CHAPITRE VIII

I Typhus abdominal. — Iléolyplius. — Fîèwrc typhoïde.

Dothiéncntéric.

g 1. Pathogénie et étiologie.

L'opinion d'après laquelle le typhus exanthématique représenterail la forme simple et le typhus abdominal ou fièvre typhoïde, la forme plus compliquée d'une seule et même maladie, de telle sorte qu'aux modifications que le sang subit dans le premier, il s'ajouterait encore dans le second des modifications dans les organes qui concourent directement à la formation du sang, c'est-à-dire dans les glandes mésentériques et intestinales , cette opinion n'a , selon nous, rien de fondé. Nous convenons volontiers que les phénomènes morbides de la fièvre typhoïde et du typhus offrent entre eux une certaine ressemblance, mais nous croyons que cette ressemblance, qui est loin d'être une complète identité et qui n'est guère plus grande que celle qui existe entre les symptômes du typhus exanthématique et ceux de la rougeole typhoïde, ne nous autorise nullement à croire que les modifications du sang soient les mêmes pour les deux formes du typhus ni que le môme virus piiisse provoquer les deux maladies. 11 est tout à fait inadmissible que l'on représente le typhus exanthématique comme le degré inférieur et le typhus abdominal comme le degré supérieur de l'infection typhique, attendu que l'on a vu des épidémies de typhus exanthématique qui étaient beaucoup plus meurtrières que les épidémies de fièvre typhoïde, et que, même dans les épidémies bénignes de typhus exanthématique, l'intensité des phénomènes morbides, surtout de la fièvre, est presque toujours plus grande que dans la plupart des cas de typhus abdominal. Nous avons vu, il est vrai, que des malades atteints de varioloïde transmettaient très-souvent à d'autres, par voie de contagion, la variole, et réciproquement que des variolés communiquaient à d'autres la varioloïde, et nous avons reconnu dans cette réciprocité la preuve de l'identiLé du virus de la variole et de la varioloïde. Mais il en est tout autrement du typhus exanthématique et de la fièvre typhoïde: jamais l'une de ces deux maladies ne 'peut communiquer Vautre par voie de contagion, le typhus reproduisant invariablement le typhus, la lièvre typhoïde invariablement la lièvre typhoïde. 11 y a donc ici deux virus distincts, et les deux maladies, quoiqu'elles se ressemblent dans quelques-uns de leurs symptômes, n'en diffèrent pas moins essentielle-

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ment l'une de l'autre. Si la ressemblance entre la rougeole et la scarlatine était plus grande qu'elle n'est en réalité, ce seul fait, que l'infection par le virus morbilleux n'engendre jamais la scarlatine, suffirait complètement pour prouver que les deux maladies ne sont pas identiques'et qu'il y a plus qu'une simple différence d'intensité qui les sépare. Toutefois, nous n'irons pas jusqu'à nier la possibilité, ni même la probabilité d'une parenté plus étroite entre les deux virus typhiques qu'entre les virus morbilleux et scarlatinique, et nous ne comparerons pas la prédominance de l'une ou de l'autre forme typhique à certaines époques et dans certaines localités au règne d'épidémies de rougeole, se reproduisant coup sm" coup dans certains' moments et dans certains endroits, et d'épidémies de scarlatine régnant presque exclusivement dans d'autres moments et dans d'autres endroits. Car la parenté, ou, pour tenir un langage plus général, l'analogie entre les deux virus est prouvée, nonseulement par la similitude de leurs effets, c'est-à-dire des phénomènes morbides, mais encore par la ressemblarîce entre les conditions qui président au développement de l'un ou de l'autre virus. L'évidence de cette ressemblance ressortira des considérations suivantes.

Pour le lyphus abdominal, je considère comme plus probable encore que pour le typhus exan thématique, qu'il peut se répandre par contagion aussi bien que par miasme, ou — pour me servir d'une expression qui rende mieux ma manière d'interpréter les faits concernant l'origine contagieuse^ou miasmatique des maladies — que le germe morbide formant la base du typhus abdominal peut se développer et se reproduire aussi bien dans l'organisme d'un individu atteint de la maladie qu'en dehors de cet organisme, s'il rencontre des conditions favorables à son développement et à sa multiplication. Je ne puis donner, il est vrai, de preuves positives à l'appui de celle opinion ; mais je me vois forcé de contester que la contagion soit le seul mode de propagation de la fièvre typhoïde, comme beaucoup d'auteurs l'ont prétendu dans ces derniers temps, ou qu'elle paraisse seule probable d'après l'analyse des faits soumis à notre observation.

