RÉPARTITION DE LA CORRECTION SUR LES DEUX YEUX

La ténotomie d'un des muscles de l'œil, du droit interne par exemple, faite dans les conditions ordinaires, c'est-à-dire avec une incision conjonctivale peu étendue et en ménageant le tissu conjonclif qui relie la capsule de Ténon à la sclérotique, corrige une déviation de 3 à 4 millimètres environ. Du reste, La correction varie dans une certaine mesure, selon le degré de puissance rétractile du muscle antagoniste; il ne faut pas perdre de vue, en effet, que ce dernier a l'action prépondérante dans la correction, puisque c'est lui qui, en revenant sur lui-même, ramène le centre de la cornée dans sa position normale.

Quand la déviation de l'œil strabique sera comprise entre 2 cl 4 millimètres, une seule ténotomie suffira donc pour faire disparaître la difformité. Pour 2 millimètres, on fera deux sutures conabauie. Mal. îles yeux, 2e édil. il. — 32

jonctivak's éncrgiqucment serrées : pour 4 millimètres, on débridera assez largement la capsule du Xénon, mais jamais outre mesure, si l'on ne veut pas s'exposer à produire de l'exoplitlialmie.

Lorsque la déviation atteint (i h 7 millimètres, une seule ténoloinie estinsuflisante; il tant nécessairement pratiquer une seconde opération sur l'œil sain, ou bien, si l'on veut concentrer toute l'action sur l'œil slrabique, il faut faire l'avancement de l'antagoniste du muscle rétracté.

Il est facile de comprendre comment, en modifiant le jeu musculaire de l'œil sain au moyen d'une opération, nous parvenons à corriger la difformité de l'œil dévié. Supposons un strasbisme convergent de l'œil gauche de 6 millimètres environ. Nous faisons une première ténotomie du muscle droit interne de cet œil, qui nous donne déjà une correction de 3 millimètres, mais ce résultat est insuffisant et il reste encore une déviation de 3 millimètres. Pour y remédier, il suffit défaire la ténotomie du droit interne de l'œil droit, de façon à produire de ce côté une déviation en dehors de 3 millimètres environ. En effet, à la suite de cette opération, la ligne visuelle de l'œil sain va se trouver déplacée de 3 millimètres en dehors, par conséquent parallèle à celle de l'œil slrabique et dirigée comme elle vers la droite. Dans ces conditions, quand le sujet voudra fixer un objet placé en face de lui, il pourra encore y arriver à la condition de faire un effort considérable avec le muscle droit interne de l'œil droit qui a été affaibli par la ténotomie. Mais, comme les mouvements des deux yeux dans la vision éloignée sont toujours associés, et que les muscles droit interne d'un côté et droit externe de l'autre reçoivent la même innervation, le droit externe de l'œil gauche slrabique recevra une quantité d'influx nerveux aussi considérable que le muscle droit interne de l'œil droit; il se contractera donc aussi énergiquement et ramènera la ligne visuelle de cet œil à ôtre parallèle à celle de l'autre dans la fixation directe en avant, et le strabisme disparaîtra.

AVANCEMENT MUSCULAIUE.

L'avancement de l'antagoniste du muscle conlracturé s'impose dans certains cas; quand on a affaire, par exemple, à un malade qui, n'ayant qlus qu'un œil bon, se refuse absolument à une double opération sur les deux yeux. Il est indiqué aussi dans le cas où ce muscle, n'ayant pas fonctionné depuis longtemps, est trop affaibli

pour qu'il soit possible de le stimuler indireclement en affaiblissant son associé du côté sain. C'est ce qui arrive, par exemple, dans le strabisme d'origine paralytique. 11 sera du reste facile de se rendre compte à l'avance de la nécessité de cette opération. Ainsi, s'agit-il d'un œil strabique extrêmement dévié, dont les mouvements, dans le sens opposé à celui de la déviation, ne s'accomplissent qu'avec une grande difficulté, il faudra combiner au reculementdu tendon du muscle rétracté, l'avancement de l'antagoniste.

Remarquons du reste, que dans un strabisme purement monolatéral il est évidemment préférable, toutes choses égales d'ailleurs, de n'agir que sur l'œil dévié, et de ne pas toucher à l'œil dont le jeu musculaire est normal.

Avant de procéder à l'avancement du muscle le plus faible, on commencera par pratiquer, d'après les règles données précédemment, la ténotomie du muscle rétracté; on aura ainsi beaucoup plus de facilité pour déplacer le globe oculaire du côté où le muselé doit être avancé. Il est pourtant des cas exceptionnels où l'avancement d'un des muscles doit être pratiqué sans qu'il soit nécessaire de reculer l'autre.

