ARTICLE PREMIER

Iiiflainniation de lu dure-mère. - Innammation et thrombose dos sinus

de la dure-mère.

Dans le chapitre précédent il a déjà été question d'une forme de pachymenmgile que nous avons dii rattacher aux hémorrhagies des méninges, à raison de l'hémorrhagie qu'elle entraîne et du tableau clinique qui en resuite. 11 ne nous reste plus qu'à décrire la forme à laquelle on a donne le nom pachyméningite externe, depuis les travaux de Virchow sur 1 hématome de la dure-mère.

§ 1. Pathogénie et étiologie.

comme ml'",''"'™' externe puisse se développer

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2W MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX

vient compliquer les ßssures, les fractures, et surtout la carie des os crâniens et en particulier celle du ro(;her et de l'ethmoïde, enfin la cr/rie (les premières vertèbres. Dans la périostite de la surface externe 'du crâne il se développe également de temps à autre une pachymèningile sans que l'on puisse constater une modification de la voûte crânienne établissant la continuité entre les deux processus.

L'inflammation des sinus de la dure-mère suivie de thrombose ou bien une thrombose des sinus à laquelle l'inflammation des parois ne vient s'ajouter que plus tard, forme un accident assez commun, principalement dans les sinus qui s'appuient contre le rocher, c'est-à-dire le sinus transverse et les sinus pétreux. La fréquence de cet accident s'explique facilement par ce fait que l'inflammation et la thrombose des sinus de la dure-mère procèdent, dans la grande majorité des cas, d'une carie du rocher qui s'est avancée jusqu'à la base du crâne. Les nombreux malades atteints d'otorrhées opiniâtres et de carie du rocher, consécutives à une otite interne, ont toujours cette épée de Damoclès, rinflammation ou la thrombose de ces sinus, suspendue sur leur tête. — Assez souvent il se produit une fonte purulente ou ichoreuse des thrombus et, par la pénétration de quelques parcelles de ces thrombus dans les veines émanant des sinus, des embolies et des mflammations métastatiques.

§ 2. Anatomie pathologique.

Les modifications anatomiques se bornent, dans les cas légers et chroniques de jMchyméningite externe, à un épaississement lent de la dure-mère, provenant d'une prolifération du tissu conjonctif à sa surface externe. Par cette prolifération, la dure-mère est fixée solidement a la voûte crânienne, et plus tard les couches nouvelles de tissu conjonctit s'ossifient en partie. - Dans les cas aigus et graves, la dure-mere es ordinairement rougie par une injection vasculaire et par de petites ecchymoses, à un endroit circonscrit, correspondant à la lésion traumatiqu ou à la carie des os du crâne; elle est de plus épaissie et imbibée; p u tard elle prend un mauvais aspect, son tissu se relâche et se ramollit, enfin la suppuration se produit, et si le pus s'accumule entre la dure mère et la paroi osseuse, la partie ennammée de la méninge se detach de l'os correspondant. Dans ce dernier cas, l'inflammalion s enipar presque toujours en même temps de la pie-mère, qui est a fectee dan une grande étendue. Même à l'autopsie il est souvent difficile de juge si Ymflammation de la paroi du sinus a précédé la thrombose, ou bie si c'est la thrombose qui a précédé l'inflammation. Tant que les thrombu ne sont pas désagrégés, ils adhérent solidement à la surface intern rugueuse et boursouflée de la paroi épaissie des sinus et s elenden

INUAMMATIONS DU CEnVEAIJ ET BE SES MEMIinAKES. 213 suivant les observations de Lcl)ert, qui du reste a fait beaucoup avancer l'étude de cette maladie, quelquefois en arrière jusqu'au pressoir d'ilérophile et d'autres fois en bas, jusqu'à la jugulaire interne. Plus fréquemment on trouve à l'autopsie le thrombus déjà désagrégé et le sinus enflammé rempli d'un liquide purulent ou ichoreux, quelquefois gris verdâU-e, fétide et mêlé de llocons. En même temps que ces modifications, on trouve ordinairement celles d'une otite interne et d'une carie étendue du rocher : destruction du tympan, absence des osselets de l'ouïe, végétation polypeuse de la muqueuse, accumulation de pus dans la caisse du tympan et intiltration purulente du labyrinthe, du limaçon et des cellules de l'apophyse mastoïde.

§ 5. Symptômes et mabciie.

La pachymninpte chronique, qui a pour résultats un épaississement de la dure-mère, l'adhérence solide de celle membrane avec la paroi osseuse du crâne et l'ossification des couches de formation nouvelle peut bien être accompagnée de maux de tête et d'autres symptômes •' mais ces symptômes n'ont rien de caractéristique et ne permettent pas de reconnaître la maladie. - Les symptômes et la marche de la pachymeriimj,!^ cuguë sont presque toujours modifiés de tant de manières par les symptômes de la maladie première, par la complication 1 une infiammatiou étendue de la pie-mère et par la propagation de mflamraation aux sinus de la dure-mère avec ses conséquences, qu'il est pas possible de tracer un tableau bien net de la maladie. Lo squ'à une lésion traumatique du crùne et, avant tout, à une otorrhée dépen-

viv e, èL'w™ " '''""j"""'"' •'""'^"'■^ extraordinairement

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Lea phénomènes morbides, provoqués par rinfla,nnu.tion et la ikrorn-