Le contaginm de la fièvre typhoïde n'est pas aussi actif que celui du typhus. Il est hors de doute qu'il adhère principalement aux déjections des malades, et que les personnes qui s'exposent le plus à être infectées sont celles qui reçoivent les émanations des selles typhiques. Par contre, je doute fort que l'exhalation de la peau et l'air expiré par le malade, qui sont certainement les véhicules du contagium du typhus exanthômatique , mais qui sûrement ne renferment pas le contagium cholérique, puissent transmettre le typhus abdominal. Il est rare que le garde-malade ou le médecin d'individus atteints de fièvre typhoïde gagne la maladii^ par voie de contagion; et, quand la conta-

7Ui MALADIES CONSTlTllTJONNiîIXES.

gioli a lieu, il l'esle toujours à se tlenuuuler si elle résulte des ënianutions provenant du malade lui-même ou de ses déjections. Dans tous les cas, l'usage des vases de nuit, chaises percées et latrines, qui ont reçu les déjections des individus atteints de typhus abdominal paraît plus dangereux que les rapports avec les malades eux-mêmes.

Vorlgine miasmatique de la maladie se moiiti'e dans toute son évidence dans les cas où la fiévi'e typhoïde visite des localités éloignées de toute communication, où depuis des années il ne s'est plus présenté aucun cas de fièvre typhoïde et où il est impossible de croire à une importation du contagium. Si l'on ne considère pas comme un axiome qu'une maladie miasmatique ne peut jamais devenir contagieuse, on n'a pas besoin, pour expliquer ces cas, de recourir à des hypothèses hasardées. L'explication la plus simple et la plus vraisemblable est que les organismes inférieurs que nous considérons comme le germe du typhus abdominal se montrent, non-seulement dans le corps des malades et dans leurs déjections, mais encore en dehors de l'économie, et qu'ils peuvent, s'ils rencontrent des conditions favorables, se multiplier à l'infini. — Les conditions qui favorisent ce développement et cette multiplication des germes morbides du typhus abdominal, nous les connaissons au moins en partie; car il est possible de démontrer que cette affection se montre sporadiquement, et par épidémies à foyers restreints, principalement dans les locaux où des quantités considérables de matières animales se trouvent en voie de décomposition. L'absorption des germes paraît se faire principalement par l'intermédiaire du poumon; toutefois, on connaît aussi quelques exemples où tous les individus qui avaient bu de l'eau provenant d'un môme puits, en communication avec une fosse d'aisance, ont contracté la fîèvi-e typhoïde. Les germes du typhus abdominal peuvent-ils également pénétrer dans l'organisme par l'usage de viande corrompue? c'est ce que je ne saurais affirmer. L'épidémie si connue d'Andelfingen, que l'on a souvent citée comme exemple à l'appui de ce genre d'infection, n'était certainement pas, comme Liebermeister l'a démontré contradictoirement à Griesinger, un typhus abdominal, mais elle n'était pas davantage, comme Griesinger l'a démontré contradictoirement à Liebermeister, une épidémie de trichines.

Dans les grandes villes très-peuplées, il est bien rare que l'on soit en état de s'assurer si les cas de lièvre typhoïde, qui ne cessent pour ainsi dire jamais de s'y présenter, sont de nature miasmatique ou conlao-ieuse. Dans tous les cas, les conditions sont très- favorables dans ces localités pour le développement et la multiplication des germes morbides autochthones, aussi bien que des germes importés avec les déjections des individus atteints de typhus, attendu que le sol des grandes villes

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contient en général d'énormes quantités de matières animales en voie de décomposition et de putréfaction. Pettenkofer a calculé qu'à Munich il faudrait cent cinquante voitures par jour pour emporter les excréments de la population, mais qu'en moyenne il n'en sort que dix, de sorte que plus des sei)t huitièmes de ces matières resteraient dans la ville et y seraient absorbés par le sol.— Nous verrons plus loin que, dans les pays où régnent les miasmes paludéens, le nombre des fièvres intermittentes augmente et diminue à mesure que le niveau de l'eau des marais s'abaisse ou s"èlève, pour la raison que ces changements de niveau favorisent la putréfaction des matières végétales d'où dépend le développement du germe morbide des fièvres intermittentes, du miasme paludéen. De môme, nous savons par l'expérience que le nombre des cas de fièvre typhoïde diminue et augmente dans les contrées où règne cette maladie avec l'augmentation et la diminution de l'humidité du sol, condition qui s'explique d'une manière très-simple par ce fait que des conditions données d'humidité du sol sont favorables ou défavorables à la décomposition des matières animales d'où dépend le développement des germes typhiques. On a souvent fait l'observation que le dessèchement subit d'un sol humide auparavant, ou, comme on dit peut-être à tort, Y abaissement subit du niveau des eaux souterraines, coïncidait avec une augmentation du nombre des cas de lièvre typhoïde. Ce phénomène est facile à comprendre si l'on se rappelle l'explication que nous avons donnée. Mais encore, les exceptions, c'est-à-dire les cas dans lesquels l'augmentation de l'humidité d'un sol jusque-là très-sec, ou, si l'on veut, l'élévation subite du niveau des eaux souterraines, coïncidait avec une augmentation des cas de maladie, n'ont rien d'étonnant; il en est de même des cas où, à niveau égal des eaux souterraines, le nombre des cas de maladie présentait de fortes oscillatious. En effet, il n'y a pas seulement le degré d'humidité du sol, mais encore beaucoup d'autres conditions (jui favorisent ou empêchent la putréfaction des matières animales et avec elle le développement des germes typhiques.

