S TA P II Y LO M E POSTÉRIEUR

3° La diminution de l'amplitude d'accommodation, qui n'appartient pas aux maladies rétiniennes ;

4° Enfin, les altérations manifestes de la choroïde qui s'observent dans les cas graves ou lorsque la maladie reste livrée à ellemême.

Il n'est nullement douteux cependant que la réline ne participe aussi à son tour au processus morbide, les troubles fonctionnels et les désordres dont elle est le siège le démontrent clairement; mais l'affection semble débuter par la choroïde, pour n'envahir la rétine que plus tard.

La chorio-rétinile syphilitique est remarquable par sa ténacité et la fréquence de ses récidives. Un traitement rationnel, institué dès le début, peut restituer complètement la vision; mais, dans les cas rebelles, la vision centrale se perd complètement; quelques portions des régions équatoriales sont seules épargnées (vision réticulaire), et le pronostic devient dès lors très grave.

Les diverses préparations antisyphilitiques, ainsi que l'iodure de potassium, donnent des résultats incomplets ; les frictions mercurielles sont plus efficaces. Dans les cas rebelles, nous conseillons les injections de peptonate de mercure.

STAPHYLOME POSTÉRIEUR. - SCLÉRO-CIIOROIDITE POSTÉRIEURE.

STAPHYLOME POSTÉRIEUR.

On désigne sous le nom de staphylome postérieur, une atrophie partielle de la choroïde limitée au pourtour de la papille, qu'on observe habituellement chez les myopes.

Comme on le voit, cette désignation est, en somme, incorrecte; elle semble indiquer à une ectasie de la sclérotique, qui existe bien quelquefois, il est vrai, mais qui fait défaut dans la grande majorité des cas.

Dans l'examen ophthalmoscopique, à Y image renversée, le staphylome postérieur se présente sous la forme d'un croissant occupant habituellement le côté interne de la papille (sa situation réelle est au côté externe) ; sa largeur est variable : tantôt il est tellement étroit qu'on pourrait presque le confondre avec l'anneau sclerotical, tantôt il dépasse de beaucoup le diamètre de la papille et atteint presque la macula ; dans certains cas, au lieu d'être situe exactement en dehors du nerf optique, son grand diamètre

est un peu incliné en haut ou en bas; quelquefois la zone altérée entoure complètement le nerf optique tout en restant toujours plus large, plus accusée du côté temporal que du côté nasal.

La portion de choroïde atrophiée qui constitue le staphylome est toujours très nettement circonscrite; la ligne de démarcation qui la sépare du tissu sain est indiquée par un petit liséré pirjmcntaire noirâtre; dans certains cas pourtant, plusieurs lisérés, con-

Fip. 3C. — Staphylome postérieur, occupant le côte interne île la papille. (Image renversée.)

centriques les uns aux autres, et dont la teinte s'atténue graduellement, séparent la zone atrophiée en plusieurs secteurs secondaires.

La délimitation tranchée qui existe entre le tissu sain et le tissu atrophié constitue le caractère fondamental du staphylome congénital stationnaire. En effet, dans le staphylome progressif, ou scléro-choroïdite postérieure, il existe, dans le voisinage du croissant atrophique, des altérations de la couche épithéliale ou du stroma de la choroïde, qui dénotent la marche envahissante du processus. Quant à l'atrophie péri-papillairc qu'on observe chez les vieillards, ou dans le glaucome chronique simple, elle se distingue du staphylome par l'absence de tout liséré pigmen taire sur le pourtour de la zone intéressée.

STAPHYLOME POSTÉRIEUR. «M Les vaisseaux rétiniens parcourent la surface du cône (c'est le nom que quelques ophtalmologistes donnent au staphylome) et se détachent vigoureusement, par contraste, sur le fond blanc ou

ils s'étalent. „ , , .

Si la sclérotique présente, au niveau du staphylome, une légère ectasie elle est révélée par l'inflexion que les vaisseaux subissent en s'y enfonçant; de plus, en faisant usage d'un faible éclairage et en modifiant l'incidence de la lumière par des inclina.sons du

Fig. 37. — Staphylome puripapillaire.

miroir, on constate l'apparition d'une ombre mobile sur le pourtour de l'excavation.

