PARALYSIE DE L'ACCOMMODATION (MYDRIASE

La paralysie de l'accommodation peut exister seule ou associée à la paralysie d'autres branches du moteur oculaire commun-, dans les deux cas, elle présente à peu près les mômes caraclères cliniques. Nous ne nous occuperons dans ce chapitre que de la première forme.

Symptômes. — La paralysie du muscle ciliaire s'accompagne presque toujours d'une dilatation exagérée de la pupille (my-

(1) Derliner klin. Wochenschrift, n» II, 1(5 mars 186G.

(2) Sùancc du 12 mai 1876.

driase), le sphincter de l'iris se trouvant paralysé simultanément. Pourtant on a signalé, à la suite de la diphlhérie par exemple, des cas où le muscle accommodateur ayant seul perdu sa motilité, la pupille conservait encore ses dimensions habituelles. Inversement on connait quelques cas de paralysie du sphincter pupillairesans troubles de l'accommodation.

La chambre antérieure unrnilplus profonde, en raison de l'aplatissement du cristallin, mais il existe de si grandes variétés physiologiques relativement à la distance de l'iris à la cornée, que ce signe n'a pas grande valeur. Normalement les dimensions de la pupille se modifient pendant le jeu de l'accommodation : dans la vision éloignée, quand le muscle ciliaire est en repos, elle se dilate; dans la vision de près, au contraire, elle se contracte. Ces mouvements de l'iris, faciles à apprécier dans les conditions ordinaires, l'ont complètement défaut dans l'affection qui nous occupe, et c'est là un signe précieux de diagnostic.

Les troubles fonctionnels sont les mômes que dans la presbytie; le punctum proximum s'éloigne de l'œil, et le pouvoir accommodateur disparaît. La perturbation de la vision est par conséquent très différente suivant l'état de la réfraction de l'œil atteint. S'il est emmétrope, la vision éloignée conserve sa netteté, mais la vision de près devient confuse, et d'autant plus que l'objet fixé est plus rapproché. Si l'œil est hypermétrope, la vision est affaiblie et de loin et de près. Par contre, avec un œil myope, surtout si le degré de myopie est assez élevé, les inconvénients de la paralysie de l'accommodation sont beaucoup moindres, et ils deviennent même à peu près nuls si la myopie atteint 4 dioptries; aussi, dans ce dernier cas, l'affection peut-elle passer inaperçue, et le diagnostic esl-il toujours assez difficile.

Quelques malades se plaignent de micropsie, ils voient les objets plus petits avec l'œil atteint. Donders a donné de ce singulier phénomène l'explication suivante :

La notion de la grandeur des objets dépend de deux éléments; d'une part, de la grandeur de leur image rétinienne, d'autre part, de l'idée que nous nous faisons delà distance à laquelle ils se trouvent de nous. Or cette idée de distance nous est précisément fournie par le sentiment de l'effort d'accommodation nécessaire pour les voir nettement. Supposons un objet d'une grandeur déterminée, placé à 0nS50 de l'œil; pour le voir distinctement, le muscle cilaire étant paralysé, le malade cherchera à faire un effort considérable, le môme effort, par exemple, qui serait nécessaire pour voir ce môme objet s'il était à la distance de Om,°25. Dès lors

161 MALAD1KS DES MUSCLES DR L'CSfti.

SOQ jugement s'égarera, il croira l'objet plus près qu'il ne L'est eu réalité, et comme la grandeur de l'image rétinienne ne change pas, il lui paraîtra plus petit.

Diagnostic. — La paralysie de l'accommodation pourrait être confondue avec la presbytie ou avec l'hypermétropie. Mais [(«liste quelques différences essentielles entre ces divers états morbides. Règle générale, dans la paralysie de l'accommodation, la papille est dilatée et immobile; dans la presbytie et l'hypermétropie, au contraire* outre qu'elle est plutôt rétrécie, elle possède encore sa conlractilité, et ses dimensions diminuent dans la vision de près pendant l'effort d'accommodation. Enfin, dans l'immense majorité des cas, la paralysie de l'accommodation est localisée sur un seul œil, tandis que la presbytie et l'hypermétropie intéressent à la fois les deux yeux.

Etiologie. — L'atropine, l'hyoseiamine et quelques autres alcaloïdes extraits de certaines solanées vireuses, appliqués localement, ou absorbés à l'intérieur, jouissent de la propriété de paralyser le sphincter de l'iris et le muscle ciliaire, et par conséquent, de dilater la pupille et d'abolir l'accommodation.