La réceptivité pour le virus tijphique est très-inégale chez les divers individus. Un fait d'abord intéressani, et qui se produit aussi pour d'autres maladies infectieuses, c'est que des individus qui, pendant longtemps, ont séjourné dans des localités particulièrement dangereuses à habiter (par exemple, à Munich) sans être atteints de la fièvre typhoïde, sont moins exposés, quand une épidémie vient à y éclater, que les personnes nouvellement arrivées. 11 n'est guère admissible que ce phénomène provienne d'une prédisposilion de prime abord moins prononcée chez les premiers à contracter la maladie régnante, et cela pour la raison très-simple qu'après uneabsence prolongée, ils sont à leur retour tout aussi exposés que les nouveaux-venus; mais il s'agit sans doute ici d'une

"0'' MAIADIES CüNSTITüTIüNNELI^ES.

accoulumancG fori, difficile à expliquer, du reslo, pour le virus lyphiquo. — Les relevés statisliques sur riiilluence qn'exercenl, l'âge, le sexe, la manière de vivre, les conditions d'existence, les constitutions sur la prédisposition à contracter la fièvre typhoïde prouvent que les nourrissons et les vieillards en sont atteints très-rarement, que l'âge moyen y est particulièrement sujet, que les hommes payent à la maladie un tribut un peu plus fort que les femmes, que les individus robustes et bien • nourris sont frappés beaucoup plus facilement que les individus faibles et mal nourris, que dans les classes pauvres la maladie est proportionnellement plus commune que dans la classe aisée. L'antagonisme tant soutenu autrefois entre la fièvre typhoïde et la tuberculose n'a rien d'absolu; cependant il est vrai que les individus tuberculeux contractent rarement la fièvre typhoïde. On peut en dire autant des individus atteints de cancer, de maladies du cœur ou d'autres affections chroniques ou aiguës, enfin des femmes enceintes et des nourrices. L'état puerpéral procure une immunité presque absolue pour le typhus abdominal. Une première atteinte de la maladie fait disparaître, à quelques rares exceptions près, la prédisposition à des atteintes nouvelles. Depuis la seconde et la troisième décade de ce siècle, le typhus exanthématique étant devenu plus rare, la fièvre typhoïde a pris une extension très-considérable. Sur le continent européen elle constitue la forme ordinaire du typhus, sauf les contrées nommées au chapitre précédent. Ainsi, nous la rencontrons dans l'extrême nord, en Russie, en Danemark, dans l'Europe centrale, en Allemagne, en France, dans les Pays- Bas, en Suisse, enfin elle n'est pas rare non plus dans le Midi, en Italie, en Syrie dans la Turquie d'Europe. Sur les Iles Britanniques, le typhus exanthématique est à la vérité la forme prédominante; cependant on rencontre aussi à côté de lui le typhus abdominal, surtout dans les petites villes et dans les parties du littoral d'Angleterre peu visitées par les Irlandais. (Hirsch, Griesinger.)

§ 2. Anatomie pathologiqüe.

A l'exemple de llammernik, nous décrirons d'abord les lésions anatomiques que l'on découvre sur les cadavres d'individus morts pendant les premières semaines de la maladie, avant que le processus typhique, proprement dit, ait achevé son évolution. Ensuite nous parlerons des modifications qu'offrent les cadavres, quand la mort a eu lieu plus tard, pendant l'évolution régressive des lésions occasionuées par le processus typhique.

