RAPPORT ENTRE LE STRABISME CONVERGENT ET L'HYPERMÉTROPIE

Une relation intime existe entre le strabisme convergent et l'hypermétropie. Ce fait d'une importance considérable et qui a été mis en lumière par Donders, est aujourd'hui tout à fait incontestable et d'ailleurs accepté par tous les ophlhalmologistes. Bien que cette découverte importante tende à se vulgariser de jour en jour, plus d'une obscurité règne encore, à ce sujet, dans les ouvrages classiques.

Rappelons d'abord la loi fondamentale qui règle la vision binoculaire. Lorsque les deux yeux fixent un objet placé à une certaine distance, deux phénomènes se produisent simultanément : 1° un mouvement de convergence des deux globes oculaires grâce auquel les deux axes visuels, ramenés dans la direction de l'objet observé, s'entre-croisent précisément au point qu'occupe cet objet dans l'espace ; 2° un effort d'accommodation qui permet à l'appareil optique de l'œil de faire converger tous les rayons venus de l'objet extérieur sur l'écran rétinien. Or, non seulement ces deux phénomènes se produisent simultanément, mais ils sont encore liés l'un à l'autre par des rapports déterminés qui ne varient que dans d'étroites limites. A tel degré de convergence correspond tel effort d'accommodation; et réciproquement, toutes les fois que l'accommodation entre en fonction avec énergie, les lignes visuelles convergent fortement.

Dans l'exercice de la vision'binoculaire, pour les objets rapprochés, la contraction des muscles adducteurs du globe et la contraction du muscle ciliaire sont donc rattachés par un lien physiologique indissoluble; il semble que l'influx nerveux se partage fatalement en proportions déterminées entre les deux groupes musculaires.

«M HYPERMÉTROPIE.

Bien entendu, toutes ces considérations ne s'appliquent qu'à la vision binoculaire des ..hjets rapprochés. Lorsque les deux yeux regardent ensemble à l'infini, les axes optiques étant parallèles, tout effort d'accommodation disparaît. Si l'objet observé vient à se déplacer et si les deux yeux le suivent, ce ne sont plus les deux adducleurs qui se contractent, mais bien l'adducteur d'un œil avec l'abducteur de l'autre. C'est là un tout autre mécanisme, et cette vision binoculaire à l'infini n'est point du tout comparable à celle des objets rapprochés.

De môme, dans la vision monoculaire de- près, les contractions du droit interne ne sont plus aussi étroitement liées aux efforts d'accommodation et réciproquement; le muscle adducteur d'une part, le muscle ciliaire de l'autre, recouvrent leur indépendance.

Etudions maintenant la vision de près binoculaire chez l'hypermétrope. Pour une même distance d'un objet cet œil doit exécuter un effort d'accommodation plus considérable que l'œil emmétrope. C'est une condition indispensable pour que la vision soit distincte. Or, l'énergie plus grande de la contraction du muscle ciliaire entraîne inévitablement, nous l'avons déjà vu, un mouvement de convergence plus prononcée. De celte convergence exagérée il résultera bien évidemment que les deux lignes visuelles ne s'entre-croiseront plus au point môme où se trouve l'objet observé, mais plus en avant, plus près de l'observateur. La ligne droite partant de l'objet extérieur, el passant par le centre optique de chaque œil, viendra tomber sur la rétine en dedans de la macula, et c'est en ce point que se peindra l'image de l'objet. Dans ces conditions, les deux images cessent d'être perçues simultanément; il y a diplopie. Quant à la nature de cette diplopie, elle esl homonyme; les images formées en dedans de la macula sont exlériorées de chaque côté dans la partie externe du champ visuel.

Avec un fort degré d'hypermétropie , la vision binoculaire de près n'est donc pas possible sans une diplopie prononcée. Comment faire disparaître cette diplopie? Le malade n'a à sa disposition d'autres moyens que la suppression de la vision binoculaire elle-môme; aussi ne se scrvira-t-il plus que d'un seul œil, en général du meilleur, de celuidont l'acuité visuelle est la plus élevée. Ainsi délivré de la diplopie que lui infligeait inévitablement la vision binoculaire, il pourra, pour rendre sa vision distincte, faire les efforts d'accommodation nécessaires, sans que simultanément se produisent des mouvements de convergence exagérés.

Mais, pour exclure de la vision binoculaire le plus mauvais des

APHAKIE. 321)

deux yeux, il faudra forcément lui faire subir une déviation considérable, soit en dedans, soit en dehors. Chez l'hypermétrope la déviation dans le premier sens est beaucoup plus facile; elle est inévitable dans les conditions ordinaires de l'hypermétropie. Le droit interne, par l'exercice répété que produisent les efforts d'accommodation, acquiert une énergie plus grande; il participe à l'innervation exagérée que reçoit le muscle ciliaire. D'autre part, chez l'hypermétrope l'axe visuel passe généralement en dedans du centre de la cornée (voir fig. 51); l'angle a est interne. De la position de cet angle % il résulte que, pour dévier suffisamment l'axe visuel, l'arc à décrire est beaucoup plus court en dedans qu'en dehors. Dans cette direction, la position de l'image appartenant à l'œil dévié, s'écartantde plus en plus de la macula, s'affaiblira aussi déplus en plus; elle finira bientôt par être neutralisée, et à ce moment, la diplopie disparaîtra.

APHAK1E.

CHOIX DES VERRES COimECTEUIlS DANS l/APHAKIE.