Imaginé d'abord par Jules Guérin, l'avancement musculaire était une opération exceptionnelle, d'une exécution difficile, quelquefois dangereuse et toujours incertaine dans ses résultats. La méthode de Jules Guérin consistait, en effet, à détacher le tendon du muscle et à le fixer dans la nouvelle position qu'il devail occuper au moyen d'un fil passé à travers son tendon et dans l'épaisseur de la sclérotique. Gritchett et de Grœfe perfectionnèrent beaucoup ce procédé; ils imaginèrent de maintenir le muscle en place en le suturant aux lambeaux de la conjonctive. Néanmoins l'opération présentait encore de grandes difficultés; en effet, aussitôt que son tendon est détaché de la sclérotique, le muscle se rétracte vers le fond delà plaie, où il est difficile d'aller le saisir pour l'amener en avant.

Pour obvier à cet inconvénient , Agnew (de New-York) imagina de glisser préalablement, au-dessous du tendon, une anse de til et [le le saisir ainsi par une ligature tout près de son insertion scléroticale; une fois le muscle détaché, €e fil permettait de le main-

Fifr. OU.

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tenir facilement. Enfin île Wecker a inventé un petit instrument fort ingénieux, qui facilite singulièrement l'opération. C'est un crochet tout ;\ fait comparable aux crochets à strabisme ordinaires, mais composé de deux branches engaînécs l'une dans l'autre, dont l'une est mobile et glisse sur l'autre à la façon des deux cuillers d'un brise-pierre.

De mon côté je crois avoir apporté quelques petits perfectionnements à l'opération de l'avancement.

Voici comment je procède. Je pratique dans la conjonctive, sur le bord même de la cornée, une incision courbe, à concavité dirigée du côté du muscle, et assez étendue en haut et en bas de façon à ménager deux lambeaux de conjonctive que j'appellerai lambeaux bulbaires au-dessus et au-dessous du diamètre horizontal de la cornée qui serviront pour fixer les points de suture. Dès que celle incision est terminée, les lèvres de la plaie conjonclivale s'entrouvrent, et le lambeau situé du côté de la commissure et que j'appellerai lambeau commissural s'écarte de l'autre, je le saisis alors avec des pinces à griffe et j'en excise une portion d'environ 2 millimètres d'épaisseur. De cette façon, la région de la sclérotique sur laquelle, doit se faire la greffe tendineuse se trouve bien à nu et l'avancement du muscle n'a pour limite que le bord de la cornée lui-même; tandis que si la conjonctive n'est détachée qu'à une certaine distance du bord cornéen, la greffe du muscle pourra être gênée par la conjonctive bulbaire ainsi ménagée.

L'excision d'un lambeau conjonctival au niveau de la plaie faite pour aller à la recherche du muscle présente plusieurs avantages. En premier lieu la région dans laquelle se trouve l'insertion tendineuse du muscle, se trouve ainsi être mise à nu, et, par conséquent, les recherches pour aller dégager le muscle et passer le crochet au-dessous, en sont d'autant plus facilitées. Ensuite elle empêche la formation de ce bourrelet conjonctival volumineux qui, d'ordinaire, se produit au moment où l'on serre fortement les fils; et qui une fois l'opération terminée, vient recouvrir le bord de la cornée. Un autre avantage résultant de l'ablation d'une portion de conjonctive est le suivant :

Peur que l'œil soit bien maintenu par les points de suture dans la position où onveuU'amener, il fautqu'il trouve un point d'appui efficace dans le lambeau commissural de la conjonctive; c'est en somme ce lambeau qui résiste et qui maintient le globe oculaire dans la position où l'on veut le placer. Il faut que ce lambeau soit court, sinon, composé de conjonctive très extensible, il cède et permet à l'œil de revenir en partie à sa position primitive.

La mise à nu du corps du muscle et de son tendon doit être laite avec beaucoup de soin en prêtant grande attention à ce qu'aucune fibre musculaire ne soit coupée. Quand le muscle est ainsi à découvert, qu'il a été bien dégagé et soulevé par le crochet à strabisme on sectionne le tendon, mais enayant soin de ménager quelques fibres au milieu de son insertion tendineuse qui s'opposent à son reculement. On procède en un mot, comme je l'ai déjà dit en parlant des lénotomies incomplètes. Cela fait, le muscle étant encore retenu parles quelques fibres qui ont été respectées, on passe facilement les aiguilles et les fils de suture en traversant successivement le lambeau conjonctival bulbaire, le muscle saisi et soulevé par une pince, puis le lambeau commissural.

