfants fréquentant d'autres écoles restent complètement épargnés de la rougeole. — La prédisposition à cette maladie est très-répandue. Presque tout le monde est atteint une fois de rougeole dans le cours de la vie; mais aussi la première atteinte fait disparaître presque sans exception, pour tout le reste de la vie, la prédisposition à une atteinte ultérieure. Comme dans les contrées très-peu-

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plées les épidémies de rougeole régnent assez souvent, la plupart des lionimes contractent la maladie dès leur enfance, et, arrives à un âge plus avancé, en ont totalement perdu la prédisposition. C'est uniquement dans ce sens qu'il faut appeler la rougeole une maladie de l'enfance. Sur 196 enfants de moins de quatorze ans, non encore atteints de rougeole, qui existaient dans un petit village écarté des grandes routes, dans les environs de ïubingue, 185 contractèrent la maladie pendant l'épidémie observée par le docteur Pfeilsticker, il n'en resta donc que U d'épargnés. Dans les contrées isolées de toute communication, et pour cette raison rarement visitées par la rougeole, il est facile de s'assurer que la prédisposition à contracter cette maladie n'est pas plus forte chez les enfants que chez les adultes. L'épidémie susmentionnée observée par Panum sur les îles Faroër était depuis soixante-cinq ans la première qui se fût présentée sur ces îles reculées; aussi presque tous les habitants qui n'avaient pas dépassé Fâge de soixante-cinq ans ou qui n'avaient pas eu la maladie à l'étranger en furent-ils atteints sans distinction d'âge. Les enlânts de moins de six mois restent souvent épargnés pendant les épidémies de rougeole. Dans celle que nous venons de mentionner aucun enfant ne tomba malade au-dessous de l'âge de cinq mois; par contre, à partir du sixième mois, ils furent atteints presque sans exception. Chez les individus déjà arrivés à la vieillesse, la rougeole est également assez rare. Les maladies aiguës et chroniques ne mettent pas à l'abri de la rougeole, pas plus que la grossesse et les couches; cependant, pour la raison déjà indiquée plus haut, on remarque assez souvent que la rougeole n'éclate que quand une maladie aiguë, dans le cours de laquelle .la contagion a eu lieu, a terminé son évolution. — La rougeole se montre par épidémies plus ou moins vastes; l'extension de l'épidémie, le nombre des sujets atteints dépendent principalement du laps de temps qui s'est écoulé depuis la dernière épidémie, et par conséquent du nombre d'individus qui jusque-là ont dû échapper à l'infection. C'est encore là un fait dont la maladie observée sur les îles Faroër nous fournit un exemple bien conckiant. Mais l'extension des épidémies paraît aussi être influencée, jusqu'à un certain point, par les conditions atmosphériques; car les épidémies de rougeole les plus nombreuses et les plus vastes tombent dans les mois d'hiver ou d'automne ou dans les étés froids ou humides. A l'extension plus grande de la maladie correspond également une intensité plus grande des cas particuliers, et les cas les plus malins se présentent ordinairement quand l'épidémie est arrivée à son apogée.

MALADIES CONSTITIITIÜNNELLES.

§ 2. Anatomie pathologique.

L'exanllième normal de la rougeole a disparu après la mort, et il n'y a que les hémorrhagies dans le tissu du derme dont cet exanthème est parfois accompagné, qui laissent encore des traces sur le cadavre. Les modifications anatomiques qui pendant la vie s'aperçoivent sur la peau des individus atteints de rougeole, consistent en taches rouges très-nombreuses, arrondies, ayant la dimension d'une lentille, proéminant un peu au-dessus du niveau des parties environnantes et dont le centre est ordinairement occupé par une petite papule. En quelques endroits, plusieurs taches se réunissent et forment des plaques irrégulières se rapprochant de la forme semi-lunaire, dans d'autres endroits les taches restent isolées. Entre les taches, le derme conserve sa couleur normale ; à la face , il montre ordinairement un gonflement œdémateux modéré. Les papules qui couvrent les taches de rougeole, quoiqu'elles siègent principalement à des endroits qui correspondent à des poils sortant de la peau, ne sont pas, d'après Simon, le résultat d'un gonflement des follicules pileux ou sébacés, mais proviennent de petites collections d'un exsudât inflammatoire, qui se font dans des endroits circonscrits de la peau. — Quelquefois les taches de rougeole montrent une tendance extraordinaire à confluer {morbilli confluentes) ; cependant, même dans ces cas, la rougeur diffuse n'est pas uniforme, mais conserve pour un certain temps un aspect inégal et tacheté. — Ce qui semble prouver que dans la plupart des taches de rougeole qui persistent pendant un certain temps, un très-petit épanchement sanguin dans le derme vient comphquer Ihypèrémie, c'est que ces taches ne s'effacent que lentement et incomplètement sous la pression du doigt et laissent ordinairement pour quelque temps, à leur suite, des places colorées en brun sale. Dans quelques cas un extravasal plus abondant, déposé dans le derme, communique aux taches de rougeole une teinte foncée, d'un rouge sanguin, et on remarque alors parfois aussi des pétéchies entre les taches (rougeole pétéchiale, rougeole noire).

