CHAPITRE m

Roséole fébrile. — Rubeola.

Cannstatt donne la définition suivante, fort judicieuse, à mon avis, de la roséole : C'est un exanthème à taches rouges dont on ne sait, en comparant les phénomènes généraux et les symptômes qui se montrent du côté des muqueuses, s'il faut le faire rentrer dans la scarlatine, dans la rougeole, dans l'urticaire ou dans l'èrythème, attendu qu'il offre de la ressemblance sous plusieurs rapports avec l'une ou l'autre de ces maladies et qu'il s'en écarte sous d'autres. La roséole cpidémique, d'origine infectieuse, la seule dont nous ayons à nous occuper ici, représente des formes de la scarlatine ou de la rougeole, modifiées par des causes inconnues. Par roséole scarlatineuse, on entend une fièvre scarlatine, dont l'exanthème offre de la ressemblance avec celui de la rougeole, tandis que la fièvre intense, l'affection de la gorge et l'hydropisie qui survient parfois, correspondent à la scarlatine. Par roséole morbilleuse, on entend une forme de la rougeole dans laquelle l'exanthème est confluent et fort analogue à l'exanthème de la scarlatine, tandis que l'atteinte de la muqueuse respiratoire et l'immunité de la muqueuse de

larrière-bouchc ne laissent pas subsister de doute sur la nature morbilieuse delà maladie.

§ 1. Pathogénie et étiologie.

La variole se propage exclusivement par voie de contagion; toujours est-il qu'un autre mode de propagation de cette affection et le développement autoclithone du virus variolique sont extrêmement invraisemblables, attendu que dans tous les cas où des difficultés insurmontables ne s'y opposent pas, on peut constater la réalité de la contagion. Le virus variolique, qui n'est connu que dans ses effets, est renfermé aussi bien dans le contenu des pustules que dans les émanations des individus atteints de variole. C'est ce que prouvent d'une part les résultats de l'inoculation du contenu des pustules varioliques, et, d'autre part, la contagion, qui dans la plupart des cas s'effectue sans que l'individu contaminé ait été exposé au contact immédiat de l'individu malade. Le virus de la variole est doué de sa plus grande activité au moment où le contenu, d'abord limpide des pustules, commence à se troubler. Le virus variolique ne paraît pas être contenu dans le sang ni dans les produits de sécrétion des malades ; c'est du moins ce que semblent prouver les résultats négatifs des essais d'inoculation tentés avec ces liquides. Le virus variolique est très-résistant ; il n'est pas détruit par la dessiccation, il reste adhérent pendant longtemps aux objets qui se sont trouvés dans l'atmosphère d'un individu affecté de variole et conserve, s'il est mis à l'abri du contadt de l'air, pendant bien des années toute son activité. — Il n'y a qu'un virus variolique, d'où dépendent aussi bien les formes graves, la variole^ que les formes légères, la varioldide. Lorsqu'un individu atteint de varioloïde infecte un individu sain, ce dernier peut contracter une variole grave et réciproquement^ La différence dans les effets du virus variolique ou en d'autres termes, l'intensité inégale des phénotnènes morbides paraît dépendre principalement du plus ou moins de réceptivité qu'apporte l'individu exposé aux effets de la conta" gion vatiolique. Cette prédisposition individuelle a été de tout temps fort inégale chez les différents individus; car, même dans les siècles précédents j il y eu des individus qui n'avaient aucune réceptivité pour ce virus et qui pouvaient s'y exposer impunément et d'autres chez lesquels cette réceptivité était assez faible pour ne leur attirer que la forme légère

de la maladie, la varioloïde, quoique cependant chez le plus grand a. nombre la réceptivité ait été assez considérable pour faire naître la forme grave de la petite vérole, la variole, chez ceux qui s'exposaient à l'ac- ^. tion du virus. La prédisposition à la maladie qui, sauf les exceptions que y nous venons de signaler, appartient à un degré plus ou moins élevé à tous les individus sains ou malades, vieux ou jeunes (même au fœtus), •1 hommes ou femmes, s'éteint pour ainsi dire sans exception après une . ^ première atteinte de variole pour tout le reste de l'existence. Un effet analogue sur la prédisposition à contracter la variole, est celui de la vaccine, maladie que l'on fait naître ordinairement par l'inoculation arti- ^ ficielle du virus vaccin. Chez quelques individus cette affection éteint » également la prédisposition à la variole pour la vie entière, chez • d'autres la prédisposition revient, il est vrai, après un certain nombre d'années, mais rarement à un degré assez élevé pour que les individus vaccinés, exposés à la contagion, contractent les formes graves de la ; variole. Comme de nos jours presque tout le monde traverse dans sa -jeunesse la vaccine, on conçoit facilement que le nombre des cas de variole soit aujourd'hui infiniment plus faible qu'avant l'introduction ^ de la vaccination; et comme la prédisposition à la variole, qui peut se ^£'trétablir chez les individus autrefois atteints de vaccine,* atteint rare-C . ment un degré bien élevé, on conçoit également que dans les épidémies actuelles, la forme légère ou varioloïde doit l'emporter sur la forme ' grave, autrement dit la variole, qui autrefois était beaucoup plus com- «^«^ 'e*j muneque la première. A de certaines époques, des influences inconnues j,^''" ^ augmentent considér ablement, sur une étendue de territoire plus ou moins vaste, l'intensité du virus variolique ou la réceptivité des habitants pour ce virus: il se développe, en un mot, des épidémies de variole. Ces épidémies se montrent de préférence en été, mais aussi pendant les ^ ? autres saisons. Elles sont d'une durée variable et se distinguent tantôt '' V"'' par la malignité, tantôt par la marche éminemment bénigne des diffé-y^t ' 'f^t/' rents cas de maladie, sans que nous puissions nous rendre compte deste^.^^,^ /f* causes de ces différences.