Le nerf optique est normal; mais quelquefois, la teinte blanche de la choroïde atrophiée faisant contraste, il semble hyperémié, surtout si le staphylome l'entoure d'un cercle complet.

Dans les forts degrés de myopie, la papille, au lieu de présenter une forme circulaire, semhle avoir une forme elliptique à grand axe vertical; cette apparence tient à ce que le disque nerveux, refoulé latéralement par suite de l'allongement de l'axe anléro-poslérieur de l'œil, n'est plus vu de face, mais de profil; dans ces conditions, son diamètre transversal subit un raccourcissement apparent, tandis que le vertical est vu dans toute son étendue.

Le staphylome postérieur est d'origine congénitale, ainsi que

MALADIES DE I.A CIIÛltOIDE.

Jajger a pu s'en convaincre en explorant les yeux des nouveaunés; parfois, néanmoins, il n'apparaît que quelques années plus tard, vers quatre à cinq ans environ. Tantôt il reste stationnais toute la vie, tantôt il prend un caractère progressif et .se transforme alors en scléro-choroïdite postérieure.

11 est presque toujours l'attribut des yeux myopes; assez rare dans les degrés de myopie inférieurs à 2 et 3 dioptries, il devient de plus en plus fréquenta mesure que le degré de myopie augmente et à partir de 7 dioptries et au-dessus, on le rencontre presque constamment. On l'observe quelquefois sur des yeux emmétropes, on a môme signalé sa présence chez les hypermétropes; mais ce sont là des faits exceptionnels.

SCLÉRO-CHOROIDITE POSTÉRIEURE.

Souvent le staphylome reste stationnaire pendant toute la durée de l'existence; mais, dans un certain nombre de cas, il augmente d'étendue; dès lors, il ne s'agit plus d'une simple malformation congénitale, mais d'une véritable maladie, qui évolue, progresse, et prend le nom de scléro-choroïdite postérieure.

L'accroissement progressif du staphylome peut s'effectuer de deux manières différentes : ou bien le processus atrophique reste localisé sur le pourtour môme du staphylome primitif et empiète de proche en proche sur les parties voisines ; ou bien, au contraire, et c'est le cas le plus fréquent, des plaques atrophiques apparaissent d'emblée dans le voisinage de la macula, et vont peu à peu rejoindre le staphylome. Il est fort rare que le staphylome progressif atteigne le pôle postérieur en s'agrandissant , car, au fur et à mesure qu'il s'étend, l'axe antéro-postérieur de l'œil s'allonge, et la distance qui sépare la macula du nerf optique se trouve par cela môme nécessairement accrue.

Les troubles fonctionnels sont ceux de la myopie progressive; ils seront étudiés plus loin à propos de cette affection. Malgré l'existence d'une scléro-choroïdite postérieure assez étendue, certains myopes possèdent quelquefois une acuité visuelle normale. D'ordinaire, pourtant, alors môme que la macula est encore respectée, l'acuité visuelle faiblit un peu et se trouve réduite à i/i ou 1/3. Au fur et à mesure que les lésions progressent et se rapprochent du pôle postérieur de l'œil, la vision baisse de plus en plus; quand la tache jaune elle-même est atteinte, un scotome plus ou moins large s'établit au centre du champ visuel.

SCLÉRO-CHOROIDITE POSTÉRIEURE. 203

Parfois les malades se plaignent de mouches volantes provoquées par de nombreux corps flottant dans le corps vitré; quand ces opacités mobiles encombrent par trop le champ de la vision, ils cherchent à les déplacer en imprimant au globe oculaire des mouvements saccadés d'élévation tout à. fait caractéristiques.

La mobilité extrême de ces corps flottants témoigne en général du ramollissement du milieu qui les renferme.

Il n'est pas rare d'observer à certains moments des symptômes d'irritation rétinienne, le nerf optique est hyperémié, quelquefois même de petites extravasations sanguines se produisent à la surface et sur les bords de la zone atrophiée. Les malades éprouvent alors un sentiment de gêne, de plénitude, quelquefois même de vériîables douleurs ciliaires ; l'œil est sensible à la lumière, tout travail devient pénible, fatigant, surtout le soir à la lumière. Ils accusent quelquefois de véritables photopsies (lueurs, phosphènes, étincelles), indices des tiraillements que subit la rétine par suite de la distension générale des enveloppes de l'œil.