La terminaison mortelle de la rougeole étant amenée, dans un grand nombre de cas, par des complications de laryngite croupale, de bronchite ou de pneumonie, on trouve souvent dans le cadavre d'individus morts de cette maladie, des modifications anatomiques qui appartiennent aux inflammations que nous venons de nommer. Lorsque la mort est amenée par la laryngite, c'est par une laryngite croupale. Cependant, dans ce croup secondaire, on trouve plus rarement que dans^le croup ordinaire ou idiopathique des pseudo-membranes cohéi-entes. Par contre, l'exsudation inflltrc ordinairement la couche la plus superflcielle

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de la muqueuse, ce qui fait que le processus se rapproche plutôt de l'inflammation diphihéritique des muqueuses. Les lésions que l'on rencontre plus souvent que toutes les autres dans les cadavres d'enfants morts delà rougeole sont celles d'une bronchite capillaire ayant entraîné soit une dilatation inspiratoire permanente des alvéoles pulmonaires confondue avec l'emphysème vésiculaire par la plupart des auteurs (voy. vol. I, p. 84), soit le collapsus pulmonaire et la pneumonie catarrhale (voy. vol. I, p. 229). Le sang ne montre pas de modifications caractéristiques, mais il est, comme dans d'autres maladies infectieuses, pauvre en fibrine, liquide et d'une teinte foncée.

§ 5. Symptômes et marche.

Pendant Vincubation, il n'y a aucun signe d'infection. A la période d'incubation se rattache la première période de la rougeole, autrement dit la période prodromale. Débutant rarement par un frisson marqué, plus souvent par de petits frissons répétés et accompagnée de tous les symptômes d'un violent catarrhe fébrile de la conjonctive et des voies aériennes, cette période ne peut être bien appréciée que par le fait même de l'épidémie régnante, Tant que l'on ignore l'existence de cas de rougeole dans la localité habitée par les malades ou dans les environs, le médecin même le plus habile ne pourra guère reconnaître la période prodromale de la rougeole dans la fièvre catarrhale qu'il aura sous les yeux. La fréquence augmentée du pouls, l'élévation de la température du corps, le trouble de l'état général, les maux de tête et les douleurs articulaires, la dyspepsie, les nausées, les vomissements, le sommeil agité, et, chez les enfants très-excitables, même le délire : voilà autant de symptômes qui se présentent aussi dans le cours de catarrhes simples, dus à des refroidissements. Les phénomènes locaux sont le plus souvent d'une intensité très-grande ; les yeux brûlants et rouges craignent le contact de la lumière et sont continuellement remplis de larmes, le front est douloureux, le nez enchifrené ; il s'en écoule une sécrétion salée, limpide et abondante, les enfants éternuentà de très-courts intervalles, quelquefois pendant des heures entières, presque sans interruption ; quelquefois il se produit même des épistaxis, la voix est ordinairement enrouée, la toux, sèche et pénible, est rauque et aboyante ; pendant la nuit, la famille est très-souvent effrayée par les phénomènes précédemment décrits du pseudo-croup (vol. 1, p. 8). L'affection catarrhale paraît débuter ordinairement dans le nez et s'étendre delà en haut vers la muqueuse des sinus frontaux et la conjonctive, et en bas vers la muqueuse du larynx et de la trachée. Généralement, la période prodromale, pendant laquelle les phénomènes que nous venons de décrire

