SI

M A LA» I ES DES MISCLLS »K L'IJKI L.

l'AHAI.YSIES l'KMl'HÉIUQCES.

Les paralysies périphériques sont de deux sortes : les unes résultent des modifications survenues dans le trajet môme du nerf; les autres sont limitées a l'extrême périphérie, dans les points où la libre nerveuse terminale devient intra-musculaire.

Tous les processus morbides qui évoluent à la base du crâne sont susceptible de provoquer la compression des troncs nerveux qui occupent cette région. La méningite tuberculeuse, la pachyméningite, les tumeurs, les exsudais de nature syphilitique, les hémorrhagies méningées, les anévrysmes des artères basilaires, de la carotide interne à son passage dans le sinus caverneux, déterminent fréquemment des paralysies multiples, car le moteur oculaire commun, le pathétique et le moteur oculaire externe se trouvent là très rapprochés les uns des autres. Il existeaussi, alors, le plussouvent, des signes de compression cérébrale.

Dans d'autres cas, les nerfs ne sont plus lésés dans l'intérieur du crâne, mais dans la cavité orbitaire, par suite du gonflement du périoste au niveau de la fente sphéno-maxiliaire, de tumeurs, d'abcès de l'orbite, etc.; les paralysies sont encore multiples, mais il s'yajoute des troubles vasculaires, résultant de la compression des vaisseaux et de la gône au retour du sang; il y a de l'infiltration des paupières, de la dilatation variqueuse des veines, de l'exorbitisme, etc.; de plus, la lésion siégeant hors du crâne, les troubles cérébraux font défaut.

Les paralysies périphériques localisées sur la terminaison intramusculaire des filets nerveux se rencontrent fréquemment chez les rhumatisants. A ce sujet, il y a lieu de distinguer deux catégories de malades : les uns, atteints de rhumatisme chronique, présentent déjàd'aulres troubles nerveux, névralgies diverses plus ou moins invétérées ; chez ceux-là, les paralysies oculaires présentent ce caractère particulier de ténacité propre aux manifestations de la diathôse rhumatismale. D'autres, au contraire, n'ont quedes paralysies passagères consécutives à l'impressiondu froid; elles débutent subitement, mais quelques jours suffisent pour les voir disparaître.

Il n'est pas toujours facile de distinguer une paralysie de cause cérébrale d'une paralysie périphérique. Pourtant, dans certainecirconstances, quelques signes peuvent nous aider à établir cet important diagnostic différentiel. Ainsi, lorsque la paralysie d'un tronc nerveux composé de plusieurs branches, tel que celui delà

l'AUALYSIES MUSCULAIRES. .133

troisième paire, est absolument complète, quand elle est en outre accompagnée de paralysie d'autres muscles de l'œil, grand oblique ou droit externe, ou bien encore lorsqu'elle existe à la fois des deux côtés, il y a tout lieu de supposer qu'il s'agit d'une paralysie basilaire. A la base du crâne, en effet, les nerfs moteurs de l'œil sont tellement rapprochés, qu'une lésion môme peu étendue peut en intéresser plusieurs à la fois, tandis qu'au contraire, dans l'encéphale, leurs noyaux d'origine étant éloignés les uns des autres, il est difficilement admissible que la même lésion puisse les intéresser tous simultanément, à moins de provoquer des désordres cérébraux assez considérables pour rendre le diagnostic évident.

Inversement, un nerf tel que le moteur oculaire présente-t-il des paralysies partielles limitées à quelques-unes de ses branches (releveur de la paupière, muscle de l'accommodation, droit interne, etc.), il est peu probable que le tronc nerveux, dans lequel toutes les fibres se trouvent condensées en un faisceau de petit volume, soit lui-môme intéressé. On aura raison de supposer qu'il s'agit, en pareil cas (à la condition, bien entendu, que l'ensemble des symptômes concomitants autorise cette hypothèse), de lésions cérébrales intéressant les points isolés de la substance corticale qui ont pour fonction de relever la paupière, de mettre en jeu l'accommodation ou de faire converger les axes optiques.

Dans une intéressante communication à la Société de biologie, le docteur Onimus (1) a fait connaître que l'état de la contractiiitê musculaire, et la façon dont elle se comporte sous l'influence des courants induits et des courants continus permet de différencier les paralysies d'origine centrale des paralysies périphériques.

Les paralysies périphériques sont caractérisées, non-seulement par la perte de la contractilité far ado-musculaire, niais surtout par l'augmentation de l'excitabilité, par les courants continus.

A l'état normal, les courants continus déterminent difficilement la contraction directe du muscle, et celle-ci s'obtient plus aisément en agissant sur le trajet du tronc nerveux; dans le cas de paralysie périphérique, c'est l'inverse qui a lieu, et pour provoquer la contraction des muscles paréliques, il faut un courant moins fort que pour faire contracter les muscles homologues sains.

Onimus explique cette différence d'action entre les courants induits et les couranls continus par ce fait que, pour obtenir

(1) Novembre 1874 .

abadie. Mal. des yeux. 2" édit.

l'abolition de la contraclilité farado-musculairc et l'augmentation do la contraclilité galvano-musculaire, il faut qu'il y uil altération des lilets nerveux iiilra-musculaires : c'est ce quia probablement lieu dans los paralysies a friyore, où le froid agit sur les Blets périphériques intra-museulaircs, qui sont pris dès le début.