Parmi toutes ces substances, l'atropine est celle qui possède les propriétés mydriatiques les plus énergiques. L'instillation de

quelques gouttes d'une solution au 1 , produit la dilatation de

la pupille au bout de quinze minutes environ; cette dilatation atteint son maximum dans l'espace de vingt à vingt-cinq minutes. La paralysie de l'accommodation survient quelques minutes après l'élargissement pupillaire, elle est rapidement complète et persiste pendant quarante-huit heures environ.

Au bout de ce laps de temps, le rétrécissement de la pupille s'opère de nouveau et sa motilité reparaît, l'accommodation recommence également à fonctionner, mais ce n'est qu'après huit ou dix jours et quelquefois beaucoup plus longtemps, qu'elle reprend toute son amplitude. Chez quelques sujets où l'usage de l'atropine a été prolongé pendant très longtemps, il faut attendre des mois entiers avant que l'accommodation fonctionne d'une façon régulière. 11 peut mémo arriver que son amplitude se trouve définitivement réduite, résultat qui doit être attribué, non pas à un affaiblissement du muscle ciliaire, mais à ce que le cristallin, étant resté longtemps aplati et comprimé, a perdu un certain degré de souplesse et d'élasticité.

L'atropine agit plus puissamment sur le sphincter de l'iris que sur le muscle accommodateur. D'après les recherches de Don-

ders, une solution très faible au . dilate la pupille après

2400 1 quarante-cinq à cinquante minutes, et réduit le pouvoir accommodaleurde l'œil sans l'anéanlir.Ce fait est imporlant à connaître il nous fournit le moyen de dilater la pupille pour explorer le fond de l'œil, sans être obligé de soumettre le malade à tous les ennuis d'une paralysie de l'accommodation persistant pendant plusieurs jours.

Il nous paraît également bon de noler que l'atropine semble agir, non seulement sur les fibres circulaires de l'iris, mais aussi sur les fibres radiées, qui seraient excitées et conlracturées; il en résulte que l'élargissement si considérable de la pupille dépasse toujours celui qu'on observe dans la paralysie pathologique du sphincter de l'iris. Nous avons vu, à propos de l'amaurose simulée, que cette différence fournit un signe souvent utilisé pour reconnaître la dilatation provoquée artificiellement, de celle qui est réellement spontanée.

La paralysie de l'accommodation s'observe fréquemment à la suite de la diphthérie, elle apparaît habituellement pendant la convalescence, tantôt seule, tantôt accompagnée d'autres paralysies et en particulier de la paralysie du voile du palais.

Dans ce cas elle est habituellement bilatérale, ce qu'on observe rarement quand elle est due à une autre cause. En outre, Jacobson qui a eu l'occasion d'observer de nombreux exemples de paralysie diphthérique du muscle ciliaire, a signalé quelques particularités qui lui sont propres : ainsi, l'état de la réfraction de l'œil se trouve modifié; tant que la paralysie persiste, on trouve un certain degré d'hypermétropie qu'il n'est plus possible de retrouver plus tard une fois la guérison obtenue, même en paralysant complètement l'accommodation au moyen de l'atropine. Ce changement dans l'état de la réfraction n'a pas encore reçu d'explication bien satisfaisante. Il semble rationnel d'admettre qu'en pareil cas, le relâchement du muscle, est plus complet encore que dans la paralysie provoquée par les mydriatiques, et que par suite, l'aplatissement du cristallin est plus prononcé, d'où l'apparition de l'hypermétropie.

On a signalé des cas de paralysie de l'accommodation, à la suite d'une angine simple, et j'en ai observé moi-même quelques exemples. Ces faits tendraient à prouver que, dans la paralysie diphthcritique, le siège de la lésion a peut-être autant d'importance que sa nature.

La paralysie isolée de l'accommodation s'observe assez souvent abadie. Mal. des yeux, 2" édit. u. — 30

chez les individus ayant eu la syphilis. Bien qu'elle apparaisse presque toujours sans autres accidents spécifiques concomitants, on la considère généralement comme une manifestation de cette diathèse. Pourtant l'expérience clinique a démontré que, dans ces cas, l'all'eclion résiste aux traitements anlisyphilitiqiies les mieux dirigés et les plus scrupuleusement suivis. Du reste, l'anatomie pathologique de celte affection est encore tout à fait inconnue.

