PREMIÈRE SECTION MALADIES DE L'ENCÉPHALE

§ 1. Pathogénie et étiologie.

A une certaine époque on ignorait qu'aux autopsies les vaisseaux encéphaliques se montrent tantôt vides tantôt gorgés de sang et l'on prétendait que le contenu sanguin du crâne ossifié de l'adulte ne pouvait ni diminuer ni augmenter, qu'il était au contraire constant et qu'une anémie ou une hypérémie cérébrale ne pouvait se concevoir qu'autant que la substance cérébrale aurait subi une augmentation ou une diminution, qu'il se serait produit une atrophie ou une hypertrophie du cerveau. Cette proposition s'appuyait sur le raisonnement suivant : le cerveau n'est pas compressible ou du moins il ne peut être comprimé par le contenu des vaisseaux; d'un autre côté, il est entouré de parois rigides, par conséquent il ne peut pas pénétrer dans l'intérieur du crâne plus de sang qu'il n'en sort et, réciproquement, il ne peut en sortir qu autant qu'il en pénètre. Ce raisonnement est faux, car il suppose que 1 encéphale n'est composé que des méninges, de la substance cérébrale et des vaisseaux avec leur contenu, et ne tient aucun compte du liquide cerebro-spinal. Ce dernier, qui n'est qu'un simple produit de transsuaation, peut augmenter et diminuer rapidement et peut se retirer au

l^'î' MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX.

moins en partie, dans le canal rachidien qui n'est pas complètement entouré de parois rigides. Presque toutes les autopsies démontrent que le contenu sanguin des vaisseaux et la quantité du liquide cérébrospinal sont en raison inverse l'un de l'autre, que toute turgescence des vaisseaux des méninges coïncide avec une diminution du liquide sousarachnoïdien, et que, réciproquement, à une diminution du contenu des vaisseaux correspond une augmentation du sérum renfermé dans les mailles du tissu cellulaire sous-arachnoïdien. C'est exclusivement dans l'atrophie du cerveau que l'on trouve à la fois un engorgement des vaisseaux et un œdème des méninges, et uniquement dans les cas où un épancliement sanguin, une tumeur, une collection liquide dans les ventricules, rétrécit l'espace intracrânien, on rencontre à côté de l'anémie la sécheresse des méninges et l'effacement des sillons qui séparent les circonvolutions.

La division des hypérémies cérébrales en hypérémies actives et en hypérémies passives ou, pour nous en tenir aux expressions employées jusqu'à présent, en hypérémies fluxionnaires et hypérémies par stase sanguine, est très-opportune, non-seulement pour la facilité de l'aperçu, mais encore parce que les symptômes des unes diffèrent de ceux des autres.

Les hypérémies fluxionnaires ou fluxions vers le cerveau, prennent naissance :

1° En cas d'exagération de V activité fonctionnelle du cœur, il est trèsvrai que dans ces cas la turgescence artérielle est suivie d'une diminution de la turgescence veineuse, et qu'ainsi la masse totale du sang renfermé dans les vaisseaux du cerveau et de ses méninges ne subit aucune augmentation sous. l'influence d'une activité fonctionnelle exagérée du cœur. Mais la pression plus forte sur les parois internes des artères tend à augmenter le contenu des capillaires, et c'est du contenu de ces derniers et non de celui des gros troncs vasculaires que dépendent le fonctionnement normal et la nutrition normale de l'organe. Cette forme de l'iiypérémie cérébrale se produit d'une manière passagère quand il y a augmentation dans l'énergie des contractions d'un cœur sain, par exemple dans les états fébriles ou pendant les grandes agitations physiques ou morales; elle devient habituelle par le fait de l'énergie continuellement augmentée des contractions d'un cœur hypertrophié ; mais il faut pour cela que l'hypertrophie du cœur constitue une affection indépendante ou, si elle vient s'ajouter à un obstacle à la circulation, qu'elle acquière une intensité qui aille au delà des besoins de la compensation de cet obstacle. Les hypertrophies du cœur simples, non compliquées ne sont pas très-comnmnes et s'observent presque exclusivement chez les gourmands et chez les personnes assujetties à

de rudes travaux (voy. vol. I, p. 356 et 357). Par contre, les hypertrophies devenues plus intenses que le besoin de la compensation d'un obstacle à la circulation l'exige, sont assez fréquentes. Nous en trouvons des exemples dans les hypertrophies souvent énormes du ventricule gauche en cas d'insuffisance des valvules aortiques et peut-être aussi dans les hypertrophies cardiaques parfois très-considérables de la maladie de Bright. 2° L'hypérémie fluxiomiaire du cerveau se développe encore en cas de

1 diminution de la force de résistance des vaisseaux qui conduisent le sang dans Vorgane, diminution soit congénitale soit acquise. On dit des personnes qui ont les artères cérébrales particulièrement délicates et min-

: ces, et cédant par conséquent plus facilement que d'autres artères du corps à une pression exagérée du sang, qu'elles ont une forte prédisposition aux congestions vers la tôle, parce qu'à la moindre occasion et pour peu que l'action du cœur soit augmentée, elles sont prises de fortes

\ hypérémies fluxionnaires du cerveau.

; 3" L'hypérémie fluxionnaire du cerveau peut être déterminée par une augmentation de la pression du sang dans V intérieur de la carotide^ due à un obstacle à V écoulement du sang de V aorte dans d'autres branches. Comme prototype de cette fluxion collatérale vers le cerveau on peut considérer l'hypérémie cérébrale habituelle des individus atteints d'un j rétrécissement ou d'une occlusion de l'aorte à l'embouchure du canal 1 artériel (voy. vol. I, p. 355). Très-souvent on la rencontre en cas de compression de l'aorte abdominale et de ses ramifications par les intestins distendus et par des exsudats. De même encore, un arrêt de la circulation cutanée pendant le stade de froid de la fièvre intermittente ou bien un arrêt de cette circulation déterminé par une température très-basse, entraîne une fluxion collatérale vers le cerveau. D'après Watson, il arrive très-souvent que dans les rues de Londres, les agents de police ramassent pendant les grands froids des malheureux qu'ils prennent pour des ivrognes, et qui, en définitive, n'ont que des congestions cérébrales déterminées par le trouble de la circulation cutanée. 11 n'est pas invraisemblable non plus que de violents efforts musculaires arrêtent la circulation des extrémités par suite de la pression que les muscles contractés exercent sur les capillaires et que de là résultent une augtnentation de la tension des carotides et des hypérémies fluxionnaires du cervea

4° La fluxion Vers le cerveau se produit dans la paralysie des neffs vaéomoteurs dés vaiséeàux cérébraux. L'expérience physiologique nous apprend que la section de la portion cervicale du grand sympathique est suivie d'une dilatation des vaisseaux de la moitié correspondante dé la tête. Une influence analogue sur les vaisseaux du cerveau semble pouvoir être produite par Viisage des spiritueux, par certains

I'ï6 MALADIES DU SYSTÈME KEKVEUX.

poisons, par de yraves affections morales et enfin par une foHe tension intellectuelle. Je liens particulièrement à appeler l'attention sur cette dernière condition ètiologique, attendu que je connais plusieurs exemples d'iiypéi'èmies dangereuses du cerveau qui, par une complication d'œdème ont amené la mort et qui s'étaient déclarées à la suite d'efforts intellectuels trop prolongés. Nous ne pouvons guère nous expliquer ce phénomène autrement que par une paralysie des parois vasculaires due aux influen(îes que nous venons de nommer, paralysie suivie d'une augmentation du diamètre des vaisseaux cérébraux et par conséquent d'un aflluxsanguin exagéré dansl'inlérieur ducerveau.