Les cadavres d'individus morts yendant les premières semaines de la fièvre typhoïde ne montrent pas à l'aspect extérieur un amaigrissement

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bien considérable; la rigidité cadavérique est très-prononcée, aux endroits déclives on trouve une forte lividité cadavérique et, dans la région du sacrum, quelquefois les premiers indices du décubitus. Très-souvent les narines paraissent comme enfumées, et les dents et les gencives couvertes d'un enduit fuligineux. La peau est couverte de nombreux sudamina. A l'ouverture des cadavres on est frappé par l'aspect rouge foncé, par la consistance ferme et la sécheresse dés muscles. — Le sang contenu dans le cœur et dans les vaisseaux représente un liquide épais, foncé, ne contenant que très-peu de caillots mous, noirâtres, rarement quelques dépôts fibrineux décolorés. Les analyses chimiques et microscopiques du sang des individus atteints de typhus abdominal n'ont donné jusqu'à présent que des résultats négatifs, quant aux anomalies essentielles, c'est-à-dire celles qui pourraient dépendre directement de l'infection typhique, La diminution de la fibrine se rencontre également dans d'autres maladies infectieuses, l'augmentation des corpuscules sanguins, d'où dépend principalement la couleur foncée du sang, paraît être purement relative et due à l'épaississement que le sang subit par l'effet de l'évaporation plus considérable et de la perte d'eau occasionnée par les diarrhées profuses. Lorsque le processus typhique se prolonge , il consume le sang et le rend plus pauvre en albumine et en corpuscules sanguins.— Le cerveau et la moelle épinière ne. laissent apercevoir aucune modification anatomique constante qui soit en rapport avec les troubles fonctionnels graves que ces organes ont présentés pendant la vie. Leur contenu sanguin est tantôt grand, tantôt faible, et leur consistance paraît quelquefois augmentée, mais quelquefois aussi diminuée. — Toujours on trouve des modifications dans les organes respiratoires; l'ulcère typhique du larynx, dont il a été question au premier volume, est une lésion assez fréquente, surtout dans certaines épidémies. Un phénomène constant, c'est le catarrhe répandu jusque dans les bronches les plus fines, avec rougeur foncée de la muqueuse et sécrétion rare et visqueuse. Les poumons montrent aux endroits déclives une hypostase plus ou moins étendue, consistant tantôt en une simple hyperémie hypostatique et en un épaississement du tissu pulmonaire produit par le gonflement des parois alvéolaires (splénisation), tantôt en un œdème hypostatique, tantôt en une pneumonie dite hypostatique (vol. En outre, il existe assez souvent un état d'affaissement et d'atélectasie s'étendant à des portions plus ou moins considérables du tissu pulmonaire, où les bronches sont devenues imperméables par le gonflement de la muqueuse et l'accumulation du produit de sécrétion. D'un autre côté, on trouve dans certains cas, déjà au point culminant du processus typhique, des pneumonies fibrineuses lobulaires et lobaires qui n'occupent pas les points les plus déclives du poumon et ne dépendent

MALADIES CONSTITUTIONNELLES, pas d'une hyposlase; toutefois ces lésions s'observent beaucoup plus souvent après révolution du typhus. Les glandes bronchiques sont lumefiees, riches en sang et montrent quelquefois un aspect médullaire comme nous le décrirons pour les glandes mésentériques. - Le cœur est ordinairement flasque, sa substance musculaire tantôt pâle, tantôt d'un rouge sale, l'endocarde et la tunique inlerne des troncs vasculaires sont fortement imbibés, rodges et d'un mauvais aspect. — La rate est fortement augmentée de volume; elle atteint le double et même le sextuple de la grandeur normale; son enveloppe est tendue, son parenchyme ramolli en une sorte de bouillie d'un violet foncé ou d'un rouge noir. Dans quelques cas excessivement rares, sa capsule est déchirée, et du sang s'est écoulé dans la cavité péritonéale, à travers la déchirure.—Dans le grand cul-de-sac de l'estomac, on ne voit tantôt qu'un engorgement des grosses veines, tantôt une rougeur foncée et un relâchement de toute la muqueuse par l'effet de l'injection des petits vaisseaux et d'une imbibition qui s'est faite après la mort. — Les modifications anatomiques les plus importantes, celles auxquelles l'iléo-typhus doit son nom, se rencontrent dans l'intestin grêle. Rokitansky, dont l'incomparable description du processus typhique sur la muqueuse de l'iléon servira de base à la nôtre, distingue quatre périodes dans la première, dite période de congestion, la muqueuse de l'intestin grêle est le siège d'une hypérèmie veineuse intense. Elle se montre tuméfiée, relâchée, trouble, couverte de mucosités et de masses épilhéliales. Cet état est répandu, à la vérité, sur la muqueuse entière de l'intestin grêle, mais il est bien marqué, surtout à sa partie inférieure, dans le voisinage de la valvule iléo-cœcale. Les ganglions mésentériques sont modérément tuméfiés, mous, gorgés d'un sang de couleur foncée. Dans la seconde période, dite de l'infiltration typhique, la rougeur et la tuméfaction générales de la muqueuse diminuent et se concentrent aux environs des glandes solitaires et des plaques de Peyer, dans la partie inférieure de l'iléon. Dans cette région, il se produit des modifications très-caractéristiques et pathognomoniques pour la fièvre typhoïde. En effet, les glandes et les amas de glandes enllent fortement et en nombre plus ou moins considérable, au point de dépasser d'une demi-ligne ou d'une ligne ou même davantage le niveau de la muqueuse environnante. Les proéminences, ordinairement assez fermes et qui laissent apercevoir à travers la muqueuse un reflet gris ou rouge jaunâtre, ont des bords plats ou taillés à pic. Elles s'implantent sur la tunique musculaire sans glisser sur elle et sont intimement soudées à la muqueuse qui les recouvre. Le volume des glandes solitaires tuméfiées varie entre celui d'un grain de millet et celui d'un pois. Les glandes agminées, ou glandes de Peyer, forment par contre des plaques dont l'èlendne varie entre celle d'une pièce de