J'ai observé plusieurs fois, et particulièrement chez les femmes, des paralysies de l'accommodation qui, survenant brusquement le malin, au réveil, s'accompagnaient d'un certain malaise, d'un léger mal de tête, d'une injection périkératique assez vive. Le trouble de l'accommodation survenu ainsi subitement sans cause appréciable sur les deux yeux est ordinairement passager. Quelques pédiluves, quelques légers dérivatifs sur le tube intestinal, 50 centigrammes de sulfate de quinine administrés pendant quelques jours, quelques séances d'électricité, suffisent généralement pour le faire disparaître.

La paralysie de l'accommodation peut être incomplète, il y a alors simplement parés ie. Le muscle ciliaire est encore en étal de faire quelques efforts, et l'accommodation est encore possible dans certaines limites, mais son amplitude est réduite, et la vision de près s'accompagne de troubles et de phénomènes douloureux tout à fait comparables à ceux de l'asthénopie accommodative. Nous renvoyons à ce qui a été déjà dit sur ce sujet.

La parésie de l'accommodation est généralement bilatérale, car elle reconnaît presque toujours pour cause un état de faiblesse de l'économie; on l'observe dans l'anémie, la chlorose, et la convalescence des maladies graves.

Traitement. — En raison des causes nombreuses qui peuvent anéantir la contraclilité du muscle ciliaire, le traitement de cette affection devra nécessairement varier selon les cas.

La paralysie provoquée par des instillations d'atropine, ou par la belladone donnée à l'intérieur, ou administrée sous forme de pommade, disparaîtra en général dès que le malade cessera de faire usage de ces diverses substances.

Contre la paralysie isolée de l'accommodation qu'on rencontre chez les syphilitiques, on prescrira les frictions mercurielles et l'iodure de potassium, mais ce traitement est généralement impuissant pour amener la guérison.

La cause déterminante est-elle la diphthérie, ou la faiblesse consécutive à une maladie grave, ou bien une anémie essentielle,

PARALYSIE DE L'ACCOMMODATION. 1G7 le pronostic devient plus favorable. Sous l'influence des toniques, fer, quinquina, etc., et d'un bon régime, le muscle ciliaire ne tarde pas à recouvrer sa puissance.

Le traitement dirigé contre l'état général ne doit pas faire négliger l'emploi de moyens locaux dont l'efficacité est souvent très réelle. Jadis, on accordait un grand crédit aux frictions stimulantes ou irritantes périorbitaires, faites soit avec des pommades ammoniacales, soit avec des liniments à base de strychnine. Aujourd'hui on leur préfère à juste titre l'électricité. Le. pôle positif d'un appareil à courants continus sera appliqué sur le front ou à l'apophyse mastoïde, le pôle négatif sur le globe oculaire, les paupières étant fermées. Les séances faites journellement dureront cinq minutes, l'intensité du courant étant toujours supportable.

L'ésérine possédant la propriété de faire contracter le muscle accommodateur et le sphincter de la pupille, son emploi était naturellement indiqué dans la paralysie de ces muscles. On instillera trois fois par jour quelques gouttes de la solution suivante :

Sulfate d'ésérine 0 10

Eau distillée 20 rf 00

Sous l'influence de ce médicament, la pupille se contracte, devient extrêmement petite, et les malades sont très satisfaits de voir leur vision de près redevenir nette, cette amélioration tient surtout à la diminution de grandeur des cercles de diffusion, conséquence du rétrécissement de là pupille. Malheureusement, déjà au bout de quelques heures, l'action de ce myotique s'épuise, et il faut de nouveau en instiller quelques gouttes. L'excitation du muscle ciliaire déterminée par l'ésérine, ne suffit pas pour amener la guérison, mais elle est toujours favorable.

Quand la maladie aura résisté à tous les moyens qui viennent d'être énumérés, ce qui n'est pas rare, on cherchera à atténuer ses fâcheux effets en donnant des verres convexes qui seront déterminés par le tâtonnement, et qui rendront la vision distincte à la distance habituelle. Si un seul œil est atteint, on ne donnera, bien entendu, qu'un de ces verres, et du côté opposé on placera un verre plan.

Les verres convexes peuvent encore être utilisés pour faire faire de la gymnastique à l'œil malade. Dans ce cas, le verre prescrit doit être un peu plus faible que celui qui compenserait complètement l'aplatissement du cristallin, afin que, quand le sujet veut fixer, il soit obligé de faire encore un certain effort pour voir nettement.

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Sl'ASMK HK L'ACCOMMODATION (MYOSIS).