PRODUCTIONS VERRUQUEUSES DE LA CHOROÏDE

à chaque acte de convergence a pour résultat de tendre à disloquer l'attache du nerf à la sclérotique dans sa partie externe. Ainsi s'expliquerait le développement presque constant du staphylome à ce niveau. La conformation spéciale de la cavité orbitaire, la position du trou optique, l'obliquité d'insertion du nerf sur le globe oculaire, les rapports entre ce nerf et le muscle droit externe sont autant de facteurs qui entreraient en ligne de compte dans le développement de la scléro-choroïdite postérieure. On comprend ainsi pourquoi tel myope voit son anomalie de réfraction rester stationnaire pendant toute la durée de son existence, tandis que chez tel autre elle va constamment en augmentant.

Traitement. — Quand l'hypérémie du nerf optique, des douleurs ciliaires, une légère injection sous-conjonctivale, indiquent que la maladie est dans une période progressive, on fera des applications de ventouses Heurteloup aux tempes ; après ces déplétions sanguines, le malade restera enfermé pendant vingtquatre beures dans une pièce obscure. En même temps, on donnera quelques légers dérivatifs sur le tube intestinal (eau de Pullna, de Birmenstorlf). Le malade devra porter des lunettes fumées bombées, pour préserver ses yeux de la lumière.

Soupçonne-t-on unspasme de Vaccomodation, complication assez fréquente chez les myopes, on prescrira des instillations d'atropine, de façon à placer le muscle ciliaire dans un repos absolu.

Les progrès de la scléro-choroïdite postérieure étant en rapport avec ceux de la myopie, l'attention devra être dirigée sur l'état de la réfraction et des muscles de l'œil. On portera le plus grand soin à la détermination des verres correcteurs convenables, et on combattra l'insuffisance musculaire par des prismes ou par la ténotomie des droits externes selon les préceptes qui seront formulés plus loin.

Dans les formes chroniques, où les lésions choroïdiennes progressent en dépit de toutes les précautions indiquées ci-dessus, on prescrira les pilules de sublimé à la dose de 1 centigramme par jour. Si celles-ci sont mal supportées, ce qui arrive quelquefois, elles seront remplacées par des frictions sur les régions frontales et temporales avec l'onguent napolitain.

PaODUGTIOlNS VEUKUQUEUSES DE LA CIIOKOIDE.

11 se développe parfois à la surface et dans l'épaisseur de la lame élastique de la choroïde, des productions verruqueuses constituées

*06 M A l. A l» l Ks DE LA CHOROÏDE.

par une substance vitreuse dont l'aspect et les propriétés sont tout a t'ait semblables à celles de celte lame elle-môme. Os .,11,ralions se rencontrent cbez les personnes âgées : localisées dans les régions équatoriales, elles échappent à l'examen ophlbalmoscopique et ne donnent le plus souvent naissance à aucun trouble fonctionnel. Mais parfois elles se généralisent, quelques-unes de ces masses se rapprochent des parties centrales, et dans leur épaisseur se déposent des sels calcaires qui leur donnent un aspect blanchâtre. S'il survient alors par places une destruction de la couche épithéliale avec prolifération en d'autres points, le fond de l'œil présente à l'ophthalmoscope un aspect quelque peu semblable à celui de la choroïdite disséminée. Dans ces cas, il s'agit plutôt d'altérations séniles que d'un véritable processus pathologique, ainsi que le prouvent l'âge du sujet, l'évolution extrêmement lente de la maladie et l'absence à peu près complète de troubles fonctionnels. D'après quelques ophthalmologistes, il existerait une relation de cause à effet entre ces altérations et la cataracte sénile.

Dans la choroïdite disséminée, on observe quelquefois des productions verruqueuses tout à fait analogues à celles que nous venons de décrire; elles paraissent être dans ce cas de nature inflammatoire.

L'existence de granulations tuberculeuses dans la choroïde a d'abord été constatée sur le cadavre. Manz (1), le premier, signala cette lésion sur des tuberculeux ayant présenté pendant la vie des symptômes d'envabissement des méninges; plus tard, les nombreuses recherches de Cohnheim montrèrent qu'elle est moins rare qu'on ne l'avait cru d'abord. Cependant, l'étude des tubercules de la choroïde restait toujours dans le domaine de l'anatomie pathologique, lorsqu'une observation de de Grrcfe et de Leberlafit définitivement entrer dans celui de la clinique (2).

