TRAITEMENT MÉDICAL

La paralysie d'un ou de plusieurs muscles de l'œil pouvant être l'expression symplomalique de maladies fort différentes par leur nature, ainsi que nous l'avons établi à propos de la pathogénie, il est évident qu'avant d'entreprendre la guérison il faudra s'enquérir de leur cause.

Dans les paralysies qui relèvent d'une affection cérébrale ou médullaire, le traitement sera entièrement subordonné à celui de l'affection principale. Quand la lésion des centres nerveux sera de nature syphilitique, auquel cas le pronostic deviendra plus favorable, on insistera sur l'iodure de potassium à haute dose, sur les frictions mercurielles, pratiquées aussi largement, et sur les injections de peptonate de mercure.

La paralysie semble-l-elle liée à une diathèse telle que le rhumatisme, on emploiera les transpirations abondantes, les bains de vapeur, le salicylate de soude, l'iodure de potassium à l'intérieur, etc., et aussi les révulsifs locaux dont nous parlerons tout à l'heure. La diphthérie est-elle en cause, on insistera sur les reconstituants, le fer, le quinquina, etc. Le malade est-il diabétique, on prescrira le régime et la médication appropriés.

Dans les paralysies d'origine diathésique, le traitement général est beaucoup plus important que le traitement local; néanmoins, celui-ci n'est pas à dédaigner. 11 doit être employé simultanément avec les moyens que nous venons d'indiquer, car il en favorise les bons effets.

Mais c'est surtout dans les paralysies périphériques que les rémèdes locaux sont réellement efficaces, et amènent souvent la '.iiiérison en quelques jours.

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Parmi les plus employés, nous citerons l'application de vésicatoires volants autour de l'orbite, les frictions avec des liniments stimulants, les pommades ammoniacales ou contenant de la strychnine, les applications de sangsues quand on soupçonne de la congestion. Tous ces moyens étaient jadis bien en vogue, et comptaient chacun de chauds partisans, mais il est reconnu aujourd'hui qu'ils sont moins efficaces que l'électricité.

Cet agent peut être employé sous deux formes différentes, les courants induits ou faradiques et les courants continus. Quand on emploie les courants induits, l'excitation doit porter sur le muscle lui-même; mais les muscles de l'œil, cachés dans l'orbite, sont difficilement accessibles; de plus, pour que la stimulation soit efficace, il faut faire pénétrer dans leur épaisseur des rhéophores en forme d'aiguilles, manœuvre qui n'est pas sans danger. Duchenne (de Boulogne), grand partisan pourtant de Péleclrisalion faradique, avoue avoir eu des complications fâcheuses qui lui ont fait rejeter complètement l'usage des courants induits.

Bénédict, de Vienne, a eu l'heureuse idée d'agir indirectement sur les muscles de l'œil paralysé, et de provoquer leurs contractions réflexes en excitant les branches nerveuses correspondantes du trijumeau. Voici sa manière de procéder. Le pôle positif de l'appareil, composé d'un ensemble de piles, est appliqué sur le front ou derrière l'apophyse mastoïde, et le pôle négatif est maintenu sur la partie du globe oculaire où se trouve le muscle paralysé. S'agit-il du droit externe, le pôle négatif est appliqué sur la région temporale; du droit interne, on le place au niveau du grand angle de l'œil. On peut faire avec l'électrode des frictions peu étendues sur la région. Le droit supérieur ou le releveur sontils paralysés, le pôle négatif est promené sur la partie supérieure du globe oculaire; si c'est le droit inférieur, le pôle négatif est porté au-dessous de l'œil. La durée des séances ne doit pas dépasser cinq minutes; elles seront renouvelées tous les jours ou Lous les deux jours, l'intensité des courants restant toujours supportable et ne provoquant qu'une légère sensation de brûlure. Il est important d'observer ces règles; car si l'irritation électrique dépasse une certaine limite, à une excitation trop vive succède une période d'épuisement défavorable.

Pendant que le malade est soumis au traitement médical, on peut faire usage de quelques moyens palliatifs, qui rendent de véritables services, en faisant cesser la diplopie souvent si gênante.

Le plus simple et, le meilleur consiste a cacher l'œil iiialndr

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sous un verre dépoli. Si, au lieu de cacher l'œil malade, ou lâchait l'œil sain, la diplopie disparaîtrait il est vrai; mais, chaque fois que le malade voudrait regarder dans la direction du muscle paralysé, le phénomène de la fausse projection se produirait, el la sensation de vertige, la difliculté d'orientation <|ui en sont la conséquence, persisteraient comme par le passé.

Quand la diplopie n'est pas très accusée, quand les images sont assez rapprochées l'une de l'autre, on peut essayer de les fusionner au moyen de prismes convenahlement disposés. Si la fausse image est projetée en dehors, on pourra la ramener en dedans, et la faire tomber sur la macula au moyen d'un prisme à base externe; si elle est projetée en dedans, la base du prisme sera interne. S'il y a diplopie en hauteur, la base du prisme sera placée en haut ou en bas, suivant qu'il faudra abaisser ou élever la fausse image, pour la faire coïncider avec l'autre.

