CHAPITRE V

Hcmorrhagie cérébrale. — Apoplexie sanguine.

On donne, d'après l'étymologie du mot, le nom d'apoplexie à tout arrêt subit et complet des fonctions du cerveau. Selon que la paralysie du cerveau est provoquée par un extravasal sanguin ou un épanchenient séreux, ou selon qu'on peut constater ou non des modifications de texture comme cause de celte paralysie, on distingue différentes formes d'apopiexie, par exemple une apoplexie sanguine, séreuse, nerveuse, etc. Nous traitons dans le chapitre présent la lésion du cerveau caractérisée par la déchirure vasculaire et l'extravasation sanguine, que cette lésion donne lieu ou non aux symptômes d'une paralysie subite du cerveau.

§ 1. Pathogénie et étiologie.

Les hémorrhagies cérébrales se font presque toujours par les petites artères ou les capillaires du cerveau, et doivent être attribuées soit à des maladies de texture des parois vasculaires, soit à un état anormal de la substance cerebrale qui entoure les vaisseaux, soit à une augmentation de la pression du sang contre la paroi vasculaire. Le plus souvent l'héraorrhagie a lieu sous l'itifluence simultanée de plusieurs de ces causes.

Les modifications de texture des parois vasculaires, d'où dépend dans la plupart des cas la friabilité anormale de ces vaisseaux, sont les termmaisons de l'endartérite déformante que nous avons décrites dans le premier volume. C'est ce qui explique la fréquence des apoplexies chez

222 MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX

les individus ayant dépassé la quarantaine, remarque déjà faite par Ilippocrate. — En second lieu, la dégénérescence graisseuse simple des parois artérielles, qui ne dépend pas de processus inflammatoires, mais qui se rencontre chez des individus mal nourris, cachectiques et chlorotiques, conduit également à la friabilité exagérée et à la rupture des vaisseaux cérébraux ; cependant nous sommes obligés d'avouer qu'on rencontre beaucoup plus souvent la dégénérescence graisseuse des petites artères du cerveau, qu'on ne devrait s'y attendre d'après la rareté" relativement grande des apoplexies. Quelquefois la rupture de toute la paroi est précédée de la rupture des tuniques interne et moyenne, tandis que la tunique externe résiste encore à la déchirure. Dans ces cas, le sang pénètre entre l'adventice et la tunique moyenne, et il se forme de petits anévrysmes disséquants. Enfin, il existe des cas, où l'on est forcé d'admettre une friabilité anormale des vaisseaux cérébraux, sans qu'on puisse en donner les preuves. Ce sont les hémorrhagies cérébrales qu'on observe chez les convalescents de fièvre typhoïde et d'autres maladies infectieuses ou dans le cours du scorbut, qui rentrent dans cette catégorie, assez rare du reste.

Nous avons déjà mentionné dans le chapitre précédent que, dans le ramollissement nécrosique du cerveau, il se produit assez souvent des hémorrhagies capillaires sur les limites du foyer de ramollissement. Très-souvent Vatrophie lente de la substance cérébrale donne lieu à la dilatation et finalement à la déchirure des vaisseaux. La disparition de la substance cérébrale ne peut pas être suivie d'un vide dans le crâne ; l'augmentation du liquide cérébro-spinal et la dilatation des vaisseaux sont donc la conséquence nécessaire de l'atrophie sénile aussi bien que de l'atrophie du cerveau, qui succède si souvent aux troubles les plus divers de la nutrition. Peut-être la fréquence des apoplexies dans la vieillesse tient-elle, au moins en partie, à cette même circonstance, et sans aucun doute l'atrophie cérébrale qui, dans beaucoup de cas, est provoquée par la première attaque d'apoplexie, est une des causes de la récidive fréquente des apoplexies.

Une augmentation de la pression du sang sur les parois vasculaires, '* assez considérable pour donner lieu à la déchirure de ces dernières, peut dépendre de toutes les conditions que nous avons considérées, dans le premier et le second chapitre, comme causes de l'hypérémie du cerveau. La fréquence des attaques d'apoplexie pendant les repas longs et copieux nous fait admettre que l'hypérémie cérébrale, produite par une pléthore momentanée, est une des formes les plus dangereuses. En outre, dans les ruptures des vaisseaux cérébraux,, les hypertrophies du ventricule gauche, surtout la forme qui se développe à la suite de toute endartérite déformante étendue, jouent un rôle important. Dans cette dernière se

IIÉMûHHlIAGlE CÉRÉBRALE. — APOPLEXIE SANGUINE. 2'23

rencontrent deux conditions dangereuses, la friabilité morbide des parois vasculaires et la pression augmentée du sang sur ces parois. Ajoutez à cela que les petites artères, dans lesquelles le mouvement du courant sanguin est constant à l'état normal et dont les parois conservent à peu près une égale tension pendant la systole et la diastole du cœur, présentent des battements dans la dégénérescence athéromateuse étendue et que leurs parois subissent, à chaque systole du cœur, une augmentation considérable de la tension moyenne normale. On comprend facilement que cette circonstance doit favoriser également la rupture des vaisseaux malades. — Les hémorrliagies cérébrales dépendent si souvent de la complication en question que dans les cas douteux l'existence d'une hypertrophie du ventricule gauche et d'une dégénérescence athéromateuse des parois artérielles, peut avoir une certaine importance pour le diagnostic.