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3 2. Anatomie pathologiqüe.

Les modifications anatomiques qui se montrent dans la peau, après ' ^v<*/ l'infection par le virus variolique, sont celles d'une dermatite super- c // ! ficielle tendant à la suppuration; Dans les degrés légers de la maladie, " I la formation du pus part exclusivement des cellules du réseau de Malpighi; dans les formes graves, elle envahit même le tissu du derme, le détruit et laisse à sa suite une pérte de substance qui est remplacée par un tissu cicatriciel. Ce n'est que dans ce dernier cas qüe la maladie

laisse pour la vie entière persister des ti'aces de son passage sous forme de cicatrices apparentes. Dans les épidémies qui, pendant ces dernières années ont régné en Allemagne, et dont quelques-unes étaient assez malignes, des destructions aussi étendues et aussi profondes de la peau que celles qui, dans les épidémies antérieures, avaient été si communes, paraissent avoir été assez rarement observées. '

La dermatite variolique commence par des hypérémies circonscrites de la peau qui, d'après Baerensprung, traversent toute l'épaisseur du derme et pénèti'ent jusque dans le tissu sous-cutané. — Bientôt les endroits hypérémiés de la peau sont transformés, par l'allongement des papilles comprises dans les limites des efflorescences et surtout par le gonflement des cellules du réseau de Malpighi, en élevures nettement délimitées et aplaties en haut, qui ne montrent encore aucune trace de cavité ni aucun liquide et sont complètement solides. — Si le processus poursuit son évolution, ce qui est loin d'être le cas pour tous les boulons, la couche cornée de l'épiderme est soulevée en vésicule par un exsudât liquide. Le contenu, d'abord limpide de ces vésicules est troublé au bout de peu de temps par un mélange de corpuscules de pus, dont la formation a pour point de départ les cellules les plus récentes du réseau de Malpighi, et ainsi les vésicules se transforment en pustules. Indépendamment de l' exsudât liquide, des corpuscules de pus qui s'y trouvent mêlés et des cellules gonflées du réseau de Malpighi qui, sur le bord des boutons de variole, forment souvent un épais bourrelet circulaire, on trouve dans les pustules une trame fine qui s'est foi-mée aux dépens des cellules plus anciennes du réseau de Malpighi, comprimées par l'exsudat et surtout des cellules centrales des prolongements épithéliaux qui s'enfoncent entre les papilles. Cette trame parcourt surtout la partie moyenne de la pustule et lui communique sa structure cloisonnée tant discutée. Si l'inflammation variolique n'a pas envahi les papilles, celles-ci sont comprimées et aplaties par la pression des boutons; dans cé cas, les pustules varioliques se dessèchent ordinairement de bonne heure. Sous les croûtes qui naissent par l'effet de cette dessiccation, il se forme un nouvel épiderme, et, quand celte formation est achevée, la croûte tombe. Quelquefois il reste à l'endroit correspondant un très-léger enfoncement provenant de ce que la papille aplatie ne s'est pas relevée. — Il en est autrement quand les papilles elles-mêmes sont devenues le siège d'une infdlration purulente et sont détruites par cette infiltation. Dans ces cas, le Contenu des pustules est transformé en un liquide épais et purulent par le mélange de plus en plus abondant de cellules purulentes et du détritus provenant de la fonte des papilles. Les pustules se remplissent de plus en plus, et un enfoncement central qui, au comîiiencenient, s'aperçoit sur plusieurs boutons, et dont l'ori-

VAIÜOLE, PETITE VEROLE. 6Ü9

gine n'est pas bien expliquée, Vombilication, finit par disparaître. Quelques pustules crèvent et laissent écouler leur contenu, d'autres se dessèchent, et il se forme alors quelquefois une nouvelle ombilication, parce que la partie moyenne se dessèche la première. Les croûtes ainsi produites ne tombent que plus tard, et laissent à leur suite des cicatrices profondes et rayonnées, au fond desquelles on aperçoit les orifices dilatés des folhcules dépourvus de poils.

Les différences dans l'extension et dans la configuration des boutons ont fait admettre diverses espèces de variole. Selon que les boutons restent séparés les uns des autres par des intervalles de peau normale, ou qu'ils se touchent par leurs bords, ou qu'enfin ils confluent en bulles communes, on distingue une variole discrète, cohérente et confluente. — Lorsque le processus s'arrête à la première période, de telle sorte que sur la papule nettement délimitée et aplatie par le haut, il ne se forme pas de vésicule, la variole est dite verruqueuse. — La variole lymphatique ou séreuse se compose de boutons dont le contenu, au lieu de devenir jaune et puriforme, reste à l'état de liquide limpide ou faiblement troublé. La variole sanguinolente est celle dont les boutons sont colorés en rouge plus ou moins noirâtre par un mélange de sang (variole noire). — Sous le nom de variole siliqueuse ou emphysémateuse, on désigne une forme de la variole dans laquelle le contenu des boutons se résorbe et ne laisse subsister qu'une coque vide; par variole gangreneuse, on entend celle qui se complique d'une gangrène de la peau et dont les boutons renferment un liquide ichoreux.

