OPHTHALMIE DIPHTHÉR IT1 QUE

Parmi les conjonctivites purulentes graves, nous devons encore signaler celle qui se développe sous l'influence d'une cause ou d'une prédisposition diphlhéritique, et que l'on désigne sous les noms A'ophthalmie pseudo-membraneuse, de conjonctivite ou ophtlialmie diphthéritique.

Historique. — C'est au professeur Bouisson (1), de Montpellier, ([n'appartient le mérite d'avoir le premierdécrit,enl846, avec beaucoup de précision, l'ophtlialniie pseudo-membraneuse. Un an plus tard, Chassaignac (2) a publié le résultat de ses recherches sur la conjonctivite diphthéritique des enfants nouveau-nés. Trousseau et Peter en ont rapporté plusieurs observations. A partir de cette époque, les travaux se. sont multipliés et, grâce surtoutàceux de A. von Graefe(3), Pritchard (4}

(1) Bouisson, Comptes rendus de la clinique chirurgicale de Montpellier, 1846, et Tribut ii la chirurgie, 1861, t. II, p. 305.

(2) Chassaignac, Annales d'oculistique, 1847, et Archives d'ophthalmologie, 1854, t. IH et IV.

(3) Graefe, Archiv fur Ophlhalmologie, 1854, t. t, Abth. I.

(4) Pritchard, liritish Médical Journal, novembre 1857.

et Giraldès ( I ), nous sommes en état d'apprécier la nature de cette terrible affection.

Symptomaioiogie. — Cette maladie se déclare subitement dans un œil tout ù fait sain, ou, ce qui est plus fréquent, dans un œil atteint d'une conjonctivite catarrbalc, blennorrbagique, etc. Le premier signe qui caractérise celte affection est un gonflement rapide et excessif des paupières; elles deviennent tellement épaisses, dures et roides, qu'on a la plus grande peine à les renverser. Il semblerait que la fente palpébrale s'est rétrécie et s'oppose à l'inversion du tarse et de la paupière.

La conjonctive palpébrale devient rouge jaunâtre ou rouge grisâtre, et en même temps elle est boursouflée d'une manière très-prononcée, lisse et presque luisante.

Cet état de la conjonctive est dû à l'infiltration de son tissu ainsi que des coucbes sous-jacentes par une exsudation gélatino-fibreuse qui étrangle les vaisseaux et coagule le sang.

On aperçoit par places des points blanc grisâtre fortement attachés à la conjonctive et qui ne sont autre chose que des exsudations plastiques diphthéritiques ; ces «sudations s'étendent de plus en plus, se réunissent aux masses plus grandes et couvrent quelquefois toute l'étendue de la conjonctive palpébrale.

Il est très-difficile de détacher ces exsudations diphthéritiques; elles sont friables et se cassent par morceaux sans qu'on puisse les enlever totalement

Dans d'autres cas, elles sont plus faciles à enlever, et adhèrent très-légèrement à la conjonctive, de sorte qu'un jet d'eau très-fort ou de légères tractions avec la pince les détachent complètement, comme Chassaignac l'a observé. Selon les difficultés plus ou moins grandes, qu'on éprouve à enlever ces exsudations, on peut juger que la maladie est plus ou moins grave. C'est ainsi que l'on peut expliquer les conjonctivites diphthéritiques décrites par Chassaignac, et que les auteurs allemands ne veulent pas considérer comme une affection diphthérilique. "NYecker signale aussi des ecchymoses qui se manifestent sur la conjonctive; mais, comme le dit Giraldès, ce symptôme est rare, et sa signification est peu importante pour le diagnostic.

L'affection gagne bientôt les parties voisines ; elle envahit la conjonctive bulbaire et la capsule oculo-palpébrale sur une grande étendue; les mouvements de l'œil sont gênés, ce qui tient à ce que les tissus de l'orbite participent au gouflement, comme cela avait été signalé par Bouisson. La conjonctive bulbaire, une fois infiltrée, présente un chémosis grisâtre, à demi transparent, chémosis qui ne tarde pas à devenir charnu, épais, plastique et à étrangler très- rapidement la cornée. Giraldès dit que l'exsudation fibrineuse couvre quelquefois la conjonctive bulbaire.

Dans les trois ou quatre premiers jours, la sécrétion n'est pas très-abondante; elle est peu consistante, louche, et contient beaucoup de fibrine coagulée. Plus tard, lorsque l'injection etla vascularisation des conjonctives augmentent, la quantité de la sécrétion s'accroît en proportion ; celle-ci devient purulente , comme dans i'ophthalmie purulente proprement dite.

Une altération aussi grave des tissus amène leur tension excessive et est accompagnée, d'après Bouisson, de douleurs sourdes et profondes, souvent pulsalives

(1) Giraldès, Maladies chirurgicales des enfants, Paris, 1868, p. AÏS.

OPHTHALMIE DIPHTHÉRITIQUE. 205

du globe de l'œil. Consécutivement à ces désordres et au chémosis phlegmoueux, la cornée subit dans sa nutrition de notables modifications qui amènent très-rapidement sa destruction. En effet, l'épithélium se détache sur une grande surface; la cornée devient terne, puis louche, opaline; au centre apparaît une tache d'un blanc nacré, signe certain de la nécrose.

Souvent la destruction a lieu sur toute la surface de la cornée. Dans d'autres cas, il n'y a qu'une sorte d'ulcération large et perforante avec conservation d'autres parties de cette membrane.

A la suite de la perforation, l'iris fait hernie partielle ou totale, qui se transforme au bout de quelque temps en un slaphylôme. Quelquefois l'affection ne s'arrête pas là : le travail d'inflammation gagne les membranes profondes, à la suite de quoi l'œil se vide et se perd complètement.

Comme complication de cette grave maladie, il faut signaler aussi les désordres du côté de tous les tissus de la paupière et du tissu cellulaire de l'orbite.

Soit sous l'influence de la sécrétion érosive qui s'écoule sur la joue, soit à la suite de la propagation de la maladie par voisinage, l'épiderme cutané se détache, la peau palpébrale s'ulcère, se couvre de croûtes sur les bords libres. L'inflammation gagne les tissus profonds, et aussitôt que le travail de régression commencera, une rétraction complète de toute la paupière aura lieu souvent de la supérieure et de l'inférieure. L'œil s'enfonce alors dans l'orbite et le malade présente un aspect hideux. J'ai observé un cas de ce genre chez un enfant nouveauné, qui me fut apporté dans une situation de santé générale désespérée et dont les yeux et les paupières étaient totalement détruits par une ophthalmie diphlhéritique.

Cet état des yeux est souvent accompagné de fièvre plus ou moins violente et de prostration des forces.

Marche. — Il est rare que la marche ascendante de l'affection s'arrête avant que la cornée ne soit envahie. Si cela arrive, l'injection de la conjonctive augmente; les paupières deviennent plus souples, et l'on peut espérer la guérison.

Diagnostic. — Il est facile de confondre cette maladie avec une conjonctivite purulente. Mais, dans cette dernière maladie, les conjonctives sont couvertes de villosités ; elles sont très- engorgées et saignantes, ce qui n'existe pas ici. En outre, l'exsudation grisâtre qui recouvre la conjonctive n'existe pas dans l'ophthalmie purulente. La marche très-rapide d*> la maladie facilite encore le diagnostic.

Étiologie. — A en juger par les observations de Giraldès, la conjonctivite diphthéritique est une affection contagieuse. Ce chirurgien rapporte en effet qu'il a vu, en 1864, dans les salles de l'hôpital des Enfants, l'épidémie diphthéritique se déclarer sous l'influence d'une ophthalmie de cette nature, dont une petite ûlle était atteinte. Giraldès ajoute qu'il est vrai que, tant que la dipiithérite est limitée à l'œil seul, elle est moins contractable. Peter (1), agrégé de la Faculté de Paris, a soutenu, de son côté, que les couennes diphthéritiques ne sont pas contagieuses. Cette opinion est aussi celle de Magne (2), qui a publié un mémoire trèsintéressant sur ce sujet.

(1) Peter, Quelques recherches .sur ladiphthérie, thèse de Paris, 1859.

(2) Magne, Comptes rendus de F Académie des sciences, 8 juin 1858.

A mon avis, la conjonctivite diphthérilique apparaît souvent à la suite de la 1 trausfoimation d'une simple ophthalmie purulente. Celle transformation peut être duc à une prédisposition individuelle scrofuleuse ou syphilitique, ou bien elle est la conséquence d'un traitement par trop énergique fait au moyen des cautéri. salions.

En Allemagne, et surtout à Berlin, cette affection règne épidémiquement ; selon i "Wells, elle est excessivement rare en Angleterre; elle n'est pas non plus très-fréquente en France.

Elle survient à tous les âges. On aurait tort de penser qu'elle ne se rencontre jamais chez les enfants nouveau-nés ; quoique plus rare que dans d'autres périodes de la vie, elle existe pourtant sous forme d'une véritable diphihéric, comme j'ai pu m'en convaincre chez un enfant qui a perdu les yeux dans l'espace dedixjours, par suite de cette terrible maladie, sans qu'on lui ait appliqué un autre traitement ' que des injections. Prilchard et Bouisson ont vu celte ophthalmie se déclarer à la suite de la scarlatine et de la rougeole.

Pronostic. — La conjonctivite diphthérilique est une affection des plus graves, J surtout lorsqu'elle règne épidémiquement ; le danger qu'elle présente est plus grand chez les adultes que chez les enfants, surtout si, au bout de deux ou irois jours, la conjonctive se couvre d'exsudations plastiques, et si la conjonctive bulbaire se prend en même temps. Une fois que l'altération a gagné la cornée, l'œil est à ; jamais compromis.

Celle conjonctivite se montre quelquefois à la suite d'une affection diphthérilique générale, et si les organes iuternes se prennent, la vie du malade peut être mise en danger. Sur quarante enfants atteints de cette maladie, Graefe en a vu trois succomber à la suite de croup.

Anatomic pathologique. — Lebert et Gruby ont fait les premiers des recherches microscopiques sur les exsudations détachées de la surface conjoncti? vale, et ils ont trouvé de la fibrine coagulée, contenant des globules multiples de pus. Cette exsudation fibrineuse s'observe aussi dans les mailles du tissu cellulaire sous-conjonctival, ainsi que dans la conjonctive elle-même. Dans toutes ces parties, les vaisseaux sont enveloppés d'une masse fibrineuse coagulée ; d'où résulte leur étranglement et presque l'arrêt de la circulation.

Traitement. - L'ophlhalmie diphthérilique est une de ces affections tcri> bles contre lesquelles nos moyens restent le plus souvent impuissants.

Nous devons en premier lieu proscrire complètement les cautérisations trèl fortes au moyen de nitrate d'argent, surtout dans la forme grave et pendant tout le temps que la conjonctive reste grisâtre, boursouflée et peu vasculaire. La cautérisation pourrait aggraver la maladie et aider à la destruction et l'étranglement des tissus atteints. C'est à cette forme dophlhalmie purulente qu'il faut rapporter ■ remarque de Desmarres (1) sur le danger des cautérisations dans certains cas de conjonctive purulente.

La méthode de traitement proposée et appliquée avec plus ou moins de succès, nar Bouisson, est celle qui donne encore les meilleurs résultats.

1. Évacuations sanguines. - L'état inflammatoire des paupières se develop-

(1) Desmarres, Traité des maladies des yev.v, t. II, 1855, p. 93.

OPIITHALMIE DIPHTHÉRITIQUE. 207

pant avec une extrême rapidité, il est nécessaire de recourir à une application de sangsues sur la tempe OU derrière l'oreille, de trois a dix, selon l'âge et la constitution du malade, et réitérer celte déplélion sanguine au bout de deux ou trois jours.