Quand l'écartementdes deux images est assez considérable pour exiger l'emploi d'un prisme d'un fort degré placé devant un seul œil, il est préférable d'employer deux prismes de force moyenne, placés l'un devant l'œil paralytique, l'autre devant l'œil sain, et disposés de telle sorte que les deux images marchent à la rencontre-l'une de l'autre.

Malheureusement ce procédé est en réalité plus théorique que pratique; pour peu que les images soient notablement écartées, les prismes deviennent tellement volumineux, et d'un poids si considérable, qu'ils sont fort incommodes; de plus, l'irisation des bords des objets ne tarde pas à apparaître,- et elle est aussi gênante que la diplopie. Enfin, des prismes à base interne ou externe combattent bien la diplopie tant que l'œil se meut dans un plan horizontal; mais dès que le regard s'élève et s'abaisse, les conditions changent et la diplopie reparaît.

Les prismes sont réellement utiles contre la diplopie et servent môme comme moyen curatif, lorsque la maladie étant sur le point de toucher à la guérison, la motilité revient en partie dans le muscle affaibli. Les deux images étant alors assez près l'une de l'autre, l'on donne un verre prismatique qui rapproche la fausse image très près de la vraie, cl le muscle parélique fait instinctivement un effort pour rapprocher encore davantage les deux images l'une de l'autre et les fusionner. Dans la pratique, si la correction complète exige un prisme de l degrés, on en donner.! un de 3 seulement. Le muscle reprenant peu à peu sa force se contractera tous les jours davantage; plus la paralysie s'améliorera, plus on diminuera la force du prisme, jusqu'à ce que la

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vision binoculaire spontanée se rétablisse. Ces exercices répétés sont, on le comprend, un stimulant favorable pour le réveil de la contractilité musculaire.

L'emploi des prismes est encore fort précieux dans les paralysies des muscles abaisseurs, grand oblique, droit inférieur; en pareil cas, nous savons que le phénomène de la fausse projection est extrêmement pénible, parce qu'il se produit pendant l'abaissement du regard, et que dans la marche, quand on fixe le sol, le regard est presque toujours dirigé en bas. En outre, la paralysie des muscles abaisseurs étant rarement complète, la diplopie en hauteur est généralement peu marquée, et de faibles prismes suffisent pour la faire disparaître.

Le traitement chirurgical de la paralysie d'un muscle de l'œil n'est justifié que lorsqu'il s'est développé un véritable strabisme a la suite de la rétraction du muscle antagoniste. Dans ce cas même, il est indispensable que le muscle paralysé ait récupéré au moins en partie sa motilité,car la correction delà position vicieuse est uniquement due à la rétraction de V antagoniste du muscle détaché, de sorte que, quand cet antagoniste n'a plus aucune force, l'opération est tout à fait inutile. Enfin il est clair qu'on ne doit aborder le traitement chirurgical qu'après avoir vainement essayé pendant longtemps les divers moyens énumérés dans le chapitre précédent.

Il sera môme prudent d'attendre encore plusieurs mois après que la déviation semblera définitivement établie, avant de se décider à opérer. A ce sujet, je citerai deux exemples bien instructifs que j'ai eu récemment l'occasion d'observer à ma clinique. Dans les deux cas, il s'agissait de malades atteints de paralysies muscir laires d'origine syphylitique (chez l'un, double paralysie des deux droits externes; chez l'autre, paralysie du droit externe de l'œil gauche). Chez tous deux le traitement spécifique et les applications de courants continus amenèrent tout d'abord une amélioration notable, mais celle-ci s'arrêta bientôt, et malgré l'usage très longtemps continué de mercuriaux, de l'iodure de potassium eL de l'électricité, la maladie sembla rester dans le statu quo le plus complet .

La diplopie était toujours très pénible, très fatigante, et 1 ecarlement des images restait le môme; chez l'un, huit mois après que tout traitement eût été suspendu, je songeais à pratiquer

une ténotomie, Lorsque subitement, sans cause appréciable, la inutilité revint peu à peu, et le malade guérit complètemect tant qu'aucune modification eût été apportée aux moyens employés.

Chez l'autre, ce fut au bout d'une période d'arrêt de six mois de durée, que la motilité commença à se rétablir; la guérison fui également complète.

Le traitement chirurgical consiste à pratiquer la section du muscle rétracté de façon à l'affaiblir, et à rétablir ainsi, au moins en partie, l'équilibre avec son antagoniste. La ténotomie sera faite d'après les règles techniques qui seront indiquées à l'article Strabisme; seulement, des précautions minutieuses seront nécessaires, car, la vision des deux yeux étant intacte, il importe ici non seulement de corriger la déviation, mais encorede rétablir la vision binoculaire et défaire disparaître une diplopie fort gênante.