Fig. 91. — Le tendon est détache sauf quelques fibres médianes qui ont été ménagées.

Les fils sont en place.

Il est très important de bien placer l'aiguille dans ce dernier lambeau conjonctival, parce qu'en somme c'est lui qui forme le soutènement du muscle et l'empêche d'être déchiré sous l'influence delà traction du fil; ce lambeau, en outre, forme le point d'appui qui supporte le principal effort dans le maintien du globe oculaire dans la posilion voulue.

Une fois les fils mis en place, les fibres tendineuses médianes qui avaient été respectées, sont saisies avec les pinces et détachées avec soin d'un coup de ciseaux. Il s'agit dès lors de procéder à l'avancement et de mettre le globe oculaire dans la position voulue. Voici comment je m'y prends : au lieu de tirer sur les fils pour ramener le muscle vers la cornée, manœuvre qui

pourrait entraîner la déchirure de ses fibres ctcellc de la conjonctive, c'est le globe oculaire que je fais déplacer vers le muscle.

Pour cela, un aide saisit vigoureusement, avec deux ptacèl B grilles, la conjonctive bulbaireau-dessus etau-dessousdu diamètre vertical de la cornée et il dirige le globe oculaire fortement vers la commissure en l'amenant dans la position voulue. Pendant que l'œil est ainsi maintenu on le fixe dans cette position en serrant les fils de suture. Il est bien évident que pour l'a nouvelle position que doit occuper le muscle à la surface de la sclérotique, il est indifférentque ce soit le muscle qui soit déplacé vers la cornée ou la cornée vers le muscle.

Détail important à noter et qui a une grande influence sur le résultat définitif de l'opération. Les fils de suture une fois noués, la correction doit, autant que possible, dépasser un peu celle qu'on se propose d'obtenir. En effet, les jours suivants il semble qu'un certain relâchement se produit dans toutes ces parties : muscle, conjonctive, adhérentes celluleuses, etc., de telle sorte que la position de l'œil n'est pas tout à fait la même que la veille; il y a une certaine tendance vers le retour à la position primitive et, si le centre de la cornée était bien exactement au milieu de la fente palpébrale, le jour même de l'opération, il se trouverait, le lendemain ou le surlendemain, un peu dévié vers sa position défectueuse première. De même en général, quand on enlève les fils, un léger déplacement de retour tend à se produire. 11 est donc préférable, et j'insiste encore sur ce point, d'avoir plutôt, immédiatement après l'opération, un léger excès de correction. Nous verrons tout à l'heure qu'il sera très facile, alors même qu'il persisterait, d'y remédier, sans tenter d'opération nouvelle, tandis que s'il y avait retour à la position primitive, une nouvelle opération deviendrait nécessaire.

Les fils devront être maintenus en place pendant un laps de temps qui varie entre quatre et cinq jours. A ce moment-là la greffe est complète et solide ; j'ai remarqué que lorsqu'on les enlevait plus tôt, le second ou le troisième jour, les adhérences nouvelles cédaient un peu et la correction s'atténuait. Si donc, la correction dépasse un peu la mesure aussitôt l'opération terminée, il suffira d'enlever les fils un peu plus tôt, le second ou le troisième jour, pour que la rectitude s'établisse, si, même à ce moment, une fois les fils enlevés, il restait un excès de correction, il serait facile d'y remédier de la façon suivante. On introduirait le petit crochet mousse à strabisme dans la plaie conjonclivale et on romprait avec précaution les adhérences encore peu résistantes qui unissenl \o

muscle et son tendon à la sclérotique. En faisant ces manœuvres avec beaucoup de précautions; on arrive à obtenir exactement ce que l'on désire et à libérer à sa volonté le muscle, de façon à le faire reculer et reporter en arrière de la quantité voulue; et, par conséquent, à ramener l'œil à une position parfaite au milieu de la fente palpébrale. Cette manœuvre est absolument inoffensive, s'exécute sans difficulté et permet d'arriver à une correction d'une exactitude absolue; tandis que si, une fois l'avancement terminé et le muscle greffé dans sa nouvelle position, la correction est insuffisante, il n'y a plus d'autres ressources pour atteindre un résultat complet, que de faire une nouvelle opération soit sur cet œil soit sur l'autre.

Grâce à tous les détails opératoires dans lesquels nous venons d'entrer on peut dire qu'aujourd'hui l'avancement d'un muscle de l'œil peut être exécuté avec au moins autant de précision que le reculeraient. Nous possédons ainsi un moyen sûr, puissant, pour guérir d'une façon parfaite n'importe quel strabisme si excessif qu'il soit.