A une période avancée de la maladie, le cristallin perd sa transparence et il se forme une cataracte.

Malgré l'intégrité apparente de la rétine au niveau de la zone atrophiée, l'acuité visuelle diminue parfois d'une façon sensible sous l'influence des altérations qui surviennent alors du côté du nerf optique. L'extrémité intra-oculaire de ce tronc nerveux reçoit, comme on sait , un certain nombre de vaisseaux nourriciers ! émanés des vaisseaux choroïdiens adjacents, et quand ceux-ci sont détruits ou oblitérés, il en résulte des troubles nutritifs aboutissant à une atrophie partielle de la papille. Enfin, nous avons signalé, à propos du décollement de la réi tine, la fréquence de cette grave complication dans le cours de la scléro-choroïdite postérieure.

La marche de l'affection qui nous occupe est très lente, mais généralement progressive ; dans certains cas, pourtant, elle semble procéder par poussées inflammatoires successives, dans l'intervalle desquelles elle reste stationnaire. Quand on a l'occasion d'observer longtemps un individu affecté de cette maladie, il est nécessaire, pour se rendre bien compte de la marche des lésions, d'en prendre le croquis; on a ainsi un point de repère précis qui permet déjuger, au bout d'un certain temps, des progrès de i allection. - °

riift'n CT/CS qUi Président au développement de lascléro-ehoroïoite postérieure sont inhérentes à la structure particulière de l'œil

myope. Signalons tout d'abord la conformation spéciale du muscle biliaire, bien décrite par Ivanoff, et sur laquelle nous insisterons plus loin à propos du développement de la myopie. Bornonsnous à dire pour l'instant que, chez les myopes, les fibres circulaires de ce muscle font presque défaut, tandis qne les fibres longitudinales ont subi une hypertrophie remarquable; or, en raison des connexions intimes que celles-ci affectent avec la choroïde, il résulte de cette disposition qu'à chaque contraction du muscle cette membrane se trouve entraînée en avant; ces tiraillements se font sentir surtout au niveau de l'anneau choroïdien à son insertion péri-papiilaire.

De plus, par le fait même de la puissance dioptrique considérable de son œil, le myope, ne pouvant distinguer les petils objets qu'à une faible distance, est obligé de converger fortement ses axes optiques. Au moment où celte convergence exagérée s'effectue, le pôle postérieur de l'œil s'écarte du nerf optique, qui reste fixe par rapport aux mouvements du globe oculaire, et la gaine externe du nerf qui s'étale sur la sclérotique tend à se séparer de l'a gaîne interne. L'espace vaginal compris entre ces feuillets fibreux augmente d'étendue, et leur dissociation, ou mieux, leur déhiscence diminue "la force de résistance des enveloppes de l'œil et devient une des causes de Peclasie. Dans les larges staphylomes, les contours de la zone atrophiée correspondent précisément aux limites de séparation des feuillets fibreux de la sclérotique. Si l'on songe que les vaisseaux ciliaires traversent précisément la sclérotique à ce niveau pour se répandre dans la choroïde, on comprendra que leur passage dans cet espace libre, où tout soulien leur fait défaut, suffit pour déterminer leur rupture, leur atrophie et, dans tous les cas, des troubles circulatoires fort graves dans la région correspondante.

Pour Giraud-Teulon, Vaclion des muscles obliques aurait aussi une grande influence sur le développement de l'ectasie postérieure du globe et par suite sur la progression du staphylome. Quand l'œil est en repos, le plan des muscles grand et petit oblique coupe le globe oculaire suivant un petit cercle; mais pendant la convergence ces mûmes muscles s'enroulent autour de l'œil suivantes arcs de grand cercle, le compriment perpendiculairement à l'axe antéro-poslérieur et déterminent ainsi un allongement dans ce dernier sens.

Dans un important mémoire, Emmert a signalé l'influence exercée par la pression du muscle droit externe sur le nerf optique à son entrée dans le globe oculaire. Celte pression qui se répète