Les scarifications de la conjonctive ne sont point utiles au début de la maladie.

2. Les mercuriaux seront administrés à l'intérieur et à l'extérieur. C'est un moyen énergique antiplastique, comme dit Bouisson, et il peut arrêter le développement de l'affection. On le prescrit aux adultes, à la dose de 5 à 10 centigrammes toutes les deux ou trois heures, jusqu'à la production de la salivation. Au lieu des pilules on peut faire trois fois par jour des onctions de 2 à U grammes d'onguent mercuriel. Voici les formules de ces préparations que l'on prescrit à l'intérieur.

If Calomel de 3 à 5 centigr. | Extrait gommeux d'opium ... 1 centigr.

F. une pilule. Prendre de 2 à 4 pilules par jour.

Aux enfants on ne prescrira que de 0,01 à 0,02 cent, toutes les deux heures sous forme de poudre et sans opium.

If Calomel 1 centigr. | Sucre en poudre 10 centigr.

Donner 12 paquets. Prendre de 2 à 3 paquets par jour.

3. Au lieu de calomel, on peut quelquefois employer avec avantage, d'après le conseil de Bouisson, le tartre stibié, à la dose de 1 décigramme quatre fois par jour chez les adultes. Pour les enfants, les doses très-petites de cette préparation suffiront.

h. Au début, on peut retirer quelque avantage de l'application de compresses imbibées d'eau ou de camomille chaude; mais aussitôt que la vascularisation se développe et que la conjonctivite devient purulente, on fera, entre les paupières, de fréquentes injections avec une infusion aromatique ou astringente. A ce moment les scarifications des conjonctives peuvent être utiles.

5. Chassaignac et Gosselin regardent les compresses froides etmême d'eau glacée comme un moyen très-puissant et très-énergique contre la conjonctivite diphthéritique.

6. La décortication de la pellicule diphthéritique a été recommandée par Cliassaignac et Gosselin ; malheureusement il est souvent presque impossible de l'exécuter.

7. A une période un peu plus avancée delà maladie, et lorsqu'elle devient purulente, il faut surveiller avec le plus grand soin l'état de la conjonctive bulbaire et de la cornée, et aussitôt qu'il y a danger pour cette dernière, recourir à des excisions de la conjonctive.

8. Lorsqu'un seul œil est affecté, on fermera hermétiquement l'autre au moyen d'un bandage compressif.

Bibliographie. — Bouisson, Comptes rendus de la clinique nhirnrgmile de Montpellier, 1846; Annales d'oeu/ist., t. XVII, p, 46; Tribut à la chirurgie, t. H, 1861, p. 305. — Chassaignac, Annales <l'ocu(islir/uc, 1847, et Archives d'opldhalmolorjie, t. III et IV, 1854. — Giberl, Arch. génér. de méd., 1847, vol. II, p. 225. — Graefe, Dcutsrhe Klinik, 1853, n° 35, et Archiv fur Op/d/talmologie, 1854, Bd. I, Abth. I, p. 168. — Mooren, Opfd/ialmatrisohen Beobachtungen, p, 70. — Warlomont et Testelin, Notes additionnelles dans la traduction de la 4e édition de Mackenzie, t. I, p. 778. — Pritchard, liriiish Med. .tournai,

nov. 1857. — Mague, Comptes rendus de l'Acud. des sciences, 8 juin 1858, et Union médicale, 1858, p. 398. — Jacobson, Avchiu fur Ophtbabn.ti. IV, Autli. 11. — Wecker, De In conjonctivite purulente et de la diphthérite de l<i conjvneliee, thèse de Paris, 1801. — Berlin, Klin. Monatsbl, 186A. — Giraldès, Maladies chirurgicales des enfants, Paris, 18G8. p. 418.

ARTICLE XI

L'ophthalmie purulente des armées, les ophtlialmies qui régnent en Égypte et en Algérie sont accompagnées, comme nous l'avons dit plus haut, d'élevures et de saillies très-nombreuses et serrées sur toute l'étendue de la conjonctive. Ces élevures et ces saillies prennent le nom de granulations; elles peuvent pourtant s'inoculer directement sans être précédées d'ophthalmie purulente.

Au-dessous de l'épilhélium la conjonctive présente le corps papillaire. Ces papilles sont peu développées sur la surface tarséenne; mais, à mesure que l'on se rapproche du cul-de-sac conjonctival, elles augmentent de volume, et leur base est plus large. Près du cul-de-sac conjonctival les papilles granuleuses forment des rangées de saillies plus ou moins régulières , qui prennent quelquefois une extension telle qu'on pourrait les comparer à de véritables polypes.

Au point de vue pratique, nous devons reconnaître deux formes différentes de conjonctivite granuleuse : la forme aiguë et la forme chronique. La première n'est pour ainsi dire qu'une complication inflammatoire subaiguë, qui se déclare dans un œil préalablement atteint de granulations chroniques. Nous commencerons, par conséquent, par la conjonctivite granuleuse chronique.

A. Granulations chroniques. — Symptomatoiogic. — Cette affection débute lentement par suite de l'inoculation du pus granuleux d'un malade à un autre; ou bien elle est la conséquence d'une ophlhalmie blennorrhagique ou purulente. Les yeux sont larmoyants et rouges dans les angles, ainsi que sur les bords palpébraux. Le matin, une sécrétion puriforme s'accumule à la surface des conjonctives, s'écoule en dehors et fait adhérer les cils.

Par suite du développement considérable des papilles, la conjonctive et tous les tissus sous-jacents sont hypertrophiés et épaissis, ce qui occasionne un boursouflement manifeste de la paupière supérieure. Cet état donne aux malades l'air de personnes endormies, la paupière supérieure restant toujours abaissée.

Quelquefois ces malades éprouvent la sensation de graviers et de corps étrangers dans les yeux; dans d'autres cas ils sont sujets à de légères poussées inflammatoires qui ne diffèrent des conjonctivites simples que par leur chronicité. Souvent môme la conjonctivite granuleuse débute avec les mêmes caractères que la conjonctivite simple ou catarrhale, comme le dit Nélalon (1), et parcourt ses différentes périodes sans modification sensible.

Les granulations chroniques sont d'une très-longue durée, et l'on remarque pendant le cours de leur évolution des alternatives de rémission et de recrudescence. Souvent toute inflammation disparaît et le malade se croit guéri, quand soudainement surviennent les symptômes inflammatoires aigus.

(1) Nélaton, Éléments de pathologie chirurgicale, t. III.

CONJONCTIVITE OU OPHTIIAf.MIE GRANULEUSE. 209

ftlais lous ces signes n'ont qu'une signification secondaire ; l'examen des conjonctives, et surtout de la conjonctive palpébrale supérieure est seul capable de révéler la nature de l'affection.

Examen des granulations conjonctivales. — Chez les personnes atteintes de granulations, la conjonctive palpébrale, et surtout celle de la paupière supérieure subit une modification notable ; elle s'épaissit, devient toute rouge et se couvre d'une masse de petites granulations qui ressemblent beaucoup à des bourgeons charnus.

Selon Hairion, il n'y a que deux variétés de granulations : papillaires et vésiculeuses. Le professeur Gosselin admet encore une troisième forme de granulations néoplasiques.

Stellwag von Cation (1) distingue aussi trois formes de granulations : 1° granulations folliculaires ; 2° granulations papillaires, et 3° trachome mixte.

Pour nous, le trachome mixte ne représente pas de variété distincte. Prenant pour base de division les éléments dont se composent les granulations, nous préférons les diviser en trois espèces qui suivent :

1. Granulations papillaires. — Lorsque l'on examine attentivement ces granulations, on voit qu'elles sont constituées par une hypertrophie de la conjonctive ellemême, qui forme comme des bourgeons charnus, pareils à ceux que l'on trouve sur une plaie en voie de cicatrisation. Ce sont des papilles conjonctivales hypertrophiées et qui ont subi une dégénérescence sui generis.

Leur volume n'est pas toujours le même ; elles sont disposées en rangées et en séries : il existe souvent entre elles de véritables fentes ou fissures ; leur ensemble donne à la conjonctive l'aspect de la peau de chagrin ou de gros velours.

Les granulations papillaires sont molles ; elles se développent sur toute l'étendue de la conjonctive palpébrale, mais particulièrement dans les culs-de-sac conjonclivaux supérieur et inférieur. Ici elles ressemblent à des plis hypertrophiques trèsserrés de la conjonctive, et acquièrent même quelquefois l'apparence de véritables proéminences polypeuses. On leur donne alors la dénomination spéciale de trachomes.

La couleur de ces granulations varie selon la période d'évolution et leur de<*ré de vascularisation. Ordinairement elles sont d'une teinte rouge orangé ; d'autres fois elles sont rouge pâle ou encore rouge écarlale. Selon Desmarres, les plus dangereuses, au point de vue de la contagion, sont celles dont la couleur se rapproche de celle de la chair du saumon.

Arrivées à une période plus avancée, elles changent de couleur et de consistance : au lieu d'être rouges et molles, elles deviennent grisâtres ou d'un gris jaunâtre, dures et souvent de consistance cartilagineuse. Cet état est le résultat d'une transformation ultérieure qu'ont subie les papilles, ainsi que tout le tissu conjonctival. Une exsudation gélatineuse s'est infiltrée dans le stroma de la conjonciive ; les vaisseaux papillaires ont été soumis à la compression progressive et se sont atrophiés pendant que la boursouflure et une sorte d'oedème plastique ont envahi toute la paupière. Cet état de dégénérescence de la conjonctive peut être désigné sous le nom de conjonctivite granuleuse diffuse; il constitue une sorte de complication ou de transformation ultérieure de la maladie.

(1) Stellwag von Carion, Die Ophthalmologie, Erlangen, 1853-58.

GALEZOWSKI.

là

La conjonctive palpêbrale et son cul-de-sac se couvrent ordinairement de granulations; celle du bulbe reste au contraire intacte; ce qui tient évidemment à ce que les papilles n'existent pas dans celte région, l'ourlant, dans certains cas exceptionnels, la conjonctive bulbaire est envahie à sa portion supérieure par des granulations tout a fait analogues à celles que nous avons décrites.

2. Granulations vésiculeuses. — Il y a une seconde variété de granulations, qui se présentent sous forme de vésicules isolées, plus ou moins grandes, trèsmolles et en même temps légèrement transparentes. Ce sont les granulations vésiculeuses ; elles siègent principalement sur la conjonctive palpêbrale et dans le culde-sac oculo-palpébral; mais il n'est pas rare de les voir sur le repli semi-lunaire, la caroncule lacrymale, la conjonctive oculaire, et dans certains cas sur la cornée elle-même, comme cela a été démontré par Hairion (1). Elles sont aplaties, pâles, comme gélatineuses, et peuvent être facilement confondues avec des follicules hypertrophiés, mais non granulés, que l'on rencontre surtout dans la conjonctivite lacrymale.

Les granulations vésiculeuses sont des néoplasmes, dont le point de départ sont les cellules plastiques du tissu cellulaire. Telle est l'opinion de Geissler et de van Kempen. Selon Hairion, ces produits morbides proviennent de la transformation d'un cytoblastème.

3. Granulations folliculaires. — Ces granulations proviennent de l'infiltration du pus granuleux dans les follicules de la conjonctive, ce qui occasionne leur hypertrophie avec prolificalion des cellules qui tapissent l'intérieur de chaque follicule. Elles contiennent un liquide jaunâtre, visqueux, comme il est facile de le constater par une piqûre. Telle est l'opinion de Stromeyer, Bendz (de Copenhague) et de Giraldès, qui ont étudié avec beaucoup de soin cette variété de granulations. Mais ces auteurs pensent que les granulations folliculaires et vésiculeuses ne sont qu'une seule et même affection. Je ne parlage pas leur manière de voir, et je pense qu'à part les granulations vésiculeuses il existe encore une forme à part de granulations ou infiltration des follicules de la conjonctive.

