CHAPITRE VI

Oémorrhagie des méninges cérébrales. — Apoplexie méninj^ée. Hématome de la dure-mère.

§ 1. Pathoc^énie et étiologie.

Si nous faisons abstraction des hémorrhagies Irauma tiques, parmi lesquelles il faut aussi compter celles qui se produisent pendant la naissance, les hémorrhagies des méninges sont rares. Les épanchements sanguins dans les espaces sous-arachnoïdiens, ou bien entre la duremère et l'arachnoïde, sont le plus souvent dues à une hémorrhagie cé- ^rébrale qui s'est frayée un passage jusque-là. En outre, il v a qudque- ,fois des ruptures d'anévrysmes ou d'artères dégénérées qui sont cause d'hémorrhagies des méninges ; dans d'autres cas, il est impossible de reconnaître la cause des hémorrhagies.

i Les vastes collections sanguines enkystées que l'on rencontre parfois aux autopsies à la surface inférieure de la dure-mère, ne doivent pas être prises, ainsi que cela a été si bien démontré par les recherches de Virchow pour de simples extravasats sanguins, à la périphérie desquels la fibrine du sang extravasé se serait précipitée, et en aurait isolé la parue hqmde ; mais il s'agit dans ce cas du résidu d'une inflammation chronique de la dure-mère, d'une pachyméningite avec exsudât hémorrhagique. Virchow donne à ces poches sanguines le nom d'hématome delà dure-mere. Le sang qui les remplit provient des nombreux capilaires, l^ges et à parois minces, qui, dans cette inflammation chronique, se sont formés dans les pseudo-membranes de la. dure-mère ^t se trouve épanché entre les couches de ces pseudo-membranes, s'éca; ant les unes des autres. Les causes qui produisent la pachym nin^i e h o„,que a exsudât hémorrhagique ne sont pas bien corn i s La ^ t 117'''? . ''''''''''' ' principdemet

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§ 2. Anatosiie pathologique.

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258 MALADIES DU SYSTÈME NEHVEUX

grande partie de la surlace du cerveau et du cervelet. Tant que l'arachnoïde est intacte, on ne peut évidemment pas faire disparaître l'extravasat sous un filet d'eau. Ordinairement une partie de l'extravasat a eu même temps pénétré dans les ventricules, et on trouve également dans ces derniers une quantité de sang plus ou moins considérable. — Si le sang est épanché entre la dure-mère et l'arachnoïde, l'extravasat est ordinairement accumulé en masses trés-considérables sur la tente du cervelet et à la base du crâne, et a pénétré de là jusque dans le canal vertébral. Mais sur la convexité des hémisphères on trouve également des masses sanglantes, que l'on peut facilement éloigner en exprimant une éponge au-dessus d'elles. Dans les deux formes de l'hémorrhagie, il n'y a qu'un simple aplatissement des circonvolutions et un état d'anémie de la substance cérébrale, où les couches de substance cérébrale les plus rapprochées du foyer de l'hémorrhagie sont le siège d'une suffusiou sanguine et ramollie.

L'hématome de la dure-mère occupe ordinairement un des côtés de la suture sagittale et représente une poche ovale et plate, pouvant prendre dans certains cas une extension considérable, et arriver à une longueur de 4 à 5 pouces et à une épaisseur d'un demi-pouce. Les parois du sac sont colorés en brun rouillé par de l'hématine modifiée, le contenu du sac consiste en sang frais et liquide et en sang coagulé, dans lequel on reconnaît quelques caillots d'origine ancienne, et qui se distinguent par leur couleur brun rouge. Le grand hémisphère correspondant est aplati ou même un peu enfoncé. Assez souvent l'hématome existe sur les deux côtés. On a souvent l'occasion d'observer la pachyméningite hèmorrhagique à son début. On trouve, en effet, dans certaines autopsies, à la surface interne de la dure-mère, une couche déhcate de tissu conjonctif coloré par du pigment jaune ou brun et adhérant intimement à cette surface.

§ 5. Symptômes et marche.

Les hémorrhagies qui ont heu dans les espaces sous-aracimotdiens ou sur la surface libre de l'arachnotde ne reutrent pas dans les maladies de foyer, mais dans les maladies diffuses du cerveau. On ne trouve, par conséquent, non plus dans ces hémorrhagies, à moins de complication par une hémorrhagie cérébrale, les symptômes de foyer caractéristiques de cetle dernière, notamment l'hémiplégie ; par contre, l'insultus apoplectique est extrêmement intense, attendu que généralement l'hémorrhagie est fort abondante et étendue aux deux hémisphères. Très-souvent l'attaque d'apoplexie arrive subitement et sans aucune espèce do pro* drome, et les malades succombent au milieu des symptômes précédem-

IIÉMORIUIAGIE DES MÉNINGES CEREBRALES, APOPLEXIE MÉNINGÉE. 239

ment décrits de l'apoplexie foudroyante. Lorsque la maladie prend une marche semblable, on peut tout au plus se permettre un diagnostic de probabilité, diagnostic qui ne peut s'appuyer que sur l'absence des indices d'une hémiplégie, indices qui se rencontrent ordinairement dans les formes même les plus graves de l'insultus apoplectique. Dans d'autres cas, de violents maux de tête et quelquefois des convulsions générales précèdent l'insultus apoplectique. Ces phénomènes, surtout les derniers, ne s'observant que rarement dans les hémorrhagies cérébrales, mais très-fréquemment dans les maladies étendues de la surface convexe des hémisphères, leur présence, si elle coïncide avec l'absence de toute trace d'hémiplégie, permet de conclure avec une sûreté plus grande à l'existence d'une hémorrhagie des méninges, plutôt que d'une hémorrhagie cérébrale.