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50 centimes et celle d'une pièce de 5 francs; elles ont une forme généralement ovalaire et se réunissent ordinairemenl dans le voisinage de la valvule au point d'y occuper souvent toute la surface interne d'une portion d'intestin de plusieurs pouces de largeur. A la coupe, la glande malade paraît infiltrée d'une masse molle, gris blanc ou rouge pâle, et, quoiqu'on ait reconnu dans ces derniers temps que, dans l'alfection typliique des glandes intestinales, il ne s'agit nullement d'une infdtration par un exsudât amorphe, mais d'une nuiltiplication excessive des éléments cellulaires qui s'y trouvent même dans les conditions normales, on n'en a pas moins presque universellement conservé, pour désigner cet élat, l'expression si caractéristique d'infiltration médullaire. Quelquefois la dégénération va au delà des limites de l'appareil folliculaire, et il se produit aussi dans le tissu conjonctif circonvoisin de la muqueuse une infiltration muqueuse, autrement dit une néoplasie cellulaire ayant son point de départ dans les corpuscules du tissu conjonctif (Vircliow). Les ganglions mésenlériques ont pris à cette période le dé^loppement d'une fève ou d'une noisette; ils sont d'une couleur gris rouge et assez résistants. -Dans la troisième période, appelée par Rokitansky la période de relâchement, de ramollissement et d'élimination, les modifications qui se produisent dans les glandes malades offrent de grandes différences selon les divers cas de maladie. Assez souvent le processus subit une évolution régressive sans qu'il se produise ^des destructions dans la paroi des follicules et dans la muqueuse qui les couvre; les ganglions désenflent, leur contenu étant résorbé après que les éléments cellulaires ont subi une métamorphose graisseuse. Tels sont les cas qui paraissent correspondre principalement au typhus dit abortif. Dans d'autres cas, la paroi supérieure des follicules est transformée en une eschare sèche, granuleuse, colorée en jaune par les masses fécales, et cette transformation s'étend, tantôt à toute la surface de la plaque, de sorte que la forme et la grandeur de l'eschare correspondent exactement à la forme et à la grandeur de la plaque, tantôt elle reste limitée à une partie de la surface, et l'eschare prend alors une forme irréguHère, angulaire ou arrondie. Dans d'autres cas enfin, les différentes glandes dont se compose la plaque de Peyer se rompent sans que leur paroi supérieure se mortifie et vident leur contenu dans l'intestin. Cet accident communique à la surface des plaques un aspect caractéristique, troué ou réticulé (plaques à surface réticulée des auteurs français). C'est dans cette période que les ganglions mésentériques atteignent leur plus grand dévloppement ; quelques-uns d'entre eux arrivent à la grosseur d'un œuf de pigeon ou même de poule. Leur enveloppe a ordinairement une teinte bleuâtre ou rouge brun, tandis que leur parenchyme présente un aspect gris rouge et médullaire. Dans