Les apoplexies s'observent à toutes les époques de l'année ; quelquefois les cas se multiplient d'une façon étonnante sans cause connue. Les apoplexies s'observent également à toutes les heures de la journée : on a même dressé des tableaux sur leur fréquence aux heures de la matinée, du milieu du jour et de la soirée. Quoique l'âge avancé fournisse le contingent le plus considérable, on observe cependant des apoplexies même chez les enfants. Les hommes y sont plus sujets que les femmes. 11 n'y a pas de constitution apoplectique, caractérisée par le cou court et les épaules larges.

§ 2. AiNAïOMIE PATHOLOGIQUE.

Selon que l'hémorrhagie consiste en un grand nombre de petits épanchements, trés-rapprochés les uns des autres, ou en une collection trèsconsidérable, on distingue des hémorrliagies capillaires ou des foyers hémorrhagiques.

Dans les hémorrliagies capillaires, la substance cérébrale se montre tachetée de rouge foncé, sur une étendue plus ou moins grande, par d('s extravasats pointillés; la substance cérébrale qui se trouve entre ces petits épanchements, ou bien a conservé sa couleur et sa consistance normales, ou bien elle a pris une teinte rougeâtre ou jaune plus ou moins intense par suite de l'imbibition, elle est relâchée et humide, ou bien, enfin, elle a été écrasée par les extravasats et transformée en une bouillie rouge (ramollissement rouge).

Ce n'est que dans les petits foyers hémorrhagiques que les fibres cérébrales sont quelquefois simplement écartées; dans les extravasats considérables, elles sont délruites et mêlées au sang épanché ; dans le premier cas, le foyer a fiuelquefois une forme allongée, correspondant à la direction

MALADIES DU SYSTÈME N'EKVEUX

des fibres ; dans le dernier, il a une forme plus arrondie ou irréj^oilière. Les parois du foyer sont jusqu'à un certain point lisses, dans le premier cas ; dans le dernier, qui est beaucoup plus fréquent, elles ont un aspect déchiqueté et sont entourées d'une masse cérébrale imbibée de sang et transformée en une bouillie renfermant souvent des lambeaux de tissu sur une épaisseur de plusieurs lignes, — Les dimensions du foyer varient entre le volume d'une graine de pavot et celui du poing. Lorsque le foyer est situé prés d'un ventricule, il en rompt quelquefois la paroi et le sang s'épanche dans le ventricule. Les foyers hémorrhagiques qui sont situés près de la surface du cerveau, traversent assez souvent la substance corticale et la pie-mére, de sorte que le sang arrive dans les espaces sous-arachnoïdiens. — Le plus souvent il n'existe qu'un foyer hémorrhagique dans le cerveau, rarement un plus grand nombre. Les sièges les plus fréquents de ce foyer sont le corps strié, la couche optique et le centre ovale de Viecessens ; on le trouve moins souvent dans la substance corticale du cerveau, dans le cervelet et dans le pont de Varole ; on rencontre très-rarement des apoplexies dans les tubercules quadrijumeaux et la moelle allongée ; presque jamais on ne les trouve dans le corps calleux et dans la voûte. — Le contenu d'un foyer apoplectique récent consiste en sang et en matière cérébrale broyée. Le sang est encore liquide, ou bien en partie coagulé, et dans ce dernier cas la fibrine est quelquefois précipitée à la périphérie, tandis que hi milieu du foyer consiste en un sang liquide. — Après un temps court le contenu et les parois du foyer commencent à subir des modifications. La fibrine du sang et les fragments de matière cérébrale mêlés à l'épanchement se réduisent en détritus, le contenu devient plus liquide, la couleur rouge foncé devient brune et plus tard jaune safran. L'hématine se transforme en un pigment granuleux et souvent en cristaux d'hématoïdine. En même temps, il se fait dans le voisinage immédiat du foyer une formation nouvelle de tissu conjonctif partant de la névroghe, et de cette façon il se produit une couche plus dense, calleuse qui enkyste le foyer. De même, il se fait à la surface interne du foyer une formation nouvelle d'un tissu cellulaire très-délicat, qui, coloré en jaune par le pigment et imbibé par la sérosité, tapisse les parois et traverse le foyer sous forme d'une trame fine. Après que les éléments de l'èpanchement sanguin sont tombés en détritus, le foyer se remplit de sérosité à mesure que ces résidus disparaissent, et l'on trouve alors dans le cerveau une cavilé remplie d'un liquide transparent, entourée d'une substance calleuse, tapissée et traversée par un tissu conjonctif délicat et pigmenté en jaune, c'est-à-dire un kyste apoplectique. Ce kyste persiste le plus souvent pendant toute la vie. Quelquefois cependant la sérosité est résorbée, les parois se rapprochent et, à la fin, elles ne sont plus séparées

