DIMINUTION DE L'ACUITÉ VISUELLE DANS L'APHAKIE

Dans l'aphakie Vacuité visuelle diminue généralement d'une façon sensible, ce qui tient à plusieurs causes. D'abord môme après des opérations fort bien faites, alors que la pupille paraît complètement noire à l'œil nu, on aperçoit souvent à l'éclairage oblique, en s'aidant du grossissement de la loupe, de minces débris capsulaires, occupant le champ pupillairc et apportant un obstacle

332 HYPERMÉTROPIE.

considérable à la vision. Si ces vestiges de la crislalloïile parcourent La pupille sous l'orme de filaments, divisant celle-ci en plusieurs secteurs, leur présence peut provoquer delà polyopie monoculaire. Il se passe en effet dansée cas quelque ch066 d'analogue à l'expérience bien connue de Scbeiner (lig. : les rayons émanés d'un point lumineux, traversant plusieurs ouvertures distinctes, en pénétrant dans l'œil, forment autant de faisceaux isolés qu'il y a d'ouvertures; or, comme ces faisceaux, si l'œil n'est pas accommodé pour ce point, au lieu d'aller se réunir en un foyer commun sur la rétine, vont converger au delà, ils rencontrent l'écran rétinien isolément, d'où la formation d'autant d'images confuses.

Dans l'aphakie la vision est en général d'autant plus imparfaite que la pupille est plus grande, car le diamètre des cercles de diffusion dépend de celui de l'ouverture pupillaire.Cet inconvénient disparaît, il est vrai, en partie, quand on fait usage de verres correcteurs; mais il ne faut pas oublier que, le pouvoir d'accommodation étant aboli dans l'aphakie, les verres ne donnent des images distinctes que pour une distance déterminée; en deçà ou au delà, les objets sont vus avec des cercles de diffusion proportionnels à la grandeur de la pupille.

Aussi, dans le cas même où des débris capsulaires ou des masses corticales formeraient presque une cataracte secondaire, la vision sera excellente, pourvu qu'une petite ouverture parfaitement nette laisse passer les rayons lumineux.

La déformation de courbure de la cornée consécutive à la rétraction cicatricielle de la plaie produit souvent un certain degré d'astigmatisme; aussi ne faut-il jamais négliger, quand l'acuité visuelle paraît abaissée outre mesure, milgré l'usage des verres convexes, de chercher si les verres cylindriques ne parviennent pas à l'augmenter.

Enfin il ne faut pas perdre de vue que la cataracle survient assez souvent sur des yeux dont les membranes profondes sont déjà altérées, que souvent, à défaut de lésions véritables, il existe des métamorphoses séniles qui contribuent puissamment à affaiblir la sensibilité de la rétine et du nerf optique.

On doit conclure de ce qui précède, qu'après l'opération de cataracte La plus habilement exécutée et la mieux réussie, le résultat doit être considéré comme satisfaisant si, après la correction au moyen des verres sphériques et cylindriques, l'acuité visuelle

atteint — - ou même — .

AIMIAKIE.

L'ACCOMMODATION EXISTE-T-ELLE ENCOItE DANS L'APHAKIE?

Nous avons exposé p. 273 la théorie de l'accommodation basée sur les changements de courbure que subit le cristallin à mesure que l'œil fixe à des distances de plus en plus rapprochées. Or si cette théorie, généralement adoptée aujourd'hui, est exacte, l'accommodation doit faire complètement défaut dans l'aphakie; c'est ce que tous les cliniciens ont admis jusqu'ici; aussi quel n'a pas été notre étonnement de voir un ophthalmologiste de la valeur de Fœrster (1) soutenir que les opérés de cataracte étaient encore en état d'accommoder dans de certaines limites.

Personne n'estime plus que nous les recherches de Fœrster, loujours inspirées par un véritable esprit scientifique; mais sa sagacité habituelle a été ici mise en défaut, et la question est tellement importante, qu'il nous semble opportun d'opposer des objections formelles aux conclusions formulées dans son travail.

Fœrster publie Iç résumé de vingt-deux opérations de cataracte, après lesquelles il a recherché si une certaine puissance d'accommodation existait encore. Dans ces vingt-deux cas il a pu constater que, quelques mois après l'opération, les malades possédaient réellement une certaine amplitude d'accommodation, et qu'ils pouvaient lire par exemple les numéros 11/2 de Snellen à des distances très différentes. Ainsi, dans son tableau, le malade n° 1, âgé de onze ans, avec un verre 15 D., lit le n° 1 1/2 de Snellen, depuis la distance de 0m08 jusqu'à 0m28. De même pour quelques autres malades; seulement, en jetant un coup d'œil sur ce tableau, on voit (ce que du reste l'auteur fait remarquer avec soin) que cette amplitude d'accommodation chez les opérés de cataracte est d'autant moindre que leur âge est plus élevé.

Les faits ont été notés avec beaucoup de soin et sont incontestables, mais sont-ils bien interprétés? Fœrster est-il autorisé à en conclure que les opérés de cataracte ont encore une certaine puissance d'accommodation ? Non; à notre avis, les faits invoqués ne démontrent qu'une chose, c'est que certains opérés de cataracte peuvent lire avec le même verre correcteur à des distances différentes, mais ils ne prouvent nullement que le phénomène a lieu par un effort d'accommodation, c'est-à-dire par un changement survenant dans le système dioptrique de l'œil.