Enfin une fluxion vers le cerveau peut être la conséquence de l'atrophie de cet organe. Le vide produit dans le crâne par la disparition d'une partie de la substance cérébrale est comblé jusqu'à un certain point par la dilatation des vaisseaux. Nous apprendrons à connaître cette dilatation pour une cause fréquente de déchirures des vaisseaux et, vu la fréquence de l'atrophie cérébrale comme conséquence de l'apoplexie, de récidive de cette dernière. Nous ne discuterons pas la question de savoir si les hypérémies fluxionnaires du cerveau que l'on observe quelquefois pendant la convalescence de maladies graves ont leur raison d'être dans une atrophie de la masse cérébrale ou de la nèvroghe et dans la dilatation vasculaire qui en est la conséquence.

Les hypérémies passives ou stases sanguines du cerveau dépendent, l^.de la compression des veines jugulaires et de la veine cave supérieure. Comme prototype de cette forme, on peut considérer la stase sanguine intense produite dans le cerveau par la strangulation. Au reste, les veines jugulaires sont comprimées le plus souvent par de grands goitres et des ganghons lymphatiques tuméfiés, la veine cave supérieure par des anévrysmes de l'aorte. 2° Les slases cérébrales se produisent sons l'influence de mouvements énergiques d'expiration, la glotte étant rétrécie. Pendant les efforts de la toux, de la défécation, pendant le jeu d'instruments à vent et autres actes semblables, l'écoulement du sang dans le thorax se trouve gêné ainsi que nous l'avons dit à plusieurs reprises ; la petite circulation reçoit trop peu de sang, la grande en reçoit trop. Le cerveau doit montrer dans ces conditions un degré d'hypérémie bien supérieur à celui des autres organes de la grande circulation, tels que le foie, la rate et le rein; car l'écoulement du sang dans l'ouverture supérieure du thorax est beaucoup plus gêné dans ces cas que l'écoulement de ce liquide dans l'ouverture inférieure, pour la raison que les organes glandulaires du bas-ventre, que nous venons de nommer, subissent de la part des muscles abdominaux une compression au moins égale à celle des veines du thorax et du cœur. 5" La stase sanguine dans le cerveau se développe, dans les maladies du cœur qui

HYPÈKËMIE DU CERVEAU ET DE SES MEMBRANES. 177 tendent à affaiblir le fonctionnement de cet organe, toutes les fois que ces maladies ne sont pas compliquées d'autres anomalies ayant un effet contraire et par conséquent compensateur. Dans les anomalies valvulaires non compensées du ventricule gauche, la masse totale du sang contenu dans les vaisseaux du cerveau et de ses membranes n'est à la vérité pas augmentée, parce qu'à la turgescence veineuse exagérée correspond une turgescence moindre des artères. Mais l'engorgement veineux gé ,e la déplélion des capillaires et détermine ainsi une hypérémie capillaire à laquelle nous devons attacher la plus grande importance, comme cela a été dit plus haut. Dans les anomalies valvulaires du cœur droit, l'hypérémie du cerveau devient beaucoup plus intense que dans celles du cœur gauche; car, dans les premières, il y a nun-seulement un obstacle au départ du sang veineux du cerveau, mais encore une augmentation de la masse totale du sang contenu dans le crâne. 4*' 11 en est de même en cas de compression ou d'oblilération étendue des vais • seaux du poumon, par exemple dans les épanchements pleurétiques abondants, dans l'emphysème pulmonaire, dans la cirrhose du poumon. Encore dans ces maladies nous voyons la grande circulation surchargée de sang aux dépens de la petite à partir du moment où le ventricule droit n'est plus hypertrophié à un degré suffisant pour compenser l'obstacle à la circulation, et de la sorte la masse totale du sang contenu dans le crâne est augmentée. Le contenu des veines cérébrales et des sinus ne pouvant pas se déverser dans les veines jugulaires trop rem plies, il se produit dans le cerveau une cyanose intense identique jj celle qui peut être directement constatée dans le tégument externe el qui est presque pathognomonique des états morbides que nous venons de nonimer. La dernière période de l'emphysème se prête tout particulièrement à l'élude des symptômes d'une hypérémie du cerveau par stase sanguine à développement lentement progressif et finissant par arriver à un degré extraordinaire.

Il nous reste enfin à mentionner une forme d'hypérémie cérébrale qui n'a ni le caractère de la fluxion ni celui de la stase et qui est d'une importance capitale, parce qu'il est extrêmement utile de la prévenir chez les individus atteints de maladies vasculaires et prédisposés aux apoplexies ; nous voulons parler de cette hypérémie qui, dépendant d'une lAéthore générale passagère, est provoquée par un repas trop copieux ou un excès de boisson.

§ 2. Anatomie pathologique.

Il est souvent difficile de décider à l'autopsie si pendant la vie les vaisseaux des méninges cérébrales ont contenu trop de sang; la difficulté

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devient plus grande encore s'il s'agit d'une hypérémie de la substance cérébrale. Très-souvent les rapports nécroscopiques donnent à cet égard des renseignements erronés.

Les erreurs quant à la quantité de sang renfermée dans les vaisseaux des méninges cérébrales proviennent en partie de ce que des observateurs peu expérimentés, lorsqu'ils trouvent des vaisseaux gorgés de sang dans les parties déclives de la suri'ace du cerveau, croient diagnostiquer une hypérémie des méninges, même dans les cas où le sang est simplement descendu par son propre poids et quand les parties situées plus haut sont entièrement vides.. — Une faute qui est commise plus souvent, même par des observateurs exercés, est celle de conclure immédiatement d'un engorgement uniforme des vaisseaux qui suivent la convexité des hémisphères cérébraux, à une hypérémie des méninges. On ne doit pas perdre de vue que les artères qui conduisent le sang aux enveloppes du cerveau sont situées à la base de cet organe et qu'il n'y a que quelques fins ramuscules artériels qui arrivent jusqu'à la convexité des hémisphères. Tous les vaisseaux volumineux qui se montrent à la surface du cerveau quand on vient d'ouvrir le crâne et avant d'avoir retiré l'encéphale, sont des veines. La turgescence de ces dernières est un état worma/, toutes les fois que l'individu a succombéà une maladie aiguë qui n'a pas eu le temps de consumer son sang, ou bien quand il est mort rapidement de suffocation, d'empoisonnement aigu ou bien de quelque autre accident non accompagné d'une perte de sang. Il est par conséquent très-irrationnel de s'appuyer dans ces cas sur l'engorgement des veines pour conclure que pendant la vie il a existé une hypérémie des membranes du cerveau ou du cerveau lui-même, et de vouloir faire dépendre les symptômes observés de cette prétendue hypérémie. Trop souvent on voit figurer dans les rapports nécroscopiques, à côté de l'hypérémie du cerveau et de ses membranes, une hypérémie également intense du poumon, du foie, des reins, etc., etc. Si dans ces cas il n'avait pas été commis d'erreur, si nous n'étions pas forcés d'admettre que souvent dans les autopsies on a considéré comme pathologique la quantité de sang contenue normalement dans les organes d'un individu qui s'était maintenu en bonne santé jusqu'à sa mort et qui n'avait succombé ni à une maladie épuisante ni à une perte de sang, nous ne pourrions tirer de ces rapports nécroscopiques que la conclusion absurde, que les empoisonnements, l'asphyxie, etc., ont pour effet une augmentation de la masse totale du sang qui circule dans le corps. — Il faut s'imposer la règle de ne croire à une hypérémie des membranes du cerveau que dans les cas où même les plus petits vaisseaux paraissent injectés et où la turgescence des vaisseaux qui rampent dans les méninges cérébrales est hors de proportion -avec ce qui s'observe dans les autres organes.