montrent une intensité plus ou moins grande, a une durée de trois jours. Cependant, il y a des cas dans lesquels elle se prolonge pendant une semaine ou plus longtemps, et d'autres où elle n'est représentée que par quelques indices insignifiants qui passent facilement inaperçus. Môme dans les épidémies malignes, la fièvre qui précède l'apparition de l'exanthème atteint rarement une intensité telle que la vie en soit menacée, comme par la fièvre d'éruption de la scarlatine. De même, les phénomènes locaux de la période prodromale de la rougeole, quelque fatigants qu'ils puissent être et quelles que soient les inquiétudes que souvent ils inspirent à la famille du malade, comme cela est surtout le cas pour la touxcroupale et les accès de dyspnée nocturne, n'ont généralement encore rien de dangereux dans cette période. Le vrai croup est rare à ce moment. Les recherches faites par Pfeilsticker sur la marche delà fièvre pendant la période prodromale, prouvent que la plus haute température correspond au premier jour de cette période, et que les jours suivants la température baisse progressivement jusqu'au moment de l'éruption. Ziemssen et Rehn rapportent même des cas où la température du corps, après être montée lepremier jouràun niveautrés-élevé, devinttout à fait normale les jours suivants, pourne se relever rapidement qu'avec l'apparition de l'éruption. Rehn observa pendant la période prodromale des taches d'un rouge pâle, un peu effacées, sur la muqueuse de la joue, des gencives, des lèvres et du palais, et considère l'élévation considérable de la température au début de la période prodromale, comme la fièvre d'éruption de cet exanthème.

La seconde période de la rougeole, la période d'éruption, est signalée par une exacerbation de la fièvre; la fréquence du pouls augmente, la température du corps atteint le degré le plus élevé ; dans quelque cas, il survient des accès convulsifs. En même temps apparaît l'exanthème décrit au paragraphe premier, d'abord à la face, surtout autour de la bouche et des yeux. L'exanthème descend de là vers le cou et la poitrine ; déjà, au bout de vingt-quatre heures, il est généralement arrivé jusqu'aux pieds, de sorte que tout le corps est couvertde taches de rougeole. Les émanalions du malade ont pris vers celte époque une odeur singuhère dont la prétendue ressemblance avec celle d'oies fraîchement plumées, m'a cependant échappé. — Dans quelques cas rares, qui se distinguent ordinairement aussi par d'autres anomalies, l'exanthème, au lieu de descendre delà face aux extrémités, commence par se montrer aux bras etaux jambes, et ne gagne que plus tard d'autres endroits. Plus rarement encore, il arrive que l'exanlhème reste limité à quelques régions du corps, ou qu'au moins il n'y a que des lâches isolées qui annoncent sa présence sur le reste de la surface cutanée. — A ces casse rattache la rougeole sans exanthème (morbilli sine exanthemate), due incontestablement à

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l'infection par le virus morbilleux, mais offrant depuis le commencement jusqu'àla fin les phénomènes d'une fièvre catarrhale extraordinairement violente, sans production d'exanthème. Enfin, nous avons à mentionner des cas dans lesquels l'exanthème se développe avec une lenteur telle, que la période d'éruption n'est pas terminée en vingt-quatre ou trente-six heures, mais se prolonge jusqu'au troisième ou au quatrième jour. Dans ces cas, les dernières taches de rougeole souvent ne se montrent qu'au moment où les premières commencent à pâlir. Dans le cours de la période d'éruption, le trouble de l'état général et les phénomènes catarrhaux deviennent ordinairement plus considérables et atteignent leur summum d'intensité, quand l'exanthème a pris tout son développement.

La -période cVétat [stadium florescentiœ) ne peut être bien nettement séparée de la période d'éruption ; car dans la plupart des cas l'exanthème a pris son plus grand développement précisément au moment où son éruption est terminée, et le plus souvent il se met à pâlir lentement déjà au bout de vingt-quatre heures. La fièvre qui, en général, est arrivée à son summum d'intensité, aussitôt que l'éruption est arrivée à son terme, se modère promptement et se perd quelquefois si complètement pendant la période d'état, que les parents ont de la peine à retenir au lit les petits patients encore couverts de taches rouges, qui se sentent fort à l'aise et reprennent déjà leur ancienne pétulance. Les phénomènes catarrhaux persistent, il est vrai, pendant la période d'état ; mais leur intensité est déjà fort diminuée ; la photophobie est moindre, la sécrétion de la muqueuse nasale plus rare et plus épaisse, l'éternument se répète moins souvent, la voix est moins rauque, la toux plus grasse, et les enfants d'un certain âge, qui n'avalent plus leurs crachats, rejettent des quantités plus ou moins grandes de matières muco-purulentes (crachats cuits). Le troisième ou le quatrième jour après leur apparition, les taches de rougeole, surtout celles qui se sont développées les premières, ont généralement déjà pâli d'une manièi-e fort évidente ; les jours suivants, les taches qui se sont montrées plus tard pâlissent à leur tour et s'effacent en laissant à leur suite une teinte jaune clair de la peau, qui ne se dissipe qu'après un temps plus ou moins long.

