PT0M&T&1B

divers états anormaux de l'accommodation (spasmes, presbytie, insuffisance, etc.).

La glissière qui entraîne la lentille porte un index qui affleure

Fig. 8i.

une règle E (fig. 84) graduée destinée à donner directement l'évaluation de l'état de la réfraction.

Cette graduation a été faite expérimentalement avec le plus grand soin.

OPTOMÈTRES.

Le champ de course de l'instrument est partagé en trois parties :

Une première, intermédiaire, qui correspond à l'état réfringent de l'œil emmétrope et qui est marquée par la lettre E ;

Une deuxième, qui s'étend de la première à l'objet, correspond aux divers degrés de l'hypermétropie : elle est marquée par la lettre H;

Fig. 85.

Enfin une troisième, qui s'étend de la première à l'oculaire, correspond aux divers degrés de myopie : elle est marquée parla lettre M.

Ce nouvel optomètre sert à déterminer et à mesurer les vices de réfraction sphérique et cylindrique.

1° Détermination sphérique (hypermétropie, myopie). — Pour y procéder on place d'abord le pignon dans le champ de la vision distincte de l'emmétrope, puis on fait regarder dans l'appareil et mouvoir le verre concave vers l'objet ou vers l'oculaire, selon que le sujet est hypermétrope ou myope, ou successivement dans les deux directions si la forme de l'amétropie n'est pas connue. L'observateur ne tarde pas à voir distinctement l'image de l'objet. Il faut alors, dans tous les cas, qu'il s'agisse d'un myope ou d'un hypermétrope, tourner lentement le pignon du côté opposé à l'oculaire, jusqu'à ce que la vision commence à être moins dis-

410 0PT0M ÊTRfE.

tincte; ce que l'on reconnaît n ce que les caractères d'imprimerie s'élargissent et perdent leur netteté et à ce que les groupes de petits cercles se dédoublent et perdent la régularité de leurs contours. Si à ce moment on attend un instant, on constate le plus souvent que l'image d'abord confuse, devient brusquement très nelte parla détente de l'accommodation. Au point où la diffusion commence à devenir permanente on s'arrête : là est le punctum remotum. lin lisant la division qui correspond à l'index, on connaît la forme et le degré du vice de réfraction spbérique, et par conséquent le numéro du verre propre à le corriger. La détermination se fait assez promptement pour qu'elle puisse être répétée à titre de contrôle plusieurs fois en quelques minutes.

2° Déterminations cylindriques (astigmatisme). — Dans ces cas l'objet est représenté par un système de lignes parallèles claires sur fond noir ou noires sur fond clair, assez étroites, séparées par des interlignes égaux à l'épaisseur des lignes et suceptibles d'être placés dans les azimuths à l'aide d'un tambour mobile gradué que porte l'objet éclairé (fig. 85).

Pour faire la détermination, les deux yeux sont d'abord maintenus dans le môme plan horizontal, et les lignes de vision placées en état de parallélisme à l'aide d'un petit écran pourvu d'une fente, et destiné à être placé devant l'œil qui n'observe pas pendant que l'autre vise à travers l'oculaire. Pour éviter les mouvements de convergence et d'accommodation, il importe que l'instrument soit braqué vers un espace vide d'objets assez rapprochés pour solliciter le regard. Le pignon est mis en mouvement dans le sens indiqué par l'état supposé de la vision, vers l'oculaire si l'on a affaire à un myope, vers l'objet s'il s'agit d'un hypermétrope, ou successivement dans les deux sens si l'on ignore l'état de la réfraction; on cesse de tourner au moment où les lignes sont vues le plus distinctement. C'est alors que, par des mouvements de rotation du tambour, on détermine exactement le méridien sous lequel l'image est la meilleure. Le tambour portant une graduation en degrés, l'orientation est ainsi déterminée, et par cela môme la direction de l'astigmatisme.

On complète la détermination en recherchant le punctum remotum pour les deux méridiens les plus dissemblables par l'état de leur réfraction. La dilférence entre les deux résultats représente la forme elle degré de l'astigmatisme.

OPTOMKT IlES.

OPTOMÈTUE DE BADAL (1).

Cet optomètre se compose d'un tube cylindrique en cuivre, de 30centimètres de longueur environ, dont le pied est pourvu d'une hausse destinée à mettre l'œilleton exactement à la hauteur de l'œil. Le tube est uni à son support par une articulation à genou permettant de donner à l'instrument toutes les inclinaisons possibles. Une lentille convergente de 63 millimètres de foyer est placée dans le tube à une distance de l'œilleton précisément égale à sa dislance focale.