HÉMORRIIAGIE CÉRÉBRALE. — APOPLEXIE SANGUINE. 225 que par une couche de pigment. Ces places calleuses, renfermant une strie pigmentée, po» tent le nom de cicatrices apoplectiques, La cicatrisation d'un foyer hémorrhagique de la substance corticale se fait d'une manière un peu différente. Les épanchem^nts sanguins sous la pie-mère , ordinairement peu épais mais étendus sur une lar^^e surface, subissent les mêmes modifications que le contenu des foyers centraux. La bouillie rouge se transforme peu à peu en une masse rouo-ebrun, plus tard jaune safran, grumeleuse, qui est limitée en bas par^Ia substance cérébrale devenue d'une dureté calleuse, en haut par la piemère. Finalement, on trome une plaque pigmentée un ^eu enfoncée audessus de laquelle se trouve un épanchement séreux qui occupe le^vide laissé par cet enfoncement. — L'issue de l'hémorrhagie que nous venons de décrire, doit être considérée comme la plus favorable; car, dans quelques cas, la réaction inflammatoire à l'entour de l'endroit détruit du cerveau ne se borne pas à une formation nouvelle de tissu conjonctif, mais on voit survenir une destruction étendue, par suite du ramollissement inflammatoire, ou bien la suppuration et la transformation du foyer apoplectique en un abcès cérébral. — Les parties épargnées par l'hémorrhagie sont exsangues, lorsque l'épanchement est quelque peu considérable, et elles le sont d'autant plus que les extravasal« sont plus grands; de petits épanchements capillaires n'exercent aucune influence sur la distribution du sang dans le reste du cerveau. L'hémisphère qui est le siège du foyer se montre surtout exsangue, lorsque 1 épanchement est considérable. Les espaces sous-arachnoïdiens sont vides, les circonvolntions sont aplaties et les sillons effacés. Comme 1 aspect inegal de la surface du cerveau est dû principalement à la présence du hquide céphalo-rachidien et de vaisseaux remplis de san. entre les circonvolutions cérébrales, la surface de cet organe est remarquablement hsse et unie lorsqu'il existe de grands extravasats - Le cerveau ne supporte que très-rarement la lésion qu'il éprouve par le fait de apopleÄe, sans que l'ensemble de sa nutrition soit en soulance A a dnnmution progressive des facultés intellectuelles correspond une t lue generale du cerveau, à laquelle s'ajoute, d'après les redierch de lurk, une degeneration des faisceaux nerveux qui sont en connexion

avec 1p fnvur i ■ , ^^"^ en connexio

g 3. Symptômes et marche.

jusqu-acelUpZ . r,,, H ? Pa-'faitoment bie,. portantes

époque , dans d autres cas, elle est précédée de prodromes,

2'26 MALADIES DU SYSTÈME NEUVEUX

qui iuspii'eiil au médecin et souvent même au public la crainte de l'immineuce d'un coup d'apoplexie. Les malades se plaignent d(î céphalalgie, ou de pesanteur et d'embarras de la tête, de bourdonnements d'oreille, d'êblouissements, ils ont des ; ccès de vertige, dorment mal, sont agités et de mauvaise humeur ; à cela s'ajoutent de temps en temps, comme symptômes particulièrement funestes, le sentiment de fourmillement et d'engourdissement dans quelques membres, la perte momentanée de la mémoii'e pour quelques mots ou quelques chiffres, ou bien des paralysies passagères, limitées à certains groupes musculaires. Les prodromes de l'apoplexie sont, par conséquent, constitués par les mômes phénomènes que nous avons indiqués, dans les chapitres précédents, comme symptômes de l'hypérémie générale et partielle, et comme symptômes de l'anémie partielle du cerveau, due à la dégénérescence des parois vasculaires, ce qui concorde parfaitement avec ce que nous avons dit dans l'étiologie sur la dépendance très-fréquente des hémorrhagies cérébrales, soit dune augmentation de la pression latérale dans les vaisseaux cérébraux, soit de la dégénérescence de leurs parois. Du reste, on ne peut pas toujours dire dans le cas spécial, si les anesthésies et les paralysies partielles et passagères qui précèdent les attaques d'apoplexie dépendent de thromboses de petits vaisseaux ou bien de petites hémorrhagies capillaires. Évidemment dans ce dernier cas on ne doit plus les compter parmi les prodromes.

La destruction des fibres cérébrales, que ces dernières soient broyées par de grands extravasats ou ramollies par de petits épanchements capillaires, ne peut pas avoir d'autres conséquences directes, qu'une paralysie partielle. - Comme la destruction de certaines portions de cerveau surtout dans les centres médullaires des hémisphères, n'est suivie d'aucun trouble fonctionnel accessible à notre observation, on s explique facilement que de netites hémorrhagies, de même que d'autres maladies de ces régions, quelquefois ne sont pas reconnues pendant la vie.

Nous avons dit que le siège le plus fréquent des hémorrhagies était le corps strié et les couches optiques; une destruction de ces parties ou des pédoncules cérébraux donne lieu à une paralysie de lamoüic opposée du corps On peut facilement prouver que la paralysie qui se développe la suite de la destruction des parties indiquées, est due umquement à l'interruption des voies de communication qui ,^-'«te"\ .^"^^^^ ^ " ganes préposés aux actes de l'intelligence et de la volonte et en re le nerfs moteurs et les muscles ; la faculté de penser et de vouloir n es pas troublée. Si, après la disparition de l'insultus ^P^P^^^^q-' P^" fequel la connaissance est complètement perdue (voy plus bas) iiou engageons les malades à nous donner la mam paralysée, ils s aident d ' utre main, dont les nerfs et les muscles obéissent ù leur volonte pa.