Quant à la substance cérébrale elle-même, la grande difficulté qui s'oppose à la constatation, sur le cadavre, d'une hypérémie qu'on y avait reconnue pendant la vie tient surtout à ce que la première division, en ramuscules déliés, des vaisseaux qui fournissent le sang au cerveau, s'opère déjà dans la pie-mère et que de là il se rend presque exclusivement des vaisseaux d'une finesse capillaire dans le tissu même du cerveau (Luschka). Comme il n'est guère possible de reconnaître ces vaisseaux à l'œil nu, on s'appuie ordinairement sur la grandeur et le nombre des gouttes de sang qui se montrent sur une surface de section, pour juger de la quantité de sang renfermée dans les vaisseaux. Je ne veux pas contester la valeur de ce signe surtout lorsqu'il s'agit d'hypérémies passives; mais je dois ajouter que la grosseur et le nombre de ces gouttes de sang dépendent encore bien plus de la fluidité plus ou moins grande du sang que de la turgescence plus ou moins considérable des vaisseaux. Toujours est-il que, précisément dans les cas où la mort a été indubitablement le résultat d'un afflux sanguin très-exagéré dans l'intérieur du crâne ou d'un obstacle au retour de ce liquide, on trouve très-souvent la surface de section de la substance cérébrale remarquablement pâle et ne montrant que de loin en loin quelques gouttelettes de sang. Cette circonstance et les phénomènes de paralysie que l'on observe dans les formes les plus graves de l'hypérémie cérébrale et que nous décrirons dans le paragraphe suivant, rendent très-probable que dans les cas où les parois internes des petites artères et des veines du cerveau sont soumises à une pression plus forte, ces vaisseaux laissent facilement transsuder du sérum dans les espaces périvasculaires et dans les interstices de la substance cérébrale, ce qui a pour effet une compression des capillaires. Un œdème tant soit peu considérable ne peut exister à côté d'une turgescence normale de capillaires que dans les organes qui peuvent céder et se laisser distendre, et qui par conséquent ne sont pas enfermés dans des enveloppes inextensibles. Dans tous les tissus entourés d'aponévroses ou de capsules fibreuses, une exsudation œdémateuse a pour effet une anémie capillaire. Si le volume du cerveau n'est pas diminué par l'effet d'une atrophie, et si le crâne est ossifié ou la dure-mère fortement tendue en supposant que ce crâne soit encore ouvert, il suffit d'une transsudation séreuse très-peu considérable pour comprimer totalement les capillaires du cerveau. 11 est vrai qu'à l'autopsie on ne peut pas fournir la preuve positive que cet œdème secondaire du cerveau existe en réalité ; mais l'hypothèse qu'on se trouve en présence d'une lésion de ce genre nous semble parfaitement justifiée lorsque le patient a succombé en présentant les symptômes d'une paralysie cérébrale et qu'à l'autopsie on trouve une teinte trèsblanche de la substance du cerveau, et des points sanguins très-rares et

très-petils sur une surface de section de l'organe, dont les nienibranes sont au contraire sillonnées de vaisseaux fortement gorgés de sang el oflVent ainsi un contraste frappant avec l'anémie du cerveau lui-même.

Si les hypérémies se répètent trés-souvent, il se produit une atrophie du cerveau et une dilatation notable des vaisseaux. Les grands vaisseaux, manifestement dilatés, des méninges, décrivent des sinuosités; en incisant la substance cérébrale, on voit trés-bien sur la coupe la lumière béante des vaisseaux; même sur les capillaires, on peut constater, par la mensuration microscopique, une dilatation sensible. Dans les espaces sous-arachnoïdiens le sérum existe en abondance, la substance cérébrale est humide et brillante. Ces données anatomiques, que l'on rencontre par exemple très-souvent chez les ivrognes, s'expliquent facilement si l'on songe qu'en cas d'atrophie du cerveau le contenu liquide du crâne doit nécessairement augmenter pour combler le vide produit par l'atrophie. On peut se demander si le développement considérable des granulations de Pacchioni doit également être considéré comme le résultat d'hypérémies répétées : on les trouve tantôt discrètes tantôt agglomérées par groupes et représentant des excroissances blanchâtres, opaques, granuleuses de l'arachnoïde, surtout sur les côtés du sinus longitudinal. Par la pression qu'elles exercent sur la dure-mère, elles en écartent les fibres et les traversent; une pression plus grande et plus prolongée est suivie d'une atrophie de l'os, et on trouve alors les granulations logées dans des fossettes de la voûte crânienne. Examinées au microscope, elles consistent en tissu conjonctif, quelquefois elles contiennent de la graisse et des sels calcaires.

. 3. Symptômes et marche.

Avant de m'occuper de la Symptomatologie de l'hypérémie cérébrale, je veux appeler l'attention du lecteur sur une faute qui, trop souvent, se commet au grand détriment des malades et qui consiste à attribuer, dans tous les cas où les fonctions du cerveau sont troublées et où des maladies organiques graves peuvent être exclues, ce trouble fonctionnel à une hypérémie ou à une anémie du cerveau.

Ainsi, par exemple, les troubles souvent si graves de l'activité cérébrale, que l'on observe dans les états febriles, ne dépendent nullement de l'afflux sanguin exagéré qui se fait vers le cerveau sous l'influence de l'activité surexcitée du cœur, mais ils dépendent, d'une part, de la haute température du sang qui circule dans les vaisseaux cérébraux , d'autre part, de la composition anormale de ce sang, de la crase fébrile, suite nécessaire de l'usure considérablement augmentée des tissus pendant la durée de la fièvre. C'est précisément dans la fièvre dite

asthénique, pendant laquelle l'élévation de la température du corps et la production de chaleur arrivent au plus haut degré et pendant laquelle l'action du cœur est accélérée, il est vrai, mais en même temps affaiblie, de sorte qu'aucune fluxion ne peut avoir lieu vers le cerveau: c'est pendant cette fièvre asthénique, dis-je, qu'on observe le plus fréquemment le délire et d'autres troubles graves de l'activité cérébrale.

Même les symptômes du coup de soleil, de V insolation, d'après les expériences faites pendant la dernière guerre et les recherches et expériences si remarquables d'Obernier,ne dépendent nullement, comme on se l'était imaginé autrefois, d'une hypérémie cérébrale provoquée par l'action directe des rayons solaires sur la tête. Les symptômes de la maladie que nous venons de nommer consistent dans une paralysie soit subite, soit lente de toutes les fonctions cérébrales. Dans le dernier cas, les phénomènes de paralysie sont précédés d'agitation, de déhre et d'autres symptômes d'ii'ritation du cerveau. On s'est assuré qu'au moins dans nos climats l'influence des rayons brûlants du soleil ne suffit pas à elle seule pour produire ces graves accidents, qu'au contraire ces derniers ne prennent naissance que quand les individus sont forcés de supporter des fatigues extraordinaires pendant des journées excessivement chaudes et surtout quand, n'ayant pas assez bu, ils ne transpirent pas suffisamment. Nous pouvons admettre que, dans ces conditions, le rayonnement de la clialeur étant fortement diminué par la haute température de l'air ambiant, etla production du calorique augmentée par le travail des muscles, et l'absence de la transpiration ne permettant pas au corps de se refroidir dans de certaines limites, réchauffement du corps et l'élévation de la chaleur animale arrivent bientôt à un degré tel que la continuation de la vie devient impossible. Nous avons suffisamment exposé plus haut quelle signification il faut attacher à l'engorgement considérable des vaisseaux veineux des méninges, engorgement que l'on trouve à la vérité en faisant l'autopsie d'individus morts d'insolation.

Enfin les symptômes de l'empoisonnement aigu par l'alcool et ceux de l'empoisonnement aigu par l'opium et d'autres narcotiques, bien que dans ces cas on trouve le cerveau hypérémié, ne dépendent aucunement ou ne dépendent que pour une part bien minime de la trop grande turgescence des vaisseaux cérébraux. 11 paraît en être autrement des phénomènes morbides provoqués par l'abus prolongé de l'alcool ou des substances narcotiques (ce dernier abus a fait de grands progrès depuis que l'on a introduit dans la pratique l'emploi des injections sous-cutanées de morphine). Dans ces cas, il est certain que l'hypérémie joue un rôle plus important que dans les symptômes de l'ivresse et de l'empoisonnement aigu par l'opium.

