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Un des grands caractères clinii/urs de la paralysie de la troisième paire dans les méningo-eneéphalites est de se montrer exceptionnellement totale. Ce fait a une importance capitale, car cette association symplomaliquc correspond a une dissociation anatomique; or, celle-ci ne se trouvant pas dans le trajet du nerf, on est forcé d'admettre l'existence de'plusieurs points d'origine, de plusieurs centres moteurs distincts à la surface du cerveau.

L'association des troubles moteurs de l'œil aux troubles moteurdes membres permet à la clinique d'appeler l'attention sur une nouvelle série de localisations que la physiologie expérimentale a fait déjà pressentir, mais qu'il reste entièrement à déterminer.

Nous rapportons, ci-dessous, une observation extrêmement intéressante de Grasset, dans laquelle la lésion cérébrale trouvée à l'autopsie confirme en tous points les considérations précédentes:

Le 5 mars, au soir, on dépose, dans le service de la clinique médicale, à l'hôpital Saint-Éloi, un jeune homme (vingt-six ans?) plongé dans un état de coma à peu près complet, et l'on ne donne aucune espèce de renseignement sur son compte. Quand on l'excite un peu vivement, il regarde en marmottant des mots le plus souvent inintelligibles.

Hypéresthésie de toute la surface cutanée. Toutes les fois qu'on le touche, il y a un réflexe intense et en môme temps une vive expression de douleur qui se manifeste par un grognement, par la contraction des traits du visage, et aussi par un mouvement bien adapté de la main pour écarter l'épingle de la figure.

Aucune paralysie nulle part.

Le lendemain G, môme état; hypéresthésie, absence de paralysie, môme état intellectuel.

Le soir, commencement de paralysie de la paupière supérieure gauche. Quand le malade veut ouvrir les yeux spontanément ou sur notre ordre, il ouvre largement l'œil droit; mais il ne fait qu'entrouvrir à moitié l'œil gauche. La pupille gauche paraît plus grande que la droite.

Le 7, les divers symptômes de la veille persistent. II y a de plus une respiration intermittente très manifeste. De temps en temps la respiration se suspend entièrement; la pause dure de dix à vingt secondes: puis les respirations reprennent et augmentent graduellement, deviennent bruyantes, pour diminuer de nouveau ensuite. C'est le phénomène de Cheyncs Stokes, mais sans régularité dans le retour ni la longueur des périodes. La paralysie de la paupière supérieure gauche persiste; elle est môme plus accentuée qu'hier, mais l'inégalité des pupilles semble Cire renversée.

Toujours hypéresthésie partout; absence de paralysie des membres. Calomel à dose fractionnée. Le malade succombe la nuit suivante, sans que les voisins ni les veilleurs aient constaté de phénomène nouveau.

Autopsie, le 8 mars, à quatre heures du soir. A l'ouverture du crâne, injection très vive de la dure-mère, qui est résistante; audessus, hypérémie généralisée et aspect dépoli : signes évidents de méningite diffuse à la convexité des deux hémisphères.

Fig. 88.

Scissures : R, sillon de Rolando ; SS, scissure do Sylviusj sp, scissure parallèle; op, scissure pariéto-occipitale ; ip, interpariétale.

Circonvolutions et lobules : A, marginale antérieure; F,, première frontale; F,, deuxième frontale; Fs, troisième frontale (ou do Broca); B, marginale postérieure; Pi, lobule du pli pariétal; P.J; lobule du pli courbe; P3, pli courbe; Ti, T„ T3, première, deuxième et troisième temporales

L, siège de la lésion trouvée à l'autopsie du malade dont nous rapportons l'observation.

On aperçoit tout de suite, du côté droit, une large tacite rouge sale, au niveau de laquelle la congestion est plus forte et surtout l'exsudat plus abondant. Cette plaque siège à l'extrémité de la scissure parallèle, sans atteindre le fond mémo de cette scissure, sans toucher le pli courbe; elle est à cheval sur la scissure parallèle, intéressant les deux circonvolutions qui la^ bordent sur 1 centimètre et demi carré. C'est la position du centre VI de la figure annexée au mémoire de Carvilleet deBurei (Arc h. de phys., 1875;, sauf que la lésion ne touche pas au fond même de la scis-

sure parallèle) Quand on enlève les méninges, on trouve, au niveau de cette plaque, une accumulation particulière d'cxsudat blanchâtre au milieu d'un lacis vasculaire très hypérémié.

La partie du cerveau immédiatement sous-jacenle est beaucoup plus fortement congestionnée que tout le reste de l'encépbale.

bien à noter de spécial dans le reste de l'encéphale. L'examen attentif de la base, notamment, ne révèle rien de spécial autour des origines des nerfs crâniens, et particulièrement autour des origines de lu troisième paire.

bien autre d'intéressant (au point de vue qui nous occupe) dans le reste du corps.