Toutes ces formes granuleuses peuvent se rencontrer ensemble. Aux périodes ultimes, leurs caractères distinclifs disparaissent, comme dit Lelièvre (2), et ce n'est que par places et au milieu des tissus enflammés et infiltrés que l'on trouve quelques vésicules plus développées.

Les granulations folliculaires, de même que les vésiculeuses, peuvent rester stalionnaires pendant un temps très-long sans amener ni trouble ni inflammation. Très-souvent même les malades ignorent leur existence. Ainsi j'ai pu me convaincre que deux jeunes filles, appartenant à une famille granuleuse, et qui ne se plaignaient point de leurs yeux, avaient des granulations folliculaires très-développées Mais il suffit que les yeux soient atteints d'une inflammation calarrhale ou autre pour que ces granulations acquièrent un développement plus considérable et provoquent tantôt une conjonctivite granuleuse aiguë, tantôt une propagation du mal aux papilles conjonclivales.

Les granulations folliculaires peuvent être non contagieuses et dépendre d une

ii\ Hairion Discours sur fophtlmlmie des années. Bruxelles, 18(54, p. 21. (2) Lelièvre', Granulations de la conjonctivite, thèse de Paris, 1869.

simple inflammation des follicules. Souvent, clans ces cas, le diagnostic devient presque impossible entre ces dernières et les granulations contagieuses.

B. Granulations aiguës. — Le développement des granulations conjonctivales peut avoir lieu d'une manière insolite, et l'irritation qui s'ensuit amener d'emblée une conjonctivite subaiguë. Mais celte inflammation se déclare habituellement dans un œil qui a été atteint pendant longtemps de granulations chroniques. Il y aura alors une conjonctivite subaiguë qui devra être considérée comme une des phases d'évolution naturelle des granulations.

Symptoniatoiogic — Dès le début, la maladie prend tous les caractères d'une conjonctivite catarrhale subaiguë : les paupières sont gonflées, la conjonctive oculaire est fortement injectée, a sa surface se montrent de petites inégalités presque transparentes qui siègent surtout au bord de la cornée et ressemblent à des phlyctènes.

La conjonctive palpébrale est aussi boursouflée et injectée d'une manière trèssensible, et lorque l'on renverse la paupière supérieure, on y remarque une sorte d'éruption composée de boutons transparents, confluents, qui ressemblent aux

Fig. 87. — Granulations vésiculeuses subaigues.

grains de sagou. La figure 87 représente les granulations subaiguës de la conjonctivite supérieure. Ces granulations ne tarderont pas à se développer et à être le siège d'un gonflement et d'une injection très-notable. Nous voyons, en effet, la conjonctive tout entière subir chaque jour un changement ; elle devient rouge, infiltrée ; la sécrétion catarrhale d'abord, prend bientôt les caractères de la sécrétion purulente très-abondante.

Les yeux sont à ce moment très- sensibles pour la lumière; ils éprouvent la sensation de graviers et de sable entre les paupières ; le matin, ils sont agglutinés par cette sécrétion.

Lorsque la conjonctivite granuleuse se déclare d'emblée, elle reste, pendant les premiers dix ou quinze jours, limitée aux couches superficielles de la muqueuse palpébralé et oculaire, ce qui fait qu'on ne voit apparaître ni le chémosis phlegmoneux, ni même le chémosis séreux.

La cornée ne court au commencement aucun risque sérieux ; mais au bout de sept à huit jours, surviennent de petits abcès périphériques qui demandent un

traitement énergique, sans quoi ils pourraient envahir les couches profondes et amener des ulcères et môme la perforation et la hernie de l'iris.

Dans d'autres cas, la cornée se vascularise et, sous l'influence d'inlillrations du pus granuleux dans les couches superficielles de cette membrane, il se forme un véritable pannus.

La conjonctivite granuleuse subaiguë reste assez souvent et pendant longtemps monoculaire. Mais elle se déclare non moins fréquemment dans les deux yeux atteints depuis longtemps de granulations chroniques; dans ces conditions, elle peut devenir très-grave, se transformer en une ophthalmie purulente et mettre en danger l'existence de la cornée, si cette dernière n'est pas couverte des vaisseaux.

Marche, durée, terminaison. — Nous avons déjà dit que celte maladie, chronique par sa nature, est d'une durée excessivement longue. Très-souvent, les granulations conjonctivales chroniques sont suivies d'une inflammation plus ou moins vive, ce qui constitue une conjonctivite granuleuse aiguë.

La marche des granulations papillaires est très-variée ; en général elles se vascularisent dès le début, prennent une teinte rouge, saignent au moindre attouchement; petit à petit le tissu qui constitue les papilles s'hypertrophie ; celles-ci pâlissent, mais deviennent en même temps plus dures. Une infiltration gélatineuse envahit tous les tissus de la conjonctive ; les papilles perdent la forme ronde, qui est leur forme normale, et ne constituent plus que des inégalités irrégulières semblables à une sorte de masse colloïde uniforme. Par-ci par-là on trouve encore des granulations rougeàtres, qui ne tardent pas à s'atrophier. C'est la variété des granulations diffuses ou des trachomes diffus de Stellwag.

En se prolongeant, cet état amène, dans tous les tissus des paupières et de l'œil lui-même, des désordres que nous allons décrire successivement. Ces altérations consécutives ajoutent à la gravité de la maladie ; chaque nouvelle complication, soit du côté des paupières, soit dans la cornée, prolonge d'une manière très-sensible sa durée et rend le pronostic plus grave.

Une conjonctivite granuleuse simple durera un an ou deux ; accompagnée d'altération du côté du tarse ou de la cornée, elle devient tellement rebelle, qu'on ne peut pour ainsi dire pas prévoir sa fin.

Complications. — Les altérations occasionnées par les granulations s observent dans la conjonctive, sur les bords palpébraux, les tarses, les voies lacrymales, du côté de la cornée et de l'iris. Elles donnent lieu à des complications plus ou moins graves que nous allons étudier dans leur ordre de production :

1 Cicatrices et raccourcissement de la conjonctive. — Les inflammations fréquentes qui se déclarent dans les papilles granulaires envahissent à la longue le stroma de la conjonctive, et celui-ci subit petit à petit la dégénérescence progressive A la suite de l'infiltration granuleuse et de la gêne de circulation qui en est forcément la suite, la conjonctive se désorganise ; elle s'atrophie, se rétracte et se transforme en un tissu cicatriciel ou fibreux.

En examinant ces membranes, on les trouve décolorées et pâles; par places on y distingue une sorte de pellicule blanchâtre, qui s'étend sur diverses parues

deS^et^f cicatrices de la conjonctive deviennent plus profondes et occupent toute son épaisseur. Elles forment alors des brides blanchâtres qui partent du bord

CONJONCTIVITE OU OPHTHAI.MIL' GRANULEUSE.

libre, traversent toute la couche et s'étendent sur le globe de l'œil. En écartant fortement les paupières, on aperçoit ces brides fortement tendues dans le cul-desac. C'est là un léger degré de symblépharon.

En môme temps, la conjonctive tout entière a subi une rétraction notable ; elle s'est très-sensiblement raccourcie.

Le raccourcissement conjonctival est tout aussi sensible dans la portion palpébf aie supérieure que dans l'inférieure, d'où il résulte pour les paupières moins de souplesse et des mouvements plus limités. Dans certains cas, la rétraction est tellement considérable, que le cul-de-sac disparaît complètement, et que la conjonctive palpébrale passe directement du tarse au globe de l'œil ou même à la cornée.

2. Sécheresse de l'œil, xérophthalmie. — Lorsque la conjonctive se transforme sur une grande surface en un tissu cicatriciel, et que, consécutivement, toutes les ouvertures des glandes conjonclivales et de la glande lacrymale sont obstruées, il s'ensuit un défaut complet de sécrétion ; l'œil est sec et rugueux ; la cornée terne et dépolie; les mouvements des paupières deviennent douloureux.

Cet état morbide, désigné sous le nom de xérophthalmie, est très-pénible et douloureux. Heureusement, il devient de plus en plus rare depuis que les granulations sont soignées convenablement.

3. Altérations du tarse et des bords libres des paupières. — Le tissu cellulaire sous-conjonctival, ainsi que le tarse, subit fréquemment une dégénérescence analogue à celle de la conjonctive. Infiltré d'abord et gonflé d'une manière sensible, il est à la longue le siège d'un travail de régression et de rétraction, pendant lequel il change de courbure, devient irrégulier, bosselé et tordu.

Cette désorganisation du tarse ne peut exister sans entraîner la déviation plus ou moins marquée des bulbes et des cils. Tantôt ils sont entraînés dans un sens ou dans l'autre, et occasionnent le trichiasis et le distichiasis; tantôt, au contraire, les bulbes ciliaires s'atrophient, les cils tombent les uns après les autres, et il y a absence des cils ou madarosis.

Le bord libre des paupières change quelquefois d'aspect; il se gonfle, s'hypertrophie en s'arrondissant, et prend une coloration rouge, surtout dans les angles.

La paupière est alors entraînée en dehors et forme un léger ectropion avec déviation des points lacrymaux. Ou bien, par suite de la rétraction que subissent le tarse et les autres tissus palpébraux, la fente palpébrale se rétrécit, et la paupière, en s'inclinant en dedans, produit une déviation appelée entropùm.

h. Affection de la cornée. — L'infiltration granuleuse et l'inflammation consécutive de la cornée avec développement des vaisseaux sont les complications qui se rencontrent le plus souvent dans les granulations chroniques. Cet état de la cornée est ordinairement désigné sous le nom de pannus.

Le pannus siège le plus souvent dans la moitié supérieure de la cornée; mais il envahit à la longue toute celle membrane. De même que les granulations il existe très-souvent sur les deux yeux.

5. Viris est rarement atteint, les synéchies postérieures sont peu nombreuses, elles sont consécutives ii l'affection de la cornée. Quelquefois l'iritis n'est que la conséquence d'une cause générale, syphilitique, arthritique ou autre.

6. Altérations des voies lacrymales. — Consécutivement à une irritation per-

nianente de la ooraêe et de la conjonctive, les larmes sont sécrétées en plus grande abondance que d'ordinaire. Mais les points lacrymaux subissent une déviation en dehors et ne peuvent plus absorber les larmes abondamment sécrétées.

Le rétrécissement ou l'obstruction complète des voies lacrymales se développe aussi dans le cours des granulations, et peut causer une inflammation du sac (tumeur lacrymale) ou entretenir seulement un larmoiement et une inflammation des conjonctives. J'ai observé celle complication plus de dix fois sur cent granuleux,

Piagnostic différentiel. — En général, il est très-facile de reconnaître les granulations conjonclivales, surtout lorsqu'on ne se borne pas à l'examen de la conjonctive palpébrale inférieure, et que l'on renverse en même temps la paupière supérieure. C'est sur cetle dernière que l'on trouve habituellement les signes propres de la maladie; ici les granulations sont si nettement accentuées que le doute n'est plus possible.

On pourrait pourtant, dans certains cas, confondre les conjonctivites simples ou catarrhales qui ont duré longtemps avec les granulations. Voici les signes différentiels à l'aide desquels cetle erreur sera facilement évitée.