Sur les membranes séreuses on ne trouve, il est vrai, aucun bouton, à l'autopsie d'individus morts de variole, mais assez souvent les résidus de processus inflammatoires avec exsudât hémorrhagique. Dans le foie, dans les reins, dans la substance musculaire du cœur et dans d'autres muscles, Sick a trouvé une dégénérescence graisseuse étendue chez les individus morts de variole.

§ 3. Symptômes et marche.

Pendant la période d'incubation, on n'aperçoit généralement aucun phénomène morbide dans les cas légers aussi bien que dans les cas graves. Après l'inoculation de la variole, on voit, il est vrai, dés le troisième jour des modifications au siège de l'inoculation; mais l'état général des malades ne subit aucun trouble, et aucun autre signe ne trahit l'mfection jusqu'au neuvième jour, époque à laquelle les pustules inoculées sont arrivées à leur complet développement. Alors seulement il se produit une fièvre d'éruption suivie de l'éclosion de boutons sur les autres parties du corps, et d'autres signes d'une infection générale. II. 45

La période d'incubation de la variole non inoculée est, d'après les observations concordantes de Bserensprung et de Zierassen, de douze à treize jours.

Nous exposerons d'abord les symptômes et la marche des formes graves, de la variole }t.o(.T'k^o)rfiv, et nous rattacherons à cette description celle de la forme plus légère, la varioloïde.

La première période de la variole, période prodromale ou d'invasion^ commence par un frisson unique ou de petits frissonnements répétés, bientôt suivis d'une sensation de chaleur permanente. Le pouls est plein et fréquent, la température du corps considérablement augmentée et s'élevant dans quelques cas à 41 et même à 42° centigrades, la face est rougie, les carotides battent violemment; les malades sont tourmentés par une soif vive, ont perdu l'appétit, se plaignent de forts maux de tête, de vertiges, d'une grande faiblesse, d'une sensation d'abattement des membres, de pression et de trop-plein à l'épigastre; la langue est chargée, le goût pâteux; souvent il se produit des nausées et des vomissements, quelquefois de fortes épistaxis; le sommeil est agité, interrompu par des rêves. Quelques malades ont des accès de délire; chez les enfants, on observe assez souvent des spasmes partiels et des grincements de dents, ou bien un état de somnolence momentanément interrompu par des convulsions générales. Cette fièvre intense et ces graves symptômes généraux ne sont pas, il est vrai, accompagnés de symptômes assez caractéristiques du côté des muqueuses pour permettre, à eux seuls, de juger, comme dans la période prodromale de la rougeole et de la scarlatine, à quelle espèce de maladie infectieuse on a affaire; mais aux phénomènes que nous venons de nommer, il s'ajoute presque toujours des douleurs dans le dos et le sacrum tellement violentes qu'elles permettent, si d'ailleurs des cas de variole se sont montrés dans la contrée, d'établir un diagnostic de probabilité. Cette rachialgie, presque pathognomonique pour la période prodromale de la variole, dépend-elle d'une hypérémie notable de la molle épinière, de la pression que les nerfs rachidiens subissent de la part des plexus veineux dilatés à leur sortie du canal vertébral, ou dépend-elle de l'hypérémie intense des reins, sur laquelle Beer, dans ses recherches méritoires sur la substance conjonctive du rein a fourni d'intéressants renseignements, c'est là une question à laquelle il est impossible de répondre pour le moment. La fièvre et les troubles qui l'a€comf)agnent augmentent d'intensité dans le cours de la seconde et de la troisième journée, après des rémissions insignifiantes qui se sont produites aux heures delà matinée, et arrive à son point culminant dans la soirée du troisième jour. En général, on peut dire que l'intensité des symptômes de la période prodromale est en raison directe de l'extension de l'éruption variolique qui

va suivre, et que la fièvre la plus violente et les troubles les plus graves précèdent ordinairement la variole confluente. Toutefois, ce n'est pas là un rapport constant; car, dans bien des cas, une période prodromale grave est suivie d'une éruption variolique très-discrète, et, dans d'autres cas, on voit des phénomènes prodromaux très-bénins suivis d'une éruption de variole confluente. Rarement on observe des différences dans la durée de la période prodromale, et plus rarement encore il arrive que la période prodromale manque complètement et que l'éruption variolique ouvre la scène.

Au milieu de la troisième exacerbation fébrile commence presque régulièrement, par l'apparition des premières papules varioliques, la seconde période ou période cVéruptioii. On voit apparaître au visage de petites élevures rouges qui, partant du front et des environs de la bouche et des yeux, s'étendent rapidement à la face entière. Si l'éruption est très-abondante, les élevures rouges sont très-rapprochées les unes des autres , se confondent en plusieurs endroits comme les taches de rougeole et produisent même, par confluence générale, une rougeur uniforme et un gonflement granulé de la face; si l'éruption est discrète, les petites nodosités sont isolées et séparées les unes des autres par des intervalles de peau saine plus ou moins étendus. De la face, l'exanthème s'étend en général dès le lendemain au cou, à la poitrine et au dos, et le troisième jour aux extrémités. Le nombre des papules est relativement beaucoup plus faible au tronc et aux extrémités qu'à la face, en sorte que même dans les cas où la variole est confluente à la face, elle reste discrète au tronc et aux extrémités, ou peut tout au plus être désignée du nom de variole cohérente. Les petites élevures se transforment petit à petit en nodosités coniques assez grandes, à sommet tronqué; celles-ci se transforment le second ou le troisième jour en vésicules, et le quatrième ou le cinquième, époque à laquelle leur contenu se trouble, en pustules. A l'apparition plus tardive des boutons aux extrémités correspond leur développement retardé; à la face, les papules sont devenues plus grandes et se sont transformées en vésicules, ou bien le contenu des vésicules commence déjà à se troubler quand les premières papules ne font qu'apparaître aux extrémités. — L'éruption variolique des muqueuses commence en même temps que celle delà peau; mais comme elle donne lieu à peu d'embarras au commencement, on n'y est généralement rendu attentif que plus tard. Les boutons qui existent dans la bouche produisent de la salivation, ceux du pharynx de la dysphagie, ceux des voies aériennes l'enrouement et la toux, ceux de la conjonctive le larmoiement et la photophobie. — La fièvrcj la rachialgie intense et la 'grave perturbation de l'état général qui, vers la fin de la période prodromale ont atteint leur plus haut

