MOYENS D'ATTÉNUER OU D'AUGMENTER LES EFFETS DE LA TÉNOTOMIE

Il est indispensable de pouvoir augmenter ou amoindrir à volonté les effets de la ténotomie, car on est souvent obligé de corriger des déviations, par une seule opération, qui varient entre 3 et 5 millimètres d'étendue.

Pour augmenter l'effet de la ténotomie, il faut pratiquer une large ouverture conjonctivale et, avant de saisir le muscle avec le crochet, débrider largement de chaque côté les expansions aponévroliques qui unissent la capsule de Ténon à la sclérotique; de plus, une fois la section terminée, on dénudera dans une certaine étendue avec le petit crochet et les ciseaux mousses si cela est nécessaire, la surface scléroticale de façon à favoriser encore le reculement du muscle sectionné. Enfin, si ces moyens restent insuffisants, on augmentera la correction en fixant l'œil ou moyen d'un fil, dans la direction du muscle non sectionné. Dans ce but, on passera une anse de fil sous la partie de la conjonctive bulbaire diamétralement opposée à celle où aura été pratiquée l'opération; puis les deux brins de fi! seront attirés au dehors et fixés sur la peau au moyen de petites bandelettes de diachylum maintenues avec du collodion.

Inversement, si l'on veut atténuer les effets de la ténotomie et obtenir un reculement très faible du muscle rétracté, on aura la précaution de ménager autant que possible les filaments celluleux qui unissent la capsule de Ténon et la sclérotique, et de ne dégager le bord supérieur du muscle, que juste assez pour pouvoir passer le crochet au-dessous. De plus, une fois la section du tendon terminée, on suturera la conjonctive.

Généralement, on met deux points de suture, l'un ayant une

direction oblique en bas et en dedans; et l'autre en haut et en dedans, de sorte que la résultante de traction se trouve exactement horizontale. Pour passer les fils, on soulève avec la pince à grilles le lambeau conjonctival adjacent à la cornée et on le traverse avec l'aiguille de dehors en dedans, puis, saisissant le lambeau conjonctival attenant au muscle, on le traverse de dedans en dehors. Gela fait, on enlève l'aiguille, on saisit les brins du fil et on fait un premier nœud; puis, pendant que l'aide appuie sur ce nœud avec la pointe du crochet mousse afin de l'empêcher de se défaire, on en fait un second qu'on serre énergiquement et qui maintient rapprochées les lèvres de la plaie conjonctivale. Le second point est fait de la même façon. Ces sutures agiront d'autant plus que : 1° l'anse du fil comprendra de chaque côté de la plaie une plus grande étendue de conjonctive; 2° qu'elles auront une direction plus horizontale; 3° qu'elles seront plus énergiquement serrées.

Pour comprendre l'action de la suture conjonclivale sur le déplacement du muscle, il suffit de se rappeler qu'au niveau des culsde-sac des paupières la conjonctive adhère à la capsule dè Ténon et que celle-ci, à son tour, est en rapport intime avec les muscles de l'œil, puisqu'elle est traversée par eux et qu'elle leur fournit une mince expansion aponévrotique qui s'étale à leur surface. Donc, quand nous avançons la conjonctive qui recouvre le muscle, nous avançons en même temps la capsule de Ténon, et par suite le muscle lui-même, qui lui adhère toujours plus ou moins.