En arrière de la lentille, se meut, à l'aide d'un pignon et d'une crémaillère que le sujet peut manœuvrer lui-même, à la rigueur, une plaque de verre dépoli renfermée dans un second tube et porlant : à gauche, une réduction photographique des nouvelles échelles métriques de Snellen; a droite, des figures de cartes à jouer, pour les illettrés ; le tout vu par transparence. La pièce qui renferme la plaque d'épreuve s'enlève aussi facilement qu'un objectif de microscope, et rien n'est plus facile que de changer la plaque.

Cette plaque d'épreuve peut occuper toutes les positions possibles, depuis la lentille jusqu'à l'extrémité postérieure du tube. Selon sa position, les rayons lumineux réfractés, en arrivant à la cornée, présentent tous les degrés de convergence ou de divergence qui correspondent aux différents états de réfraction statique ou dynamique que l'on peut avoir occasion d'observer.

Dans l'œilleton peut se placer une plaque tournante à fente slénopéique, pour la mesure de l'astigmatisme.

La graduation de l'instrument, tracée sur la longueur du tube intérieur, et visible au niveau de l'index, est conforme au système (métrique) définitivement adopté au Congrès médical de

Bruxelles, et part de -}- 15 (ancien -f- - ^ , ) pour aboutir à — -20 (ancien ^ ^ \ en passant par zéro.

Cette graduation reproduit donc les numéros des verres des nouvelles boîtes, à l'exception des cinq derniers numéros positifs que l'on a bieu rarement occasion d'utiliser dans la pratique; les cinq derniers numéros négatifs, au contraire, étaient nécessaires pour la mesure de la réfraction dans l'aphakie.

Pour l'astigmatisme, la graduation est faite sur la circonférence de l'ouverture antérieure du tube.

(I) Annales d'oculistique, mais-avril 1870.

ll> OI'TO.MÊTIUE.

La valeur de ccl oplomèlre repose sur les fails suivants :

1° La grandeur de l'angle visuel sous lequel est vu un même objet d'épreuve reste constante, quelle que soit la position de cet objet nécessitée par la mesure de la réfraction ou de l'accommodation. Le même objet mesure donc la même acuité chez l'emmétrope, le myope et l'hypermétrope.

2" A des déplacements égaux de L'objet d'épreuve correspondent des variations égales dans la réfraction. La graduation est donc extrêmement simple, régulière et facile à vérifier.

L'accommodation, pendant l'examen optomélrique, tend constamment à réunir, en un même point de la rétine, les rayons homocentriques; et pour cela peut, s'il est nécessaire, se relâcher aussi complètement que dans l'examen par la méthode deDonders.

Dans la crainte que quelques médecins peu familiarisés avec les calculs algébriques aient de la peine à bien comprendre la prémière proposition, qui est aussi la plus importante, je crois devoir reproduire ici un schéma qui donne fort simplement la démonstration objective de l'invariabilité de grandeur de l'image rétinienne en permettant de résoudre le problème suivant:

Une lentille convexe étant séparée du centre de réfraction de Vœil k, par une distance x, égale à la propre distance focale de cette lentille, quelle sera la grandeur «. de l'image rétinienne d'un objet A vu à travers la lentille ?

L'image a n'étant autre chose que l'image de a qui est ellemême l'image de A, il est nécessaire de déterminer d'abord a. Pour cela, un procédé connu est le suivant :

1° Joindre le point d au centre de réfraction o, de la lentille;

Kig se.

-2° Par ce même point d mener une parallèle à l'axe jusqu'à la rencontre de la lentille en p ; 3° Joindre le point p au point k, centre de réfraction de la lentille. Le point d'où les deux lignes od et kp

0 PTOM ÊTRE DE B A D A L. 413

prolongées se coupent, est l'image du point d. Celle du point e devant se trouver quelque part sur l'axe et aussi sur la perpendiculaire à cet axe menée par le point d', sera donc en e'. On voitpar là que, si la grandeur de la première image a varie avec la distance de l'objet à la lentille, l'angle d'Icë, lui, reste invariable, puisqueles points k et/nie changentjamais, quelle que puisse être la situation de ed sur l'axe. Or le point k, foyer principal de la lentille, étant aussi le centre de réfraction de l'œil, l'angle d'fce' = bkc n'est autre que l'angle visuel sous lequel est vue l'image a. La seconde image, l'image rétinienne a, a donc une grandeur constante égale à op — = A — == A '.