1. Conjonctivites simples. — Ces conjonctivites sont souvent chroniques et pourraient faire penser à l'existence des granulations. En examinant la conjonctive palpébrale inférieure, on trouve une rougeur uniforme, très-intense, siluée près du bord libre, et qui diminue à mesure que l'on s'en éloigne. Une conjonctivite simple peut être accompagnée d'un engorgement des glandes de Meïbomius, alors la rougeur est partielle, et les saillies sont souvent disposées en groupes isolés,

2. Glandes conjonctivalesengorgées. — Dansle cul-de-sac conjonctival inférieur, il existe une série delevures arrondies, jaunâtres ou rougeâlres, fortement développées et qui ressemblent d'une manière frappante aux granulations. Elles s'ol> servent chez les enfants qui ont les yeux sensibles pour la lumière artificielle lorsqu'ils travaillent le soir, de même que chez les malades atteints d'affections des voies lacrymales. Ce sont des glandes isolées, folliculaires, et des glandes à'actni qui sont gonflées, soit par l'irritation des larmes, soit par toute autre cause, et qui, dans cet état, simulent les granulations.

Les personnes peu expérimentées commettent tous les jours cette erreur. Pour l'éviter, il suffit d'examiner la conjonctive palpébrale supérieure pour se convaincre qu'elle est lisse, polie, normale, et ne présente rien de pathologique.

Tous les ans je donne à ma clinique des soins à un grand nombre de malades atteints de ce que j'appelle de fausses granulations. Ces malades ont subi souvent, pendant longtemps et sans aucun succès, des cautérisations conjonclivales. Je leur fais disparaître la conjonctivite et les fausses granulations en les soumettant au traitement que réclame l'état des voies lacrymales.

Quelques auteurs ont attribué à l'atropine instillée dans l'œil la propriété de développer les granulations conjonclivales. Celte supposition est tout à faitgratuite; elle provient de ce que l'on n'a pas su distinguer l'engorgement des glandes conjonctivales des granulations vraies. L'atropine provoque, en effet, chez quelques individus, un larmoiement abondant, probablement en paralysant l'appareil musculaire des voies lacrymales, qui ont pour fonction d'aspirer ce liquide. Le larmoiement

qui s'ensuit donne lieu à une conjonctivite lacrymale avec engorgement de ses glandes, qui simulent alors les granulations.

3. Granulations miliaires. — Dans les conjonctivites calarrhales, scrofuleuses chroniques, dans les bléphariles et les ectropions, la conjonctive palpébrale devient rouge et comme veloutée, parsemée de petites élevures très-fines; au lieu de présenter une surface polie, luisante, celte membrane offre l'aspect d'une peau chagrinée. Ces saillies et ces inégalités de la conjonctive sont dues à un engorgement et une congestion des papilles. Elles gardent toujours le même volume et ne changent que de couleur, en devenant tantôt d'un rouge carmin, tantôt d'un rose pâle. La même altération a été observée par Guencau de Mussy (1), chez les sujets atteints d'angine glanduleuse et de blépharo-conjonclivite chronique liées à une diathèse herpétique.

On ne saurait trop insister sur la différence qui existe entre les granulations miliaires, qui n'ont aucune gravité, elles granulations contagieuses, surtout quand on voit tous les jours cette erreur amener les conséquences les plus graves au point de vue du traitement.

Anat uni :< pathologique. — Les granulations de la conjonctive sont de trois sortes : papillaires vésiculeuses et folliculaires ; les unes sont constituées par un élément de la conjonctive qui a subi la dégénérescence et la transformation morbide, et les autres, par les papilles conjonctivales hypertrophiées, d'autres enfin par les follicules altérées.

Il nous reste encore à étudier quelle est la nature de cette dégénérescence et quelles sont les transformations ultérieures dont ces éléments vont être le siège. En examinant avec une loupe on ne distingue pas de vaisseaux à la surface des

Fie. 88. — Granulations papillaires Fig. 89. — Granulations injectées,

injectées.

granulations papillaires, mais de légères scarifications superficielles les font saigner abondamment. Ces papilles sont à l'état d'engorgement ou d'hypertrophie; au microscope, on reconnaît un développement considérable des vaisseaux. Les figures 88, 89, faites d'après les recherches et les travaux de M. Alexandre Quadri (deNaples) (2), représentent celle injection vue à un fort grossissement.

A la surface de la conjonctive, on constate des cellules épithéliales recouvrant les papilles granuleuses. La couche [superficielle se compose de petites cellules

(1) Gucneau de Mussy, Traité de l'angine glanduleuse. Paris, 1857, p. 20.

(2) Al. Quadri, De la granulation palpébrale. Naples, 1863.

polygonales, au-dessous desquelles on distingue plusieurs couches de l'épithélium cylindrique. A mesure que l'on s'avance de dehors en dedans on découvre le lissu cellulaire du slroma, qui se prolonge en forme de papilles.

On voit, d'après la figure 90, que l'épithélium forme une couche très-épaisse; mais il perd souvent sa cohésion normale avec le slroma conjonclival, et se détaché

Fig. 90. — Granulations aiguës, avec une couche épaisse d'épithélium.

de ce dernier [avec une extrême facilité. La figure 91 montre une couche assez épaisse de l'épithélium détaché, conservant l'impression des papilles.

Dans certaines portions de la conjonctive, et notamment près du cul-de-sac con-

Fig. 91. — Membrane épithéliale détachée des granulations.

Fig. 92. — Granulations papillaires isoléesj ayant la forme polypeuse (*).

joncti val supérieur ou inférieur, les granulations développées dans les papilles conjonctivales peuvent atteindre des proportions considérables et former de vraies saillies polypeuses. Cet état est également dû à une infiltration et à une vascularisatiou exagérées. La figure 93 en donne une idée suffisante.

Les granulations vésiculeuses sont de petites élevures arrondies, grisâtres ou jaunâtres, demi-transparentes, d'apparence gélatineuse et contenant du liquide. Par la piqûre on ne les fait vider qu'en partie, et lorsqu'on presse on voit apparaître à la surface incisée des gouttelettes qui suintent à travers de petites ouvertures.

(*) A, mie papille hypertrophiée cl mcnlaire ; B, <1<mis pupille» conjonctivnles hypertrophié*», mai? tri-s-peu v asculairc'3.

La surface de ces granulations est lisse et tapissée de cellules épilhéliales polyédriques qui contiennent le noyau ovale. Au-dessous se trouve la substance du [troma qui est altérée, infiltrée ; chaque vésicule contient dans son intérieur des cellules simples, arrondies, globuleuses, hyalines, ayant deux à trois fois le volume des globules du pus, comme on peut le voir sur la figure 94, qui représente, d'après Hairion (1), une vésicule à un grossissement de 350 fois. On y distingue en outre un lacis des vaisseaux fins et un réseau des fibres élastiques du tissu conjonelif, comme le représente la figure 95, empruntée au même auteur.

Fig. 93. — Granulation vésiculeuse située FiG. 94. — Granulation vésiculeuse située dans à la surface delà conjonctivite, d'après l'épaisseur de la conjonctive. Hairion.

Dans les granulations folliculaires, les parois des glandes sont hypertrophiées.

A une époque plus avancée de la maladie, l'infiltration gagne toute l'épaisseur de la muqueuse ; les papilles s'arrondissent, la conjonctive se transforme en une masse dure.

Quant à la dégénérescence graisseuse des granulations, on ne la constate que dans des cas tout à fait exceptionnels. Arlt a observé des faits rares où des granulations ont subi une transformation caséeuse, semblable à des tubercules.

L'hypothèse que les granulations sont des néoplasmes pareils aux tubercules n'est pas soutenable. D'abord, dans les granulations ordinaires, il n'y a rien qui ressemble au tubercule. D'autre part, les tubercules développés dans l'organisme ont une tendance à se généraliser ; rien au contraire de semblable pour les granulations, à moins qu'elles ne soient transportées ailleurs par inoculation.

Une autre hypothèse, qui nous paraît plus rationnelle et plus probable, est celle 'de parasitisme que nous admettons au moins pour un certain nombre de cas.

Les maladies parasitaires des muqueuses et de la peau sont ordinairement contagieuses et elles engendrent des affections analogues dans les mêmes tissus. Tant que le germe n'est pas détruit, le mal persiste sans que pour cela il se généralise et envahisse d'autres parties de l'organisme, à moins qu'il ne soit transporté et inoculé. .Je ne doute pas que les recherches microscopiques faites dans cette direction n'arrivent à démontrer l'existence, soit d'un parasite végétal, ce qui est plus probable, soit d'un animalcule quelconque.

Étiologie. — Contagion, — Pour moi il est aujourd'hui bien démontré que la contagion directe est la cause la plus constante, et je dirai même la cause unique

(1) Hairion, Recherchai sur la nature des granulations (Bulletin de F Académie royale de médecine de Belgique, 1863, 2e série, t. IV, 5).

de l'apparition de la maladie. Les granulations d'un individu se communiquent à uo autre sous la môme forme, mais elles surgissent très-souvent consécutivement à lophlhal.me purulente ou blcimorrhagique. Thiry n'admet même pas d'autres granulations que celles qui sont consécutives à L'opbthalmie purulente. Je ne parle ici, bien entendu, ni des granulations miliaires que l'on retrouve chaque fois que la conjonctive est longtemps irritée, ni des glandes folliculaires hypertrophiées qui simulent les granulations.

Les granulations conjonctivales sont, en eiïet, des plus contagieuses, et il suffit pour les contracter, de se servir, pour s'essuyer les yeux, d'un linge dont s'est servi un granuleux, ou de l'eau qu'il a employée pour se les laver, pour que l'on gagne l'ophthalmie granuleuse.

Cette grande facilité de transmissibilité de la maladie rend, on le conçoit, l'encombrement de ces malades dans les mêmes salles des hôpitaux, dans les casernes ou les écoles tout à fait dangereux. Les communications constantes des individus entre eux les mettent dans l'impossibilité d'éviter la contagion directe. C'est ainsi que l'on peut s'expliquer l'apparition de celle maladie chez plusieurs individus de la même famille et la préservation de ceux qui sont à l'abri de la contagion. Quant à la transmission des granulations par l'air infecté, je n'y attache aucune importance. Rien jusqu'à présent ne m'a démontré l'exactitude de cette supposition.

2. L'inoculation de l'écoulement blennorrhagique ou leucorrhéique engendre aussi des granulations, et souvent les linges sales, imprégnés de cette sécrétion, peuvent faciliter la transmission de cette affection aux yeux. C'est ainsi que l'on peut s'expliquer le grand nombre de granuleux parmi les blanchisseurs. J'ai remarqué que plus d'un tiers de mes malades de la clinique, atteints de granulations, exercent cette profession. Cela tient à ce que ces individus essuient leurs yeux avec les linges sales qui portent souvent des taches blennorrhagiques, et c'est ainsi que le pus blennorrhagique s'inocule aux yeux et engendre soit une ophlhalmie aiguë, soit des granulations chroniques.

L'existence simultanée des granulations conjonctivales et celles du col de l'utérus, qui a été démontrée par Rognetta, et dernièrement par Lelièvre(l), peut s'expliquer par la transmission du pus de parties génitales à l'œil.

3. Quant à l'air impur, le froid, l'humidité, la constitution strumeuse ou lymphatique des malades, une dyscrasie tuberculeuse ou scrofuleuse ; toutes ces causes ne peuvent être sérieusement admises parmi celles qui engendrent les granulations. Tout au plus peuvent-elles faciliter ou accélérer leur évolution ultérieure. C'est ainsi que nous rejetons l'opinion de Hasner, Arll et d'autres auteurs, qui admettent l'existence d'une prédisposition morbide individuelle, sous l'influence de laquelle une simple inflammation peut amener des granulations.

U. Stellwag von Carion (2) admet le développement sporadique des granulations conjonctivales, ce qui est même, selon lui, très-fréquent. Il est difficile de se ranger à cette opinion, les moyens de transmission des granulations nous échappent souvent; mais cela ne prouve nullement la sporadicilé de la maladie.

A quelle période les granulations sont-elles contagieuses? C'est une question

(1) Lelièvre, Granulations de la conjonctive, thèse de Paris, 1869, p. 15.