Le point capital de celte observation, ainsi que le fait remarquer Grasset, est le rapport qui parait évident entre la paralysie limitée de la paupière gauche et la lésion constatée au-devant du pli courbe.

Pendant la vie, on avait diagnostiqué la méningite, mais on avait attribué la paralysie de la paupière à des exsudats de la base, comprenant en partie la troisième paire. L'autopsie a démontré clairement qu'il n'y avait rien de spécial à la base, autour de ces nerfs, et que la lésion corticale était seule responsable, ce qui montre (soit dit pu passant) l'immense portée clinique des grandes questions qui s'agitent actuellement. Jadis, il aurait été impossible de rattacher, môme après la mort, cette paralysie à sa cause.

Les cas de méningite pouvant servir aux localisations cérébrales sont rares, et â ce point de vue celte observation doit être rapprochée de celle de Durel, rapportée par Lépine, dans sa thèse d'agrégation; ces deux laits montrent toute l'importance de ces localisations pour l'histoire clinique et le diagnostic en quelque sorte régional de la méningite.

Il est important, maintenant, de rapprocher ce résultat, donné par la clinique, des conclusions que la physiologie expérimentale a déjà formulées pour cette môme région.

Dans les travaux de Hitzig et dans les premiers travaux de Ferrier, il n'est fait mention d'aucun centre spécial dans le voisinage du pli courbe. Il y a seulement dans la deuxième circonvolution frontale, à son union avec la circonvolution frontale ascendante, un centre pour les muscles de la face et des paupières. Dans son dernier mémoire, Ferrier, après des recherches sur le cerveau du singe, indique au sommet de la scissure parallèle, à peu près au point occupé par notre lésion, un centre pour certains mouvements des yeux.

Carville et Duret, dans leurs expériences de contrôle, sont arrivés à peu près aux mômes conclusions et les formulent ainsi:

« Les muscles de la face et des paupières ont probablement leur centre moteur sur le deuxième pli frontal ascendant, à son union avec le deuxième pli frontal. »

« C'est sur le pli courbe qu'il faut rechercber certains centres décrits par Ferrier, pour le mouvement des yeux. »

Notre observation oblige à apporter quelques modifications à ces deux propositions : tous les mouvements des paupières ne dépendent pas du centre frontal, et le centre du pli courbe commande aussi à certains mouvements des paupières. Pour faire disparaître cette apparente contradiction de la clinique et de la physiologie, il suffit de préciser un peu plus.

Quand on électrise le centre du deuxième pli frontal, les yeux se ferment exclusivement; cela prouve seulement que là est le centre de l'orbiculaire des paupières.

Notre observation établit maintenant qu'une lésion en avant du pli courbe produit une paralysie de l'élévateur de la paupière supérieure. Rien de contradictoire ni d'étonnant.

L'orbiculaire des paupières aurait son centre sur le deuxième pli frontal, au centre du facial, et l'élévateur de la paupière supérieure, qui a une innervation différente, aurait son centre au sommet de la scissure parallèle, avec tous les muscles innervés par la troisième paire. De telle sorte qu'ici la clinique, comme elle l'a fait déjà dans bien d'autres cas, viendrait préciser l'analyse physiologique en distinguant pour les mouvements des paupières deux centres différents comme il y a deux sources d'innervation motrice différentes.

S'il en était ainsi, les propositions de Carville et Duret devraient être modifiées de la manière suivante :

Les muscles de la face et l'orbiculaire des paupières ont probablement leur centre moteur sur le deuxième pli frontal ascendant à son union avec le deuxième pli frontal.

C'est sur le pli courbe et en avant de ce pli, au sommet de la scissure parallèle, qu'il faut chercher certains centres décrits pour les mouvements des yeux et l'élévation de la paupière supérieure. Seulement nos considérations ne doivent être acceptées que sous toute espèce de réserve, n'élant basées que sur un seul fait (1). L'avenir montrera si, dans ce fait, nous avons eu affaire

(1) Depuis, une aulre observation analogue a été rapportée dans la thèse de Landouzy.

a uno coïncidence fortuite ou à une relation réelle, comme nous l'avons indiqué.

Les liémorrhagies et les ramollissements intéressant le corps strié ou la substance blanche centrale des hémisphères cérébraux, donnent naissance a des paralysies qui se manifestent en général du côté opposé à la lésion, tandis que les mômes lésions encéphaliques, beaucoup plus rares, il est vrai, dans le voisinage du pont de Varole ou des tubercules quadrijumeaux, provoquent habituellement des paralysies bilatérales.