degi'é de violence, éprouvent constamment une rémission à la frremière éruption de l'exanthème, elles diminuent encore plus pendant l'extension de ce dernier au tronc et aux extrémités, et ont ordinairement cédé la place, vers la fin de la période d'éruption, à un bien-être presque absolu. Les malades sont alors le plus souvent de bonne humeur, parce qu'ils se croient délivrés de la plus grande partie de leurs souffrances. 11 y a quelques années, un individu atteint de variole confluente se présenta à ma clinique; cet individu, qui avait été couché à Essling pendant trois jours dans un état de fièvre violente, put cependant faire à pied, et sans en être le moins du monde incommodé, le chemin d'Essling à Tübingen, qui est de 10 lieues. — Dans la variole confluente, la durée de la période d'éruption est ordinairement plus courte, l'exanthème se répand plus rapidement sur le corps entier, le contenu des boutons devient plus vite purulent, et la face paraît couverte d'une vaste ampoule purulente par suite de la confluence des diverses pustules. A leur tour, les affections du côté des muqueuses qui, dans la variole discrète, ne provoquent à cette époque que des embarras peu sensibles, sont accompagnés dans la variole confluente, dès cette époque déjà, de phénomènes excessivement pénibles, d'une salivation violente, d'une dysphagie intense, d'une toux croupale, d'une photophobie considérable et souvent d'ischurie et de douleurs brûlantes dans les parties génitales externes. — La fièvre violente et les troubles graves de l'état général, qui accompagnent la période prodromale, offrent, il est vrai, également des rémissions pendant la période d'éruption de la variole confluente; toutefois, les rémissions sont ici peu marquées; jamais la fièvre ne disparaît complètement comme dans la variole discrète, et jamais on n'aperçoit, comme dans celle-ci, un bien-être même modéré vers la fin de la période d'éruption,

La troisième période, période de suppuration ou de maturation, commence à peu près le sixième jour après la première apparition de l'exanthème, et à peu près le neuvième après le début de la fièvre. Les boutons deviennent plus gros, ils perdent leur forme tronquée par le haut et prennent un aspect hémisphérique. Si l'on y fait une ponction, leur contenu, qui représente un pus épais, se vide en une fois, parce que les cloisons, qui auparavant ne permettaient qu'à une partie du liquide de s'écouler à la suite d'une ponction faite dans le bouton, ont disparu. La peau qui entoure les boutons gonfle considérablement et devient d'un rouge foncé; môme en cas de variole discrète, la large auréole rouge qui entoure un bouton se confond avec celle du bouton voisin. — La rougeur et le gonflement deviennent diffus de cette manière. Les malades sont défigurés à un degré extraordinaire et accusent de violentes douleurs qu'ils comparent à une tension et à des battements dans la peau,

VARIOLE, PETITE VÈHOLE. ü75

qui est brillante, profondément rougie et couverte de larges pustules. Un certain nombre de boutons se déchirent et versent leur contenu à la surface, où il se dessèche en croûtes, au commencement jaunes et plus tard brunâtres. Les boutons du tronc et plus encore ceux des extrémités restent, pour ces modifications, d'un ou de deux jours en retard sur les boutons de la face. — Aux douleurs et aux souffrances provoquées par la dermatite s'ajoutent, pendant la période de maturation, les phénomènes pénibles qui se produisent sur les muqueuses couvertes de boutons de variole. Le malade laisse continuellement couler la salive hors de la bouche, la déglutition est devenue presque impossible, tenez est bouché, la voix éteinte, la toux fatigante et rauque, les yeux, d'un rouge foncé et couverts d'une mucosité purulente, sont devenus le siège d'une violente brûlure et se montrent excessivement sensibles même à une faible lumière. La tension et la brûlure douloureuses dans les parties génitales externes et l'ischurie n'atteignent leur plus grande violence que quand la salivation, la dysphagie et les phénomènes laryngiliques ont déjà diminué, et cela pour la raison très-simple que l'éruption variolique se fait plus tard dans la vulve, dans le vagin et dans l'urèthre que dans la bouche, dans le pharynx et dans le larynx. — La fièvre qui, pendant la période d'éruption, avait été modérée ou avait même disparu, subit une exacerbation dans la période de maturation ou revient de nouveau pendant cette période en donnant lieu à de petits frissons répétés. On désigne la fièvre de la période de maturation sous les noms de fièvre secondaire ou de fièvre de suppuration, et il semble effectivement que la fièvre secondaire ne dépend pas directement de l'infection variolique, mais principalement ou exclusivement de la dermatite variolique. Plus l'inflammation de la peau est violente et maligne, plus la fièvre est intense; au plus haut degré de l'inflammation cutanée correspond aussi le plus haut degré de la fièvre, et de même à la diminution et à la disparition de la rougeur et du gonflement de la peau correspondent la diminution et la disparition de la fièvre de suppuration. — Pour beaucoup de variolés, cette fièvre de suppuration devient dangereuse en ce que la température du corps s'y élève à une hauteur telle qu'il arrive des phénomènes d'adynamie et une paralysie mortelle (variole asthénique, nerveuse, typhoïde). Aux symptômes de l'adynamie s'ajoutent assez souvent, dans ces cas, comme nous l'avons vu également pour la rougeole et la scarlatine asthéniques, les symptômes d'une diathèse hémorrhagique aiguë : le contenu des pustules devient sanguinolent, et dans leurs interstices il se développe des pétéchies. Il s'y ajoute quelquefois des épistaxis profuses, plus rarement de l'hématèmèse, des bronchorrhagies ou des métrorrhagies (variole hémorrhagique, septique). — Dans d'autres cas rares, le trouble inflammatoire