la quatrième période, celle de l'ulcération, les eschares qui couvrent les plaques ou les glandes solitaires sont éliminées, tantôt eu bntier et tout d'une pièce, tantôt après avoir subi d'abord une sorte de désagrégation, et il reste à leur place une perte de substance, un îilcère typhique. Les caractères les plus importants de l'ulcère typhique sont," d'après Rokitansky, les suivants : la forme de l'ulcère est ronde ou elliptique, selon qu'il provient d'un lollicule solitaire ou d'une plaque de Peyer,' et, dans les cas où l'eschare n'avait couvert qu'une partie de la plr.que^ l'ulcère est irrégulièrement sinueux; la dimension de ces ulcères varie entre celle d'une graine de chènevis ou d'un pois et celle d'une pièce de 5 francs, leur siège est la partie inférieure de l'intestin grêle, et les ulcères occupant les plaques de Peyer sont naturellement placés en face de l'insertion du mésentère. Le diamètre longitudinal des ulcères elliptiques correspond à l'axe longitudinal de l'intestin, le bord des ulcères est formé par un limbe dépendant de la muqueuse, large d'environ une ligne, décollé, se Mssant déplacer au-dessus delà surface de l'ulcère, dont la couleur, d'abord bleu rougeâtre, devient plus tard gris ardoisé. La base des ulcères est formée par une couche mince du tissu conjonctif .sous-muqueux, qui recouvre la tunique musculaire. Les ganghonsmésentériques commencent à dégonfler immédiatement après l'élimination des eschares, mais continuent, pendant longtemps encore, d'être plus grands et plus riches en sang qu'à l'état normal. — Cette évolution, en quelque sorte normale, qui se passe sur la muqueuse de l'intestin, est sujette à diverses modifications dont nous allons relater brièvement les plus importantes. Quelquefois l'hypérémie de la muqueuse, au niveau et autour des glandes tuméfiées, s'élève à un degré extraordinaire dans la seconde et la troisième période. La muqueuse est d'un rouge foncé, couverle d'éccliymoses, les plaques offrent l'aspect d'excroissances fongueuses, polypeuses, riches en sang, et au contenu de l'inlestin se trouve souvent mêlée une forte quantité de sang. Un accident très-dangereux de la troisième période, période qui correspond à la formation des eschares, c'est la perforation de l'intestin, qui a lieu lorsque la mortification se produit nonseulement dans la paroi supérieure des follicules formée par la muqueuse, mais encore dans la partie correspondante des tuniques musculaire et séreuse. La perforation est suivie d'une péritonite grave. Une inflammation légère du péritoine peut avoir lieu même sans perforation. Très-variées sont les modifications que le processus typhique offre dans le canal intestinal sous le rapport de son extension ; tantôt il n'y a d'atteintes que quelques glandes de Peyer et des follicules solitaires peu nombreux, tanlôt l'iléon est comme parsemé de ces lésions. Dans ce dernier cas on trouve presque toujours le processus plus avancé du côté de la valvule que dans les parties supérieures de l'intestin, et

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quelquefois la différence entre les périodes de développement de ces foyers morbides est si frappante qu'on est forcé de croire à des poussées successives. Dans des cas assez fréquents le côlon lui-même prend part à la maladie (colo-typhus), et alors les glandes solitaires du côlon subissent les mêmes modifications que celles de l'intestin grêle. Il arrive beaucoup plus rarement que le processus se propage au jéjunum et même à la portion pylorique de l'estomac (gastro-typhus); dans ces cas, les modifications caractéristiques du typhus abdominal s'observent également dans ces régions, soit sur les glandes solitaires, soit sur quelques portions de la muqueuse qui correspondent ordinairement aux plis de cette membrane.

Dans les cas où la mort est arrivée après l'évolution du processus typhique proprement dit, pendant la formation régressive des ulcères et autres produits de ce processus, les lésions anatomiques diffèrent sous bien des rapports de celles que nous avons décrites jusqu'à présent, et nous ne devons pas nous borner à décrire purement et simplemenl les phénomènes qui précèdent la guérison des ulcères, mais il nous reste à jeter également un coup d'œil sur l'état des autres organes, d'autant plus que ces derniers offrent quelquefois, dans cette période, des modifications anatomiques qui, dans les premières semaines, ne s'observent pas du tout ou ne s'observent que très-exceptionnellement. Les cadavres d'individus moi^ts dans le troisième ou le quatrième septénaire du typhus ou plus tard encore montrent un amaigrissement plus ou moins considérable, des téguments pâles, une rigidité cadavérique modérée, et, dans les cas où l'anémie est bien prononcée, peu de lividité cadavérique. Les dents et les gencives sont dans beaucoup de cas encore couvertes d'un enduit noirâtre. Dans la région du sacrum, des trochanters, aux coudes, on trouve ordinairement le décubitus sous forme d'une destruction plus ou nioins étendue de la peau et des autres parties molles, destruction qui avance quelquefois jusqu'aux os. Aux extrémités inférieures, on trouve sur beaucoup de cadavres un léger œdème, et, dans les cas où l'une ou l'autre veine crurale est oblitérée par un thrombus, un gonflement œdémateux très-considérable de l'extrémité correspondante. Souvent, enfin, on trouve sur la peau des pétéchies, des vésicules miliaires, des pustules d'ecthyma, dans quelques cas des abcès du tissu sous-cutané et intermusculaire et des tumeurs parotidiennes suppurées. — A l'ouverture du cadavre, les muscles ne paraissent plus rouges et secs, mais pâles et humides.- Le sang contenu dans le cœur et dans les gros vaisseaux a perdu sa couleur foncée, est fluide et renferme assez souvent des précipités fibrineux abondants, surtout lorsqu'il s'y est ajouté des inflammations de quelque organe important. — I^e cerveau est ordinairement pâle, humide, les