La quatrième période de la rougeole, \si période de desquamation, succède, dans les cas bénins, ordinairement vers le huitième ou le neuvième jour de la maladie, à la période d'état. A cette époque, les taches de rougeole sont en général complètement dissipées, et aux endroits où elles avaient leur siège, on remarque une desquamation furfuracée de l'èpiderme. Dans les cas où une moiteur continue a pour effet de ramollir et de macérer les lamelles détachées de l'èpiderme, cette desquama tion n est pas aussi apparente que lorsque la peau est sèche ; voilà pourquoi on l'aperçoit moins aux endroits maintenus sous les couvertures

n^*^* MALADIES CONSTITUTIONNELLES.

qu'à la face, au cou et aux mains. La fièvre a presque toujours disparu dans la période de desquamation ; le catarrhe, à son tour, disparaît lentement, et vers le quatorzième jour de la maladie ou un peu plus tard, le processus morbilleux a parcouru ses périodes, et le terme dosnn évolution correspond à la fin de la desquamation.

Dans un grand nombre de cas, la maladie suit la marche que nous venons de décrire, sauf quelques modifications insignifiantes. Les cas dans lesquels on n'observe rien qui s'écarle d'une manière essentielle de la marche à peu prés normale de la maladie, dans lesquels aucun phénomène extraordinaire n'accompagne les différentes périodes de la rougeole, sont généralement désignés sous le nom àerougeole vulgaire, simple ou ér éthique.

Dans d'autres cas, connus sous les noms de rougeole inflammatoire ou ftynochale, l'apparition de l'exanthème est signalée par des symptômes violents; les taches, serrées les unes contre les autres et confluant entre elles, ne commencent pas àpâlirdèsles premières vingt-quatre heures, mais prennent au bout de ce temps une teinte plus foncée et restent apparentes pendant cinq à six jours. Quelquefois l'exanthème prend une couleur violette ou bleuâtre et ne disparaît pas sous la pression du doigt. Ce phénomène dépend d'une déchirure partielle des capillaires gorgés de sang et peut être comparé aux hémorrhagies qui se produisent également dans d'autres affections inflammatoires. Ce qui prouve la justesse de cette manière de voir, c'est que la forme de la rougeole hémorrhagique dont il est ici question se distingue ordinairement par une marche bénigne et ne se complique nullement des symptômes d'une dissolution du sang. Les phénomènes fébriles qui accompagnent la rougeole dite inflammatoire ou synochale ont, en effet, de la ressemblance avec les phénomènes fébriles que l'on observe ordinairement dans le cours des inflammations aiguës. L'activité du cœur est augmentée, les carotides battent avec force, le pouls est fort et plein, sa fréquence est augmentée, mais non excessive, la température du corps s'élève peu au delà de 40". De même que l'exanthème, les phénomènes qui se produisent sur les muqueuses se distinguent dans la rougeole synochale par une intensité et une extension plus grandes. Tant que l'exanthème est en pleine efflorescence, la photophobie, le coryza et la toux se maintiennent également au même niveau. C'est encore dans cette forme que l'on voit surtout la laryngite croupale se manifester au lieu de la laryngite catarrhale, l'inflammation des voies aériennes se propager jusque sur les alvéoles pulmonaires, et quelquefois même la muqueuse gastro-intestinale être envahie par le catarrbe (rougeole gastrique). Si une toux rauque et aboyante et la dyspnée qui caractérise la laryngite croupale se déclarent dans la période d'état de la rougeole, l'état des malades est loin d'offrir

RüUGtOLE, MORBILIJ, RUBEOLA.