L hypérémie du cerveau se trahit d'une part par des symptômes

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d'excilabililé augmenlée des fibres nerveuses et des cellules ganglionnaires du cerveau et par une excitation morbide de ces éléments, autrement dit par des ;j/<râo)?iè?/es i/'imtofton, d'autre part, par des symptômes d'excitabilité diminuée ou éteinte — phénomènes de dépression. — Le plus souvent les symptômes d'irritation précèdent les symptômes de dépression ; dans d'autres cas les premiers manquent et les seconds surviennent d'emblée. On admet ordniairement que cette différence des symptômes dépend de l'intensité différente de la pression que subit le cerveau de la part des vaisseaux plus ou moins dilatés, et l'on invoque à l'appui de cette opinion l'état analogue des nerfs périphériques qui sont également irrités par une pression modérée et paralysés par une pression énergique. Cette explication semble très-juste pour les phénomènes d'irritation. L'expérience nous apprend que des nerfs, qui côtoyés par des vaisseaux traversent des canaux osseux, entrent dans un état d'excitabilité augmentée et d'excitation morbide quand ces vaisseaux s'engorgent ; les éléments nerveux du cerveau, étroitement enfermés dans la dure-mère et le crâne, se trouvent, en cas de turgescence exagérée des vaisseaux cérébraux, dans un état absolument comparable à celui des nerfs traversant des canaux osseux et côtoyés par des vaisseaux trop remplis. Par contre, l'exphcation des phénomènes de paralysie par uiïe exagération de la pression intravasculaire me semble inexacte, attendu que cette pression, dans les formes même les plus graves de l'hypérémie, n'atteint pas, à beaucoup près, un degré suffisant pour amener la paralysie d'un nerf périphérique. Pour défendre cette opinion, on a rappelé, il est vrai, que la pression extravasculaire, à peine plus forte que les petits extra vasats exercent sur le cerveau, en détermine cependant la paralysie ; mais, plus loin, je ferai voir que l'insultus apoplectique, dans les hémorrhagies cérébrales, ne dépend pas non plus de la contusion du cerveau par l'extravasat. Il est beaucoup plus probable que les phénomènes de dépression et de paralysie proviennent de ce que l'arrivée du sang artériel et oxygéné aux fibres nerveuses et aux cellules ganglionnaires du cerveau, cette condition sine qua non de l'excitabilité de tout le système nerveux, est restreinte ou complètement suspendue dans le cours de l'hypérémifi intense du cerveau. Dans les hypérémies par stase sanguine, il y a obstacle au retour du sang veineux du cerveau, et l'on conçoit facilement que les veines peuvent se remplir jusqu'à un point où il finira par ne plus arriver de sang artériel nouveau dans les capillaires. Si l'on a souvent répété que les symptômes de l'hypérémie cérébrale ressemblent extrêmement à ceux de l'anémie ou sont même absolument identiques à ces derniers, cette proposition est parfaitement juste pour ce qui concerne l'hypérémie par stase sanguine et l'anémie du cerveau; et l'explication

HYPÉRÉMIE DU CERVEAU ET DE SES MEMBRANES. 185 de cette similitude ou identité est facile. Dans l'un et l'autre état, le sang artériel ne se renouvelle plus dans le cerveau. Pour l'explication des phénomènes de paralvsie qui surviennent également dans les liypérémies fluxionnavres nous sommes forcés de recourir à l'hypothèse que dans le cours de ces hypèrémies il se développe un œdème secondaire du cerveau et, consécutivement à cet œdème, un état diamétralement opposé à l'hypérémie primitive, à savoir une anémie capillaire. Le tableau clinique de l'hypérémie cérébrale devient encore plus varié par ce fait que dans un cas donné les phénomènes d'irritation ou de paralysie intéressent plus particulièrement tantôt la sensibilité, tantôt la molilité, tantôt les fonctions psychiques. Nous ne sommes pas en état de donner une exphcation satisfaisante de ces différences.

Parmi les phénomènes d'irritation qui s'observent dans la sphère de la sensibilité, nous comptons la céphalalgie, une susceptibilité exagérée à l'égard des impressions, et des perceptions sensitives purement subjectives. — La céphalalgie, ce phénomène si fréquent, qui appartient à toutes les maladies du cerveau, est un symptôme extrêmement difficile à interpréter; nous ne savons même pas s'il est d'origine centrale, c'està-dire s'il se produit dans les parties du cerveau dont la lésion provoque seule chez les animaux des manifestations de douleur après l'enlèvement des grands hémisphères complètement insensibles, ou bien si, comme je suis plutôt tenté de l'admettre, il dépend d'une irritation des fibres du trijumeau qui s'épanouissent dans la dure-mère. La grande susceptibihté pour les impressions sensitives qui existe pendant l'hypérémie cérébrale a sa raison d'être dans l'excitabilité augmentée, autrement dit dans Thypéresthésie des parties du cerveau par l'intermédiaire desquelles nous avons conscience d'une irritation périphérique. Les malades ne sentent, ne voient et n'entendent pas plus distinctement que de coutume, mais ils sont fatigués par des excitations beaucoup plus faibles que celles qui avaient eu le pouvoir de les incommoder auparavant. Ils craignent l'impression de la lumière, un léger bruit ou une impression tactile de peu d'importance suffit pour leur occasionner un certain malaise. — C'est d'une excitation morbide (qu'il ne faut pas confondre avec une excitabilité exagérée) des mêmes centres nerveux que dépendent les éblouissements , le scintillement, les bourdonnements d'oreilles, les sensations de frôlement et de fourmillement ou de douleurs vagues, non provoquées par des irritations périphériques. — Parmi les phénomènes d'irritation dans la sphère de la molilité, on compte l'agitation physique, les tressaillements subits, les grincements de dents, les cris perçants sans expression de douleur, les mouvements automatiques des extrémités, les spasmes musculaires isolés, enfin les convulsions générales qui s'observent dans le cours de

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l'iiypérémie cérébrale. Pour les symptômes nommés en premier lieu surtout pour l'agitation physique, le besoin continuel de se jeter de côté et d'autre dans le lil, on peut se demander si ces symptômes ont leur raison d'être dans l'excitabilité exagérée des parties du cerveau qui président à l'excitation des nerfs moteurs et des muscles et à la production des mouvements, ou bien s'ils sont dus à des états d'excitation morbide dans les centres des idées et des volitions. Par contre, il est hors de doute que les spasmes, isolés de certains . muscles, qui se montrent complètement indépendants de toute impulsion psychique, et les convulsions générales, répandues sur tout le corps, sont le résultat d'une excitation morbide des centres du mouvement. 11 est vrai qu'il paraît très-extraordinaire que les convulsions générales, qui se déclarent dans l'hypérémie cérébrale et dans d'autres affections du cerveau aussi bien que dans l'épilepsie et dans l'éclampsie, au lieu d'être accompagnées d'autres phénomènes d'irritation cérébrale, coïncident au contraire constamment avec des phénomènes de paralysie du cerveau et surtout avec une perte de connaissance absolue. Kussmaul et Tenner ont démontré, par une série d'expériences très-remarquables, que l'on peut provoquer artificiellement la même combinaison des convulsions générales avec une perte absolue de connaissance en liant toutes les artères qui fournissent le sang au cerveau ; mais rien n'explique jusqu'à présent pourquoi le même processus provoque, dans telle partie du cerveau, un état d'excitation suprême et dans telle autre un état de paralysie. Tant que cette contradiction ne sera pas dissipée, il n'y a pas lieu d'attacher une grande importance aux recherches faites en vue de savoir si les phénomènes morbides en question sont provoqués directement par l'absence du sang oxygéné ou indirectement parles modifications que l'obstacle à l'afflux de ce dernier fait éprouver au sang non renouvelé. Les accès convulsifs en question étant constamment accompagnés de phénomènes de paralysie, ces phénomènes de paralysie ne pouvant absolument pas dépendre, selon notre conviction, de la pression exercée par les vaisseaux dilatés sur les éléments nerveux du cerveau et enfin la perte de connaissance et des convulsions générales pouvant être artificiellement provoquées par un obstacle apporté à l'arrivée du sang artériel au cerveau, nous nous croyons en droit de formuler la proposition suivante : les convulsions générales survenant dans le cours de l'hypérémie cérébrale et accompagnées de perte de connaissance, convulsions que l'on a l'habitude de désigner sous le nom d'accès épilepliformes, ont leur raison d'être soit dans une hypérémie passive, ayant fait arriver la turgescence veineuse à un degré tel que le sang artériel ne peut plus entrer dans le cerveau, soit dans une transsudation du sérum au milieu des espaces périvasculaires et du tissu inter-

