FLEXIONS DE L'UTÉRUS, INFLEXIONS ET INFRACTIONS

l'utérus viertle, même à l'état normal. 11 me paraît aussi liors de doute que dans ces cas l'aplatissement de la paroi utérine et l'atrophie du tissu, que l'on observe plus tard au niveau de la flexion, sont le résultat de la compression et de l'anémie de ces parties.

Outre ces flexions dues à des anomalies de la substance utérine, il y en a d'autres qui incontestablement ne sont déterminées que par le raccourcissement des ligaments utérins, comme lejprouvent les cas observés par Virchow, dans lesquels les flexions existaient sans être accompagnées d'une modification quelconque du parenchyme. De même, une flexion peut être due à un fibroïde qui a son siège dans la paroi antérieure ou postérieure de l'utérus, au tiraillement provenant d'adhérences, et enfin à une compression exercée par des tumeurs. —Si la paroi supérieure du vagin servant à fixer le segment inférieur de l'utérus est rigide, ce seront des flexions qui se produiront de préférence ; si cette paroi est au contraire plus ou moins flasque, on observera plutôt une anomalie de position.

§ 'i. Anatomie pathologique.

Une flexion de l'utérus est très-facile à reconnaître à l'autopsie, parce ' que ce n'est pas le fond, mais une partie de la paroi antérieure ou postérieure du corps de l'organe, qui en occupe le point le plus élevé. Ordinairement il est facile de relever le fond affaissé ; mais dès qu'on Tabandonne à lui-même, il reprend sa place primitive. Dans certains cas, une adhérence de l' enveloppe péritonéale avec les parties environnantes rend le redressement impossible. Outre k flexion, on constate presque toujours une antéversion ou une rétroversion légère. Si on retire l'utérus du cadavre, qu'on le saisisse par la partie vaginale et qu'on le redresse, le fond retombe en avant ou en arrière, selon qu'il y a antéflexion ou rétroflexion ; si on le tient horizontalement, il conserve assez souvent cette position tant qu'on dirige l'endroit infléchi en haut, mais il se replie de nouveau quand on le retourne. Le siège de la flexion correspond toujours à l'orifice interne du col. En cet endroit, tantôt on ne trouve qu'une légère courbure, tantôt une flexion à angle droit, voire même à angle aigu. Presque toujours l'orifice externe est modérément entr'ouvert, même chez les femmes qui n'ont pas eu d'enfants, suite naturelle du tiraillement qu'éprouve la lèvre antérieure dans les rétroflexions et la lèvre postérieure dans les antéflexions. L'orifice interne est au contraire rétréci, soit par la flexion elle-même, soit par le gonflement de la muqueuse. Chez les femmes âgées, on trouve quelquefois une atrésie complète de l'orifice interne. Le rétrécissement ou l'occlusion de l'orifice interne de la matrice est suivi d'hydromètre (voy.

chap. iv) plus ou moins prononcée. Le trouble de la circulation à l'endroit qui correspond à la flexion explique suffisamment les complications qui ne manquent pour ainsi dire jamais et qui sont le catarrhe utérin, les ulcères à l'orifice et la métrite parenchymateuse.

§ 3. Symptômes et marche.

C'est de la difficulté qu'éprouve le contenu de la matrice à s'écouler que dépendent les symptômes les plus constants des flexions. Tant que les malades sont menstruées , elles souffrent ordinairement de dysménorrhée trés-intense. Le sang menstruel, expulsé au milieu de coliques utérines fort vives, est ordinairement mêlé de petits caillots qui se sont foririés dans la matrice. De la même manière, la sécrétion muqueuse ou séreuse, retenue derrière l'endroit infléchi, peut, en dehors de l'époque menstruelle, donner lieu à des coliques utérines, à raison de la difficulté qui s'oppose à son écoulement. Il faut ajouter à ces phénomènes, dans beaucoup de cas, les symptômes du catarrhe utérin, décrits au premier chapitre : flueurs blanches utérines, pertes de sang abondantes pendant la menstruation, etc. Le tableau offert par beaucoup de femmes atteintes de flexion de l'utérus est complété par une défécation difficile ou douloureuse, par des besoins fréquents d'uriner et de la dysurie, des signes d'anémie et de mauvaise nutrition, enfin par les troubles de l'innervation, déjà mentionnés à plusieurs reprises. Cependant nous devons ajouter qu'il y a des femmes atteintes de flexions très-considérables de l'utérus chez lesquelles les symptômes mentionnés manquent tous ou pour la plus grande partie, ou bien chez lesquelles une fois survenus ces symptômes disparaissent de nouveau sans que la flexion ait cessé d'exister. Même la stérihté est un phénomène à la vérité très-fréquent, mais rien moins que constant, des flexions de la matrice. Il ressort de ces faits bien constatés que ce ne sont pas les flexions, mais les autres anomalies concomitantes de l'utérus qui correspondent au tableau retracéplus haut. La fréquence de ces complications est à la vérité si grande, que leur absence est un fait très-exceptionnel. Cela provient d'une part de ce que les mêmes causes qui déterminent les flexions provoquent également les différentes espèces de métrite, d'autre part de ce que le trouble circulatoire à l'endroit infléchi est suivi d'iiypérémies etd'exsudatioiis dans le parenchyme, dans la muqueuse et dans la séreuse. — La marche des flexions est excessivement longue. Un retour à l'état normal est un fait extrêmement rare, si tant est qu'il puisse avoir lieu. Ce retour à l'état normal, le redressement de la flexion, ne peut, en effet, se faire qu'autant qu'un parenchyme nouveau se produit à la place de la substance utérine aplatie et usée. Lorsque après la ménopause le retour