MALADIKS CONSTITüTIONNEUliS.

points sanguins qui se montrent sur la surface de section sont plus clau\soL tranchent moins que dans les périodes antérieures de la maladie sur la substance blanche du cerveau. — Dans les poumons, on trouve très-souvent, outre l'hypostase étendue, des pneumonies lobaires et lobulaires, dans les plèvres quelquefois des exsudais inflammatoires; s'il existe des ulcères lyphiques du larynx ils pénétrent dans les parties profondes, et ont atteint le périchondre, qui peut même être entamé. Dans quelques cas rares, on trouve une périchondrite laryngée sans ulcères de la muqueuse (vol. 1).— Le cœur est extraordinairement flasque, l'endocarde et la tunique interne des vaisseaux sont fortement imbibés. — La rate est dégonflée, son enveloppe est souvent ridée, sôn tissu flasque et pâle, quelquefois elle contient des infarctus hémorrhagiques. — L'engoi gement des gros vaisseaux et l'hypérémie capillaire du grand cul-de-sac de l'estomac ont disparu en même temps que le gonflement de la rate.— Les ulcères de l'intestin grêle sont en voie de guérison ou déjà cicatrisés, surtout dans les cas où la mort a eu lieu à la suite d'autres troubles. Rokitansky donne la description suivante du processus curalif et de la cicalrisation des ulcères typhiques. Le limbe décollé de la muqueuse qui forme le bord de l'ulcère s'applique peu à peu, à partir de la périphérie, à la base de l'ulcère, et se confond avec elle en même temps qu'il devient plus pâle et diminue d'épaisseur. La couche mince de tissu conjonctif, qui couvre la tunique musculaire du fond de l'ulcère, deviejit blanchâtre, s'épaissit un peu et finit par se transformer en une plaque séreuse qui se confond insensiblement avec le limbe périphérique qui va en s'amincissant de dehors en dedans et se soude avec la plaque centrale. Petit à petit la muqueuse avance au-dessus de cette plaque séreuse vers le centre de l'ulcère, tout en devenant plus mince par l'effet de la tension qu'elle éprouve. Lorsque les bords de la muqueuse arrivent à se toucher et à se confondre, la guérison est achevée. La cicatrice forme une dépression légère due à l'amincissement de la muqueuse, elle est souvent un peu pigmentée, paraît plus lisse que les parties environnantes et laisse apercevoir quelques rares villosités. Jamais l'ulcère typhique, en se cicatrisant, n'entraîne un rétrécissement de l'intestin. Pendant la guérison des ulcères intestinaux, les ganglions mésenlériques reviennent à leui' volume normal et se ratatinent assez souvent en pelils corps solides d'un gris ardoisé. Quelques-uns d'entre eux subissent une inétaniorphose caséeuse el s'incrustent plus tard de matières calcaires. La guérison des ulcères typhiques ne se fait pas toujours de la manière que nous venons d'indiquer. Quelquefois elle est retardée et finit néanmoins par se produire. Dans d'autres cas, il se forme sur les bords et à la base des ulcères un processus d'ulcération qui peut s'étendre sur les parois des vaisseaux el entraîner par là d'à-

TYPHUS ABDOMINAL. ILÉOTYiniUS, I-IÈVUE TYNIOÏDIi, DÛTIIIÉNE.NTÉRIE. 715

boudantes hémorrhagies intestinales ou perlbrei- la paroi de l'inteslin. Il est difficile de-savoir si, dans ces ulcères typhiques à marche lento, la perforation finale de la séreuse est déterminée par une formation de pus dans son tissu, par une mortification plus étendue, ou bien, après la destruction de la musculeuse, par la simple rupture de sa mince paroi. Cette circonstance qu'assez souvent des écarts de régime et des causes aoissant mécaniquement, telles que la compression du contenu de l abdomen pendant le vomissement, précèdent la perforation, tend a prouver que la perforation de la séreuse se fait dans un grand nombre de cas d'une manière purement mécanique. Indépendamment des résidus du processus tvphique, proprement dit, on trouve quelquefois dans le canal intestinal, surtout dans le gros intestin, quand la mort a eu lieu à une période ultérieure de la maladie, les modifications anatomiques d'une inflammation croupale et diphthéritique de la muqueuse qui, dans quelques cas très-exceptionnels, se rencontre même dans la vésicule biliaire. Enfin, il nous reste à mentionner parmi les modiiications anatomiques une néphrite plus ou moins étendue, une thrombose veineuse, lésions que l'on trouve assez souvent dans les cadavres après l'évolution du processus tvphique proprement dit.

g 5. Symptômes et marche.