stiliel du cerveau, transsudalion suivie d'anémie capillaire. — Parmi les phénomènes d'irritation dans la sphère des fonctions psychiques, il faut compter avant tout des changements si prompts et une coordination si faible des idées, qu'une pensée régulière et lucide n'est plus possible. A la chasse aux idées se joignent souvent des conceptions contraires à la réalité et qui concernent la personne de l'individu autant que les objets extérieurs, en un mot des délires.

Quelques-unes de ces idées délirantes acquièrent une vivacité et une intensité telles, que les malades ne sont plus en état de distinguer les suggestions du délire des produits d'une perception directe. C'est ainsi que^iaissent les hallucinations et les illusions. Par les premières on entend des idées délirantes qui sont prises pour le produit d'une perception directe, sans qu'aucun objet réel corresponde à l'idée. Les malades croient voir des animaux ou d'autres objets extérieurs qui ne sont pas en leur présence, ou bien entendre des voix au milieu du plus grand silence. Sous le nom d'illusion, on entend au contraire une simple méprise, une fausse perception d'objets extérieurs qui existent en réalité. Par suite d'illusions les choses les plus inoffensives peuvent devenir pour les individus atteints d'hypéréraie cérébrale et particulièrement pour les enfants, de véritables objets de terreur, vertige, un des symptômes les plus fréquents de l'hypérémie cérébrale et de beaucoup d'autres maladies du cerveau, est en général une simple hallucination, car il consiste dans l'idée très-vive d'un mouvement du corps ou des objets qui l'entourent, mouvement que les malades croient voir et sentir, bien qu'ils soient eux-mêmes dans le repos et que tout reste à sa place autour d'eux. Plus tard il sera question d'autres formes du vertige. — Aux symptômes d'une excitation exagérée des organes qui président aux fonctions psychiques se rattachent Yinsomnie et le dérangement du sommeil par des rêves effrayants, symptômes qui s'observent très-fréquemment dans l'hypérémie cérébrale.

Parmi les phénomènes de dépression qui pendant l'hypérémie cérébrale s'observent dans la sphère de la sensibilité, nous avons à nommer d'abord une certaine indifférence, une tolérance pour les causes d'irritation extérieures, pour une vive lumière, un bruit éclatant, etc. Une irritation faible n'est suivie d'aucune réaction. Cette anesthésie incomplète peut s exagérer au point de devenir une anesthésie cérébrale complète, pendant laquelle les malades ne sentent même pas les irritations les plus vives. L'excitabilité des parties du cerveau qui donnent la conscience des impressions extérieures est abolie. Les phénomènes de dépression dans la sphère de la motilité consistent dans une lenteur extraordinaire et une paresse des mouvements exécutés par les malades : ils croient « avoir du plomb dans les niembres . » Cet étal peut aller jusqu'à l'impossi-

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX

bihté complète d'exécuter des mouvements volontaires, jusqu'à la paralysie cérébrale ; l'excitabilité des centres du mouvement est alors éteinte. •~ Les phénomènes de dépression dans la sphère des fonctions psychiques sont l'apathie et l'indifférence, une lenteur extraordinaire des actes psychiques, la restriction des idées à un cercle étroit, une grande tendance au sommeil, d'où il est d'abord difficile et plus tard impossible de tirer le malade. Cet état, porté à son plus haut degré, conduit à l'anéantissement complet des facultés intellectuelles.

11 n'est pas rare non plus que dans l'hypérémie cérébrale les mouvements qui, sans être dominés par la volonté, sont cependant provoqués par l'excitation des nerfs céré-braux, présentent des anomalies. Ainsi par exemple dans les états d'irritation, la pupille est rétrécie parce que le nerf oculo-moteur éprouve une excitation exagérée ; dans la dépression, elle est dilatée parce qu'alors ce sont les fibres de l'iris appartenant au grand sympathique qui l'emportent.— De même, et en parfaite harmonie avec l'expérience pliysiologique, une excitation exagérée du nerf pneumogastrique est suivie d'un ralentissement de Vaction du cœur, tandis que dans une paralysie centrale de ce nerf, comme après sa section, les battements du cœur deviennent excessivement fréquents. — Dans la paralysie du cerveau, les mouvements respiratoires deviennent souvent très-lents, profonds et stertoreux. S'il nous est impossible d'expliquer d'une manière satisfaisante ce phénomène, il convient cependant de rappeler le fait qu'après la section du nerf vague, on observe constamment chez les animaux, en même temps que d'autres phénomènes, un ralentissement des mouvements respiratoires. — 11 nous reste enfin à mentionner le vomissement, symptôme très-fréquent de l'irritation du cerveau et très-important pour le diagnostic. Sans connaître les modifications qu'éprouvent les organes centraux dans l'acte du vomissement, nous pouvons cependant rappeler que chez les animaux on le provoque artificiellement en faisant la section des nerfs vagues et en irritant après la section les bouts centraux des deux nerfs divisés.

Les signes d'excitation morbide et d'excitabihté augmentée, diminuée ou éteinte du cerveau, que nous rencontrerons encore dans beaucoup d'autres affections de cet organe s'observent dans l'hypérémie groupés et combinés de la manière la plus variée. Déjà nous avons signalé, en parlant des convulsions générales, la coïncidence constante de ce phé- • nomène qui doit son origine à une excitation morbide de la moelle allongée, avec l'abolition de la conscience, par conséquent avec un phénomène qui annonce l'extinction de l'excitabilité d'autres cellules ganglionnaires et fibres nerveuses et il nous reste à ajouter qu'il n'est pas rare du tout qu'on observe dans l'hypérémie cérébrale encore d'autres combinaisons entre des phénomènes d'irritation et des phéno-

iièiies de paralysie. Ainsi, par exemple, la faculté d'exécuter des mou- ,ements est quelquefois suspendue pendant que d'un autre côté les naïades sont dans un état d'agitation psychique extrême, se plaignent de maux de tête et de scintillements, etc. Aussi l'état de la pupille et le . alentissement ou l'accélération du ^pouls nous permettent-ils de reconnaître l'état d'excitation dans lequel se trouvent les organes centraux des nerfs qui concourent à ces phénomènes, mais cela ne nous autorise pas à une conclusion sur les conditions dans lesquelles se trouvent d'autres parties du cerveau ou le cerveau tout entier. La variété des tableaux cliniques que produisent les diverses combinaisons des symptômes est si grande, qu'Andral a cru pouvoir établir huit types différents d'hypéréraie cérébrale selon les différentes manières dont les symptômes se groupent entre eux; nous nous bornerons à retracer ici sommairement les types les plus communs et les plus importants.