L'héinatoine de la dure-mère donne, dans un grand nombre de cas, des symptômes d'où il n'est pas possible de reconnaître sûrement la maladie, et si cette dernière se manifeste, comme cela arrive si souvent, dans le cours d'une maladie mentale, on ne peut même pas porter un diagnostic de probabilité. Dans d'autres cas les faits suivants, sur lesquels Griesinger a plus particulièrement appelé l'attention, nous permettent de prononcer avec plus ou moins de certitude le diagnostic d'un hématome de la dure-mère. Si des maux de tête s'exaspérant lentement à un deo-ré de violence très-considérable el limités à la région du sommet de la tête et du front, forment le premier et pendant quelque temps l'unique symptôme accusé par les malades, et si entre la première manifestation de ces douleurs et le développement d'autres phénomènes cérébraux graves Il s est écoule un intervalle qui n'est pas aussi court que dans les maladies algues du cerveau et de ses membranes, mais, d'un autre côt^ beaucoup plus court que dans la plupart des maladies chroniques de cei orgai). surtout des tumeurs, on doit songer avant tout à une inflamma- Uon des menmges, et comme l'inflammation de l'arachnoïde et de la

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provoquent ordmairement des douleurs diffuses et non circonscrites ; 2 -flammation de la dure-mère. On est d'autant plus foiTa t r^^^^ ^ 1 ti::": r l'^^^--^-^ dure-mè ri dont i est ici

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240 MALADIES DU SYSTÈME NEIIYEUX

abondant , rèlrccissanl fortement l'espace intracrânien, el qu'alors Textravasat est enkysté sur l'un ou l'autre côté ou sur les deux côtés de la suture sagittale. Si, par conséquent, aux maux de tète il s'ajoute plus tard des symptômes de compression des capillaires des grands hémisphères cérébraux, c'est-à-dire des troubles psychiques, tels que affaiblissement de la mémoire, diminution de la netteté du jugement, propension croissante au sommeil, s'élevant finalement jusqu'au coma; en outre une hémiplégie faisant des progrès lents et qui ordinairement n'est pas très-pure, il faut, après l'exclusion d'autres maladies encore possibles du cerveau, songer en première ligne à l'hématome de la dureïnère. — Comme dans l'hématome de la dure-mère il peut se faire une résorption de l'extravasat et par ce fait une cessation de la pression qui pèse sur le cerveau, une marche favorable de la maladie et finalement même la guérison sont encore à considérer, dans les cas douteux, comme un argument en faveur de l'hématome. — Si l'épanchement sanguin, au lieu de se faire lentement comme dans les cas où la maladie suit la marche décrite jusqu'à présent, se fait d'une manière subite, si cet épanchement est Irès-abondant et limité à un seul côté, la maladie prend les mêmes allures qu'une forte hèmorrhagie se faisant dans l'un ou l'autre hémisphère cérébral. — A un examen superficiel il peut paraître surprenant que, même dans les hématomes unilatéraux d'un grand volume quelquefois il n'y a pas d'hémiplégie ou que l'hémiplégie, si elle existe, est incomplèle ; cependant, il faut considérer que le siège de l'hématome est précisément l'endroit où la pression exagérée qui frappe un hémisphère peut s'étendre très-facilement à l'autre moyennant la large communicalion qui, dans la partie antérieure de la cavité crânienne, existe entre les deux compartiments latéraux formés par la faux du cerveau et que cette extension de la pression se fait surtout quand l'hémorrhagie se produit lentement. Griesinger attache encore une grande importance au rélrécissement de la pupille, et il est disposé a considérer ce symptôme comme un phénomène d'irritation partant de la surface. J'ai donné dans le chapitre précédent une autre explication è-alement hypothétique, il est vrai, du rélrécissement de la pupille dliis les maladies diminuant l'espace intracrânien au-dessus de la tente du cervelet.

§ 4. TlUlTEMENT.

Pour le traitement des hémorrhogies des méninges, nous devons suivre les mêmes principes que nous avons émis pour celui des hémorrhagIe^ cérébrales, et nous pouvons d'autant mieux renvoyer le lecteur au cliar3itre précédent que, dans bien des cas, la distinction entre les deux et^t^ que nous venons de décrire et riiémorrhagie cérébrale n'est pas possible.

Si l'on croit pouvoir prononcer le diagnostic d'un hématome de la duremère, on doit prescrire, dans les cas récents, une application de sangsues derrière les oreilles, de compresses glacées sur la tête et administrer de temps en temps un fort purgatif. Dans les périodes ultérieures de la maladie, il convient de faire des révulsions dans la nuque au moyen de vésicatoires ou de pommade stibiée. Par ce traitement, j'ai obtenu deux fois des résultats très-favorables; et cependant, malgré les symptômes qui précisément dans ces deux cas paraissaient très-caractéristiques, une erreur de diagnostic a bien pu être commise.

Dans les articles qui composent ce chapitre, nous décrirons: 1" l'inflammation de la dure-mère et de ses sinus; 2° l'inflammation de la piemère avec exsudât purulent et fibrineux; 3« l'inflammation tuberculeuse de la pie-mère y compris l'hydrocéphale aiguë ; 4° la méningite cérébrospinale épidémique, et 5" l'inflammation de la substance cérébrale. — L'inflammation de l'arachnoïde ne pouvant être séparée de celle de la pie-mère, nous ne décrirons pas l'arachnoïdite à part.