De ce que la grandeur de cette image reste invariable, il n'en faut pas conclure que la grandeur apparente de l'objet d'épreuve ne change jamais. 11 est facile de s'assurer, à l'aide de l'optomètre, que, pendant l'accommodation , l'objet paraîtplus petit, et grandit au contraire à mesure que l'accommodation se relâche. On comprend qu'il doit en être ainsi puisque, pour une môme ouverture de l'angle visuel, nous jugeons, dans le premier cas, l'objet plus rapproché, plus éloigné dans le second; mais on comprend également que celte illusion d'optique ne change absolument rien à la mesure de l'acuité, pourvu que l'image formée sur la rétine soit parfaitement nette. Donc la mesure de s se fera toujours avec une exactitude mathématique, quelle que soit la réfraction statique, quel que soit môme l'état de l'accommodation, y eût-il spasme.

KÉRATOSCOPIE (I).

Cette méthode, qui appartient au professeur Cuignet, de Lille, et quia déjà été l'objet de plusieurs publications (Landolt, Mengin, Parent, Forbes, Morton) est encore peu connue.

Elle mérite de l'être davantage, car elle joint à la simplicité de sa théorie une facilité extrême d'application, puisqu'elle n'exige, de la part de l'observateur, qu'un minimum de connaissance pratique de l'ophthalmoscopie; l'éclairage de l'œil au moyen du miroir. Cette méthode consiste à rechercher les déplacements de la lueur oculaire et de l'ombre qui la limite lorsqu'on fait pivoter le miroir.

Au fond, sa théorie ne diffère pas de celle de la détermination

(1) Article publié par M. Loiseati dans les Annales d'ocidistique, sept.-oct. I JSS^ et fait spécialement au point dé vue de l'examen des conscrits aux conseils de révision.

414 OPTOM&TRlg,

de la réfraction par 1rs mouvements apparents des vaisseaux, et cela se conçoit aisément; L'observateur, quelle que soit la partie éclairée de la rétine, ne pouvant la voir qu'en image droile ou en image renversée. L'examen dit de kératoscopie est seulement plus facile, car il ne réclame que le simple éclairement de l'œil, el il ne se complique pas, comme le procédé par les vaisseaux, d'une illusion d'optique due au déplacement de l'observateur.

Quelques mots d'explication suffiront à coup sûr à l'intelligence de la méthode.

Le miroir concave des ophlhalmoscopes actuellement en usage rend convergents les rayons émis par la lampe éclairante, et les

Kig. 87.

réunit en un point, le pointF, par exemple, de la figure ci- dessous pour la position AB du réflecteur,

Après s'est enlre-croisés en F, les rayons lumineux poursuivent leur chemin en constituant le faisceau divergent FCD. La partie de ce faisceau qui pénètre dans l'œil à travers l'ouverture pupillaire se réfracte en se rapprochant de l'axe FK (la droite qui joint le point F au centre de réfraction de l'œil) et va former un cercle d'illumination H H, plus ou moins grand, sur la réline.

Les autres parties de celte membrane ne sont pas éclairées.

Si l'on fait pivoter le miroir de façon a lui faire occuper la position A D',\e point F se transporte en F',l'axe de réfraction du ct'me lumineux qui pénètre dans l'œil devient FK et le cercle d'illumination est maintenant RR'. Le cercle d'éclaircment et l'ombre

KÉUAT0SC0P1E. 415

qui l'entoure marchent donc sur la rétine en sens inverse du miroir.

On sait que la partie éclairée de la rétine émet des rayons qui sortent de l'œil en parallélisme, s'il est emmétrope; en divergence, s'il est hypermétrope. Comme l'observateur voit dans ces deux circonstances le fond de l'œil en image droite, le cercle d'illumination et l'ombre se déplaceront pour lui comme ils marchent en réalité sur la rétine, c'est-à-dire en sens inverse du réflecteur. Si l'œil est myope, les rayons sortent en convergence, et vont dessiner, au punctum remotum, une image renversée du cercle d'illumination. Par suite de ce renversement de l'image, la lueur oculaire et l'ombre marcheront, pour l'observateur,dans le même sens que le miroir, bien qu'en réalité elles marchent toujours sur la rétine en sens inverse du miroir, quelle que soit la réfraction de l'œil observé.