(2) Stellwag von Carion, Die Ophthalmologie, Erlangen, 1858, t. II, Abth. Il, p. 865.

CONJONCTIVITE OU OPHTI1ALMIE GRANULEUSE. 219

difficile à résoudre. Il me semble, quo tant qu'elles ne sont pas cicatrisées l'on doit les considérer comme contagieuses.

Les granulations transportées d'un individu à un autre peuvent causer une ophlhahnie purulente, granuleuse ou une simple conjonctivite catarrhale, comme Gosselin vient de le démontrer. Pour Desmarres, au contraire, elles ne reproduisent habituellement d'autre tonne d'inflammation que celle qui les a engendrées. Comme on le voit, ces deux opinions diffèrent complètement, ce qui tient probablement à la période d'inoculation, considérée par chacun des deux éminents praticiens, à la qualité et à la quantité du pus qui est entré et s'est maintenu entre les paupières jusqu'à ce que l'inoculation ait eu lieu.

Existe-t-il un virus granuleux général, analogue au virus syphilitique ou autre ? Cette question n'est pas encore définitivement résolue. Que la blennorragie donne lieu à des symptômes d'infection générale, il n'y a selon moi aucun doute à cet égard; mais qu'il y ait un virus granuleux spécial, comme semblent l'admettre les médecins belges, et notamment Thiry, cela me paraît inacceptable. Et ici je partage l'opinion de Spérino, qui se prononce complètement contre cette théorie, se fondant sur ce que tout virus produit, indépendamment de l'action locale, une action générale, ce qui, jusqu'à présent, n'a été observé dans aucun cas d'ophthalmie granuleuse.

Pronostic. — La conjonctivite granuleuse est une affection extrêmement longue et difficile à guérir, ce qui rend son pronostic très-sérieux.

Sa gravité devient encore plus grande, si l'on prend en considération la possibilité d'apparition des complications du côté des paupières et de la cornée, complications qui peuvent compromettre la vue.

Sous l'influence de toute cause d'irritation, même la plus légère, la maladie peut prendre une marche inflammatoire aiguë, et exposer les malades à des dangers bieu autrement graves et sérieux.

En général, pourtant nous devons avouer qu'avec de la patience de la part du malade et de la persévérance intelligente de la part du chirurgien, on parvient à obtenir des améliorations très-sensibles et souvent même des guérisons radicales.

Traitement. — Les granulations conjonctivales présentent des variétés innombrables. Chaque cas offre quelque chose de particulier, qui peut avoir une influence majeure sur le traitement.

C'est pourquoi, avant d'entreprendre le traitement, le malade granuleux doit être examiné au point de vue :

a. De la variété des granulations et de leur durée ; de la présence de congestion, d'infiltration et de suppuration ;

b. Des complications du côté de la cornée ou des autres membranes ;

c. Des symptômes morbides dont souffre le malade.

1. Lorsqu'on a affaire à des granulations papillaires, on doit examiner si elles ne sont pas très-rouges, turgescentes, ce qu'on reconnaît par "la couleur rouge carmin des conjonctives et par la facilité avec laquelle elles saignent au moindre attouchement.

Du moment que l'on a constaté cette turgescence des conjonctives, on doit adopter la méthode des scarifications conjonctivales au moyen du scarificateur de Desmarres (hg. 95).

Elles doivent être pratiquées de la manière suivante : on renverse la paupière supérieure, on la rapproche de l'inférieure et, en promenant légèrement le tranchant du scarificateur sur la surface des conjonctives, on fait des incisions superficielles parallèles au bord libre. Cette opération produit une saignée locale abondante et fait disparaître souvent en deux ou trois semaines une grande partie des granulations. Les scarifications doivent être, bien entendu, renouvelées lous les deux ou trois jours.

Fig. 95. — Scarificateur de Desmarres.

Aussitôt que l'écoulement de sang est arrêté, il est bon de visiter les conjonctives et d'enlever les coagulums qui, attachés aux petites plaies, peuvent gêner longtemps les mouvements des paupières.

Cette méthode, employée seule, m'a donné des améliorations très-notables, quelquefois même la guérison ; en faisant disparaître les granulations papillaires. Il ne restait alors qu'à toucher pendant quelques semaines les conjonctives avec le suifate de cuivre pour amener une guérison radicale. Mon ami, le docteur Daguenet, médecin au 2e régiment des voltigeurs de la garde, a employé cette méthode en Algérie avec beaucoup de succès.

Mais si les conjonctives sont infiltrées avec du pus granuleux, qu'il existe une dégénérescence de presque tous les tissus de la paupière, et qu'il y ait une suppuration abondante, les scarifications ne peuvent qu'aggraver le mal et doivent être proscrites.

2. Il existe souvent, dans les culs-de-sac conjonclivaux, des boursouflures excessives de cette membrane, et les granulations forment là un vrai foyer d'iufection. Dans ces cas les scarifications n'auraient aucun avantage, et il faut procéder à une abrasion ou excision de ces plis granuleux, comme je l'ai vu pratiquer plusieurs fois à la clinique de la Faculté, par le professeur Richet, et comme j'ai fait moi-même très-souvent avec beaucoup de succès.

Après avoir renversé la paupière supérieure, et l'avoir confiée à un aide, le chirurgien saisit les plis du cul-de-sac conjonctival supérieur au moyen des pinces à mors et les excise avec des ciseaux courbes.

3. Les granulations sont quelquefois tellement développées, engorgées et rouges, qu'elles forment de véritables productions polypeusesà la surface des conjonctives. Dans ces cas, l'efficacité de l'abrasion superficielle ou de tonsure au moyen des ciseaux courbes promenés sur la conjonctive est incontestable. Courserant exécute la même opération avec les lames d'un scarificateur porté à plat sur la conjonctive.

La méthode par abrasion m'a donné aussi d'excellents résultats dans quelques cas rares, où la conjonctive palpébralc supérieure était couverte de tumeurs granuleuses aplaties, blanchâtres, dures, ayant l'aspect des excroissances cartilagineuses formées à la période ultime des granulations. Chez un de mes malades j'ai fait l'abrasion de ces petites grosseurs à plusieurs reprises, et j'ai eu la satisfaction de les voir disparaître complètement, malgré la tendance très-prolongée aux réci-

dives. Le malade dont je parle est aujourd'hui complètement guéri et débarrassé des granulations qu'il portait depuis plus de dix ans.

U. La méthode des cautérisations est cependant la seule qui, dans la grande majorité des cas, doit être appliquée soit dès le début, soit après que l'on a pratiqué pendant quelque temps des scarifications.

En effet, lorsque les conjonctives ne sont pas Irés-engorgées ni congestionnées ; qu'elles sont plutôt accompagnées d'une dégénérescence, d'une infiltration plastique et qu'elles suppurent, il est nécessaire de recourir aux cautérisations avec le nitrate d'argent.

Les cautérisations avec le nitrate d'argent ne doivent pas être profondes et l'on ne doit pas chercher à détruire les granulations, parce que, par un pareil procédé, on détruirait encore plus facilement la conjonctive elle-même. En appliquant c caustique de Graefe n'a pas d'autre but que d'exciter toute la surface conjonctivale et d'irriter les vaisseaux. Sous l'influence d'une semblable excitation, les parois des vaisseaux, relâchées et distendues momentanément, se rétractent ensuite d'une manière très-sensible, ce qui occasionne l'accélération de la circulation et l'absorption des exsudations conjonctivales et papillaires.

La cautérisation avec le nitrate d'argent se fait de deux manières : avec le crayon mitigé et avec une solution concentrée.

Le crayon de nitrate d'argent mitigé se compose, comme nous l'avons dit plus haut, d'une partie de nitrate d'argent et de deux parties de nitrate dépotasse.

Lorsque les granulations sont dans un état d'inflammation, que les conjonctives sont boursouflées et que les papilles sont fortement hypertrophiées, on se servira alors du crayon mitigé que l'on passera rapidement à la surface des conjonctives; après quoi l'on promènera sur cette surface un pinceau trempé dans une solution d'eau salée.

Si les granulations ne sont pas très-hypertrophiées, il est préférable de se servir de nitrate d'argent en solution, et ici diverses préparations sont préconisées par les auteurs. On doit les varier suivant le degré de l'affection, et surtout suivant le degré de sensibilité et de tolérance des malades pour ce caustique. Voici les formules usitées :

^ Eau distillée 10 gram. If Eau distillée 10 grara.

Nitrate d'argent cristall 1 — Nitrate d'argeat cristall 25 cent.

(Desmarres.) (Galezowski.)

% Eau distillée 30 gram. | Nitrate d'argent 50 centigr.

(Gosselin.)

On passe, après l'emploi de la première solution, un pinceau imbibé d'eau salée.

Ces cautérisations sont renouvelées tous les jours ou tous les deux jours. Quelquefois pourtant une seule cautérisation par jour ne suffit pas, et il est nécessaire de la renouveler deux fois par jour.

Chaque cautérisation doit être suivie d'application de compresses imbibées d'eau froide pendant tout le temps que dure la sensation de chaleur et de cuisson dans l'œil.

Ce traitement ne doit pas pourtant être appliqué trop longtemps. L'expérience journalière démontre que l'action prolongée du nitrate d'argent sur la conjonctive,

AIALADlLb U1S LA CONJONCTIVE.

de même que celle de tous les autres caustiques, de favorable qu'elle était d'abord, reste à la longue sans effet, et devient même nuisible. Les malades eux-mêmes 1 s'aperçoivent facilement de l 'époque où le médicament est Inefficace.

C'est alors qu'il faut changer de caustique et le remplacer par le cristal de sulfate de cuivre, dont l'action est très-évidente.

5. L'attoucbcmcnt des conjonctives avec le sulfate de cuivre est pratiqué de la manière suivante :

Le meilleur crayon de sulfate de cuivre est un gros cristal pur, bien poli et émoussé au bout, auquel on donne la forme voulue. On le passe une fois tous les jours sur les conjonctives des deux paupières renversées, en l'appuyant assez fortement pour produire plus d'effet.

Pour calmer la souffrance des malades, je leur fais prendre une douche d'eau froide sur les yeux, au moyen d'une œillère adaptée à un irrigaleur ou bien à l'aide d'uu pulvérisateur dont on voit ici un modèle (fig. 96). A ma clinique, j'ai un appareil à douche spécial qui peut servir à plusieurs malades.

Fig. 96. — Pulvérisateur à levier et à pression immédiate (*).

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6. Les complications du côté de la cornée n'influent pas généralement d'une manière notable sur le traitement des granulations.

Lorsque, en effet, la cornée s'opacifie, se couvre de vaisseaux et donne lieu à un pannus granuleux, il n'est pas nécessaire, dans la grande majorité des cas, de modifier le traitement prescrit plus haut. Occasionné par l'inoculation du pus granuleux dans les couches superficielles de la cornée, le pannus ne pourra être mieux combattu que par les cautérisations faites d'après les préceptes que nous venons d'exposer. L'observation nous enseigne, qu'à mesure que les granulations s'atrophient et disparaissent, le pannus disparaît lui-même et la cornée reprend sa transparence. Le plus souvent, l'on se contentera donc de tenir la pupille dilatée en se servant du collyre suivant :

if Eau distillée 10 gram. | Sulfate neutre d'atropine. ... 5 cenligr.

Instiller deux ou trois gouttes par jour.

7. Mais il y a des cas dans lesquels les cautérisations pourraient avoir les conséquences les plus fâcheuses pour les malades. L'inflammation de la cornée peut être très- vive et le pannus peut être compliqué d'un abcès profond et perforant de cette membrane. Aussitôt que cette complication survient, toute sécrétion purulente s'arrête, l'œil devient larmoyant, pholophobe, et il se manifeste des douleurs très-violentes qui ne laissent aucun répit au malade.