L'absence du cristallin, éloigné artificiellement du champ pupillaire comme dans l'opération de la cataracte, ou déplacé spontanément, comme dans les luxations traumatiques, a pour résultat de produire une hypermétropie considérable et de supprimer complètement l'accommodation. L'œil se trouve alors dans des conditions tout à fait spéciales, dans un état particulier, auquel Donders a donné \enom à! aphakie (à, privatif ; «paxé,-, lentille).

Dans cette anomalie de la réfraction, le globe oculaire ne possède plus qu'un système dioplrique des plus simples, tout à fait comparable à celui de l'œil réduit. La seule surface réfringente est la cornée, qui, en raison de son peu d'épaisseur, peut être considérée comme ayant la même courbure sur ses deux faces. En outre, l'indice de réfraction de celle membrane peut, sans erreur sensible, être assimilé à celui de l'humeur aqueuse et du corps vitré, dont les coefficients sont aussi égaux. Il en résulte que, pour déterminer les points cardinaux d'un tel système, il suffit de connaître le rayon de courbure de la cornée et l'indice de réfraction de l'humeur aqueuse. On trouve alors au moyen de calculs fort simples qu'un tel œil privé de cristallin devrait avoir une longueur d'environ 30 millimètres pour réunir en foyer sur sa rétine les rayons parallèles à l'axe optique. Or, comme la longueur moyenne de l'axe antéro-postérieur chez l'emmétrope est d'envi-

3:10 HYPERMETROPIE, ron 22 millimètres, on voit de suite combien le degré d'hypermétropie d'un tel œil doit être considérable. D'autre part, il est Facile, étant donnée la longueur de l'axe antéro-poslérieur d'un œil privé de cristallin, de calculer la puissance dioplrique de la lentille capable de réunir en foyer sur la rétine les rayons parallèles. Les travaux de Donders, à ce sujet, nous ont donné les chiffres suivants:

Un œil privé de cristallin et ayant un axe antéro-postérieur de 2Imm,5 a besoin, pour voir nettement au loin, d'un verre convexe dont la puissance focale est de 15 dioptries.

Puissance réfriiig-cnlc Longueur do l'œil. du verre convexe neceuaire.

2Î*»»,5 15 Dioptries.

^22 m m il 13

i3'nm,'.l 10

Hmm (J g

26mm,5 7

Nous voyons d'après ce tableau que plus l'axe antéro-poslérieur de l'œil opéré sera long, plus le verre correcteur devra être faible. Aussi chez les myopes opérés de cataracte faudra-t-il tenir compte du vice de réfraction qui existait avant l'opération, et les verres choisis devront être toujours moins forts que chez l'emmétrope; il peut arriver même qu'un haut degré de myopie soit entièrement compensé par l'ablation du cristallin et que les verres deviennent inutiles. Par contre, si avant l'extraction l'œil était déjà hypermétrope, l'ancien déficit de la puissance réfringente vient s'ajouter au nouveau et la force des verres doit être augmentée.

Conformément aux calculs précédents, l'expérience clinique a démontré que l'œil emmétrope atteint d'apliakie a besoin, pour voir au loin, de verres convexes dont la force varie entre et 10 dioptries.

Dans la pratique, pour déterminer les verres correcteurs, on placera le sujet à la distance de 5 métrés devant le tableau de Snellen et on fera passer successivement dans la monture des lunettes des verres convexes de force progressive, jusqu'à ce que le maximum d'acuité visuelle soit atteint. S'il s'agit d'un sujet emmétrope avant l'opéralion,on commencera par les verres convexes 8 et 9 D. etc. ; habituellement, c'est le numéro 10 D. qui donne la vision la plus nette et qui est le mieux supporté. S'il s'agit, au contraire, d'un myope, on essayera des verres convexes d'autant

plus faibles que le degré de myopie était jadis plus fort. Enfin, soupçonne-t-on une hypermétropie ancienne, on cherchera les verres convexes correcteurs parmi les plus élevés.

L'accommodation n'existant plus dans l'aphakie, des verres différents sont nécessaires suivant les distances auxquelles la vision a besoin d'être nette. Un opéré de cataracte devrait donc avoir un nombre infini de lunettes pour suppléer à l'absence d'accommodation. Dans la pratique, on se contente d'en donner deux paires, les unes pourvoir de loin, les autres pour la lecture. Les premières ayant été déterminées comme nous l'avons indiqué précédemment, il s'agit de choisir celles qui conviennent pour la vision de près. Connaissant les unes, il est facile de trouver les autres. Supposons, par exemple, qu'un opéré voie distinctement de loin avec un verre convexe n° 10 D., quel est le verre qu'il lui faudra pour voir à 0m,20?

Il est évident que, pour remplacer la force d'accommodation nécessaire pour porter la vision distincte de l'infini à 0m,20, il faudra au verre déjà employé en surajouter un autre de 0m, 20 de foyer. En effet, les rayons venant du foyer de cette lentille, situé àOm,20 de l'œil, sortiront à l'état de parallélisme, et, comme l'œil déjà muni d'un verre n° 10 D. est apte à réunir les rayons parallèles sur sa rétine, l'objet situé à 0m,20 sera vu distinctement; la force du verre pour la vision de près sera donc :

1 ftfjj .« '•!<•'

Am QA c'est à dire 5 D. + 10 D. = 15 D. 0m,20 '

Le verre qui conviendra sera donc 15 D.

D'après ce qui précède, on voit que, d'une façon générale, pour

obtenirle verre qui convientpourla vision distincleàp centimètres,

il fautajouterle nombre de dioptries correspondant à — à celles

qui expriment la puissance réfringente du verre correcteur déjà employé pour la vision de loin.