Pour que l'observateur puisse avoir devant lui l'image renversée d'un œil myope de 1 dioptrie seulement, il est nécessaire qu'il s'éloigne jusqu'à 1m,20 du sujet.

L'examen à cette distance exige un miroir spécial, à rayon de courbure assez grand. Afin de pouvoir se servir du miroir ordinaire, je conseille de se tenir à une distance de 70 centimètres.

L'observateur se trouvant alors placé, dans le cas d'un œil myope de 1 dioptrie, entre l'œil et son punctum remotum, situé à 1 mètre, la partie éclairée de la rétine lui apparaîtra en image droite. Pour la distance choisie, la marche de l'ombre en sens inverse du miroir, indiquera donc que l'œil est emmétrope, hypermétrope ou myope de 1 dioptrie, tandis que sa marche dans le sens du miroir fournira la preuve qu'il s'agit d'une myopie égale ou supérieure à 2 dioptries.

Avec un miroir plan, les phénomènes sont inverses.; II suffit, pour le comprendre, de se rappeler que ce miroir imprime aux rayons émis par la lampe la môme direction que s'ils provenaient d'un point situé derrière lui, à une distance égale à celle qui sépare la lampe du miroir. Le sommet du cône lumineux qui se rend dans l'œil, se déplace par conséquent en sens inverse du miroir, et il en résulte que le cercle d'illumination se déplace sur la rétine comme le miroir.

Si l'on fait pivoter le miroir concave autour de son axe vertical, de droite à gauche, ou de gauche à droite, on détermine l'état de la réfraction dans le méridien horizontal ; pour faire la même recherche dans le méridien vertical, il faut naturellement le faire pivoter autour de son axe horizontal, c'est-à-dire de haut en bas ou de bas en haut.

416 OPTOMf.TRIE.

Lorsqu'il s'agit d'un œil astigmate dont les méridiens principaux sont inclinés, l'inclinaison de l'ombre révèle celle des méridiens.

Dans le cas d'astigmatisme irrégulier ou de conicité de la cornée, l'examen par le réflecteur montre des jeux d'ombres et de lumière qui varient à chaque petit mouvement imprimé au miroir.

Je supposerai, dans ce qui va suivre, que les méridiens principaux sont, l'un vertical et l'autre horizontal, ce qui est du reste la règle.

L'observateur se tient à 70 centimètres; il éclaire l'œil, et il étudie en faisant légèrement pivoter son miroir, la marche de l'ombre dans le méridien horizontal et le méridien vertical.

Deux cas peuvent se présenter : l'ombre marche de la môme façon dans les deux méridiens, soit dans le sens du miroir, soit en sens inverse, ou bien elle se comporte de façon différente dans les deux méridiens.

Premier cas. — L'ombre marche de la môme façon dans les deux méridiens.

1° Dans le sens du miroir.

Conclusions. — L'œil est myope de 2 dioptries ou au-delà, ou bien il s'agit d'un astigmatisme myopique composé, dont l'un des méridiens est myope de 2 dioptries au moins, l'autre l'étant nécessairement à un degré plus éievé.

Il faut alors disposer au-devant de l'œil examiné à la dislance où se placent d'habitude les lunettes, un verre concave de 4 dioptries, et rechercher, dans ces conditions, si l'ombre continue à marcher dans le sens du miroir. Dans l'affirmative, il est prouvé que la myopie atteint au moins 6 dioptries, puisqu'il en reste encore à l'œil au moins 2, après qu'on lui en a soustrait i.

Mais l'ombre, je suppose, marche maintenant en sens inverse du miroir; la myopie est donc inférieure à 6 dioptries, et il est indispensable, avant de se prononcer, de s'assurer s'il n'existe pas d'astigmatisme.

Remplaçons le verre concave -1 par le verre concave de 1 dioptrie.

Si l'ombre marche alors en sens inverse du miroir dans les deux méridiens, il faut conclure que l'œil est myope de 2 dioptries puisqu'il a suffi de lui retrancher I dioptrie de myopie pour changer le sens du mouvement de l'ombre. Je crois devoir rappeler ici que, pour un observateur qui se tient à 0m,70 de distance, l'ombre marche en sens inverse du miroir, quand l'œil est myope de 1 dioptrie, emmétrope ou hypermétrope.

KÉRAT'OS COPIE. 417

Si l'ombre marche en sens inverse du miroir dans un seul méridien, tandis qu'elle continue à marcher dans le sens du miroir dans l'autre méridien, il est établi qu'il s'agit d'un astigmatisme myopique composé, dont le méridien le moins réfringent est myope de 2 dioptries.