de la peau s'exagère dans la période de maluralion, pendant l'adynaniie intense, jusqu'à déterminer la mortification partielle du tissu enflammé: il y a gangrène de la peau et les pustules se remplissent d'une sanie de mauvais aspect. Les malades succombent, presque sans exception, de bonne heure au milieu de la prostration la plus profonde (variole gangréneuse). En faisant môme abstraction de l'adynamie déterminée par le haut degré de la fièvre, et de la diathèse hémorrhagique ou de la gangrène cutanée qui ne peuvent que hâter le développement d'une paralysie générale, la période de maturation devient encore dangereuse par la localisation du processus variolique sur les membranes séreuses et dans les organes parenchymateux, localisation qui se fait le plus souvent pendant sa durée; et par le caractère croupal et diphthéri tique que les affections des muqueuses prennent assez fréquemment pendant cette période. Ainsi, l'augmentation de la dyspnée, des points de côté douloureux, une toux pénible, une expectoration sanguinolente et les signes physiques d'une condensation du parenchyme pulmonaire annoncent dans des cas assez nombreux le développement d'une pneumonie. Dans d'autres cas, les signes subjectifs et objectifs d'une pleurésie s'ajoutent aux symptômes de la période de maturation. Le tableau de la maladie est, en outre, modifié de diverses manières par les phénomènes d'une inflammation suppurée des articulations, d'une périostite suppurée, d'abcès sous-cutanés et intermusculaires, d'inflammations et de suppurations des ganglions lymphatiques, de fontes purulentes des yeux, commençant par un hypopion qui passe facilement inaperçu, enfin par les symptômes d'une péricardite, d'une méningite ou d'une pyémie provenant d'une résorption de matière ichoreuse. C'est surtout dans la variole confluente que la fièvre prend, pendant la période de maturation, le caractère asthénique et que des localisations extraordinaires et dangereuses se font dans les organes internes. C'est encore dans la variole confluente que l'éruption sur la muqueuse du larynx et de la trachée se complique le plus souvent, pendant la période de maturation, d'exsudals pseudo-membraneux et d'œdème de la glotte. Voilà pourquoi la variole confluente passe à juste titre pour une forme trèsmaligne, et pourquoi les mots variole confluente et variole mahgne sont souvent considérés comme équivalents.

La quatrième période, période de dessiccation, débute ordinairement vers le onzième ou le douzième jour. Une partie des pustules, jusque-là intactes, se rompent, et leur contenu, qui se déverse en dehors, se dessèche en croûtes, d'abord molles et jaunes, plus tard dures et brunâtres. Les autres pustules perdent leur tension, leur centre brunit, se dessèche et s'affaisse légèrement; petit à petit tout le contenu de la pustule se transforme avec son enveloppe en une croûte ronde. A mesure que