Vus à l'ophthalmoscope, les tubercules se détachent nettement sur le tissu choroïdien parfaitement sain sous forme de petites saillies grisâtres hémisphériques, dont les dimensions varient d'un demi-millimètre à 2 millimètres et demi. La région de la macula paraît être leur siège de prédilection; l'ensemble des ob-

(i)Archiv fur Ophth., t. IV, 2« partie, p. UO. (i) Archiv fur Ophih., t. XIV, 1" partie, p. 183.

servions montre que l'envahissement a toujours débuté par ce point, les autres parties n'ont été attentes que plus tard; de même, quand les granulations sont nombreuses, elles son loueurs plus confiantes dans cette région que partout ailleurs. Tantôt il n'y en a que cinq ou six, tantôt on en compte jusqtià cinquante (Cohnheim). Les plus petites, d'origine récente quelquefois masquées par la couche épithéliale intacte qui les recouvre peuvent échapper à l'examen ophthalmoscopique; mais les plus anciennes, qui sont en môme temps les plus volumineuses,

Hg. 38. — 1, éléments cellulaires intacts. - 2, éléments déformés. —3, proliférations autour d'un vaisseau. — i, véritable tubercule. — 5. vaisseau. — G, cellules pigmentaires en voie de prolifération. (Dess. et prép. du Dr Poucet.)

présentent à leur centre un point blanchâtre, indice d'une transformation caséuse commençante.

Leur aspect est caractéristique; il est impossible de confondre le tubercule toujours nettement limité et entouré de tissu choroïdien normal, avec les plaques blanches irrégulières et mal circonscrites de la choroïdite atrophique disséminée.

Dans un travail fort intéressant(l), Poncet a démontré qu'il se produisait parfois une véritable infiltration tuberculeuse de la choroïde. L'épaisseur de celte membrane se trouve alors considérablement augmentée, et les éléments cellulaires dont l'agglomération constitue les tubercules, au lieu d'être accumulés en petits amas faisant relief à sa surface, sont répandus dans son stroma.

(1) Choroïditc'tuberculeuse. Gazette médicale, u* 728, 1875.

il)8 MALADIES DE LA CHOROIDK.

Dans celte sorte de choro'nlitc tuberculeuse, c'est ainsi que la nomme Poucet, on retrouve quelques tubercules miliaires Isolée présentant les trois zones caractéristiques habituelles. Dans la ligure ci-contre on peut constater la dégénérescence caséeuse du centre de ces amas, ainsi que l'absence des vaisseaux.

Les tubercules de la choroïde peuvent se produire dans toutes les formes delà tuberculose; mais c'est dans la forme aiguC,dans la tuberculose miliaire, qu'ils sont le plus fréquents et le plus dé-

Kl*. 39.-1, épilhélium polygonal do la choroïde. - l. cléments dé formes du luberu ile.- 3 parties «Aubereu.e imprégnée, de plgmonl et formées par <><y twilT P e JeU prolifération des cellule. ( W5). -5. vaisseau perméable. - 7, sclcrot.quc (Préparât, et dessin du Dr Poucet.

veloppés; leur structure histologiquc est, du reste, la même que dans les autres tissus de l'économie.

Jusqu'à présent, cette lésion n'a guère été observée qu a une période avancée de l'airection tuberculeuse, alors qu'elle n ajoula.l rien à un diagnostic déjà établi par des signes pulmona.ro> évidents. Mais il est certain que dans quelques cas de tuberculose aiimB à forme tvphoïde, dans la méningite tuberculeuse, ou le diagnostic est parfois difficile, l'examen du fond de l'œil pratiquée"

HÉMORRHAGIES DE LA CHOROÏDE. 209

temps opportun pourrait fournir des renseignements de la plus haute importance.

HÉMORRHAGIES DE LA CHOROÏDE.

Leshémorrnagies delà choroïde sont beaucoup moins fréquentes que celles de la rétine. Elles se présentent habituellement sous forme de larges taches, rouge sombre, circulaires ou elliptiques, dont les contours sont en général nettement déterminés, et audevant desquels on voit passer les vaisseaux rétiniens.