aussi peu de danger que si les mêmes symptômes accompagnent la période prodromale de cette affection; au contraire, la maladie prend trèsfacilement dans ces cas une tournure fâcheuse, la dyspnée augmente, la respiration devient incomplète, les enfants s'affaissent, l'exanthème disparaît en même temps que la turgescence de la peau, ou bien il n'en reste que des taches bleues, ne disparaissant pas sous la pression du doigt, si deshémorrhagies dans le tissu du derme coïncident avecl'éruption. Quant aux modifications que l'extension du catarrhe aux dernières ramifications bronchiques imprime au tableau de la rougeole synochale, nous renvoyons le lecteur au premier volume, où nous avons décrit les symptômes de la bronchite capillaire et signalé les dangers de cette complication, surtout chez les enfants. — De même, les symptômes du collapsus pulmonaire et delà pneumonie catarrhale, tels que nous les avons également décrits au premier volume, nous permettront de juger dans quels cas nous devons croire à une complication de la rougeole par ces maladies. C'est précisément aux nombreuses observations de collapsus pulmonaire et de pneumonie catarrhale qui se présentent dans les vastes épidémies de rougeole que nous devons nos connaissances plus approfondies sur l'anatomie pathologique et la Symptomatologie de ces deux affections. — Une maladie qui vient compliquer la rougeole synochale beaucoup plus rarement que la pneumonie calarrhale, c'est ïa pneumonie fibrineuse, qui ne frappe ordinairement qu'un seul côté, tandis que la pneumonie catarrhale est presque toujours double; de plus, la fièvre qui accompagne la pneumonie fibrineuse se distingue par l'uniformité de sa marche et de sa durée et sa brusque disparition, tandis que celle qui accompagne la pneumonie catarrhale prend ordinairement une marche traînante et se perd insensiblement. Les complications que nous venons de nommer modifient d'une manière notable la marche de la fièvre qui accompagne la rougeole. C'est ce qui s'applique avant tout aux processus pneumoniques. Tandis que dans la rougeole non compliquée la fièvre, arrivée au point culminant qu'elle vient d'atteindre au summum de l'éruption, décroît réguUèrement et souvent avec une très-grande rapidité, elle peut atteindre son plus haut niveau beaucoup plus tard, lorsqu'il y a complication de pneumonie catarrhale ou croupale. — Lorsque, dans une rougeole compliquée d'affection grave des organes respiratoires, l'insuffisance de la respiration ou l'exagération de la fièvre entraîne l'affaissement des malades, l'éruption pâHt et peut disparaître entièrement en très-peu de temps. Ce phénomène est souvent mal interprété, la rétrocession de V éruption étant considérée comme la cause et non comme la conséquence de la grave atteinte de l'état général et des phénomènes dangereux offerts par les organes respiratoires.

On cite enfin une troisième forme, la rougeole asthénique, typhique

6*ß MALADIES CONSTITUTIONNELLES.

OU septique. Dans celte forme éminemment maligne de la maladie, le danger ne consiste pas dans l'extension de l'affection sur les petites bronches ou dans des complications fâcheuses, mais dans l'infiuence pernicieuse que l'intoxication morbilleuse exerce sur l'ensemble de l'organisme. La rougeole a cela de commun avec la plupart des autres maladies infectieuses aiguës, que les épidémies qui se produisent à différentes époques différent extrêmement sous le rapport des troubles que l'infection fait subir à l'état général. Un médecin qui n'a observé que des épidémies de rougeole éréthique ou synochale, telles qu'en Allemagne au moins elles ont exclusivement régné dans ces dix dernières années, peut facilement se laisser aller à croire qu'une intoxication morbilleuse altère peu l'ensemble de l'organisme. Mais cette opinion ne résistera pas à la première observation de cas de rougeole asthénique ou septique. Déjà, pendant la période prodromale, le pouls, d'abord plein et vigoureux, peut devenir petit, faible et d'une fréquence extraordinaire; l'affaissement des malades peut devenir extrême, ie sensorium s'embarrasser, la langue devenir sèche et croûteuse, et même il peut arriver que les malades succombent aux progrès de la prostration, quelquefois interrompue par des attaques d'éclampsie, avant même que l'exanthème soit devenu bien apparent. Dans d'autres cas, cet ensemble de phénomènes typhoïdes, auquel s'ajoutent souvent des épistaxis fréquentes, ne se déclare qu'après l'éruption de l'exanthème ou n'atteint qu'à ce moment un niveau dangereux. L'exanthème, dont l'apparition se fait ordinairement d'une manière irrègulière, est tantôt d'un rouge pâle, tantôt d'un violet blanchâtre par l'effet de l'hémorrhagie qui se fait en même temps dans le tissu du derme; quelquefois des pétéchies se montrent entre les taches de rougeole proprement dites, ou bien il reste des taches bleuâtres après que l'exanthème a rapidement disparu. Chez la plupart des malades, le pouls devient petit et très-difficile à compter, les extrémités se refroidissent malgré la chaleur brûlante du tronc, et ils meurent au milieu de phénomènes soporeux accompagnés ou non de convulsions générales. — Les observations faites jusqu'à présent ne permettent pas de décider sûrement si l'adynamie et la paralysie générale qui peuvent se déclarer dans le cours de la rougeole, et qui donnent lieu à la forme dite asthénique, typhique ou septique de cette maladie sont la conséquence directe de l'intoxication du sang, ou bien si elles dépendent de l'extrême élévation de température qui se produit à la suite de l'infection. Ce qui parle en faveur de cette dernière hypothèse, c'est que dans le cours de maladies non infectieuses, \o, pouls devient également petit et faible aussitôt que la température du corps a dépassé un certain niveau, et que dans ces conditions on voit aussi apparaître les mêmes phénomènes typhiques. Un deuxième fait, éga-

ROUGEOLE, MORBILLI, RUBEOLA. 6^7

ement favorable à l'hypothèse en question, c'est que les remèdes qui abaissent la température du corps exercent une influence notoirement favorable sur ces phénomènes.