IIÉIIORRIIAGIE CÉRÉIillAlE. — Al'Ol'LEXIE SANGUINE. 227 siiile de l'intégrilé de la conduction ; c'est là un signe certain qu'il y a intention de leur part d'exécuter l'acte demandé. D'un autre côté dans les cas récents, chaque nerf moteur du côté paralysé, sur lequel nous faisons agir un courant d'induction, fait entrer en contraction les muscles auxquels il se distribue. Par conséquent, une seule chose manque, c'est la communication entre l'appareil incilateur central et les nerfs moteurs. — Cette interruption de la conduction n'a aucune influence sur les mouvements du côté paralysé qui se font par voie réflexe et sans l'intervention de la volonté; car les malades, qui, à la suite d'une apoplexie dans l'hémisphère cérébral gauche, ne peuvent pas mouvoir le bras droit, m la jambe droite, meuvent pendant la respiration la moitié droite du thorax tout aussi bien que la moitié gauche. De même la communication des nerfs moteurs avec les fibres nerveuses et les celliiles ganglionnaires qui sont mises dans un état d'excitation par suite de certaines dispositions d'esprit et de certaines passions, n'est pas toujours supprimée en même temps que l'interruption de la conduction dont nous parlons. Ce qui le prouve, c'est que quelques-uns de ces malades qm ne sont pas en état de contracter la moitié de la face paralysée nour rire ou pour pleurer, lorsque nous les y engageons, la meuvent comme d habitude, quand 1 acte de rire ou de pleurer n'est plus un acte volontai<e mais se produit sous l'influence de l'émotion. De même l'interruption de la conduction entre les parties centrales, excitées dans les déterminations de la volonté, et les fibres motrices, n'implique pas né cessairement que la communication de ces derniè;es avec des flbre, sensibles et avec d'autres fibres motrices soit également i iteilmnpû Au con raire, nous trouvons que dans les parties^paralysées les Zu": ments réflexes et les mouvements sympathiques se produisent auelane foisnormalemenl, et même plus facilement que d'habitude d soS s mb e que l'excitation des fibres motrices par action réfl xe se produ plus facilemem dans ces cas que lorsqu'elle est sous la dtenda'nce de la volonte. - Un point caractéristique de l'hémiplégie qu su cède à la d«o„du corps strié et de la couche optique d'un d s lémTsÎ e muscrd rr^'" ^"^^ ^"-^ ""^^'^^ * ceux de;

iourslos mal 1 ' ' '""'^ ''«"che. Presque tou

ouvr ™ er^ P^-nt mâcher d'une manière normale, rider le r : ,

i--. etc., dri^ôté „rralvr'p "-'vements avec le

Pasenéta d."sfc r : ^ "T"' ""''''^ «««vent paralysés ; sur le I n. , T "''"''"'«re, le bras et la jambe

est rk.édo i '^.Z'f: ' ""^■'^ "'l' '^"-''^ pendant, la l'iarine landis que du n^^^^^ est d.stendue à chaque expiration,

cote sain, 1 angle de la bouche est relevé et la narine dû

228 MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX

lalée. Lorsque le malade sort la langue, la pointe est déviée du côté paralysé, parce que les muscles du côté opposé projettent seuls la base de la langue en avant et allongent cet organe. — Dans la plupart des cas on observe, en même temps que la paralysie unilatérale, une anesthésie du même côté, mais cette dernière disparaît d'ordinaire complètement, ou au moins en grande partie, après quelque temps. Cette marche de l'anesthésie, jointe à l'expérience que les animaux ne manifestent aucune douleur, quand on leur détruit le corps strié et la couche optique, et que la faculté de sentir les douleurs périphériques persiste encore après leur avoir enlevé ces parties du cerveau, semble prouver que l'anesthésie passagère de la moitié paralysée du corps, ne dépend pas directement de la destruction du corps strié et delà couche optique, mais de la compression des capillaires, produite à la suite de l'épanchement sanguin dans les imriies du cerveau situées au-dessous de ces organes.

Les symptômes identiques à ceux qui se développent à la suite d'épancheraents sanguins dans la couche optique et le corps strié, sont produits par des épanchements sanguins, situés à d'autres endroits des hémisphères cérébraux, lorsque ces collections sont tellement cowÄrahles, qu'elles compriment les capillaires du corps strié et de la couche optique. D'après ce que nous avons dit dans le chapitre précédent de l'anémie partielle du cerveau et de l'influence qu'elle exerce sur les fonctions cérébrales, cette similitude dans les symptômes ne doit pas nous surprendre, elle doit même nous paraître évidente et forcée. La seule différence est la suivante : un grand foyer apoplectique, qui a détruit le, corps strié et la couche optique, laisse après lui une hémiplégie qui ne disparaît plus jamais ; seuls les tout petits foyers dans ces parties, par lesquels les fibres et les gangUons nerveux ne sont pas détruits, mais simplement écartés, donnent heu quelquefois à des paralysies passagères Nous pouvons conclure de ce fait d'expérience, que 1 appareil, existant sans aucun doute dans le cerveau, qui met les nerfs moteurs en excitation, après avoir été mis lui-même en excitation par leS or-anes de la volilion, a son siège dans la région du corps strie et de la^ouche optique. Par contre, des foyers apoplectiques considérables, «ui ont leur siège à d'autres endroits des hémisphères cérébraux, laissant assez souvent après eux des paralysies qui disparaissent de nouveau, après un temps plus ou moins long. Cette marche nous permet d'admettre que les capillaires du foyer moteur central, délivres de la pression à la suite de la résorption partielle de l'extravasat, sont devenus de nouveau accessibles au sang, ou bien que l'œdème collatéral qui s était formé autour de l'endroit détruit du cerveau, et qui s était étendu jusqu'au siège du foyer moteur central, a disparu avec la cicatrisation du loyer apoplectique.