Dans beaucoup de cas ce sont les troubles de la sensibilité ayant le caractère de l'irritation qui forment les symptômes prédominants. Ces sortes de malades se plaignent d'un embarras de la tête, de céphalalgie plus ou moins violente, ils sont incommodés par une lumière un peu vive, par un bruit [fort, ils ont du scintillement devant les yeux et des bourdonnements d'oreille. Ils ont de la peine à s'endormir et leur sommeil est troublé par des rêves inquiétants. Ajoutez à cela, si le mal devient plus intense, des vertiges et une sensation de fourmillement dans les extrémités. Ordinairement la face et la conjonctive sont rougies, le pouls est plein et accéléré. On se gardera cependant de considérer ces derniers phénomènes comme constants. Précisément dans les hypérémies cérébrales les plus dangereuses, celles qui sont provo(|uées par des travaux intellectuels trop assidus, par des veilles prolongées, etc., le contenu sanguin des parties extérieures du corps est loin de correspondre toujours à celui du cerveau : souvent la conjonctive de ces malades n'est nullement injectée, leur visage n'est pas coloré, mais au contraire plus pâle. Les symptômes que nous venons de mentionner ne durent souvent que pendant quelques minutes. A quelques malades il suffit de boire quelques verres de vin ou de prendre du café bien chaud pour qu'ils ressentent immédiatement ces signes de congestion vers la tête, tandis qu'en se tenant tranquilles et en évitant soigneusement toute influence nuisible, ils n'éprouvent pas ces accidents.

Les symptômes de l'hypérémie cérébrale des enfants, chez lesquels prédominent en général les troubles de la motilité, peuvent offrir une grande analogie avec les symptômes de la méningite; souvent les deux maladies sont confondues l'une avec l'autre, et le diagnostic différentiel ne devient possible que par l'observation de la marche. Ordinairement ces enfants ont souffert pendant quelques jours de constipation, ils ont

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX

(Ml le sommeil agité, des grincements de dents en dormant, ou bien ilS ont été réveillés en sursaut par des rêves effrayants qui les inquiétaient^ encore après le réveil et les empêchaient de se rendormir. Ensuite vient le vomissement, un fort rétrécissement de la pupille et des secousses dans quelques membres. Mais ces phénomènes souvent ne sont que les prodromes d'accidents beaucoup plus sérieux et inquiétants au plus haut degré, nous voulons parler des convulsions générales. Dans quelques cas rares, ces convulsions s'observent même sans prodromes et comme premier symptôme d'hypérémies cérébrales intenses. Les secousses commencent ordinairement par une extrémité ou par une moitié de la face et s'étendent de là rapidement au corps entier. Quelquefois les mouvements convulsifs alternent avec des contractures tétaniques, ou bien quelques muscles, surtout ceux delà nuque, sont tétaniquement contractés tandis que la face s'agite et que des spasmes cloniques s'emparent des extrémités. Les enfants ne réagissent ni quand on les appelle ni quand on leur applique les plus forts irritants sur la peau. La peau est couverte de sueur, le ventre ballonné comme un tambour, la respiration gênée, et par la bouche s'échappe la salive convertie en écume par les mouvements continuels des muscles masticateurs. Quelquefois il se fait une rémission dans la violence des convulsions et l'on espère que l'accès va se passer ; mais bientôt après les spasmes recommencent avec leur première violence, et c'est ainsi que la scène peut se prolonger, dans les cas graves, pendant bien des heures avec une intensité variée. Chez un enfant j'ai même vu les convulsions se prolonger pendant plus de vingt-quatre heures avec de faibles rémissions de peu d'instants. Toutefois, dans la grande majorité des cas l'accès se termine au bout d'une demi-heure ou tout au plus d'une heure. — Malgré l'inquiétude qu'inspire cet état aux personnes étrangères à la médecine aussi bien qu'aux médecins inexpérimentés, il est permis d'établir un pronostic favorable toutes les fois qu'il est possible d'exclure une méningite. Or, cette distinction peut ordinairement se faire avec une grande sûreté. La méningite suppurative est une maladie en somme assez rare qui, comme nous le dirons plus loin, ne se rencontre qu'exceptionnellement chez des enfants sains auparavant et sans avoir été précédée d'une lésion traumatique de la tête ou d'une affection des os crâniens. La méningite tuberculeuse de la base du crâne, maladie beaucoup plus commune, n'est souvent aperçue, il est vrai, qu'au premier accès de convulsions; mais si l'on prend des informations bien précises, on apprend toujours qu'un état de langueur plus ou moins prolongé et d'autres symptômes qui ont passé inaperçus pour les parents ou qui du moins n'ont pas été appréciés à leur juste valeur, ont précédé l'accès Si l'enfant a été bien portant la veille de l'accès, sauf les symptômes do

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riiYpêrêmie cérébrale, s'il n'a eu aucune lésion de la tête, aucune olorrhée etc., on peut promettre avec une certaine assurance que dès le lendemain l'enfant sera en convalescence ou complètement guéri. Ordinairement l'attaque est suivie d'un profond sommeil, d'où 1 enfant se réveille, encore fatigué mais du reste délivré de tout symptôme menaçant. 'Dans une clientèle un tant soit peu étendue, on a tous les ans l'occasion d'observer chez les enfants des cas d'hypérémie cérébrale qui suivent la marche remarquablement uniforme que nous venons de décrire. Assez souvent on voit plusieurs enfants de la même famille être frappés les uns après les autres des mêmes accès, ou bien un seul enfant en avoir successivement plusieurs. 11 est' rare qu'il en résulte une épilepsie; mais nous verrons plus loin que des hypérémies répétées peuvent fort bien entraîner une hydrocéphale chronique.

Dans une troisième forme d'hypérémie cérébrale, les symptômes psychiques prédominent à un tel point que la maladie est souvent méconnue et confondue au plus grand détriment du malade, tantôt avec un accès de mélancolie tantôt avec un accès de manie. Dans le premier cas les malades, après avoir eu pendant quelques jours des maux de tête, des troubles de la sensibilité, de l'insomnie, sont pris d'un sentiment vague de crainte et d'inquiétude. Ils ne restent en place nulle part, se promènent au hasard, se tourmentent de soucis, se font de grands scrupules des fautes les plus légères. A cet état s'ajoutent des délires qui portent le cachet de la disposition d'esprit que nous venons d'indiquer et qui sont le résultat des efforts tentés pour l'expliquer. Au commencement, les malades se roidissent contre ce délire que, par moments, ils reconnaissent pour tel et qu'ils redoutent parce qu'ils craignent euxmêmes de devenir fous ; mais bientôt ils cèdent et renoncent à la lutte. L'insomnie est le plus souvent absolue dans ces cas ; les préparations opiacées, données par quelques médecins inexpérimentés, restent sans effet, ou bien l'administration de ces médicaments très-nuisibles et trèsdangereux pour les malades est suivie d'un sommeil court et inquiet, d'où les malades se réveillent avec une aggravation de tous les symptômes. Dans cette espèce d'hypérémie cérébrale qui se développe de préférence à la suite d'une surexcitation des facultés intellectuelles , o n observe ordinairement une plus grande fréquence du pouls et d'autres phénomènes fébriles; mais, précisément dans cette forme aussi le contenu sanguin plus considérable du cerveau ne coïncide pas avec une hypérémie des téguments du crâne. Les malades n'ont pas la face rouge, mais au contraire très- souvent remarquablement pâle. La fièvre et l'insomnie épuisent rapidement leurs forces, ils maigrissent, et, s'ils ne tombent pas en bonnes mains, ils sont fort exposés à succomber à leur maladie. A l'agitation succède finalement l'apathie, à l'insomnie un pro-

MAUÜIES DU SYSTÈME NERVEUX

fond sommeil, d'où il n'est plus possible de réveiller les malades et dans lequel ils finissent par mourir. Beaucoup plus rarement ils conservent des troubles permanents de l'intelligence. ^