Dans ces conditions, l'œil ne supporterait aucune cautérisation, et il faut abandonner pour quelque temps le traitement des granulations et ne s'occuper que de l'état de la cornée. Le traitement antiphlogistique sera appliqué avec la plus grande vigueur, le calomel à l'intérieur et les frictions mercurielles au pourtour de l'orbite seront utilement prescrits. Voici quelques formules :

"if Onguent napolitain 10 gram.

Extrait de belladone 5 —

Baume tranquille 10 gram.]

Hydrochlorate de morphine. . . 25 centigr.

Quelquefois les douleurs périorbitaires peuvent être facilement calmées par le badigeonnage des paupières avec une solution concentrée de nitrate d'argent, que l'on neutralisera ensuite par une solution salée.

8. Si les douleurs persistent et si l'abcès de la cornée tend à se porter dans les couches de plus en plus profondes, il n'y a pas alors d'autre ressource que la paracentèse faite dans l'endroit de l'abcès ; on pratiquera cette opération d'après les indications développées plus loin (voy. Abcès de la cornée).

9. Le pannus devient quelquefois presque charnu, et la cornée se couvre tout entière de vaisseaux et reste opaque. Les cautérisations n'amènent aucune amélioration et aggravent au contraire les souffrances. C'est dans ces conditions que les scarifications des vaisseaux péricornéens, fréquemment répétées, suivant la méthode mise journellement en pratique, à Lariboisière, par Cusco, donnera des résultats favorables. J'ai obtenu par ces moyens des guérisons après l'insuccès de tous les autres modes de traitement.

10. Quelquefois on enlèvera des fragments de la conjonctive péricornéenne, en excisant les plis avec des ciseaux de Cooper. Dans d'autres cas plus graves, compliqués de pannus invétérés, où tous les moyens avaient échoué, Furnari (1) a préconisé

(1) Furnari, Gazette médicale, 1862, n° à.

la méthode appelée tonsure de la conjonctive : c'est une véritable tonsure ouexci- , sion de la conjonctive bulbaire, depuis la cornée jusqu'au cul-de-sac conjonctival.

Malgré la témérité de l'opération, il faut dire qu'elle donne quelquefois des résultats assez satisfaisants. Pour ma part, je préfère exciser dans ces cas la conjonctive rétro-tarséenne supérieure, aussi largement que possible, et ne point loucher à la conjonctive péricornéenne.

11. Piringer a eu le premier l'idée d'appliquer l'inoculation de l'ophlhalmie purulente dans les yeux atteints de pannus. Les auteurs belges ont pratiqué celle opération avec succès. L'observation a, en effet, appris que l'ophlhalmie purulente développée clans un ceil alleinl de pannus granuleux, non-seulement ne présente point de danger pour la cornée, mais le travail inflammatoire aigu qui s'ensuit fait disparaître les granulations et les pannus. Desmarres, en France, et Bader, en Angleterre, ont fait ces mômes expériences mais avec des succès différents.

Malgré l'autorité des hommes qui ont fait ces inoculations, je ne crois pas devoir recommander cette méthode ; d'autant plus, que d'après l'observation irès-judicieuse de Graefe, elle peut donner lieu à une ophlhalmie diphthéritique plus dangereuse que les granulations elles-mêmes.

12. Les complications du côté des conjonctives sonl de deux sortes : ce sont des infiltrations interstitielles, organisées, pour ainsi dire, en une sorte de masse gélatineuse, qui forme par places de véritables excroissances cartilagineuses. Dans celte sorte d'altération, les conjonctives ne sont point vasculaires, mais exsangues et souvent presque sèches. Aucun moyen ne réussira à dissoudre ces infiltrations ; dans les cas de ce genre, j'ai obtenu des résultais très-satisfaisants en pratiquant, à plusieurs reprises, l'abrasion complète de ces saillies ou tumeurs conjonctivales.

Les cicatrices de la conjonctive indiquent ordinairement la disparition des granulations, et il n'y a là, par conséquent, rien à faire.

13. On doit aussi examiner attentivement l'état des bords des paupières et celui des cils. Lorsque les cils sont déviés en dedans et qu'il y a trichiasis ou entropion, il faut procéder d'après les indications que nous avons données plus haut (voyez Trichiasis et Entropion).

\U. Il arrive bien souvent que les yeux sont constamment rouges et irrités, bien que les granulations soient presque complètement cicatrisées et que les yeux ne suppurent point. Les malades se plaignent surtout de larmoiement et de photophobie.

Ces symptômes doivent attirer l'attention du praticien sur l'état des voies lacrymales, que l'on soignera suivant les préceptes que nous avons exposés tout au long en parlant des maladies de ces organes. J'ai obtenu souvent une amélioration notable, rien que par le traitement des voies lacrymales obstruées ou enflammées.

15. Dans les cas de granulations rebelles, le professeur Gosselin conseille de poser' tous les huit ou dix jours un vésicatoire, large comme une pièce d'un franc, au front, à la tempe ou derrière l'oreille.

16. Les cautérisations faites, soit avec le nitrate acide de mercure affaibli au dixième (Desmarres), soit avec le tannin (Hairion), sous forme de mucilage, composé de tannin, 5 grammes, eau distillée, 20 grammes, et gomme arabique, 10 grammes, soit avec l'acétate de plomb neutre porphyrisé (Buys), que l'on porte avec un pinceau humecté sur la conjonctive granulée, soit enfin avec Tac.de chro-

XÉR0PHTI1ALMIE OU SÉCHERESSE DE LA CONJONCTIVE. 225

inique (Serre d'Alais), n'ont pas une efficacité assez bien démontrée et ne sont pas à l'abri du danger, pour que nous puissions en recommander l'usage

17. Dans ces derniers temps, j'ai commencé à soigner avec la pommade napolitaine certaines formes de granulations, et notamment celles qui sont accompagnées d'inliltrations et qui présentent à mes yeux le plus du traces de parasitisme. Le résultat a été jusqu'à présent assez satisfaisant pour que nous puissions recommander son usage.

18. Les moyens hygiéniques doivent être ici mis en pratique bien plus rigoureusement que dans d'autres affections oculaires. Les malades rechercheront, autant que possible, un air frais et sec, et éviteront les appartements humides, l'air vicié par les émanations insalubres, la fumée, etc. On les éloignera des lieux où se trouvent d'autres oplithalmies analogues.

D'autre part, on doit prévenir les personnes de la famille et tous ceux qui approchent les malades que l'affection est contagieuse et peut facilement se communiquer. Par conséquent ils éviteront de coucher ensemble, de se servir des mêmes linges, de se laver avec la même eau, etc.

19. La maladie étant très-longue et sujette à des aggravations passagères, il esi nécessaire de prévenir le malade des rechutes qui peuvent survenir dans le courant du traitement. Il doit être averti que ces inflammations subaiguës qui arrivent dans le cours du traitement, par suile des cautérisations, ne peuvent qu'accélérer la guérison.

20. Un régime tonique, fortifiant, l'usage des préparations ferrugineuses et indiques, vin de quinquina et huile de foie de morue, seront très-avantageusement prescrits aux malades.

Bibliographie. — Arlt, Du trachome de la conjonctive (Ann. d'ocidisl., 1850, t. XXIV, p. 232). — Thiry, -Compte rendu du Congrès ophthalm. de Bruxelles, session 1857. p. 318.

— Stellvag von C.arion, Die Ophthalmologie. Erlangen, 1858, Bd. II, Abth. II, p. 801.

Courserant, De la conjonctivite (Gaz. des hôpitaux, 1861, p. 128). — Gosselin, Blépharitj mùgftéuse granuleuse (Nouv. Dictionnaire de mèd. et de chirurg. prat., t. V, 1866, p. 279).

— Hairion, Recherches sur la nature des granulations (Bulletin de l'Académie royale de médecine de Belgique, 1863, 2e série, t. IV, n° 5). — VVolfring, Fin Beitrag zur Histologie des Trachoms (Archiv f. Ophthalmologie, 1868, Bd. XIV, Abth. III, p. 159. — A. Quadri (deNaples), De la granulation palpébrale. Naples, 1868, pl. III et IV.

ARTICLE XII

XÈIÎOPHTUALMTE OU SÉCIIFRESSE DE Là CONJONCTIVE.

Symptomàtologic. — Cette affection est caractérisée par une sécheresse compile de la conjonctive dans toute son étendue.: la cornée devient sècbe et à demi opaque. L'œil prend un aspect cadavéreux, il n'est lubrifié ni par les larmes ni par la sécrétion muqueuse normale. Wharton .loues a vu une fois la conjonctive comme enduite de matière grasse et ne se laissant pas mouiller par les larmes.

C est une sorte de culisation de la conjonctive, cl, comme celle dernière n'est point lubrifiée, les malades ressentent dans l'œil une sensation de sécheresse tout a fait désagréable ; les paupières ne peuvent plus glisser sur l'œil, ce qui fait que la fente palpébrale paraît rétrécie. L'œil est insensible à l'allouchemcnt, ainsi qu'à l'instillation des collyres foriemenis astringents, comme l'a démontré Vidal (de Cassis).

f.AI.F.ZOWSKI, £5

rib MALADIES DE LA CONJONCTIVE.

Si l'affection restait limitée à la conjonctive, la vue ne serait pas sensiblement troublée ; malheureusement la cornée est aussi aiteinic, et elle se couvre d'après Desmarres de taches blanches crétacées, semblables à du plûtre en poussière. La vue est ainsi complètement compromise.

Le xérosis occupe le plus souvent toute la muqueuse conjonctivale , ainsi que la cornée. Mais il peut arriver qu'une partie limitée de lu cornée eu soit atteinte, comme je l'ai observé sur un malade du professeur Richet, affecté de siaphylônie opaque de la cornée. Une partie de ce staphylûmc était toujours sèche, et des gouttelettes de larmes s'y accumulaient par place, ce qui faisait même penser à la transsudation cornéenne.

En examinant la conjonctive dans toute son étendue, on trouve des adhérences partielles entre les paupières et le globe de l'œil (symblépharon), comme Desmarres l'a signalé.

Anatomic pathologique et étlologie. — La xérophthalmic est une affection excessivement rare ; elle est le plus souvent consécutive à une conjonctivite granuleuse ou diphihérilique, ayant amené une atrophie complète de la muqueuse oculaire avec obstruction de tous les orifices des glandes conjonctivales, ainsi que de la glande lacrymale elle-même. Quelquefois elle est due à la brûlure ; dans d'autres cas elle se manifeste à la suite de l'usage prolongé d'un œil artificiel.

Vidal (de Cassis) pense que cette affection peut être congénitale, et, en outre, qu'elle peut exister indépendamment du phénomène inflammatoire et sans que les larmes aient cesser de couler. Dupiez l'a rapporté à l'inflammation chronique de cette membrane suivie d'oblitération de tous les conduits excrétoires des glandes. Cette opinion est combattue par Ammon et Schmidt.

Selon moi, l'obstruction des conduits lacrymaux et glandulaires est une des causes la plus importante; mais on doit encore prendre une autre circonstance en considération. Je veux parler de la destruction et de l'absence complète de l'épithélium ; le tissu cicatriciel qui remplace alors la conjonctive et l'épilliélium est incapable de se lubrifier de la sécrétion graisseuse ou lacrymale. De là le dessèchement progressif par frottement.

Au microscope, on constate une atrophie complète du slroma de la conjonctive et de son épithélium. Les vaisseaux sont très- rares. Le tissu sous-conjonclival est très-dense. L'ensemble delà muqueuse est analogue au tissu cicatriciel.