Si l'ombre continue à marcher dans le sens du miroir dans les deux méridiens, on substitue le verre concave de 2 dioptries au précédent.

Avec ce verre, selon que l'ombre marchera en sens inverse du miroir dans les deux méridiens ou dans un seul, on sera en droit de conclure à une myopie de 3 dioptries, ou à un astigmatisme myopique composé, dont le méridien le moins réfringent est myope de 3 dioptries. Enfin, si la marche de l'ombre dans le sens du miroir persiste, on essaie le verre concave 3, puis on passe si cela est nécessaire au verre n° i. Il me paraît absolument inutile d'insister tant les faits sont faciles à interpréter.

2° En sens inverse du miroir.

On dispose, devant l'œil, un verre convexe de 1 dioptrie. Trois cas peuvent se présenter.

1° L'ombre marche dans le sens du miroir dans les deux méridiens. L'œil est myope de 1 dioptrie.

2° L'ombre marche dans le sens du miroir dans un seul méridien. Il peut être question, dans cette circonstance, d'un astigmatisme, myopique simple, le méridien myope étant myope de 1 dioptrie, ou bien d'un astigmatisme mixte le méridien myope étant mjope de 4 dioptrie. Pour résoudre le dilemne, il suffit d'examiner le jeu de l'ombre avec le verre convexe de 2 dioptries.

En effet, s'il s'agit d'un astigmatisme myopique simple, l'ombre marchera dans le sens du miroir dans les deux méridiens, ce qui n'aura pas lieu si l'astigmatisme est mixte.

3° L'ombre continue à marcher en sens inverse du miroir dans les deux méridiens.

On place devant l'œil le verre convexe 2 dioptries.

a) L'ombre marche dans le sens du miroir dans les deux méridiens.

L'œil est emmétrope, cela est évident.

b) Elle marche dans le sens du miroir dans un seul méridien. Il est clair que ce méridien est emmétrope, tandis que l'autre

doit être hypermétrope.

c) Elle continue à marcher dans le sens inverse du miroir dans les deux méridiens.

Il ne peut dés lors être question que d'hypermétropie ou d'asadadie. Mal. des ueux, 2° édit. il. — 27

ils OPTOMftTBIE.

UgmaU8me hypermétropique composé, puisque le verre convexe de 2 dioptries ne peut rendre myope de 2 dioptries aucun des méridiens.

Le verre convexe de 7 dioptries va nous permettre de décider tout d'abord, si l'hypermétropie atteint G dioptries. En effet, si la marche de l'ombre n'est pas modifiée par ce verre, tout au moins dans un méridien, le sujet doit être considéré comme hypermétrope de 6 dioptries ou au delà.

Un changement dans la marche de l'ombre doit nous donner, au contraire, la certitude que l'hypermétropie est d'un degré moins élevé. Dans cette occurence, nous aurons recours successivement aux verres convexes de 3, 4, 5, 6 ou 7 dioptries et nous pourrons conclure, d'après le numéro du verre, qui nous fournira une ombre se déplaçant comme le miroir, que l'œil est hypermétrope de 1,2. 3,4 ou 5 dioptries, si ce mouvement s'observe dans les deux méridiens; ou bien qu'il est atteint d'un astigmatisme composé, s'il ne se produit que dans un seul méridien.

Deuxième cas : l'ombre marche de deux façons différentes dans les deux méridiens.

L'œil est nécessairement astigmate.

L'astigmatisme peut être myopique composé, l'un des méridiens étant myope de 2 dioptries au moins, le second étant myope de l dioptrie, ce dont on s'assure facilement à l'aide du verre convexe -f- 1 D. qui, dans ce cas, fait marcher l'ombre dans le sens du miroir dans les deux méridiens.

Un astigmatisme myopique simple peut être également en cause; le verre convexe -f- 2 D. fournit alors une ombre dans le sens du miroir dans les deux méridiens.

Enûn si, avec ce dernier verre, l'ombre continue à se porter dans le sens du miroir dans un méridien et en sens inverse dans le deuxième, il ne peut plus être question que d'un astigmatisme mixte.

ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DES MUSCLES DE L'OEIL. — ÉTIOLOCIE ET PAT 110 GÉNIE DES PARALYSIES DES MUSCLES DE L'OEIL. — SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC. — TRAITEMENT.