Quand il s'agit d'un nerf tel que le facial, il est aisé d'apprécier la contractilité des muscles innervés par ses ramifications terminales, sous l'influence des deux espèces de courants électriques. .Mais la même recherche n'est plus aussi facile avec les muscles de l'œil, profondément cachés dans l'orbite, et dont le point d'insertion fixe échappe complètement à nos moyens d'action. Comment se rendre compte de l'action des courants sur ces muscles? Quand on soumet le muscle paralysé à l'excitation au moyen des courants continus, selon les règles qui seront indiquées plus loin à propos du traitement, la contraction du muscle excité nous est révélée parle changement de position des images doubles. Si elles se rapprochent, c'est une preuve que le muscle parétique se contracte. Conformément à l'assertion d'Onimus, j'ai fait cette remarqueque, lorsque la paralysie musculaire est périphérique et en général bénigne, pendant l'électrisation avec les courants continus, les deux images se rapprochent et la diplopie diminue.

Les paralysies des muscles de l'œil sont quelquefois congénitales: parmi les plus fréquentes existant déjà au moment de la naissance, nous devons signaler le ptosisde la paupière supérieure soit isolé, soit associé à des paralysies d'autres muscles (droit interne) innervés par le moteur oculaire commun.

En présence d'un ptosis ou d'une déviation congénitale du globe oculaire, nous ne sommes pas toujours en état de décider s'il s'agit réellement d'un trouble de l'innervation ou d'une lésion musculaire. On a observé, en effet, des cas où l'autopsie a révélé l'absence congénitale de certains muscles. Baumgarten a rapporté l'observation d'un nouveau-né chez lequel les deux obliques manquaient sur l'œil gauche, et le droit supérieur sur l'œil droit.

l'AUALYSlES LIÉES AUX MALADIES DE LA MOELLE.

Les paralysies des muscles de l'œil s'observent fréquemment dans les affections médullaires, et particulièrement dans le labrs dorsalis. Dans l'ataxic locomotrice, ce sont presque toujour> les deux nerfs moteurs oculaires communs qui sont atteints les premiers. Celte paralysielcplussouventbilatéralc est quelque-

l'ois le symptôme précurseur, auquel l'ont bientôt suite les douleurs fulgurantes et l'incoordination des mouvements.

Quelquefois ces troubles de la motilité apparaissent puis disparaissent à plusieurs reprises pour s'établir ensuite d'une façon définitive.

Ces paralysies s'observent surtout dans la forme céphalique de l'ataxie décrite par Pierret (1). Voici les points principaux de ces nouvelles études cliniques.

Personne n'ignore aujourd'hui que les manifestations symptômatiques du tabès dorsalis varient selon le siège des lésions médullaires. Or, quand les lésions occupent la partie supérieure de l'axe spinal et s'étendent jusqu'au bulbe et aux corps restiformes, les symptômes céphaliques deviennent prédominants.

Ceux-ci consistent principalement dans des troubles moteurs de l'œil, qui portent habituellement sur les muscles innervés par la troisième paire. Ces troubles paralytiques, quelquefois passagers au début de la maladie, reviennent souvent plus tard, pour rester définitifs.

A ces paralysies viennent s'ajouter des douleurs très vives qui se font sentir sur le territoire du trijumeau et dans les globes oculaires.

Ces douleurs sont tout à fait, comparables aux douleurs fulgurantes ressenties dans les membres; elles apparaissent subitement avec un intensité extrême, pour disparaître spontanément quelques instants après. Ce qui rend les recherches de Pierret encore plus intéressantes, c'est qu'il a trouvé sur le prolongement des zones radiculaires postérieures de la moelle, dans les points où naissent les nerfs trijumeaux, des plaques de sclérose et des altérations analogues à celles de l'ataxie.

Il existerait donc une forme céphalique d'ataxie qui serait caractérisée par des troubles moteurs oculaires, par des douleurs caractéristiques ressenties le long des branches du trijumeau, et souvent aussi par l'atrophie des nerfs optiques.

Pierret, comparant ce qui se passe du côté des membres dans l'ataxie vulgaire aux troubles oculaires de l'ataxie céphalique, explique ainsi l'incoordination des mouvements, phénomène considéré si longtemps comme le signe classique du tabès dorsalis.

Lorsque les troubles moteurs surviennent du côté des yeux, il n'est pas question d'incoordination de leurs mouvements, mais

(I) Essai sur les symptômes céphaliques du tabès dorsalis. Pierret, Thèse de Paris, 1876.

US M A LA l> I h. s DBS MU8CLBB |)K L'OEIL.

simplement «le paralysie de tel ou tel de leurs muscles. Pourquoi? Parce que le jeu des muscles de l'œil est si précis, si délicat, le trouble fonctionnel correspondant a la moindre perturbation est tellement net, qu'on peut porter aussitôt le diagnostic de parésie de tel ou tel muscle.

Mais quand dans les masses musculaires du membre inférieur ou supérieur quelques muscles seulement sont atteints, leur paralysie, difficile à mettre en évidence, passe .inaperçue. Elle n'en existe pas moins, et l'action opposée des muscles antagonistes n'étant plus contre-balancée, le jeu du système tout entier n'a plus lieu que d'une façon irrégulière, et de là résulte précisément l'incoordination des mouvements.