Dans la paralysie labio-glosso-laryngée, décrite pour la première fois par Duchenne (de Boulogne), et causée, on le sait, par des altérations intéressant les noyaux d'origine du nerf glosso-pharvngien, du facial inférieur et du spinal, on observe quelquefois des paralysies des nerfs moteurs de l'œil, et en particulier de la sixième paire, dus probablement à une altération analogue des noyaux d'origine de ces nerfs.

En 1873, le Dr. Féréol a fait une communication à la Société médicale des hôpitaux sur une forme particulière de paralysie du moteur oculaire externe avec déviation conjuguée. Voici en quels termes s'est exprimé cet observateur distingué:

« Cliniquement d'abord, tous les médecins qui s'étaient occupés de la paralysie des muscles moteurs de l'œil, en décrivant la paralysie du muscle droit externe, se bornaient à reconnaître et à décrire, dans l'œil du côté opposé à la paralysie, une déviation secondaire portant sur le muscle droit interne et produisant un strabisme convergent.

»I1 est établi maintenant, d'après nos observations, qu'il existe une autre forme de retentissement de la paralysie du moteur oculaire externe, dans laquelle le moteur oculaire interne du côté opposé, au lieu de présenter un mouvement contraire avec celui de son congénère reste au contraire associé avec ce dernier dans la paralysie comme dans l'action.

» A ces deux formes différentes, opposées môme, de paralysie du moteur oculaire externe, correspondent deux lésions analomiques différentes.

» A la première, la plus commune, du reste, correspond une lésion qu'on peut appeler périphérique, portant sur le nerf de la sixième paire, soit en dehors de la protubérance, soit môme dans l'épaisseur de la protubérance, mais alors, dans ce dernier cas, en dehors du noyau d'origine, et sur le trajet du fiiet nerveux qui relie ce noyau à l'émergence du nerf.

» A la seconde forme de paralysie, la plus rare, correspond une

lésion portant exclusivement sur le noyau même d'origine de la sixième paire, au niveau de l'éminence a teres, » au-dessous du plancher du quatrième ventricule.

»Lors donc que sur un malade on constate, avec une paralysie de la sixième paire gauche, par exemple, une déviation conjuguée de l'œil droit, on peut affirmer qu'il existe dans la protubérance une lésion (hémorrhagie, tumeur) exactement bornée au noyau de lasixième paire gauche. C'est làune localisation d'une précision remarquable, puisqu'elle se limite à l'étendue de quelques millimètres à peine dans la protubérance, et jusqu'à présent l'exactitude du diagnostic anatomique a toujours été reconnue à l'autopsie.

» Mais ce qu'il y a de bien remarquable encore, et ce que je crois avoir été le premier à observer, c'est que la déviation conjuguée de l'œil sain ne s'exerce dans ces cas que dans la vision binoculaire à longue distance, parce que, dans ce cas, le droit interne sain agit avec son congénère, le droit externe paralysé; au contraire, si on le fait agir en vision convergente à courte distance, c'est-à-dire avec son homonyme du côté opposé, le muscle droit interne du côté sain retrouve son action.

» Il semble donc résulter de tout ce qui précède :

» 1° Que le noyau d'origine de la sixième paire ne fournit pas seulement le nerf moteur oculaire externe destiné au muscle droit externe du même côté, mais qu'il fournit encore un filet au muscle droit interne du côté opposé, ainsi que l'avait bien dit le premier, le D1'. Achille Foville.

» 2° Que le muscle droit interne, recevant d'ailleurs un filet évident de la troisième paire, obéit tantôt à l'innervation de la troisième paire (vision convergente à courte distance) tantôt au filet qu'il reçoit de la sixième paire du côté opposé (vision à longue distance) ainsi que je crois l'avoir dit le premier.

» Les recherches anatomiqueset physiologiques faites par Graux, Mathias-Duval et Laborde dans le but de trouver le filet qui fait communiquer le noyau de la sixième paire d'un côté, avec le nerf de la troisième paire du côté opposé, n'ont donné de résultat bien évident que chez le chat; les préparations sur l'homme n'ont pas été absolument démonstratives. Il est bien vrai que Lockhart-Clarke, Stilling, Schrœder van der Kolk, décrivent cette communication; mais il résulte, à mon avis, de l'examen que j'ai fait en 1873 des opinions de ces trois auteurs; qu'ils ne s'entendent pas absolument sur la description de ce filet de communication. Il y a donc encore de ce côté place pour de nouveaux travaux qu'on peut recommander à la patience et à la perspicacité des anatomistes. »