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX

bose des sinus de la dure-mère, sont toujours accompagnés des syniplôiiies de la méningite que nous venons de mentionner. En outre, les symptômes d'une encéphalite s'y ajoutent encore très-fréquemment; il me parait donc rationnel de me borner à indiquer dans quelles conditions on doit soupçonner la complication d'une inflammation ou d'une thrombose des sinus de la dure-mére, lorsque les symptômes d'une méningite ou d'une encéphalite se sont ajoutés à une carie du rocher. Je pense qu'à raison de la grande fréquence de la complication dont il est ici question, on doit toujours se rappeler qu'elle est possible et môme probable, même en l'absence d'indices qui n'ont absolument rien de constant. Si un symptôme, que Gerhardt attribue avec une très-grande sagacité à la thrombose du sinus transverse, à savoir une turgescence plus faible de celle des veines jugulaires qui reçoit son sang du sinus oblitéré, venait à être positivement constaté, on pourrait se prononcer avec une certitude plus grande. Il en serait de même si un symptôme qui n'a été observé, il est vrai, qu'une seule fois par Griesinger, à savoir un œdème douloureux et circonscrit derrière l'oreille, était rencontré, quoique dans la carie de l'apophyse mastoïde, cet œdème, appelé par Griesinger une phlegmasie blanche en miniature, puisse se produire encore autrement que par une propagation de la thrombose par le trajet de la veine émissaire qui, dans la fosse sigmoïde, se rend à la surface externe du crâne. Dans la plupart des cas, le développement de frissons et les signes de foyers métaslatiques dans le poumon suffisent pour démontrer avec certitude qu'une carie du rocher a donné heu, non-seulement à la méningite et à l'encéphaMte, mais encore à une formation de throiiibus dans les sinus de la dure-mére.

§ 4-. Traitement.

Aux premiers signes annonçant, ou faisant soupçonner une inflammation de la dure-mère, il faut instituer un traitement antipiilogistiqiie d'une certaine énergie consistant en applications de sangsues répétées. De plus, si une otorrhée a précédé les accidents, on fera des injections tièdes dans l'oreille malade, que l'on couvrira en même temps de cataplasmes. Il faut, en outre, donner de forts drastiques et opérer une révulsion sur la nuque par de grands vésicaloires. Pour le reste, le traitement de la pachyméningite se confond avec celui de l'inflanniialion de la pie-mère.

ARTICLE II

Innammation de la pie-mère avec exsudât purulent et fibrineux, — Méninqito de la convexité. — Méningite simple.

§ 1. Pathogénie et étiologie.

Dans la méningite aiguë, un exsudât, riche en cellules de pus, est versé dans les espaces sous-arachnoïdiens; dans la méningite chronique, la pie-mère et l'arachnoïde éprouvent un trouble diffus, un épaississement et une augmentation de volume dus à une prolifération du tissu conjonctif.

La méningite aiguë, avec exsudât purulent et fibrineux, est, dans beaucoup de cas, une maladie secondaire et s'ajoute, comme telle, aux lésions traumatiques et aux maladies du crâne et de la dure-mère ou bien aux inflammations et aux autres affections du cerveau. Comme maladie indépendante, on la rencontre, sauf la forme épidémique dont il sera question à l'article 4, très-rarement chez les individus sains un peu plus souvent chez les sujets cachectiques et épuisés par de longues maladies. Amsi, on l'observe pendant la convalescence delà pneumonie et de la pleurésie, ou des exanthèmes aigus et d'autres maladies infecneuses, en outre, après des diarrhées longues et épuisantes, et, avant tout, dans le cours de la maladie de Bright, etc. Bien que, dans ces cas souvent aucune cause morbifique nouvelle n'ait agi sur le corps ce' il est pas une raison pour appeler cette inflammation de la pie-mère une inflammation métastatique ou seulement secondaire. En fait c agents extérieurs, pouvant être envisagés comme causes déterminantes de la menmgite, on cite l'action des rayons solaires et celle d'une t m

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pal le p ofe r^^^ ^'''''^ ^"^ ^ été longuement décrit

Prolesseui Ziemssen, mon ancien chef de clinique.

§ 2. Ai\AT0MIE PATHOLOGIQUE.

lilecutTlf P"'-"'™« «l^rineux, a son siège de pré-

comexue des grands hémisphères, «ans la forme a.>ë,

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX

on trouve les petits vaisseaux de la pie-mère plus ou moins manifestement injectés et un exsudai jaunâtre, ordinairement assez consistant, répandu dans les espaces sous-arachnoïdiens, surtout entre les circonvolutions et autour des grands vaisseaux ; cet exsudât est composé de corpuscules de pus et de fibrine finement granulée. Dans les degrés plus légers de la maladie, on trouve l'exsudat logé principalement dans les espaces péri-vasculaircs. Quelquefois l'arachnoïde est couverte en même temps d'un enduit fibrineux ou purulent. La substance corticale du cerveau est tantôt de consistance normale tantôt le siège d'un ramollissement inflammatoi're. Les ventricules, qui dans la méningite tuberculeuse de la base du cerveau sont presque toujours remplis de liquide sont presque constamment vides dans la méningite purulente de la convexité. — Dans la méningite chronique, on trouve ordinairement l'arachnoïde adhérente à la dure mère, tantôt par points isolés, tantôt dans une étendue plus ou moins grande, la pie-mère plus épaisse et troublée, les espaces sous-arachnoïdiens remplis d'un liquide trouble; quelquefois on trouve aussi la pie-mère transformée en une membrane ferme, fortement hypertrophiée, qu'on ne peut détacher du cerveau sans déchirer cet organe.