D'autres individus, chez lesquels prédominent également les troubles psychiques, ont des accès de déUre maniaque. Cette forme s'observe de préférence chez les individus qui ont fait des excès alcooliques prolongés et particulièrement chez cette espèce particulière de buveurs qui ne sont rien moins que rares et qui pendant toute une année absorbent peu d'alcool, mais, une fois entraînés à boire, ne connaissent plus ni frein m mesure. 11 n'est guère possible de confondre celte forme avec un accès de delirium tremens. Les malades sont absolument privés de sommeil, ils s'échappent, frappent et mordent ceux qui veulent les retenir, détruisent tous les objets qui se trouvent sur leur chemin, crient, rient ou chantent. Le caractère du délire varie ; le plus souvent les malades se croient lésés dans leurs intérêts et persécutés; ils entrent en fureur contre leurs ennemis et leurs persécuteurs. Les efforts musculaires contnniels les font entrer en sueur; les battements du cœur et le pouls s'accélèrent et se renforcent: la face est ordinairement rougie. C'est encore là une forme qui, si elle est méconnue et irrationnellement traitée, devient très-dangereuse, parce que souvent une attaque apoplectiforme, une apoplexie véritable, ou une hypérémie pulmonaire intense, avec œdème aigu, termine subitement la scène. Suivant mon observation, il n'est pas rare du tout de rencontrer des cas qui se passent exactement comme le suivant, raconté par Andral, et j'en ai observé, pour ma part, plusieurs dans l'espace de peu d'années, tant à l'hôpital de Magdebourg que dans la chnique de Greifswald. « Un homme d'âge moyen poussait depuis plusieurs heures, sans relâche, des cris assez forts pour que le repos de toute la salle en fût troublé. Tout à coup on ne l'entend plus ; on s'approche de son lit; il était mort : la foudre ne l'aurait pas plus promptement frappé. A l'ouverture du corps, on ne trouva d'autres lésions qu'une injection très-vive de la pulpe cérébrale. »

Enfin, il nous reste à parler de ces formes de l'hypérémie cérébrale dans lesquelles il se manifeste des phénomènes généraux de dépression et de paralysie et qui, par leur apparition soudaine, montrent une si frappante analogie avec l'apoplexie cérébrale, qu'il est souvent impos. sible d'établir une distinction entre les deux états. Dans certains cas, l'accès est précédé pendant plus ou moins de temps de maux de tête, do troubles de la sensibihté, de vertiges, d'insomnie ou de troubles psv chiques; dans d'autres cas, il survient sans prodromes. Tout à coup le malade est saisi de vertige, tout lui semble tourner autour de lui; il chancelle, sa vue s'obscurcit, il perd connaissance et se laisse tomber à terre avec quelques légers mouvements convulsifs ou sans aucune con-

UYI'ÉRÉMIE DU CEIWEAU ET DE SES MEMBRANES. 191

vulsion. Un accès de ce genre, dans lequel toute activité du cerveau est anéantie, peut entraîner la mort si la paralysie du cerveau gagne les centres du système nerveux végétatif. Plus souvent les malades se remettent après un temps plus ou moins long et ne conservent plus qu'un souvenir vague de ce qui vient de se passer ou bien n'en ont aucun souvenir. Ces accès apoplectiformes, qui se déclarent par le fait d'une hypérémie cérébrale, paraissent dépendre, comme les accès épileptiformes dont il a été question précédemment et avec lesquels ils s'üccordent sous le rapport de l'anestliésie cérébrale et de la paralysie des fonctions psychiques : d'une part, d'un obstacle au retour du sang veineux, d'autre part, de l'œdème secondaire du cerveau. Les deux états rendent impossible, comme nous l'avons montré plus haut, l'afflux du sang artériel oxygéné, condition essentielle de l'excitabilité du cerveau et de tout le système nerveux. Traube, qui fait dépendre également d'un œdème .cérébral les accès épileptiformes qui se montrent dans le cours de la maladie de Briglit, a soutenu la théorie qu'un œdème limité aux grands hémisphères ne produit que la perte de connaissance, un œdème répandu en même temps sur les hémisphères et le mésocéphale, la perte de connaissance et les convulsions. iNous ne voulons ni défendre ni attaquer cette hypothèse, elle est séduisante sous plusieurs rapports ; mais, en supposant qu'elle soit juste, il y a lieu de s'étonner qu'une seule et même modification pathologique, à savoir la compression des capillaires par le sérum transsudé, puisse exercer un effet de paralysie sur les hémisphères cérébraux et un effet d'irritation sur le mésocéphale.

§ 4. Traitement.

S'il est vrai que pour le traitement des hypérémies cérébrales les émissions sanguines générales et locales, l'application du froid sur la tête, les dérivations sur la peau et l'intestin sont des moyens excellents, il s'en faut cependant que dans un cas donné on puisse indistinctement choisir l'un ou l'autre de ces remèdes ou les employer tous à la fois. Au contraire, il existe à peine une maladie dans laquelle il faille plus s'occuper de l'indication causale et tenir un compte plus rigoureux des différentes causes de l'alfection, môme pour le choix des moyens réclamés par l iiidication de la maladie.

Dans les cas où l'action trop forte du cœur et une diminution de la force de résistance des vaisseaux cérébraux a provoqué une fluxion vers le cerveau, il faut faire suivre le régime que nous avons recommandé dans le premier volume pour le traitement des hypérémies fluxionnaires habituelles du poumon. Si des accidents dangereux pa' raissent imminents, il faut prati(|uer une saignée générale qui, dans ce

l'J'^ MALADIES Dû SYSTÈME NERVEUX. ||

cas, lie saurait ôlre remplacée ni par l'application de glace sur la tête m par celle de sangsues derrière les oreilles.

Si l'on se trouve en présence d'une fluxion collatérale vers le cerveau il faut avant tout chercher à écarter les obstacles à la circulation, pai' suite desquels la pression dans les carotides se trouve augmentée. L'évacuation de l'intestin par des laxatifs et par des lavements d'eau et de vinaigre produit souvent un effet merveilleux et qui ne peut être remplacé par aucune autre prescription, aussi bien chez les adultes qui, par suite de constipation, sont atteints de maux de tête, de bourdonnements d'oreilles, de vertiges, etc., que chez les enfants qui ont des accès de convulsions, etc., dus à la même cause. Si ces moyens ne suffisent pas et s'il se présente des phénomènes de dépression et d'autres accidents dont on redoute quelque danger, il convient encore ici de faire une évacuation sanguine, à savoir une saignée générale chez les adultes et une application de sangsues à la tête chez les enfants.

Le traitement doit être tout autre quand Thypérémie cérébrale est le résultat d'abus d'alcool ou de substances narcotiques longtemps continués ou bien d'une trop longue contention de l'esprit. Dans ces cas, il ne faut rien espérer de la saignée générale, qui est même directement nuisible si elle est abondante ; par contre, il y a lieu d'appliquer sur la tête une vessie remplie de glace ou bien des compresses mouillées que l'on a mises sous une bassinoire en étain remplie d'un mélange de glace et de sel, jusqu'à ce que l'eau qu'elles contiennent soit entièrement gelée. Dans ces cas, on peut aussi quelquefois employer des moyens dérivatifs, par lesquels on cherche à dissiper la fluxion vers le cerveau en provoquant un mouvement fluxionnaire vers la peau, l'intestin, les organes génitaux, le rectum. Les moyens les plus usuels dont on se sert dans ce but sont des bains de pieds irritants, parmi lesquels les bains à l'eau glacée, dans lesquels le malade ne maintient les pieds que pendant quelques instants, offrent plus d'avantage que les bains de pieds chauds dans lesquels on fait entrer la farine de moutarde ou bien un mélange de cendre et de sel ; dans les cas aigus, on fait en outre des applications de vésicatoires à la nuque; dans les cas chroniques, on applique un cautère au bras, moyen passé de mode, il est vrai, mais qui dans plusieurs circonstances m'a rendu d'excellents services ; enfin on a recours aux drastiques violents. Parmi ceux-ci, on vante surtout l'huile de croton pour les cas aigus et menaçants, tandis que dans les cas chroniques on préfère ordinairement des pilules composées d'aloès, de coloquinte, de savon, de jalap. Si, comme, cela arrive parfois, des fluxions vers le cerveau se produisent pendant la période menstruelle au lieu de la fluxion vers les organes du bassin, on fait bien d'appliquer des sangsues au col ou des ventouses scarifiées à la face interne dos

IIVI'ÉRÉMIE PAUTIELLE ET ŒDÈME PARTIEL DU CEJIVEAÜ. 103

cuisses. Quelquefois aussi l'application de sangsues à l'anus est suivie d'excellents résultats, exemple : l'histoire du fameux « proctophantasmiste, » si cruellement raillé dans le Faust de Gœtlie.