la formation des croûtes continue de se faire, la peau environnante pâlit et désenfle; les malades sont de nouveau reconnaissables; la tension et les battements douloureux cessent et sont remplacés par une démangeaison très-pénible qui excite chez le malade une envie presque irrésistible de se gratter. C'est dans la période de dessiccation que l'on reconnaît ordinairement le mieux que les boutons des extrémités sont d'origine plus récente que ceux de la face; car c'est précisément au moment où la tension douloureuse et la défiguration de la face sont en voie de disparaître ou ont déjà disparu que les malades accusent des douleurs insupportables dans les doigts et les orteils, devenus le siège d'un gonflement informe. La chute des croûtes se fait d'une manière trés-irréguhére; aux endroits où il n'y a pas eu d'ulcération de la peau (et l'on en trouve en plus ou moins grand nombre dans la variole même la plus maligne), les croûtes n'adhèrent ordinairement pas plus de trois à quatre jours ; par contre, aux endroits où l'ulcération a envahi profondément le tissu du derme, les croûtes persistent beaucoup plus longtemps, deviennent de plus en plus épaisses, parce que la suppuration continue d'avoir lieu dans la profondeur, et prennent une structure granuleuse. Celles des croûtes qui tombent de bonne heure laissent à leur suite des places rouges un peu saillantes au commencement, tant que dure le gonflement de la peau, et qui deviennent lentement pâles et unies, et disparaissent au bout de quelque semaines sans laisser de traces, ou se transforment en dépressions peu profondes. Par contre, sous les (Toûtes qui adhèrent plus longtemps, on trouve, après leur chute, des cicatrices rondes et profondes ayant des bords un peu déchiquetés et un fond ponctué et à côtes irrégulièrement distribuées. Ces cicatrices, d'abord rouges, deviennent par la suite très-blanches et persistent pendant la vie entière. En même temps que la peau pâlit et dégonfle, les phénomènes provoqués par les boutons des muqueuses disparaissent à leur tour. La salivation cesse peu à peu, la dysphagie, l'enrouement, la toux, la photophobie, l'ischurie de même. — Au commencement de la période de dessiccation la fièvre persiste encore à un degré modéré (fièvre de dessiccation) ; mais à mesure que la formation des croûtes fait des progrès, la fièvre diminue, le pouls devient calme, la peau entre en moiteur, l'urine devient sédimenteuse, l'état général redevient normal. Dans la variole confluente, qui, de même qu'elle se distingue par son extension en largeur, détruit aussi plus profondément que la variole discrète le tissu du derme, il se forme pendant la période de dessiccation d'épaisses plaques foncées qui couvrent la face comme d'un masque. Par-ci par-là il se forme sous ces plaques bosselées, devenant de plus en plus épaisses par la persistance de la suppuration, des fentes par lesquelles on voit sourdre le pus. Enfin, les pla-

G7t> MALADIES CONSTITUTIONNELLES,

ques se détachoiit par grands fragments, et on voit, apparaître, non des cicatrices petites et arrondies, comme après la variole discrète, mais des pertes de substance étendues cl irrégulières du tissu dermique. Dans ces sortes de cas il se forme facilement, sous l'influence de la rétraction du tissu cicatriciel, comme après les brûlures profondes du derme, des cicatrices réticulées, des brides cicatricielles formant des rebords et des 'ponts, des ectropions, des déviations de la bouche produisant les difformités les plus hideuses. Trop souvent le plus beau visage se trouve ainsi transformé par la variole confluente en un masque hideux. — La salivation, l'enrouement, la toux et les autres symptômes des affections varioliques des muqueuses se perdent beaucoup plus lentement dans la période de dessiccation de la variole confluente que dans celle de la variole discrète. D'un autre côté, les troubles de la nutrition d'organes importants, troubles qui se sont produits pendant la période d'éruption sous l'influence de l'infection variolique, n'ont ordinairement pas encore terminé leur évolution dans la période de maturation. Souvent ce n'est que vers cette époque qu'on voit naître des abcès sous-cutanés et intermusculaires, de nombreux furoncles ou d'autres localisations du processus variolique, et avant tout la pyémie. — Aussi, à raison de ces faits, la fièvre de dessiccation est-elle ordinairement plus violente et d'une plus longue durée dans la variole confluente que dans la variole discrète, et, dans les cas même les plus favorables, cette grave atteinte de l'organisme est suivie d'une longue convalescence.

Pour la description de la varioloïde nous pouvons nous résumer brièvement, attendu que les symptômes de cette forme morbide se distinguent presque exclusivement par une intensité moindre de ceux de la forme précédente. — Déjà la période prodromale diffère généralement de la période prodromale de la variole, par une intensité moindre et une plus courte durée de la fièvre. Toutefois cette règle souffre de nombreuses exceptions, c'est-à-dire qu'il y a souvent des cas dans lesquels une période prodromale grave et prolongée est suivie, non de variole, mais de varioloïde. Un fait qui pour la période prodromale de la varioloïde est jusqu'à un certain point caractéristique, vu qu'on l'observe beaucoup plus rarement dans la période prodromale de la variole grave, c'est l'apparition d'un érythème (Rash), formant de larges taches rouges ou consistant en une rougeur diffuse, foncée, analogue à celle de la scarlatine, et qui couvre une grande partie de la surface cutanée, surtout la moitié inférieure du corps. Cet exanthème précède de douze à vingt-quatre heures, l'éruption de l'exanthème variolique proprement dit. — Dans la période d'éruption, qui commence généralement avec la troisième exacerbation fébrile, l'exanthème ne se propage pas aussi régulièrement que celui de la variole