La toux, lorsqu'elle persiste pendant la période de desquamation, forme une transition aux maladies consécutives à la rougeole; il n'est pas rare, en effet, que cette toux persiste encore pendant des semaines et des mois après le renouvellement de l'épiderme et que les causes les plus insignifiantes suffisent pour l'exaspérer. Dans beaucoup de cas cette toux paraît dépendre d'un simple catarrhe bronchique, et ce qui en fait l'opiniâtreté et les exarcerbations temporaires, c^est la vulnérabilité plus grande de la muqueuse bronchique ou la sensibilité exagérée de la peau extérieure, qui peuvent survivre à la rougeole; mais dans d'autres cas cette toux est d'une signification plus fâcheuse et dépend d'une grave maladie pulmonaire. Il est parfaitement constaté aujourd'hui que la rougeole laisse très-souvent à sa suite une phthisie pulmonaire, et qu'à raison de ce fait, après une épidémie étendue de rougeole, la mortalité parmi les enfants est généralement plus grande pendant un certain nombre d'années qu'à d'autres époques. Par contre, je considère comme très-sujette à caution l'opinion ordinaire d'après laquelle la phthisie pulmonaire chronique, dont la rougeole est si souvent le point de départ, serait due constamment ou principalement à un dépôt de tubercules qui se ferait dans le poumon ou au ramollissement de tubercules existant déjà dans le poumon. La plupart des cas de phthisie pulmonaire chez les enfants ne sont pas dus, en effet, au dépôt et au ramollissement de tubercules miliaires, mais à la transformation caséeuse et à la fonte de foyers pneumoniques lobulaires, ordinairement compliqués d'une dégénération caséeuse des glandes bronchiques. Or, comme les pneumonies lobulaires comptent parmi les complications les plus fréquentes de la rougeole, il semble très-naturel d'attribuer la fréquence de la phthisie pulmonaire, comme maladie consécutive à la rougeole, aux métamorphoses ultérieures de ces foyers inflammatoires non résorbés. Je n'entends nullement dire par là qu'une tuberculose pulmonaire proprement dite ne puisse jamais figurer parmi les maladies consécutives à la rougeole, et cela d'autant moins que j'ai vu moimême plusieurs fois une tuberculose, miliaire aiguë succéder immédiatement à la rougeole, mais je veux seulement dire que, dans la grande majorité des cas, la phthisie pulmonaire consécutive à la rougeole dépend d'une pneumonie chronique destructive. Outre le catarrhe chronique des bronches et la phthisie pulmonaire simple, nous aurons à mentionner parmi les maladies consécutives à la rougeole toute la série des affections scrofuleuses, telles qu'ophthalmies, otorrhée, rhinite chronique, gonflements ganghonnaires, inflammations chroniques du

périoste et des articulations. Toujours est-il que fort souvent des enfants, qui n'avaient jamais présenté aucun symptôme de scrofulose, mettent de longues années à traverser les différentes phases de cette anomalie chronique de la nutrition, une fois qu'ils ont contracté la rougeole. Parmi les maladies heureusement assez rares qui peuvent succéder à la rougeole, il nous reste à mentionner la gangrène des grandes lèvres et la gangrène de la bouche, le noma, qui se montre déjà dans la période de desquamation, et la diphlhèrite de la muqueuse buccale, autrement dit la stomacace.

§ 4. Traitement.