(1) Klhiische Monalsblàlter fur Aiujenheilkunde (février et mars 1872).

jai 11 Y PEU M £T Ko PIE.

Fœrster, à la fin de son travail, émelbien l'hypothèse que des modifications se produisant dans la courbure de la cornée pourraient expliquer ce qu'il considère comme de l'amplitude d'accommodation; mais c'est une simple supposition, qu'il eût été du reste facile de vérifier en mesurant directement, au moyen de rophthalmomètrc, les rayons de courbure de la cornée pendant la vision aux diverses distances.

Si nous n'acceptons pas la théorie de Fœrster, comment comprendre cette possibilitéde voir distinctement à diverses distances qui appartient incontestablement à un certain nombre d"opéré> de cataracte? Quoi qu'en dise l'auteur que nous citons, nous croyons que l'habitude de neutraliser les cercles de diffusion a bien une certaine importance, puisque ce n'est qu'au bout d'un certain temps, et bien après que l'acuité visuelle a gagné tout ce qu'elle pouvait gagner, que cette prétendue puissance d'accommodation se développe et atteint son maximum. Cependant nous concédons volontiers que cette explication est trop commode, et qu'on est toujours prêt à résoudre, grâce à elle, toutes les difficultés de l'optique physiologique. Aussi n'insistons-nous pas davantage sur ce côté de la question.

Mais Fœrster passe sous silence dans son mémoire un point qui nous semble avoir la plus haute importance, et qui peut expliquer peut-être d'une façon satisfaisante le phénomène dont il s'agit : nous voulons parler de l'influence exercée par l'iris et les mouvements de la pupille.

Fœrster dit dans son article : « Le principal argument sur lequel je m'appuie pour attribuer la vision distincte à différentes distances dans l'aphakie à l'existence d'une certaine puissance d'accommodation se trouve dans ce fait : que, de même que dans les conditions normales, cette puissance d'accommodation est plus grande chez les jeunes sujets que chez les autres. » Nous ferons remarquer que les jeunes sujets dont il s'agit avaient été tous opérés par discision sans iridectomieel par suite que le jeu pupiilaire avait conservé son intégrité parfaite. D'autre part, nous savons, d'après les travaux d'Otto Becker, Donders, Coccius, que l'ouverture pupiilaire s'agrandit dans la vue de loin, diminue au contraire dans la vue de près. Ce phénomène, d'une importance peut-être secondaire dans la vision normale, peut en acquérir une considérable quand le cristallin vient à manquer. Il est évident que le rétrécissement de l'ouverture pupiilaire au fur et à mesure que l'objet fixé se rapproche, a pour effet de diminuer ia grandeur des cercles de diffusion, et comme l'angle visuel sous

A P H A Iv I E. 335

equel est vu l'objet augmente, la vision est possible dans une certaine étendue, déterminée surtout par la limite du rétrécissement de l'ouverture pupillaire. C'est ainsi, à notre avis, que doivent être interprétés les faits observés, sans qu'il soit nécessaire de porter atteinte à la théorie moderne de l'accommodation, vérité scientifique si péniblement conquise.

l>KS DIFFÉRENTS DEGRÉS DE MYOPIE. — DIAGNOSTIC DE LA MYOPIE. — VISION MÉ MYOPES. — ÊTIOLOCIE DE LA MYOPIE. — CAUSES DE LA PROGRESSION DE LA MYO- PIE. — COMPLICATIONS DE LA MYOPIE. — PIIOPIIYLAXIE. — CHOIX DES VEMUM CORRBCTEOB8 CHEZ LES MYOPES.

DE L'ŒIL MYOl'E.

L'œil myope est un œil dont la structure est telie que les rayons parallèles venus de l'infini, en y pénétrant, se concentrent en avant de la rétine, au lieu de se réunir directement sur cetle membrane comme dans l'œil emmétrope; ce qui revient à dire que chez le myope le foyer principal du système dioptrique de l'œil se trouve en avant de la rétine. Deux conditions anatomiques différentes peuvent donner naissance à celte anomalie de la réfraction : ou bien par suite d'une exagération de courbure des surfaces transparentes de l'œil, leur puissance réfringente est devenue trop considérable (myopie de courbure), ou bien le système dioptrique restant normal, c'est la réline qui est siluée trop en arrière par excès de longueur de l'axe antéro -postérieur (myopie axile).

Pendant des siècles on avait cru que la myopie était due à un excès de courbure du cristallin el de la cornée. Envisagée d'une façon générale, cette opinion est erronée; en efiet, le système dioplrique est le même chez le myope et l'emmétrope, ainsi qu'on a pu le vérifier au moyen de l'ophlbalmomèlre, instrument qu a permis de mesurer les rayons de courbure de la cornée et ducristallin et de s'assurer que leur longueur est la même sur les yeux atteints d'anomalies de la réfraction que sur l'œil normal.

Néanmoins, dans certains états morbides (kêratocone, spasme île l'accommodation, etc.), l'œil devient myope, parce que sa puissance réfringente est trop considérable ; mais ces faits, d'abord regardés comme formant la règle, sont en réalité exceptionnels; par des mensurations directes d'yeux énucléés sur le cadavre Arlta prouvé d'une manière irréfutable que dans l'immense majorité des cas la myopie est causée par un allongement de l'axe antéro-postérieur de l'œil.