de la face au tronc et du tronc aux extrémités, quoiqu'il suive également à peu près cette voie. L'éruption est en général terminée au bout de vingt-quatre à trente-six heures. Les boutons sont moins nombreux que ceux de la variole, sont rarement confluents, et alors ne le sont que par endroits isolés. Les})apiiles se transforment plus vite que celles de la variole en vésicules et les vésicules plus vite en pustules ; la forme des efflorescences n'offre aucune particularité bien remarquable. Dans la varioloïde les muqueuses sont également affectées, et on remarque, comme dans la variole, de la salivation, de la dysphagie, de l'enrouement, de la toux, etc. — La fièvre disparaît dans la plupart des cas complètement quand l'éruption est arrivée à son terme; en même temps arrive presque toujours un bien-être qui n'est que très-peu troublé par les affections des muqueuses. — C'est danslapériocle de maturation qu'on constate les plus grandes différences entre la variole et la varioloïde ; car c'est précisément dans cette période qu'on reconnaît le plus clairement que dans la forme légère, c'est-à-dire dans la varioloïde, la dermatite reste plus superficielle, tandis que dans la forme plus grave, la variole, elle envahit même les couches profondes du derme. Les pustules se remplissent, il est vrai, plus fortement pendant cette période d'un pus épais, deviennent plus grosses, prennent une configuration demisphérique, se rompent en partie et déversent leur contenu en dehors ; mais l'auréole rouge qui les entoure reste plus étroite, gonfle moins, et il résulte de là que la tension de la peau, les douleurs et l'altération du visage n'atteignent jamais dans la varioloïde un degré aussi élevé que dans la variole. Au degré moindre de la dermatite correspond une fièvre secondaire moins intense, et si l'éruption est très-discrète, la période de maturation de la varioloïde peut se passer presque sans aucune fièvre. Dans cette période de maturation, la différence entre la variole et la varioloïde est moins grande en ce qui concerne les affections des muqueuses ; car la photophobie, la dysphagie, la toux, l'enrouement fatiguent les malades dans cette période delà varioloïde souvent tout autant que dans la variole; par contre, l'inflammation croupale et diphthéritique, aussi bien que les localisations graves du processus variolique dans des organes internes, est à compter parmi les exceptions les plus rares.— Ordinairement la période de maturation passe dès le cinquième ou le sixième jour qui a suivi l'éruption, à la période de dessiccation. Très-peu de pustules se rompent, la plupart se dessèchent avec leur contenu: il se forme au centre une tache sèche et brunâtre qui peu à peu augmente d'étendue et transforme, en arrivant à la périphérie, la pustule en une croûte jaune; la plupart des croûtes tombent déjà après trois ou quatre jours et laissent à leur suite des places rouges, un peu saillantes de la peau. Le contenu de plusieurs boutons n'est pas épaissi

mais résorbé, cl plus tard il se détache, au lieu d'une croûte, une coque flétrie et desséchée; ce processus s'observe assez fréquemment, surtout pour les boutons des extrémités. Mais, de môme que dans la variole la plus grave il y a toujours quelques boutons qui respectent le tissu du derme et ne laissent pas de cicatrice, de même on remarque, réciproquement, dans la varioloïde, même la plus légère, quelques pustules isolées, qui se comportent absolument comme les pustules de la variole, produisent une perte de substance dans la peau et laissent à leur suite des cicatrices. Si nous résumons les particularités qui distinguent la varioloïde de la variole, nous trouvons les caractères distinctifs suivants : 1° durée plus courte de chaque période et de la maladie dans son ensemble ; 2° degré moindre ou absence de la fièvre secondaire ; Z° immunité du tissu dermique et guérison sans cicatrices ; 4° mortalité infiniment moins considérable. Aux époques, où dans les épidémies, la variole proprement dite était prédominante, ou se rencontrait presque exclusivement, la mortalité s'étendait au tiers et dans quelques épidémies à plus de la moitié des malades. Aujourd'hui que la maladie attaque presque exclusivement des individus vaccinés et que par conséquent les cas de varioloïde l'emportent sur les autres, la mortalité est très-faible et il meurt à peine 4 ou 5 pour 100 des individus atteints de variole.

§ 4. Traitement.

La prophylaxie exige la vaccination ou la revaccination (voy. chap. v). Toutes les objections élevées contre l'introduction de la vaccination, en supposant même qu'elles soient fondées, tombent devant le fait prouvé par la statistique, qu'au siècle dernier, un dixième de l'humanité a succombé à la variole (400,000 individus par an, en Europe), qu'un autre dixième en a été défiguré, et que, depuis la découverte de la vaccine, la mortalité générale a diminué et que celle de la variole s'est trouvée réduite à son minimum. Pendant le règne d'une épidémie de variole, on voit très-souvent des individus auxquels on avait inoculé la vaccine être atteints de variole avant que les boutons de vaccine aient atteint tout leur développement et les deux maladies traverser parallèlement les différentes phases de leur évolution, sans que l'une ait le pouvoir de modifier l'autre. Ces cas prouvent que l'inoculation du vaccin, pendant la période d'incubation de la variole, n'est pas en état de couper l'affection variolique déjà existante, mais encore latente, et que la période d'incubation de la variole éteint tout aussi peu la prédisposition à la vaccine. Pour ne pas s'exposer à vacciner des individus qui se trouvent déjà dans la période d'incubation de la variole, il convient de vacciner.

sans tarder, tous les individus chez lesquels on croit la vaccination ou la revaccination indiquée, aussitôt qu'une épidémie de variole s'est déclarée dans la contrée que l'on habite. — La variole inoculée suit en général, il est vrai, une marche beaucoup plus bénigne que celle dans laquelle la contagion s'est effectuée par une autre voie ; toutefois, les cas exceptionnels dans lesquels la variole inoculée a suivi une marche grave et s'est terminée par la mort, sont beaucoup trop fréquents pour que l'inoculation de la variole puisse encore être discutée aujourd'hui que nous avons à notre disposition la vaccination. Indépendamment de la vaccination et de la revaccination, nous devons encore nous imposer le devoir de ne céder devant aucune considération personnelle pour éluder les règlements sévères qui existent (en Allemagne), pour l'isolement des variolés, quelque incommodes que ces règlements puissent être pour les malades et leur famille.