IIÉMORRIIAGIE CÉRÉBRALE. — APOPLEXIE SANGUINE. 229 Dans les épanchements sanguins qui ont leur siège dans la substance corticale des hémisphères cérébraux, et qui sont presque toujours accompagnés d'hémorrhagies dans le tissu de la pie-mère, on observe l'hémiplégie dans quelques cas, mais non dans tous. Cette différence dépend sans doute de ce que les suites de l'hémorrhagie, si souvent citées la compression des capillaires ou l'œdème collatéral, s'étendent plus' ou moins loin vers l'intérieur du cerveau, de ce qu'elles atteignent ou non la région du corps strié et de la couche optique. En outre, lorsque l'hémorrhagie occupe ce siège, on observe quelquefois des convulsions générales et, dans la plupart des cas, des troubles graves dans les fonctions psychiques. L'expérience nous apprend que des individus atteints de dégénérescences ou d'atrophies très-avancées et très-étendues de la substance corticale, ne présentent souvent aucun trouble psychique, lorsque ces modifications n'existent que d'un seul côté; on peut donc s'expliquer la fréquence de ces troubles dans les apoplexies unilatérales de la substance corticale par le fait que les hémorrhagies et principalement les processus inHammatoires de la pie-mère, qui se rattachent à ces dernières, et qui ont une grande tendance à s'étendre sur de laro-es surfaces, gagnent facilement l'autre hémisphère. '

Les hémorrhagies dans \e pont de FaroZe, lorsqu'elles ont une étendue un peu considérable et les hémorrhagies de la moelle allongée, même lorsqu elles sont très-limitées, conduisent en général rapidement à la mort. Quand de. petits épanchements sanguins se produisent dans les parties latérales du pont de Varole, on observe une anesthésie et une paralysie du côté opposé, et quand de petits épanchements se font au milieu delà protubérance, il y a paralysie des deux côtés.

En cas d'hémorrhagie du cervelet, on trouve souvent le côté opposé p ralyse. Cependant cette hémiplégie ne dépend certes pas directernent de affection du cervelet, parce que souvent les destructions étendues de cet organe ne sont suivies d'aucune paralysie

vefu il '^'''f ^'"^'"'^'S^'^ à des endroits très-divers du cerd'I , .P'! pourcelaque, dans les paralysies dépendant

d h morrhagies cérébrales, les différents cas offrissent d'ordinaire des

t^Sml^'-'^^T^ ^^"^^ ^^"^P*^--- -"traire, la g and nia me des cas se distmguent par une similitude remarquable en ce

-a d ro'T' ^"^^"^ ^^"^ '''"^'^''^^'^ d--t« Pl- haul II e ; Tune

^Phères du c ,1^^^^^^ "''^"'^^^ -^^^ ^elhémi.

optique. - 72/ ^7^^"^ corps strié et de la couche

'norrhagies des h. T S"'' ^^^^Ptions très-remarquables où les hé- .•es des hémisphères cérébraux n'étaient pas accompagnées

230 MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX

«l'iiémiplégio, el d'autres où ceito hémiplégie n'existait pas du côté opposé à l'hémorrhagie ; nous ne sommes pas en état de donner, pour le moment, une explication suffisante de ces cas. Cependant nous devons ajouter que de nos jours, où l'on examine avec le plus grand soin toutes les anomalies qui peuvent exister à côté de l'hémorrhagie, et surtout les obturations des artères cérébrales, et où on les met^ en ligne de compte pour expliquer les symptômes observés, les publications de ces cas exceptionnels sont devenues beaucoup plus rares.

Une autre série de symptôfnes, qu'on désigne par le nom d'insultus apoplectique et qui ne fait défaut que dans les petits épanchements sanguins, ne dépend pas directement de la lésion locale du cerveau, mais de l'influence de cette lésion sur le reste du cerveau. Nous montrerons plus tard que l'insultus apoplectique ouvre, il est vrai, la scène dans la plupart des cas ; mais que, dans certains cas, il ne vient s'ajouter que plus tard aux phénomènes de paralysie dont nous avons parlé. — 11 est rare que l'insultus apoplectique se développe peu à peu, et ce n'est probablement que lorsque l'hémorrhagie se fait lentement, dans la plupart des cas, il se montre subitement; de sorte que les malades tombent comme foudroyés, souvent en poussant un cri. La conscience est totalement abolie pendant l'attaque, la faculté de sentir et de se mouvoir est complètement anéantie. Le plus souvent, les sphincters sont également paralysés, de sorte que les selles et les urines sont involontaires. Il n'y a que les mouvements respiratoires dépendant de la moelle allongée, qui sont encore exécutés par le malade ; mais les respirations se font à de longs intervalles : elles sont bruyantes, ronflantes, parce que le voile du palais paralysé et abaissé vers la langue est mis en vibration par l'air. Les joues flasques, qui se distendent à chaque expiration, donnent aux malades un aspect particulier. Souvent on voit survenir des vomissements au début de l'attaque ; le pouls est extrêmement lent, les pupilles sont resserrées.

