EXTERNE

La paralysie du muscle droit externe a pour premier effet de réduire les mouvements d'abduction du globe oculaire. Si la paralysie est complète, le centre de la cornée peut à peine, quel que soit l'effort musculaire, dépasser le milieu de la fenle palpébrale. (Juelquefois le déplacement de l'œil en dehors ne se fait plus que par une série de saccades qui témoignent de l'effort considérable déployé pour l'obtenir. D'autres fois, au contraire, la molililé est encore tellement bien conservée, que le globe oculaire semble atteindre la limite extrême de l'abduction. En procédant à ces recherches, il ne faut pas perdre de vue qu'il existe à cet égard de grandes variétés physiologiques. Tel individu sera en étal de cacher sous la commissure externe une partie de la cornée, tel autre, au contraire, malgré tous ses efforts, ne parviendra à amener le bord externe de la cornée qu'à un millimètre environ de ce point. Aussi, dans cet examen, on ne négligera jamais de comparer le mouvement d'abduction de l'œil sain avec celui de l'œil supposé malade.

L'oblique supérieur portant l'œil en bas et en dehors, et l'oblique inférieur en haut cl en dehors, l'action simultanée de ces deux muscles a pour effet de produire le déplacement commun qu'ils commandent l'un cl l'autre, c'esl-à-dirc l'abduction. Ce mouvement d'abduction supplémentaire des obliques se produit dans quelques cas pour venir en aide à l'insuffisance du droit externe, mais il est facile à reconnaître, car il s'accompagne d'oscillations (léger nyslagmus rota toi re) provoquées par l'action différente des

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obliques sur le méridien vertical de l'œil, l'un l'attirant en dehors et l'autre en dedans.

L'œil sain étant placé sous un verre dépoli, si le malade vient à fixer un objet placé en dehors du côté du muscle atteint, on verra un strabisme interne plus ou moins prononcé se produire du côté sain. C'est la déviation secondaire dont nous avons déjà parlé à propos des symptômes communs aux paralysies en général.

Le phénomène de la fausse projection, dû à l'effort exagéré nécessaire pour contracter le muscle paralysé et au sentiment qui en résulte d'un déplacement du globe oculaire beaucoup plus étendu qu'il ne l'est en réalité, se manifeste dès que le malade ayant l'œil sain fermé, cherche à prendre avec la main un objet placé vers la tempe; il va le chercher en dehors de sa position réelle.

Si la paralysie n'a pas été suivie d'une rétraction du muscle antagoniste, la diplopie fait défaut quand l'œil atteint regarde en dedans. Dans celte position, en effet, c'est le muscle sain qui entre seul en jeu, et dès lors il y a concordance dans la position des lignes visuelles. Si le droit externe de l'œil gauche par exemple, est paralysé, le malade a tout avantage à regarder vers la droite, puisque dans cette région du champ visuel la vision reste simple; c'est ce qui explique pourquoi il tourne instinctivement la tête vers la gauche, c'est-à-dire du côté du muscle paralysé, de façon à avoir devant lui la portion du champ visuel où la vision binoculaire s'accomplit normalement.

Mais dès que l'objet atteint la ligne médiane, la diplopie commence à se produire, puis au fur et à mesure qu'il se déplace vers la gauche, les images s'écartent l'une de l'autre, et la diplopie augmente. L'écart des images dépend aussi du degré de rapprochement ou d'éloignement de l'objet fixé; quand il est près, la diplopie est moins prononcée que quand il est loin.

La contraction du muscle droit externe ne produisant aucune déviation du globe oculaire en hauteur, l'image fausse restera dans le plan horizontal, au même niveau que l'autre. Mais elle se déplacera latéralement. Pendant le mouvement d'abduction, l'œil malade restant dévié en dedans, la ligne qui part de l'objet et passe par le centre optique de l'œil et qui représente le trajet suivi par les rayons lumineux, vient rencontrer la rétine, non plus sur la macula, mais en dedans de cette région ; dès lors, la position du point lumineux est reportée en dehors. L'objet fixé par le malade apparaîtra double ellà diplopie sera homonyme, c'est-à-dire que l'image de l'œil gauche sera déviée vers la gauche du sujet, tandis que celle de l'œil droit, occupant sa position normale, se abadie. Mal. des yeux. 1" édit. H. — 29

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maintiendra à su droite. Eu outre, à mesure, que l'objet lixé sera transporté vers la gauche, les rayons qui en émanent iront intéresser des parties de plus en plus excentriques de la rétine et la fausse image sera extérioréc de plus en plus en dehors, et la diplopie augmentera.

Le même raisonnement s'appliquerait évidemment à la paralysie du droit externe de l'œil droit. Gomme nous le verrons plus loin, la paralysie des droits internes, au lieu de donner naissance à une diplopie homoiujiie, provoque une diplopie croisée, la paralysie des droits supérieurs et inférieurs, et celle des obliques une diplopie homonyne et en hauteur.

Par conséquent, dès qu'en faisant la recherche des images doubles, au moyen d'un verre coloré placé devant un œil, on constate l'existence d'une simple diplopie homonyme, on pourra affirmer qu'un des muscles droits externes est paralysé; de plus, L'image fausse, se déplaçant et s'écartanl de l'autre pendant les mouvements de l'objet, nous indiquera quel est l'œil atteint, et le diagnostic sera complet.

La ligne de démarcation qui sépare le champ visuel en deux parties, l'une dans laquelle la vision reste simple, l'autre où se manifeste la diplopie, s'écarte plus ou moins du plan médian vertical, selon le degré de paralysie et selon que le muscle antagoniste est plus ou moius rétracté. De plus, cette ligne de démarcation n'est pas exactement verticale, mais oblique de haut en bas et de dehors en dedans, de telle sorte que le champ de la diplopie en bas est plus grand qu'en haut.

Cette obliquité de la ligne de démarcation s'explique par ce fait que, lorsque les deux yeux fixent un objet situé dans la moitié inférieure du champ visuel, leurs axes optiques ont plus de tendance à conrerijer que quand ils sont dirigés dans la moitié supérieure.

Parinaud (1) a appelé l'attention sur une complication assez Fréquente qu'on observe dans la paralysie du droit externe et qui peut modifier la svmptomatologie au point de causer une erreur de diagnostic.

Voici la remarque judicieuse qui a été faite par Parinaud : « Lorsqu'un des muscles de l'œil est paralysé sans être cependant définitivement soustrait à l'influence nerveuse, si l'on provoque sa contraction, les centres nerveux font un effort plus considérable pour lutter contre sa faiblesse paralytique ou plus

(I) Spasme el paralysie des muscles de l'œil, Gmetle hebdomadaire, tr 16. IK7-.