En fait de mesures prophylactiques, la seule efficace, consiste à isoler sévèrement les individus sains et n'ayant jamais encore eu la maladie de ceux chez lesquels la rougeole a déjà éclaté, aussi bien que de ceux que l'on soupçonne simplement de se trouver dans la période prodromale. Si l'on veut préserver les enfants de la contagion, il est indispensable de les tenir éloignés de l'école; ce qui vaut encore mieux, c'est de leur faire quitter la localité infectée pour tout le temps que dure l'épidémie. Évidemment, on n'a recours à ces mesures que lorsqu'il s'agit d'une de ces épidémies rares qui se distinguent par leur malignité et leur mortalité extraordinaires; si les épidémies sont bénignes, on se dispensera de les employer pour la raison très-simple que presque tous les hommes contractent tôt ou tard la rougeole. — La rougeole inoculée n'étant pas plus bénigne que la rougeole spontanée, et les épidémies malignes régnant fort rarement, l'inoculation de la rougeole pendant le règne d'épidémies bénignes n'a pas trouvé de partisans. Lorsque la rougeole a éclaté chez un individu, on doit se rappeler que nous ne possédons aucun moyen qui nous permette d'abréger la durée de la maladie, et, en outre, que les remèdes à l'aide desquels on a l'habitude de combattre les différents symptômes de la rougeole sont, non-seulement peu surs, mais exercent souvent aussi une influence fâcheuse sur la marche de la maladie, — enfin, que la rougeole guérit complètement dans l'immense majorité des cas sans aucune espèce de traitement. Si l'on est bien pénétré de ces faits, on s'abstiendra de prescrire des remèdes inutiles et souvent nuisibles : à beaucoup d'individus atteints de rougeole, et peut-être à la plupart d'entre eux, on ne prescrira aucun médicament, et l'on se contentera de leur recommander un régime convenable, se réservant d'agir avec énergie quand un véritable danger viendra menacer le malade. 11 faut avant tout maintenir autour du malade, pendant toute la durée de la rougeole, une température égale, pas trop élevée. Le médecin doit exiger que la tempéra-

ROUGEOLE, MORBILLI, RUBEOLA. 041)

ture de l'apparlement soit réglée au thermomètre et non d'après la sensation de chaleur toute subjective des personnes qui entourent le malade. Cette température doit être de 15 à 15° Réaumur. — 11 faut, en outre, aérer journellement la chambre du malade, en ayant soin de lui couvrir pendant cette opération la tête et la face d'un drap léger et d'entourer le lit d'un paravent. — L'usage, fort répandu autrefois, de laisser les individus atteints de rougeole, pendant au moins quinze jours, sans les laver et sans renouveler leur linge, a été avec raison abandonné de nos jours, parce que l'on est arrivé à se convaincre que quelquefois l'exanthème rentre malgré ce manque de soins de propreté, mais que bien souvent une toilette minutieusement renouvelée tous les jours ne le fait pas renti-er. Cependant, un tort tout aussi grave que les exagérations dont nous venons de parler serait de négliger les précautions indispensables pour laver le malade et renouveler son linge de corps. Ces deux opérations doivent être faites rapidement et sans que le malade soit découvert plus qu'il ne faut. L'eau tiède doit être préférée à l'eau froide ou trop chaude pour le laver. Le linge de corps et les draps ne doivent pas être mis en contact avec la peau du malade dès qu'ils sortent de l'armoire; mais on aura soin d'abord de les chauffer et de les bassiner convenablement, ou mieux encore de les donner eu usage pour une nuit à une personne saine avant de s'en servir pour le malade. — La clarté de l'appartement doit être modérément diminuée à raison de la conjonctivite et de la photophobie. Si l'on pousse cette précaution à l'excès en mettant aux fenêtres d'épais rideaux verts, on fait empirer l'affection des yeux; car, dans ce cas, les malades sout éblouis et péniblement affectés aussi souvent que la porte s'ouvre et que la lumière pénètre dans l'appartement. — Dans la période prodromale, aussi bien que pendant la période d'éruption, il y a lieu de soumettre le malade à la diète absolue : tout au plus pourra-t-on permettre un peu de soupe maigre, un peu de pain de gruau et quelques fruits cuits en cas de constipation. Si la fièvre se perd dans la période d'état, on peut accorder du bouillon et du lait, et revenir peu à peu au régime habituel pendant la période de desquamation. Comme boisson, on peut donner sans inconvénient de l'eau pure qu'on a laissée séjourner pendant quelque temps dans la chambre; car jamais cette permission' n'a été suivie du moindre accident, jamais les différents symptômes de la maladie n'en ont été, ne serait-ce que temporairement, aggravés. 11 est, au contraire, cruel et même nuisible de refuser aux malades consumés par la fièvre et la soif le seul soulagement qu'ils réclament et de les forcer à boire au lieu d'eau fraîche de l'eau chaude ou des infusions chaudes. Les boissons édulcorées sont parfaitement inutiles; car elles répugnent bientôt au malade et ne modèrent nullement la toux comme

<^'iO MALADIES CONSTITÜTIONNKUES.