On admet ordinairement que l'insultus apoplectique est une conséquence de la pression, de la contusion qu'éprouvent les fibres nerveuses et les cellules ganglionnaires de tout l'encéphale de la part de l'extravasat; cependant il est de toute évidence que cette pression ne peut jamais devenir plus forte que la pression du sang dans les artères cérébrales; car, dès que la tension est aussi forte dans les parties qui entourent les vaisseaux que la tension du sang dans les vaisseaux eux-mêmes, le sang ne peut plus sortir de ces derniers. Mais une pareille pression n'est pas, à beaucoup près, assez forte pour détruire l'excitabilité des fibres nerveuses, c'est ce qui est hors de doute après les expériences que nous avons occasion de faire sur les nerfs péripJiériques. Voici une autre raison encore qu'on peut opposer à la justesse de

HÉMORIUfAGlE CÈRÉRRALE. — APOPLEXIE SANGUINE. 231

cette explication : si les symptômes de paralysie dépendaient de la pression que subissent les fibres cérébrales pendant les apoplexies, la saignée ferait disparaître ces symptômes de paralysie, non-seulement dans quelques cas, mais dans tous, en supposant évidemment qu'on retirât assez de sang pour diminuer notablement la pression dans tout le système sanguin et surtout dans les artères. Hyrll, qui se prononce également de la manière la plus formelle contre celte dépendance des phénomènes paralytiques d une pression cérébrale, croit que les accidents, attribués à la compression du cerveau, proviennent d'un léger degré de commotion; mais, abstraction faite de ce qu'il ne peut en général être question d'une pareille commotion lorsqu'il s'agit d'extravasats qui ne sont pas d'origine traumatique, on ne constate aucune modification anatomique qui puisse être rapportée à une pareille cause. Nous attribuons l'insultus apoplectique à la compression subite des capillaires à l'anémie de la substance cérébrale. Non seulement cette ané- ■ mie peut être constatée positivement après la mort, à la suite de toutes les grandes hémorrhagies, mais elle se trahit déjà pendant la vie par un symptôme très-important et généralement mal interprété : nous voulons parler du battement extraordinaire des carotides. Ce sytnptôme est presque généralement considéré comme le signe d'un « raptus sanguin vers la tête, » (quoique chacun puisse produire le même phénomène et à tout instant dans les artères du doigt en serrant fortement un fil autour du bout du doigt) et en réalité il signifie simplement que 1 entrée du sang dans la cavité crânienne rencontre des obstacles Toutes les maladies du cerveau et de ses enveloppes, qui rétrécisseni 1 espace intracrânien au point que l'arrivée du sang par les vaisseaux afférents est considérablement diminuée, sont accompagnées d'un battement exagéré des carotides; ainsi, ce sont non-seulement les grands epanehements sanguins , mais aussi les exsudats et les transsudats v^r ''c V volumineuses, etc., qui donnent heu à ce

Symptome Si 1 on rencontre ce battemenl sans que le ventricule gauche so t hypertrophié et sans que des pulsations exagérées s'observent en it c s \ T'' '''''''^ ^^"^P^^"^^ P^"t faciliter, dans

espace tlf'' T"'''' '^étrécit n t're à J '''''' ^^^^^^ l'^^^^-on de recon-

vaincre dell"'^^r ^T''''' ''''' interprétation et de se con- - TJuVrlZ^^^^^ ''''''' diagnostique du phénomène en question. l'anémTe et ! tt iT' ^^"^^^^^^^^ P^Y-ques, nous trouverons qüe la ^onsitZ^'^^"''^f' --eau, ne peut Jamais être l'écoulemen t. f^'™'' ''''''^'^^ capillaires; en effet,

ment ou la tension du contenu intracrânien devient égale

à la tension du sang dans los capillaires. Ce raisonnement est confirmé par le fait que dans les hémorrhagies capillaires l'insullus apoplectique fait défaut. — Si, par contre, un vaisseau artériel est rompu et si l'iiéniorrhagie n'est pas arrêtée prématurément par d'autres causes, la tension dans le parenchyme environnant finit par devenir aussi considérable que la tension du sang dans l'intérieur des artères, et comme celle-ci est plus forte que la tension du sang dans les capillaires, ces derniers vaisseaux seront nécessairement comprimés et deviendront imperméables pour le sang artériel. C'est pour cette raison que Vinsultus apoplectique s'observe presque constamment dans les hémorrhagies artérielles qui donnent lieu à un foyer sanguin considérable. Si l'on analyse les symptômes décrits de l'insultus apoplectique, on trouve que, pendant sa durée, les fonctions des deux hémisphères cérébraux sont anéanties. Les malades ne sentent plus, même à la suite des plus fortes irritations périphériques; ils ne sont plus en état d'exécuter le moindre mouvement; la conscience est abolie. Par contre, le fonctionnement persiste dans les sections du cerveau qui président aux actes indispensables à la conservation de la vie, notamment à la respiration. La cause évidente de ce fait, c'est que la faux protège, d'une manière beaucoup moins complète, l'hémisphère opposé contre la compression des capillaires par l'extravasat, que ne le fait la tente pour la moelle allongée. Les épanchements sanguins même peu considérables, qui sont situés au-dessous de la tente, sont dangereux, parce que cette barrière protectrice de la moelle allongée devient sans influence, de sorte que cet organe est facilement mis hors d'état de fonctionner par suite de la compression de ses capillaires. Je n'examinerai pas si le ralentissement de l'activité cardiaque, la diminution des mouvements respiratoires, le rétrécissement de la pupille qu'on observe à la suite des épanchements sanguins au-dessus de la tente, pendant l'insultus apoplectique, sont dus à ce que le nerf vague et l'oculo-moteur se trouvent dans un état d'excitation exagérée à la suite de la pression, modérée par la tente, qui continue de s'exercer sur eux.