Dans les hypérémies par stase sanguine, dues à la compression des veines jugulaires ou de la veine cave, aussi bien que dans celles qui se développent dans le cours des maladies du cœur et du poumon, il convient de faire des saignées et d'appliquer des sangsues derrière les oreilles, s'il n'est pas possible d'éloigner d'une autre manière l'obstacle à l'écoulement du sang. Nous avons fait voir que les stases sanguines diminuent ou suspendent l'excitabilité des fibres cérébrales et des ganglions en empêchant le sang artériel d'affluer au cerveau. Plus nous facilitons l'écoulement du sang veineux, plus nous réussirons promptement à éloigner les phénomènes de dépression et de paralysie. Ce résultat est obtenu par l'application de sangsues derrière les oreilles, attendu que par ce moyen nous diminuons la tension des veines situées en dehors du crâne, avec lesquelles communiquent les veines émissaires de Santorini; il l'est aussi par des saignées, qui diminuent de leur côté la tension du tronc veineux innominé, dans lequel les veines du bras versent une moindre quantité de sang. Il ne faut rien espérer dans ces cas de l'application du froid, pas plus que des purgatifs et des vésicatoires.

Dans l'hypérémie du cerveau due à un excès de table, la diminution immédiate de la masse du sang peut être indiquée d'urgence, et bien certainement une saignée faite à temps prévient assez souvent une apoplexie imminente. 11 importe essentiellement de régler le genre de vie de ces malades, de leur représenter les dangers de repas prolongés et succulents, de les engager à manger peu, à boire de l'eau au lieu de vin et à se promener souvent.

11 est évident que dans un cas donné, des circonstances particulières pourront faire apporter des modifications à ce traitement et commander d'autres mesures.

CllAPlTUE II Hypéi-éliiie partielle et œdème partiel du cerveau.

Un court exposé de l'hypérémie partielle du cerveau nous fera mieux Lonipre>idre les symptômes des affections limitées à des foyers circonscrits du cerveau.

Les causes de l'hypérémie partielle doivent être recherchées dans ! intérieur du crâne. Les extravasats sanguins, les foyers de ramoUisse-

194 MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX

ment el d inflammalion, les tumeurs et toutes les autres al'teetions du cerveau qui, dans un endroit liniité, gênent la circulation, ont pour effet des (luxions et des stases dans leurs environs. Quand un vaisseau artériel ou un grand nombre de capillaires est comprimé ou oblitéié d'une autre manière, il se fait une fluxion dans les ramifications colla- ' térales; si au contraire une veine est rétrécie ou fermée, il se produit une stase dans les capillaires afférents. On conçoit qu'ordinairement il existe concurremment en tel endroit une fluxion, en tel autre une stase et en tel autre encore une anémie. Mais les affections du cerveau limitées à des foyers circonscrits entraînent des liypérémies de voisinage, nonseulement par la compression des vaisseaux, mais encore, et c'est ce qui arrive le plus souvent, par l'irritation qu'elles exercent sur le parenchyme environnant. Partout ailleurs il se produit dans le voisinage des néoplasmes, des inflammations, des extravasats sanguins une hypérémie et un œdème, et nous voyons également ces deux états se développer autour de foyers pathologiques de cette nature ayant leur siège dans le cerveau.

La preuve anatomique d'une hypérémie partielle du cerveau est aussi difficile à fournir à l'autopsie que celle d'une hypérémie diffuse, surtout quand cette hypérémie a eu pour résultat un œdème sans ramollissement de la substance cérébrale. Dans quelques cas cependant on remarque distinctement qu'aux environs des néoplasmes, des foyers d'inflammation, etc., le parenchyme est plus humide el plus relâché, ou bien que par-ci par-là de petits extravasats se sont faits par les vaisseaux.

Les symptômes de l'hypérémie partielle du cerveau consistent en phénomènes d'irritation et de dépression; mais ces phénomènes sont restreints à une sphère plus étroite que ceux de l'hypérémie diffuse, et ils rentrent dans la catégorie des symptômes appelés par Grisinger sijmptômes de foyer. Tels sont : une céphalalgie limitée, le scintillement ou des étincelles volantes devant un seul œil, ou l'aveuglement de cet œil; le rétrécissement ou la dilatation d'une seule pupille , le bourdonnement ou la surdité d'une seule oreille, des névralgies ou des ancslhésies limitées à tel ou tel trajet nerveux; avant tout des convulsions, des contractures ou des paralysies qui n'intéressent qu'une moitié du corps, une seule extrémité ou un seul groupe musculaire; enfin des troubles partiels dans le domaine des fondions psychiques.

Le degré et l'extension de l'hypérémie cérébrale partielle changent selon la quantité de sang plus ou moins considérable qui se trouve renfermée dans l'intérieur du crâne, et selon les phases de développement elles périodes où sont arrivés les foyers pathologiques que riiypérêiiue entoure. Ceci explique pourquoi les symptômes de foyer dépendant d'h y-

pérémies partielles deviennent plus saillants à telle époque qu'à telle autre, et disparaissent même quelquefois pour revenir à d'autres moments.—Comme dans toute affection palpable de texture du cerveau l'endroit malade est nécessairement mis hors d'état de fonctionner soit qu'il y ait production d'un néoplasme, soit que les fibres nerveuses et les cellules ganglionnaires se trouvent broyées par un épanchement sanguin ou réduites en détritus, nous ne pouvons considérer comme symptômes immédiats de graves maladies de foyers limités que des anesthésies partielles, des paralysies partielles et l'abolition de telle ou telle fonction psychique. Si dans le cours d'une apoplexie, d'un abcès, d'une tumeur du cerveau, des phénomènes (V irritation partielle se mon'trent en même temps que ces phénomènes de paralysie partielle, il est impossible que les premiers dépendent de ces maladies elles-mêmes mais bien de l'anomalie de la circulation qui existe dans les parties circonvoisines.

De même, tous les phénomènes passagers de paralysie qu'on obsei've dans le cours d'un travail de destruction locale, dépendent non du processus destructeur, mais, pour la plus grande partie, des troubles de la circulation qui se produisent aux environs de la partie malade ^ Le fait autrement difficile à exphquer, d'apoplexies, de tumeurs, d'abcès et d'autres affections dans lesquelles il est inadmissible que les parties malades reviennent à leur état normal, ou se rétablissent seulement d'une manière partielle, le fait, dis-je, que ces affections sont accompagnées de paralysies qm s'améliorent et finissent quelquefois par disparaître entièremen , n a plus rien d'étrange si l'on songe que les phénomènes de paralysie peuvent aussi dépendre d'un œdème collatéral aux environs de ces foyers pathologiques, et que l'extension de cet œdème est sujette a bien des variations. ^

Enfin il faudrait que les affections les plus variées du cerveau, pour peu quelles eussent le même ûé,e et la ,«êm. étendue, provoquassen des symptômes absolument identiques si le trouble dé la circula ion aux environs de ces affections, n'était pas lui-même t él é 0 1 i

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P 'PCS admis pour le traUement de l'hypérémie diffuse du cerveau.

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duire encore autrement Phénomènes do paralysie passagère peuvent se pro-

I'JÜ MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX

Si l'on diminue l'afllux du «ang au cerveau ou qu'on en favorise l'écoulement, on modère du môme coup la fluxion ou la stase locale.