Le traitement de la variole confirmée ne peut être que symptomatique, attendu que nous ne possédons aucun moyen qui soit en état d'abréger la durée de la maladie et de prévenir les accidents dangereux. Dans la période prodromale, il convient de ne pas tenir les malades trop chaudement, de ne pas élever la température de la chambre au delà de 13 à 14° R., de ne pas trop les couvrir, de leur donner pour boisson, non une tisane chaude, mais de l'eau fraîche ou de la hmonade, de les mettre à la diète absolue et de leur prescrire en cas de constipation des lavements composés de trois quarts d'eau et d'un quart de vinaigre. Si des préjugés invincibles forcent le médecin à faire administrer des médicaments, on peut prescrire une potion nitrée ou une potion de Rivière. Même en cas de congestion violente vers la tête et d'ampleur du pouls on se gardera de pratiquer des saignées comme on les instituait souvent autrefois contre « la variole inflammatoire » ; on se contentera, au contraire, de faire dans ces cas des appHcations de glace sur la tête, de faire à plusieurs reprises des lotions à l'eau froide sur tout le corps. Une médication tout à fait condamnable, c'est l'administration autrefois fort en usage, pendant la période prodromale, du camphre et d'autres substances analogues à l'aide desquelles on se proposait d'opérer un afflux de sang vers la peau et de hâter l'éruption de l'exanthème. — Dans la période d'éruption, il faut s'attacher avant tout à prévenir un développement considérable d'efflorescences du côté de la conjonctive. Le but est atteint par l'emploi continu de compresses d eau froide et plus complètement encore par l'application de compresses imbibées d'une solution faible de sublimé (5 centigrammes sur 180 grammes d'eau). Pour prévenir les destructions profondes de la peau et la formation de cicatrices difformes, on fait également un grand usage du froid et des mercuriaux. Le moyen le plus usité consiste à couvrir la

face, que l'on cherche seule à proléger, avec un emplâtre de Vigo qu'on laisse en place pendant plusieurs jours consécutifs. Skoda donne à l'emploi des compresses imbibées d'une solution de sublimé (10 à 20 centigrammes sur 1 80 grammes d'eau) , la préférence sur l'emplâtre mercuriel, qui, selon lui, provoque une élévation nuisible de la température de la peau, riébra rejette l'emplâtre de Vigo et les compresses d'une solution de sublimé aussi bien que l'emploi également vanté du coUodion et la ponction des pustules et leur cautérisation avec la pierre infernale. Il appuie ce rejet sur l'expérience faite dans ses salles et d'après laquelle la variole ne laisserait pas plus souvent des cicatrices depuis qu'il aurait renoncé à ces moyens qu'à l'époque où il en aurait fait usage. Hébra n'admet que l'application des compresses à l'eau froide, parce qu'elle procure un soulagement très-notable, tant que la tension de la peau est violente, quoiqu'il ne croie pas non plus ce moyen capable d'empêcher la destruction de la peau. — Dans la période de maturation, il faut surtout se préoccuper de la fièvre, attendu que c'est l'intensité de cette dernière qui menace les individus des plus grands dangers. Tant que la température du corps ne s'élève pas à un degré extraordinaire, on doit s'abstenir de toute intervention thérapeutique. Si la température est très-élevée, ce qui convient le mieux, c'est d'administrer la quinine à haute dose. — Dans le période de dessiccation, il y a lieu de prescrire un régime facile à digérer, mais cependant nourrissant, et de permettre même l'usage de petites quantités de vin, car les forces épuisées ont grand besoin d'être relevées, et la fréquence du pouls qui peut encore exister se perdra plus facilement, si l'on fournit au corps, avec toute la prudence voulue, ce qui est nécessaire pour réparer les pertes, qu'en continuant de soustraire les éléments de réparation. 11 faut en outre que, pendant la période de dessiccation, le malade s'abstienne d'arracher les croûtes, et il faut prendre les mesures nécessaires pour l'empêcher de le faire involontairement pendant le sommeil. Des croûtes fortement adhérentes, surtout lorsque la sirppuration persiste au-dessous, indiquent l'emploi des cataplasmes. Parmi les autres phénomènes qui, dans le cours de la variole, demandent des mesures particulières, il y a heu de mentionner avant tout l'exagération extrême des souffrances occasionnées par l'éruption des muqueuses. Un traitement abortif ne peut être tenté que pour les boutons de la muqueuse buccale ; mais encore ces derniers ne sont guère modifiés par l'usage des collutoires astringents, ni même par la cautérisation de chacune des efflorescences. S'il se présente une dyspnée menaçante et d'autres symptômes de laryngite croupale on prescrira un vomitif composé de sulfate de cuivre et on essayera de temps à autre d'exprimer à l'entrée de la glotte de petites éponges attachées à une petite baleine et imbibées d'une solution de

VACCINE, COW-l'OX. 681

nitrate d'argent. En cas d'œdèmc de la glotte, on procédera à la laryngotomie, si l'on ne parvient pas à procurer du soulagement par des scarifications. — Les inflammations des membranes séreuses et des organes parenchymateux qui se déclarent dans le cours de la variole, peuvent exiger il est vrai la saignée, surtout, lorsqu'en cas de pneumonie ou de pleurite, un œdème collatéral amène une insuffisance de la respiration ; cependant l'expérience, que dans toutes les maladies d'infection les émissions sanguines sont mal supportées, doit nous engager à ne recourir à la saignée qu'en cas d'extrême nécessité. Au reste, les pneumonies, les pleurésies et les autres localisations du processus variolique doivent être traitées d'après les principes déjà mis en avant pour le Iraitement des formes primitives de ces maladies. Les abcès du tissu cellulaire et les ganglions lymphatiques suppurés doivent être ouverts de bonne heure.