Si le malade ne meurt pas pendant l'insultus apoplectique, s'il reprend ses sens, on voit se développer, après quelques jours, les signes d'une encéphalite plus ou moins violente. Celle-ci dépend de la lésion que le cerveau a subie par le fait de l'hémorrhagie et doit, par conséquent, être considérée comme de nature traumatique. Lorsqu'elle n'atteint pas une intensité considérable et qu'elle ne conduit qu'à une formation nouvelle de tissu conjonctif dans le voisinage du foyer, les symptômes qu'on observe sont la fréquence du pouls et d'autres phénomènes fébriles : la céphalalgie, les éblouissements, le délire, quelquefois aussi des spasmes et des contractures dans les parties paralysées.

IIÉMORRHAGIE CÉRÉBRALE. - APOPLEXIE SANGUINE. 233 Après quelque temps, ces phénomènes réactifs diminuent et finissent par disparaître, et le malade peu( être considéré comme guéri, sauf la paralysie qui persiste. Mais, si l'inflammation au pourtour du foyer atteint une intensité considérable et si elle donne lieu à un ramollissement inflammatoire étendu, les symptômes que nous avons décrits se compliquent d'une paralysie générale et le malade succombe à la violence trop forte des prétendus phénomènes réactifs.

On observe des différences très-considérables dans la marche d'une héraorrhagie cérébrale, selon le volume et le nombre des foyers hémorrhagiques, selon leur siège, selon la rapidité plus ou moins considérable avec laquelle l'hémorrhagie s'est faite et selon la violence plus ou moms grande de l'inflammation qui s'est développée dans la masse cérébrale environnante. Nous ne citerons (jue les plus importantes de ces modifications.

Un tableau de maladie qu'on rencontre assez souvent et qui répond à un épanchement considérable à développement rapide ou à la production simultanée d'un grand nombre d'hémorrhagies, est le suivant • après crue des prodromes ont précédé, ou bien aussi sans eux, on voit survenir subitement un insultus apoplectique; le malade ne revient plus à lui a paralysie s étend également à la moelle allongée, la respiration devient' n reguliere, le pouls intermittent et petit, la pupille se dilate et la mort

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23i MALADIES DU SVSTflME NERVEUX.

révoillo aprtis quelque temps. On remarque, il est vrai, une hémiplégie, mais on espère que pour cette l'ois le malade en réchappera avec la vie. Mais, après quelques heures, il commence de nouveau à perdre connaissance, ses facultés s'éteignent complètement, il ne revient plus à lui et succombe dans le coma.

Une hémorrhfu/ie qui se produit lentement, mais qui finit par devenir très-abondante, semble donner lieu au tableau suivant : Ce n'est pas l'insullus apoplectique qui ouvre la scène, mais une hémiplégie, à laquelle ne vient s'ajouter que plus tard la perte de connaissance et la paralysie générale du cerveau.

Nous serions entraînés trop loin, si nous voulions ajouter encore d'autres tableaux et surtout décrire en détail les modifications qui se développent par suite de l'intensité différente de l'inflammation réactive au pourtour du foyer et par suite des différents degrés de l'atrophie consécutive du cerveau.

g 4. Traïtemeînt.

Pour la prophijlaxie de l'apoplexie, nous pouvons renvoyer aux chapitres I et IV de cette section ; car la prophylaxie des hémorrhagies cérébrales réclame les mesures que nous avons déjà exposées à l'occasion du traitement de l'hypérémie cérébrale et des troubles de la circulation dus à une maladie artérielle. Lorsqu'un malade a traversé une première attaque d'apoplexie, il faut qu'il prenne les plus grandes précautions et qu'il évite tout ce qui tend à trop remplir les vaisseaux cérébraux et à en augmenter la tension; avant tout il doit éviter les repas longs et copieux et avoir soin de se procurer toujours des selles régulières.