TrV.tcmcnt — Le xérome conjonctival est une affection incurable ; c'est pourquoi on doit se contenter des moyens palliatifs. Graefe et Wells recommandent l'instillation du lait dans l'œil. Taylor a proposé dans ce même but I usage de la glycérine Wharton Jones emploie un collyre composé de trois gouttes de notasse pour 60 grammes d'eau, dans le cas où la surface de la conjoncUve était trop grasse et repoussait l'humidité, comme cela est arrivé avec un de ses malades. Courserant a obtenu une amélioration notable par une occlusion permanente et prolongée des paupières.

B1nuo,HM.,..r.. - Dupr», Delà ^ophmUie ,t*èse de ^J^^^1*^ JSÏthalmie {Edinb^h Med. anc l Sur Wîlfl^ Cassis), Traité de pathologie externe* Pans, 1801, o Cent., t. ni, p. mi.

ECCHYMOSES SOUS-CONJONCTIVALES.

ARTICLE XIII

Chez les vieillards et chez certains individus dont les tissus sont flasques et relâchés, la conjonctive peut subir le même changement ; elle se distend d'une manière très- prononcée, et, après avoir perdu les attaches qui l'unissent à la sclérotique, elle forme des plis plus ou moins saillants à la surface du globe de l'œil.

Celle partie de conjonctive distendue et relâchée occupe ordinairement l'espace qui correspond à la feule palpébrale, en dehors et en dedans de la cornée. Dans les plis ainsi formés il s'accumule souvent un peu de liquide aqueux qui peut simuler un kyste.

Traitement. — Desmarres, qui a décrit d'une manière très-eomplèle cet état, propose de faire l'excision d'un lambeau horizontal de la conjonctive, mais éloigné d'un centimètre de la cornée et tout près du cul-de-sac conjonctival inférieur. La guérison peut être ainsi facilement et promplemcnt obtenue.

liiBLioORAPHiE. — Midlemore, A Treatise on the Diseuses ofthe Eye and ils Appendagèï London, 1835, t. I, p. 421. — Dubois, Annales d'oculistique, vol. XXXIV, p. 268.

ARTICLE XIV

ECCHYMOSES SOUS-CONJONCTIVALES.

Les ecchymoses sous-conjonctivales peuvent se rencontrer dans les différent s parties des paupières et de l'œil et avoir une signification importante. Lorsqu'elles sont occasionnées par une chute ou une blessure de la tête, elles indiquent une raclure de la base du crâne.

Les ecchymoses spontanées n'ont ordinairement aucune gravité, même lorsqu'elles envahissent toute l'étendue de la conjonctive.

Symptomatoiogie. — Une tache rouge, uniforme, plus ou moins étendue, se montre sur le globe de l'œil. Elle est quelquefois située à l'angle externe et inférieur et s'étend jusqu'à la cornée ; dans d'autres cas, elle occupe le cul-de-sac conjonctival inférieur et les parties voisines.

Ces taches ecchymoliques ne sont accompagnées d'aucune douleur, et le plus souvent les malades ne s'aperçoivent de leur existence que lorsqu'ils en sont prévenus par les personnes qui les entourent.

Quelquefois pourtant ces épanchements sont tellement abondants, que la conjonctive bulbaire est soulevée en forme de disque autour de la cornée. Il y a alors une gêne considérable pour les mouvements des paupières; l'œil devient lout noir, et si on ne l'examine pas avec une attention suffisante, on pourrait attribuer à cet état plus de gravité qu'il n'en comporte.

Les épanchements sous-conjonclivaux se résorbent lentement; ils prennent au bout de quelques jours une coloration plus foncée cl même noire, quand ils sont considérables; petit à petit, le sang se résorbe par place; la conjonctive devient orangée, jaunâtre, et ce n'est qu'après quinze jours à un mois qu'elle reprend sa teinte habituelle.

228 MALADIES DE LA ( 0NJ0ISCT1VE.

ï-Uiologfo. — Il y a plusieurs variétés d'ecchymoses sous-conjonclivales : irau-

matiques, symptomatiques de fractures du crâne ou de l'orbite et spontanées.

Les ecchymoses traumaiiqucs s'observent après toutes les opérations que l'on pratique sur l'œil ou la conjonctive, de même qu'après les blessures et les coups portés sur cet organe.

Dans d'autres cas, elles sont consécutives aux fractures par contre-coup des os de la base du crâne ; elles apparaissent alors vingt-quatre heures après l'accident, et sont considérées comme le signe palhognomonique de la fracture. Pour Lcgoucst, conjointement avec l'ecchymose, il existe aussi une projection de l'œil en avant. Les paupières elles-mêmes peuvent présenter aussi de l'infiltration sanguine ; mais, comme le remarque très-judicieusement Nélatou, cela arrive beaucoup plus tard.

Les ecchymoses spontanées sont dues à plusieurs causes ; elles se montrent à la suite de violents accès de toux, ou d'efforts pour vomir. Ainsi il est très-fréquent d'observer ces ecchymoses chez les enfants atteints de coqueluche ou chez les adultes emphysémateux. Mais dans un grand nombre de cas, l'ecchymose apparaît après le sommeil chez les individus tout à fait bien portants. Elle peut être quelquefois le signe précurseur d'une inllammation grave interne de l'œil, comme Desinarres a eu l'occasion de l'observer une fois.

L'épanchemcnt sous-conjonctival s'observe le plus souvent dans un seul œil, mais quelquefois les deux yeux présentent la même altération, surtout lorsque c'est la toux qui en est la cause, comme j'ai pu m'en convaincre sur plusieurs de mes malades, et entre autre sur un homme âgé de quarante-sept ans, qui m'a été adressé parle docteur Wallet. A la suite d'une bronchite et d'un accès de toux, cet homme a été pris de vertige et a failli tomber; une heure après l'étourdissemenl a disparu, mais l'œil gauche était tout noir. En l'examinant huit jours après l'accident, en présence des docteurs Daguenet et Morel, j'ai pu constater que la conjonctive bulbaire tout entière de l'œil gauche jusqu'au cul-de-sac conjonctival était soulevée par une couche épaisse de sang presque noir;; l'œil droit contenait aussi une ecchymose dans le cul-de-sac inférieur.

Les ecchymoses sous-conjonctivales se manifestent aussi dans des conjonctivites catarrhales, ce qui donne à la conjonctivite une teinte jaune orangé.

PronosUc- Ces épanchements ne présentent aucune gravité ; ils disparaissent tout seuls sans aucun traitement. Les ecchymoses apparaissant après les chutes et les blessures de la tête sont graves, en ce sens qu'elles indiquent le plus souvent une

fracture de la base du crâne. .

Traitement. — Nous faisons appliquer sur les yeux des compresses imbibées d'eau froide pure ou mélangée avec un dixième de teinture d'arnica, ou avec de l'eau de Goulard.

Dans le cas où l'épanchemcnt sanguin est irès-abondant cl quand .1 soulevé lorlemcnt la conjonctive, on pourrait inciser la conjonctive la plus distendue cl faire évacuer le sang par des pressions successives. Mais celte opération ne peut être faite que dans les premières vingt- quatre heures, lorsque tout le sang ne s qsl pas coagulé.

BiBMOGBAPHlE. — Nûlaton, Éléments de pathologie rhirurr,iaik, t, II, 1817, p. o(>2. - Legouest, Imité de chirurgie de l'armée. Paris, 1863, p. 296.

ARTICLE XV

A. Blessures. — La conjonctive oculaire est iiès-sujelleaux blessures, soit par accident, soit pendant les opérations. Ces blessures ne sont pas graves, surtout lorsqu'elles ont pour siège la conjonctive bulbaire. L'observation journalière nous démontre que celte partie de la muqueuse oculaire se cicatrise et se reproduit sans difficulté sur une grande étendue.

Après une perle de substance, on voit se former le lendemain un exsudât blanchâtre qui recouvre toute la plaie; le reste, de la conjonctive s'enflamme et donne lieu aux symptômes analogues à ceux de la conjonctivite catarrhale. Puis, quand l'organisation et la reproduction de la partie détruite a eu lieu, l'inflammation se dissipe et l'œil se guérit.

C'est ainsi que les choses se passent après les extirpations des tumeurs conjonctivales et après les tonsures partielles de la conjonctive dans le pannus.

Les blessures de la conjonctive palpébrale sont plus graves, surtout lorsqu'elles sont accompagnées d'une perte de substance dans la partie correspondante du globe de l'œil. Les cicatrices qui s'ensuivent peuvent entraîner des adhérences entre les paupières et l'œil (symblépharon) et des cicatrices qui déforment souvent les paupières.

Traitement. — On doit examiner soigneusement l'état de la blessure, réunir les bords avec un ou deux points de suture, après avoir préalablement enlevé tous les lambeaux déchirés el frangés, s'il y a lieu.

Des compresses froides suffisent pour combattre une trop vive inflammation.

B. Brûlures. — Les brûlures de la conjonctive sont occasionnées par la flamme au moment d'un incendie, ou ce qui est plus ordinaire par des corps incandescents, la vapeur d'eau, les explosions de gaz, l'eau et l'huile en ébullition, etc.

L'acide sulfuriqûe, l'acide acétique, etc., la chaux vive et les fulminates do toute sorte, étant projetés contre la figure, peuvent occasionner des brûlures de la conjonctive, des paupières et de la cornée.

Il y a encore un genre de brûlure tout, particulier : à la suite d'insufflation dans l'œil de poudre de calomel chez les individus qui prennent de l'iodure de potassium à l'intérieur, il se produit du biiodurede mercure qui brûle la conjonctive

Les brûlures, par suite d'explosion, sont excessivement graves, et quoique, an commencement, la cornée semble conserver son luisant et sa transparence, il arrive bien souvent que déjà vers le troisième jour elle devient terne, et que vers le huitième ou le dixième jour, elle s'opacifie complètement. Pendant ce temps la conjonctive bulbaire et la conjonctive palpébrale ne présentent qu'une large plaie. Le travail de suppuration qui s'ensuit amène très-souvent l'adhérence totale du globe avec les paupières, d'où ankyloblépharon el perle de vue.

Un cas analogue s'est présenté à ma clinique dans des conditions les plus malheureuses. C'était un pharmacien de la Martinique que m'avait adressé un de nos distingués confrères de la marine, le docteur Cougit. A la suite d'explosion d'un

fulminate, les deux yeux se soûl perdus par suite des adhérences complètes des I paupières aux cornées.

L'action de la chaux éteinte sur l'œil est toute particulière ; elle a été étudiée par le professeur Gosselin, qui est arrivé par ses expériences à cette conclusion, que les désordres de la conjonctive et de la cornée surtout sont dus à l'infiltration des molécules de chaux dans les mailles de la cornée.

Les brûlures partielles sont moins graves; mais dans tous les cas le pronostic doit être réservé pendant les quatre ou cinq premiers jours.

Traitement. — Les compresses d'eau froide appliquées sur les yeux, et la glace pilée et contenue dans des petits sacs de peau de baudruche, sont les moyens les plus efficaces contre les brûlures conjonctivales.

On devra faire souvent des injections d'eau froide entre les paupières et des instillations d'huile d'amande douce, afin d'empêcher, autant que possible, le contact de deux feuillets opposés de la conjonctive brûlée.

L'instillation d'atropine souvent renouvelée est indispensable pour combattre l'inflammation et apaiser les douleurs.

Lorsque le cul-de-sac conjonclival n'est pas brûlé, on devra chercher à tenir les paupières écartées du globe de l'œil, afin d'empêcher l'adhérence de s'établir. Quelquefois même on devra fendre l'angle externe de l'œil, et, après avoir renversé les paupières, on cherchera à fixer ses bords par quelques points de suture à la joue et au front. Les paupières seront maintenues dans cette position jusqu'à la cicatrisation complète des conjonctives. Ce n'est qu'alors qu'on remettra les paupières à leur place, et l'on en résoudra l'angle externe.