bien des personnes se l'imaginenl. — Le temps que les malades doivent passer au lit ou dans la chambre ne peut être fixé, comme on a l'habitude de faire, à un nombre de jours ou de semaines déterminé; il faut, au contraire, insister à maintenir les individus au lit aussi lonctemps qu existe le plus léger symptôme de fièvre, pendant toute la durée de la desquamation, et tant que le catarrhe morbilleux n'est pas entièrement passé, que les quinze jours et les six semaines ordinairement de rigueur, les premiers pour le séjour au lit, les secondes pour le séjour dans l'appartement soient passés ou non. Même lorsque les malades sont complètement guéris, le médecin doit les surveiller pendant plusieurs semaines et combattre avec la plus grande sollicitude la toux la plus légère et la plus insignifiante en apparence. Parmi les accidents qui, dans le cours de la rougeole, réclament une intervention énergique, la plupart des auteurs citent toujours encore en première ligne la rétrocession de l'exanthème dont le rappel est considéré par eux comme la tâche la plus importante de la thérapeutique. Nous n'hésitons pas, pour notre part, A déclarer que, formuler une indication pareille, c'est tenir une conduite aussi peu scientifique que dangereuse pour le malade. Le danger consiste ici dans la facilité avec laquelle on se laisse aller à des mesures qui ont une influence fâcheuse sur la marche de la maladie. La prétendue rétrocession de l'exanthème est, d'après ce que nous avons eu l'occasion de dire antérieurement, non la cause, mais l'effet d'une aggravation survenue dans le cours de la maladie, et ce qui l'amène, c'est le collapsus général du malade, auquel la peau prend part comme le reste de l'organisme ; or celte aggravation a généralement sa raison d'être, comme cela a été dit également plus haut, dans le développement de complications, surtout de pneumonies lobulaires. Si l'on ignore ces faits, qu'on frotte la peau avec des teintures et des liniments irritants, qu'on plonge le sujet dans un bain chaud additionné de farine de moutarde ou de potasse caustique, ou qu'on l'enveloppe de draps imbibés d'une décoction chaude de farine de moutarde pour rappeler l'éruption, on fera souvent beaucoup de mal, en supposant même que ce but soit momentanément atteint, et cela pour la raison très-simple que les procédés qui viennent d'être mentionnés ont une influence fâcheuse sur la pneumonie et la plupart des autres complications et qu'elles exagèrent la fièvre. — Parmi les symptômes de la période prodromale , les accès d'enrouement, d'aphonie et de dyspnée intense, qui surviennent principalement pendant le sommeil, réclament les mêmes prescriptions que nous avons recommandées pour ces accès, lorsqu'ils se présentent chez les enfants dans le cours de catarrhes laryngés simples, à savoir avant tout : des vomitifs, des éponges trempées dans l'eau chaude qu'on fait appliquer sur le cou et des bois-

sons chaudes prises en abondance (vol. l). Si la toux est extraordinairement violente et opiniâtre, on fait bien de donner 25 à 50 centigrammes de poudre Dower le soir aux adultes, et de donner aux enfants, pour lesquels les préparations opiacées sont dangereuses, surtout quand ils ont de la fièvre, de petites doses d'extrait de laitue vireuse ou une infusion faible d'ipécacuanha (20 centigrammes sur 120 grammes d'eau, avec 15 grammes de sirop). — Si la fièvre montre dans la période d'éruption et dans la période d'état un caractère synochal, il n'y a pas d'objections à faire contre l'administration du nitrate de soude, quoique certainement on parvienne rarement à prévenir par cette prescription des complications inflammatoires. Un remède qui demande de plus grandes précautions, c'est l'administration du tartre stibié, parce que de forts vomissements et une diarrhée abondante sont nuisibles pour les enfants atteints de rougeole, et entraînent facilement un affaissement subit qui menace même les individus atteints de rougeole dite inflammatoire. — La laryngite et la pneumonie qui compliquent la rougeole sont à traiter selon les règles exposées pour le traitement des formes primitives de ces inflammations, quoique ici les chances de succès soient beaucoup moindres; il en est de même des autres complications de la rougeole. Les prescriptions les plus usuelles contre la rougeole asthénique, typhoïde et septique sont les décoctions de quinquina, les acides minéraux et les médicaments stimulants. Dans ces derniers temps, je n'ai pas eu l'occasion d'observer cette forme de rougeole maligue; mais si l'on venait à découvrir que la température du corps atteint dans son cours un niveau extraordinaire, l'expérience que j'ai acquise dans les formes analogues d'autres maladies infectieuses, ne me permettrait pas d'hésiter d'envelopper les malades, même dans la rougeole, de draps humides et froids, en ayant soin de renouveler ces applications à de courts intervalles, et d'administrer la quinine à haute dose.