Supposons qu'il s'agisse d'une paralysie d'un des muscles droits externes, celui de l'œil gauche, par exemple. Si la déviation du globe oculaire en dedans ne dépasse pas 3 millimètres, et si la motilité du droit externe est en partie revenue, on se contentera de faire une simple ténotomie du droit interne dans les conditions habituelles; aussitôt après la section, on examinera avec soin la position des images pour se renseigner sur l'effet obtenu. Si les images sont encore homonymes et assez écartées l'une de l'autre, c'est que l'effet de la ténotomie n'aura pas été suffisant, et on l'augmentera suivant les règles ordinaires.

On élargira la plaie conjonctivale et on dénudera la sclérotique dans le voisinage de l'insertion du muscle, avec la pointe des ciseaux mousses et le crochet à strabisme, de façon à favoriser le reculementdu muscle détaché.

Si au contraire, après la ténotomie, les images sont devenues croisées, on sait que le but est dépassé; la correction est trop forte, le muscle droit externe entraîne l'œil en dehors, dès lors il faut réduire l'effet de l'opération. Pour cela, on suture les lèvres de la plaie conjonctivale, en comprenant dans l'anse Û fil une étendue d'autant plus grande de la muqueuse et en donnant à la suture une direction d'autant plus horizontale que l'enet du recul musculaire devra être plus réduit. La suture une fois placée, on contrôle de nouveau le résultat oblenu, pour voir si la fusion des images a lieu.

Cette nécessité de vérifier la position des images, immédiatement après l'opération, oblige à ne pas donner de chloroforme aux malades, sinon l'on est obligé de les réveiller pour s'assurer de l'effet produit.

Quelquefois, du resle, il est impossible d'obtenir séance tenante une superposition exacte des images, mais il suffit le plus souvent qu'elles soient très rapprochées l'une de l'autre. Instinctivement le malade cherche à profiter de l'avantage qui résuite du fusionnement binoculaire, et fait des efforts qui achèvent de rétablir l'équilibre. La correction se termine généralement ainsi d'ellemême, on peut encore la compléter au moyen des prismes et des exercices orthopédiques.

Si la déviation dépasse 3 millimètres, et que le muscle parétique possède encore peu de force, il est indiqué de faire séance tenante, non seulement le reculement du droit interne rétracté, mais en même temps l'avancement du droit externe affaibli, de façon à donner plus de puissance à ce dernier, et à favoriser ainsi le mouvement d'abduction. Cet avancement musculaire sera fait comme il sera dit à propos du strabisme. Grâce à cette double opération, reculement et avancement combinés, on parviendra toujours à placer le centre de la cornée au milieu de la fente palpébrale; mais il peut arriver que les mouvements du globe oculaire en dedans et en dehors restent par la suite extrêmement limités, et ne soient plus en harmonie avec ceux de l'œil opposé. Dans ce cas, dès que le malade ne regarde plus devant lui, mais dirige ses yeux à droite ou à gauche, l'œil normal se déplaçant plus facilement et plus rapidement que l'autre, les axes optiques ne sont plus parallèles, et la diplopie reparaît.

Pour obvier à cet inconvénient, il faudrait réduire aussi les mouvements de l'œil sain dans les deux sens, et pour cela faire une double ténotomie du droit interne et du droit externe. On voit donc qu'en somme une paralysie très prononcée avec rétraction considérable du muscle antagoniste exigerait l'avancement du muscle paralysé et le reculement des trois autres. Mais une fois toutes ces opérations terminées, les globes oculaires ne se meuvent plusquedifficilement, et le malade est obligé de suppléer par des déplacements continuels de la tête à l'insuffisance des muscles de ses yeux; aussi est-il préférable de ne toucher qu'à l'œil malade et de laisser la diplopie persister dans les positions extrêmes du regard.

Les règles à suivre sont un peu différentes quand il s'agit de la paralysie d'un des muscles élévateurs ou abaisseurs de l'œil ; au lieu de pratiquer la section de l'antagoniste du muscle parétique, il est préférable d'affaiblir sur l'œil sain le muscle dont l'action est similaire à celle du muscle parétique.

Ainsi, supposons que par suite d'une paralysie du droit inférieur

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de l'œil droit cel d'il reste plus élevé que L'œil gauche, ce qui entraine la diplopie en hauteur, au lieu de sectionner le tendon de l'antagoniste, c'est-à-dire du droit supérieur, il est préférable de pratiquer la ténolomie du droit inférieur du côté gauche; de cette façon, le droit supérieur de l'œil gauche relève cet œil au même niveau que l'autre, l'arc excursif des deux yeux est, il est vrai, un peu diminué en bas, mais la diplopie verticale disparait.

Pourquoi, dans le cas qui nous occupe, ménage-t-on ainsi le muscle droit supérieur de l'œil malade? Parce .qu'après la seclion du droit supérieur du côté droit, la déviation de cet œil eût été corrigée, mais chaque fois que le malade aurait regardé en haul, la diplopie verticale aurait pu se produire, le droit .supérieur sectionné étant désormais plus faible que le droit supérieur du coté sain.