Une hémorrhagie cérébrale étant survenue, notre tâche sei-ait d'empêcher sa durée, de favoriser la résorption de l'exsudat et la formation d'une cicatrice apoplectique. Mais il ne faut pas que nous nous fassions illusion sur la puissance de nos moyens d'action, et nous sommes forcés d'avouer que nous ne possédons ni un moyen capable d'arrêter l'hémorrhagie ni un moyen capable d'amener la résorption et la formation d'une cicatrice. Dans le traitement de l'hémorrhagie cérébrale nous sommes réduits à combattre autant que possible les symptômes les plus menaçants. Bon nombre de malades se relèvent de l'insultus apoplectique pendant la durée même de la saignée au point de reprendre connaissance, et il semble effectivement qu'assez souvent nous puissions empêcher, au moyen de la saignée, la paralysie de s'étendre des grands hénnsphères jusqu'à la moelle allongée, dont l'intégrité est si indispensable pour la continuation de la vie, et sauver ainsi le malade. Mais d'un aulre

APOPLEXIE CÉRÉBRALE. - JlÉMORRIlAfJIE SANGUINE. 235

coté il est tout aussi évident que dans bien des cas nous ne faisons que précipiter la mort en pratiquant une saignée pendant la durée de l'insultus apoplectique : un collapsus général suit immédiatement la perte de sang et le malade ne revient plus à lui. Nous avons dit précédemment qu'une saignée devrait être utile dans tous les cas, si les symptômes que l'on a assignés à la compression cérébrale étaient réellement produits par la pression que le cerveau subit de la part de l'extravasat, et nous avons eu l'occasion de dire que les insuccès si fréquents de la saignée tendent à prouver la fausseté de cette explication. L'interprétation^que nous avons donnée de l'insultus apoplectique explique parfaitement que la saignée doit, dans certaines circonstances-, être un moyen très-utile, dans d'autres très-dangereux, et en même temps elle nous permet d'établir assez rigoureusement les indications et les contre-indications de son emploi. Afin que le sang artériel afflue en aussi grande quantité que possible dans le cerveau, il faut que nous cherchions à faciliter le départ du sanovemeux sans cependant par trop diminuer la force de propulsion du cœur. iM le choc du cœur est énergique, si les bruits de l'organe sont bien marqués, le pouls régulier, et s'il n'y a pas encore de signes d'un commencement d'œdéme pulmonaire, il ne faut pas perdre de temps, mais prescrireimmédiatement une saignée ou plutôt lapratiquer soi-même pour pouvoir contrôler l'influence de la perte de sang. Une application de sangsues derrière les oreilles ou aux tempes, ou bien des ventouses scarifiées dans la nuque, ne peuvent pas remplacer la saignée, mais ces moyens onviennent pour la seconder. Si, par contre, l'impulsion du cœur e faible le pouls irrégulier, si déjà on entend des râles trachéaux o peut être presque sûr que la saignée fera du mal plutôt que du bien e affmbhssant encore plus l'activité du cœur déjà trop peu éner' e en diminuant ainsi la quantité du sang artériel qui'arrive au ctveau^ Quand 1 eta mentionné en dernier lieu se présente l'indicatiorsympto' ique reclame une conduite tout opposée quoique la ma ate

^ - et que 1 n d^e^ t t/T !ZZ^t

i la Poitri le doit apphquer de grands sinapismes sur

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.près avoir fait couper le, .!,! ' ""T" compresses froides

couper les cheveux très-court; par ces moyens on cher-

256 MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX

che aulanl que possible à prévenir une inflammalion réactive par trop vive. Selon le degré d'intensité des symptômes inflammatoires qui ne man(jueront cependant pas de se produire, on continuera avec ces simples moyens et on donnera tout au plus un laxatif plus fort, ou on prescrira une ou plusieurs applications de sangsues derrière les oreilles. La saignée est superflue et même nuisible dans cette période. Par contre il y a lieu de produire, surtout si les phénomènes fébriles sont modérés, une révulsion dans la nuque par des vésicatoîres ou par la pommade stibiée, moyens qui plus tard ne sont plus indiqués. ^

Si la période de réaction inflammatoire s'est passée heureusement et que le malade soit dans un état supportable à la paralysie près, qu'on se dispense de lui prescrire de la strychnine et d'autres remèdes dont Tefficacité n'est ni vraisemblable en théorie ni confirmée par la pratique, mais qu'on règle son régime, ses selles, et qu'en général on le mette dans les conditions extérieures les plus favorables possibles. Les malades aisés doivent être envoyés à Wildbad, à Gastein, à Pfaefers, à Ragalz. On ne doit pas s'attendre à régénérer les fibres détruites du cerveau par l'usage de ces eaux thermales, mais l'expérience nous apprend que dans ces localités les paralysies cérébrales aussi bien que les paralysies spinales sont souvent améliorées, et il est probable que cette amélioration est due à l'influence heureuse que les eaux thermales exercent sur l'inflammation des parties qui environnent le foyer et sur la part qui revient à cette inflammation dans la production de la paralysie. ^ ||[

Enfin, ou ne saurait contester que les paralysies apoplectiques s'améliorent aussi par l'emploi de l'électricité par induction. Ce résultat ne trouve son expHcation que dans ce fait que la faradisation localisée est un des meilleurs moyens de gymnastique médicale. Le degré d'une paralysie de longue durée dépend presque toujours en partie de la diminution de l'excitabihté des nerfs et de l'atrophie commençante des muscles, qui sont la conséquence de la longue inaction de ces organes L'excitation méthodique des nerfs par l'appareil à induction, est certainement le remède qui convient le mieux pour combattre ces deux états, et mérite dans tous les cas la préférence sur toute espèce de teintures, - liniments et onguents irritants.

IIÉMOIIRIIAGIE DES MENINGES CÉRÉBRALES, APOPLEXIE MÉNINGÉE. 237