Dans un très-grand nombre de cas le début de la maladie est précédé, pendant des jours ou. des semaines, de prodromes vagues qui "e permettent pas encore de reconnaître positivement la nature de 1 affection a venir, mais qui prennent quelquefois une signification pathognomonique plus tard, après l'invasion de la maladie, parce qu'ils peuvent contribuer à faire distinguer, en cas de doute, la fièvre typhoïde d'autres processus débutant le plus souvent brusquement et sans prodromes. Ces prodromes consistent en malaise général , changement d humeur, grande lassitude et grande prostration, anorexie, troubles de la digestion, sommeil agité et tourmenté par des rêves, maux de tête, vertiges, douleurs vagues et erratiques dans les membres, prises ordinairement pour des douleurs rhumatismales, assez souvent enfin, en épistaxis répétées. La durée des prodromes varié entre quelques jours

et plusieurs semaines.

Comme vrai début de la maladie, on considère le moment où, pendant la durée des prodromes, il se présente pour la première fois un frisson plus ou moins violent, ou bien, s'il n'y a pas eu de prodromes, un frisson survenant en pleine santé, qui apprend aux individus qu'ils vont être malades. Il est rare cependant que ce frisson soit aussi violent et aussi long que ceux qui précèdent le paroxysme fébrile d'une fièvre in-

''^'^ MAUUIES CONSTITUTIONNELLES,

leniiil Lente ou d'une pneumonie; ordinairement il n y a m tremblements m claquements de dents. Souvent le frissson ne reste pas unique, mais il s en produit successivement plusieurs; enfin il y a des cas dans lesquels ce symptôme manque complètement. De là il résulte que, surtout chez les malades qui s'observent peu, on est loin d'obtenir toujours des renseignements commémoratifs exacts sur le moment de l'invasion de la maladie, ni de reconnaître si cette dernière est arrivée au septième ou au huitième, au treizième ou au quatorzième jour de sa durée..

Aux périodes anatomo-pathologiques que le processus typhique parcourt sur la muqueuse intestinale ne correspondent nullement des périodes cliniques bien marquées, qui nous permettent de bien séparer les uns des autres les phénomènes morbides appartenant à la congestion, à l'infiltration typhique, à la production d'eschares, à l'ulcération et de tracer un tableau clinique pour chacune des phases de ce processus. Le temps qui s'est écoulé depuis le premier frisson ne donne pas non plus un point de repère positif pour la phase anatomo-pathologique où est entré le processus typhique sur la muqueuse intestinale; par contre, on peut soutenir qu'à la fin du troisième et au plus tard du quatrième septénaire, le processus typhique, proprement dit, est arrivé à son terme et que les phénomènes morbides qui peuvent encore s'observer à ce moment n'appartiennent qu'aux résidus de ce processus et à la série des maladies secondaires qui se sont développées à la suite des modifications primitives du sang et des différents organes, provoquées par l'infection typhique elle-même. C'est ce qui a engagé Hammernik à distinguer une « première et une deuxième période de la crase sanguine typhique ; » Vogel, se plaçant au même point de vue, parle, dans son rapport sur la clinique de Pfeuffer, de deux groupes de symptômes, « les symptômes d'intoxication et les symptômes de réaction,» enfin Griesinger distingue une première et une seconde période de la maladie. A notre tour, nous diviserons en deux catégories l'ensemble des symptômes de la maladie, et nous exposerons d'abord les symptômes du processus typhique lui-même^ ensuite ceux des états consécutifs à ce processus. Les premiers correspondent, comme nous l'avons dit plus haut, aux trois ou quatre premiers septénaires, les seconds aux périodes ultérieures de la maladie.

Dès le premier septénaire, la faiblesse et l'abattement des malades ai'Hvent déjà à un très-haut degré; il en est très-peu qui conservent assez de force pour quitter momentanément le lit pendant les premiers jours; en môme temps, ils accusent une céphalalgie plus ou moins violente, ayant son siège principal au front, des douleurs vagues dans les extrémités, des bourdonnemenls d'oreille, des éblouissements, des vertiges qui augmentent surtout lorsqu'ils se mettent sur leur séant ou