FLEXIONS DE L'UTÉRllS.. INFLEXIONS ET INFRACTIONS. 151

périodique des congestions physiologiques vers l'utérus a cessé, tous les phénomènes se modèrent en général et si chez les femmes âgées l'organe s'atrophie et qu'une partie de ses vaisseaux s'oblitère, il peut en résulter un état de santé et de bien-être relatif après de longues souffrances.

A Vexamen physique, le doigt introduit dans le vagin fait constater d'abord un déplacement du col en arriére ou en avant et qui est produit par la légère antéversion ou rétroversion concomitante. En outre on trouve, m'ême chez les femmes qui n'ont pas eu d'enfants, l'orifice externe du col entr'ouvert assez largement pour que l'on puisse aisément y introduire la pointe du doigt. A l'extrémité supérieure du vagin, on rencontre soit devant, soit derrière le col, le corps et le fond de l'utérus, qui forment une tumeur arrondie, dure et mobile. Ordinairement on parvient aussi à atteindre l'endroit infléchi lui-même. Cette circonstance, que du côté opposé le fond du vagin est vide, empêche la confusion d'un utérus infléchi avec un utérus malade d'une autre manière et augmenté de volume. L'introduction de la sonde utérine contribue, il est vrai, à fixer le diagnostic; mais précisément, dans les flexions, cette opération offre de grandes difficultés, et nous répétons que la sonde utérine est un instrument dangereux entre les mams d'un médecin peu exercé et qu'elle l'est même encore jusqu'à un certain point lorsqu'elle est maniée avec une grande habileté ; il faut donc en faire usage le moins possible.

Nous avons déjà dit plus haut que le redressement complet d'une flexion doit être compté, jusqu'à un certain point, parmi les impossibilités physiologiques, attendu que toujours cette anomahe est accompagnée d'une atrophie du parenchyme utérin à l'endroit infléchi. Par les instruments employés pendant un certain temps contre les flexions, par les sondes, les redresseurs et les pessaires intra-utérins, on n'obtient rien et on fait souvent beaucoup de mal. Scanzoni a eu le grand mérite d'avouer, sans détour, que dans sa grande clientèle gynécologique, il n'avait jamais pu guérir une flexion et qu'il considérait l'emploi de ces instruments comme inutile et dangereux. Les toniques employés localement et administrés à l'intérieur ne promettent également aucun résultat. — L'idée d'engager les malades atteintes d'antéflexions à retenir l'urine le plus longtemps possible, afin que la vessie remplie et distendue puisse relever le fond ^ de la matrice et de leur faire retenir les selles pour des raisons analogues en cas de rétroflexion, est exclusive-

' D'après l'opinioa de Virchow, c'est précisément la trop grande distension de la vessie, l'utérus étant fixé, qui fait naître les antéflexions.

ment empruntée à la théorie et n'a aucune valeur pratique. — La plupart des gynôcologistes recommandent le port d'une ceinture solide autour du bassin et du bas-ventre, et beaucoup de malades se louent des bons effets de ce moyen. On ne s'explique pas très-bien le soulagement qu'une pression exercée sur le bas-ventre procure même aux malades atteintes derétroflexion. Peut-être l'amélioration provient-elle de la compression de l'utérus et de l'anémie qui en est la conséquence.

Si nous sommes impuissants à faire disparaître la flexion, nous pouvons au moins faire beaucoup pour soulager les malades en soumettant à un traitement rationnel les catarrhes et l'inflammation parenchymateuse de l'utérus, qui seuls font de la flexion une maladie sérieuse. Ce traitement a été exposé antérieurement et nous ferons remarquer que précisément en cas de flexion les applications de sangsues au col, répétées de temps à autre, sont suivies d'un effet des plus heureux et ne faisant presque jamais défaut.