Les foyers apoplectiques de la choroïde se distinguent de ceux de la rétine par leur forme et par leur situation relativement aux vaisseaux de la papille. Nous avons vu en effet que les épanchements sanguins répandus dans les couches internes de la rétine le long des fibres nerveuses étaient allongés, effilés, en forme de flammèches. De plus, comme ils siègent dans le plan même des vaisseaux, ceux-ci semblent interrompus à leur niveau.

Mais le diagnostic devient beaucoup plus difficile quand les extravasations sanguines, occupant les parties profondes de la rétine, s'étendent en nappe, et donnent la même image ophthalmoscopique que dans l'apoplexie de la choroïde. Dans ces cas pourtant on pourra encore arriver à reconnaître le siège particulier de l'hémorrhagie en se livrant à une recherche attentive du trouble fonctionnel. L'épanchement localisé dans l'épaisseur du stroma choroïdien n'a qu'une influence insignifiante sur l'état de la vision; au contraire, si les cônes et les bâtonnets sont intéressés, il se produit un scotome correspondant dans le champ visuel, et si la macula est atteinte, une abolition de la vision centrale.

Dans les apoplexies de la choroïde, les troubles de la vision dépendent bien plus des complications, telles qu'hémorrhagie simultanée de la rétine, épancbement dans le corps vitré, etc., que des lésions propres de la choroïde.

Les principales causes de ces hémorrhagies sont les traumatismes, contusion, dilacération du globe oculaire. La dégénérescence scléreuse des parois des vaisseaux, observée comme altération secondaire dans certaines formes de rétinite albuminurique, aurait pour résultat, de favoriser la rupture des tuniques vasculaires et de provoquer par suite des hémorrhagies choroïdiennes. Enfin Knapp a signalé dans les cas d'endocardite rhumatismale la possibilité d'une embolie des artères ciliaires postérieures, qui se-

abadie. Mal. des yeux, 2° éilit. II. — U

rail suivie de la production d'infarctus hémorrhagiques dans le Btroma choroïdien ; mais ni l'anatomie pathologique ni la clinique ne sont venues encore confirmer celle vue de l'esprit.

Les indications thérapeutiques sont les mômes que dans la rétinite hémorrhagique.

DÉCOLLEMENT DE LA CHOROÏDE.

Le décollement de la choroïde se rencontre souvent sur les yeux perdus à la suite d'irido-choroïdites. Iwanoff (1) en a rapporté plusieurs exemples démonstratifs, et, d'après lui, ce serait une complication fréquente des divers processus aboutissant à la désorganisation du globe oculaire. Déjà, du reste, de Ammon avait signalé le décollement de la choroïde dans un cas d'hydrophthalmie; Stehvag avait trouvé le corps ciliaire détaché en partie de la sclérotique sur un œil atteint de tumeur mélanique. Enfin, Virchow avait rencontré la môme lésion dans un cas de panophlhalmitis consécutive à une kératite suppurative neuro-paralytique.

Bien que le décollement de la choroïde ait été observé maintes fois sur des yeux énucléés, il est presque toujours impossible de le reconnaître cliniquement, car, lorsqu'il survient, l'œil est tellement désorganisé, que les symptômes objectifs et subjectifs ne sont plus appréciables.

On a signalé comme un des caractères ophthalmoscopiques du décollement de la choroïde, l'apparition dans l'intérieur de l'œil d'une saillie à surface lisse, d'une coloration rouge sombre, sur laquelle on apercevrait le réseau des vaisseaux de la choroïde, et des altérations atrophiques ou pigmentaires. Cette saillie se produirait subitement et coïnciderait avec l'apparition, immédiate aussi, d'un trouble fonctionnel grave, on la distinguerait du décollement de la rétine par sa fixité absolue et sa teinte foncée.

Ces symptômes peuvent, dans certaines circonstances, avoir quelque valeur pour empêcher de confondre un décollement de la choroïde ave c un néoplasme de cette membrane, mais il faut avouer que dans la pratique ils sont encore bien insuffisants. Sur un œil énucléé par Knapp, qui, en présence d'une petite tumeurbrnnalrc hémisphérique proéminant dans le corps vitré, avait cru à un mé-

(I) Archiv fûrOphth., t. II. t" part., p. 191.