Dans le but d'empêcher la soudure des parties ulcérées, ïyrrel introduisait entre les paupières une plaque métallique. Dans ces derniers temps on a cherché à £ remplacer la plaque métallique par un œil artificiel; mais comme le dit justement Macnamara (1), le tissu cicatriciel finit par repousser le corps étranger. A la rigueur, celte méthode pourrait réussir dans le cas où le cul-dè-sac resterait intact.

Pour combattre l'effet désastreux de la chaux vive ou éteinte sur la cornée, Gosselin conseille l'instillation fréquente dans l'œil d'eau distillée fortement saturée de sucre.

G. Corps étrangers. — L'introduction de corps étrangers dansl'œil occasionne des symptômes inflammatoires plus ou moins graves et qui peuvent même compromettre cet organe.

Différents corps étrangers s'introduisent, soit dans le sac conjonctival, soit dans le roma de la conjonctive. Ce sont ordinairement des grains de poussière, des paillettes de fer, des morceaux de verre, de bois, des grains de poudre de chasse, des insectes, etc.

Quelques-uns de ces corps sont enchâssés dans les plis de la conjonctive et restent fixes; d'autres sont, au contraire, mobiles et libres, et se déplacent par le jeu des paupières.

Ces corps se placent habituellement sous la paupière supérieure, et se fixent après avoir roulé pendant quelque temps à un endroit quelconque de la conjonctive tarséenne.

(1) Macnamara, AJlanual of the Discases of the Eye, London, 18G8.

SYMBLÉPHABON ET ANKYLOBLÉPHAKON . 231

Les mouvements des paupières deviennent alors excessivement douloureux ; l'œil est larmoyant et gêné, h tel point que le malade ne cesse de le frotter. Quelquefois ce frottement et le lavage avec de l'eau suffisent pour déplacer le corps étranger; en général pourtant il est nécessaire de renverser la paupière supérieure et de chercher à l'enlever.

Des petits corps étrangers ne se voient pas à l'œil nu, et il est nécessaire pour les découvrir d'examiner avec une loupe toute la surface conjonctivale,

L'irritation occasionnée par la présence du corps étranger peut devenir quelquefois si grande, que l'œil s'injecte d'une manière considérable ; la sclérotique prend une teinte rouge violacé. Cette rougeur ne tarde pas à disparaître aussitôt que le corps étranger a été enlevé.

Les coques de millet se rencontrent quelquefois attachées à la conjonctive par une sorte de vide qui se fait entre leurs cavités et le globe de l'œil; une rougeur se manifeste tout autour de la coque et simule une phlyetène. On reconnaît la présence de ces coques à la couleur jaune, à leur surface polie, uniforme, et à la durée du mal.

En se logeant dans le cul-de-sac conjonclival, les insectes peuvent donner lieu à une inflammation considérable de la conjonctive, suivie de très-fortes ecchymoses. Tant que ces animalcules ne sont pas éloignés de l'œil, ils peuvent occasionner une inflammation intense et provoquer une suppuration abondante.

Les grains de plomb ou de poudre de chasse, logés dans l'épaisseur de la conjonctive, peuventy rester pendant longtemps enkystés sans occasionner aucune souffrance.

Traitement. — La première, presque l'unique indication, consiste à débarrasser la conjonctive du corps étranger, et, à cet effet, on renverse la paupière supérieure et on l'examine attentivement à l'œil nu ou avec une loupe, et, quand on l'a découvert, on cherche à l'enlever, soit en le louchant avec un linge, soit en le détachant avec la pointe d'une aiguille. Le malade se trouve immédiatement soulagé; mais, pendant plusieurs heures encore, une sensation persiste analogue à celle qu'il éprouvait avant l'extraction. C'est la conséquence de la blessure et de l'irritation occasionnée par l'accident.

L'application des compresses imbibées d'eau froide, glacée, suffit pour faire disparaître les derniers vestiges d'inflammation ; il est rare qu'on ait besoin de recourir aux collyres astringents.

Bibliographie. — Demours, Traité des maladies des yeux. Paris, 1818, t. II, p. 227. — Mackenzie, Traité des maladies de l'œil, trad. franç. par YYarlomont et ïestelin. — Bouilhet, Annales d'oculist., t. XV, p. 135. — (iosselin, Ophthalmie causée par la projection de la chaux dans l'œil {Archives générales de médecine, 1855, vol. YI, p. 513). — Wordsworth, Ophthalmie Hosp. lieports, vol. III, p. 216.

ARTICLE XVI

SYMBLEPHARON ET ANKYLOBLÉPHARON.

Les blessures et les brûlures plus ou moins graves, plus ou moins étendues des paupières et des conjonctives, peuvent occasionner des brides cicatricielles dans la conjonctive et entraîner à la longue le raccourcissement total ou partiel de celte membrane. Les adhérences entre le globe de l'œil et les paupières peuvent ainsi

s'établir, soit par dos brides qui unissent les deux feuillets de la conjonctive, soit par une sorte de soudure des deux paupières entre elles. Dans le premier cas, ou aura un symblépharon, et dans le second un ankyloblépharon.

Symblépharon. — Les adhérences que contractent les paupières avec l'œil se font au moyen des brides cicatricielles de la conjonctive.

Ces adhérences peuveni être partielles et ne former qu'une bride sous forme d'un pont plus ou moins restreint qui gênera très-peu les mouvements des paupières. Dans d'autres cas, le syinblépharon est large et s'étend depuis lacoruéeet le bord d'une paupière jusqu'au cul-de-sac conjonclival ; il est alors total.

Pour reconnaître l'existence des brides cicatricielles, même les plus petites, il est nécessaire de renverser fortement la paupière inférieure et d'effacer le cul-desac conjonclival. Les plus petites brides cicatricielles qui s'étendent de la paupière au globe de L'œil deviennent alors très-notablement saillantes.

Au point de vue pratique, il importe beaucoup de reconnaître si l'on peut faire passer une sonde au-dessous de la bride, entre cette dernière et le cul-dc-sac.

Lorsqu'il existe, en effet, un canal libre, quelque petit qu'il soit, pourvu qu'il permette l'introduction d'un stylet, la guérison est alors assurée. Dans le cas contraire, les difficultés qu'on rencontre pour détacher ces brides et surtout pour prévenir leur reproduction, sont très-grandes. ,

Les brides cicatricielles peuvent s'étendre jusque sur la cornée, et le bord de la paupière lui-même adhérer au globe de l'œil.

Étioiogie. — Les causes du symblépharon sont très-variées; le plus souvent, ces brides cicatricielles proviennent de brûlures de la conjonctive bulbaire et palpébrale dans les parties opposées et qui restent encore en contact. Des blessures très-profondes, qui intéressent toute l'épaisseur de la paupière, donnent aussi lieu à des brides cicatricielles s'étendant du globe à la paupière. La même production morbide se rencontre fréquemment à la suite d'ophthalmie purulente, diphthéritique ou granuleuse; là, les brides cicatricielles sont le résultat de la rétraction des cicatrices conjonctivales.

Pronostic. — Il n'est pas toujours possible de guérir le syinblépharon ; dans quelques cas toute tentative d'opération serait nuisible à cause de l'aggravation qu'elle peut occasionner dans ies symptômes morbides. En général, on doit établir le pronostic de celte maladie en se basant sur la présence ou l'absence de trajet libre sous le poni cicatriciel, sur l'étendue de la cicatrice et sur le degré de mobilité des paupières et du globe du l'œil.

Traitement. — Les symblépharons partiels, qui ne gênent pas les mouvements des paupières et de l'œil, ne doivent être opérés dans aucun, cas. Tels sont notamment les brides cicatricielles consécutives aux granulations.

Mais les brides cicatricielles larges et dans lesquelles est compris le bord de la paupière et la cornée constituent une difformité et souvent même occasionnent des troubles notables de la vision. Dans ce cas, l'intervention chirurgicale csi indispensable. Voici quels sont les procédés les plus usités pour remédier à cette diiïor- J mité.

1 Lorsqu'il reste un passage libre sous le pont cicatriciel et que ce pont n est pas large, on fera passer un fil de soie ou d'argent au-dessousdu symblépharon, et l'on appliquera la ligature afin d'étrangler le pédicule et de le couper progressivement.

SYMBLEPHARON ET ANKYl.OBLÉPHARON. 233

Si l'on siiil le conseil tle Rover, on le divisera même d'un seul coup avec un bistouri que l'on glisse sur une sonde cannelée.

2. Dans un symblépharon complet, mais peu large, on disséquera en forme de V la partie adhérente au globe, et ou le laissera s'appliquer et adhérera la paupière, f endant ce temps, on pratiquera dans la conjonctive des incisions parallèles à la cornée, comme dans le procédé de. Wells et de Pagenstecher pour le ptérygion, afin de mobiliser la conjonctive, et l'on réunira les bords de la plaie conjouctivale avec un ou deux points de suture.

Afin que le lambeau de la conjonctive bulbaire adhère plus facilement à la paupière, Arll l'attache au fond du cul-de-sac au moyen d'une suture qu'il fait passer à travers toute l'épaisseur de la paupière, pour faire un nœud sur la peau.

Mais lorsque le symblépharon est complet et très-large, les difficultés sont trèsgrandes; ici, ni un simple dôbridement ni le conseil d'Amussat de déchirer itérativement la membrane pyogénique, ne donneront des résultats satisfaisants.

La seule méthode rationnelle, et pratique est celle qui est basée sur la transplantation conjouctivale, autrement dit la méthode autoplaslique du docteur Teale (1). Voici en quoi elle consiste :

Après avoir fait une incision (fig. 97) dans une direction qui corresponde au bord de la cornée, on dissèque la paupière jusqu'à ce qu'on l'ait séparée du globe

Fig. 97. — Symblépharon.

de l'œil dans touie l'étendue de l'adhérence morbide. Le second temps de l'opération consiste à tailler deux lambeaux dans la conjonctive, un, b, dans la partie interne de la conjonctive bulbaire, et l'autre dans sa moitié externe c (fig. 98). Ces lambeaux, une fois bien disséqués et séparés du bulbe, sont placés de façon à pouvoir se placer l'un à côlé de l'autre et à combler la plaie occupée précédemment par le symblépharon. La figure 99 représente la position nouvelle de ces deux lambeaux b et c, qui sont unis l'un à l'autre, ainsi qu'aux parties saines de la conjonciive par des points de suture. Quatre autres points de suture rapprochent les bords des plaies qui résultent de la dissection des lambeaux b etc.

La réunion une fois faite, la paupière reste libre et le petit lambeau cutané, a, qui a été abandonné sur le bord de la cornée, s'atrophie à la longue tout seul.

(1) Teale, Oplit. liosp. R,-p, October, 18CI.

B. AnkylotîLépharon. Les bords libres des paupières peuvent être complète* nient soudés dès la naissance, et constituer un ankyloblépharon congénital. Ces cas sont excessivement rares, et la désunion des bords libres n'oiïre aucune difficulté.

L'ankyloblépbaron acquis est beaucoup plus fréquent, et il est le plus souvent accompagné de symblépbaron plus ou moins étendu.

Ordinairement celte adhérence morbide n'est pas complète, et l'on trouve, soit à l'angle externe, soit au grand angle, une partie des bords libres des paupières intacte. C'est par là que suintent les sécrétions conjonctivales et les larmes ; c'est par là aussi qu'on pourra explorer la cavité conjonctivale pour mesurer l'étendue de l'adhérence.

Ftiologie. — Les causes les plus conslantes de l'ankyloblépbaron acquis sont les brûlures par les gaz explosibles, par les acides et par les fulminates ; quelquefois cet état est dû à un érisypèle phlegmoneux des paupières, etc.

Traitement. — On doit avant tout reconnaître si l'ankyloblépbaron est accompagné ou non de symblépharon, et jusqu'à quel degré l'œil conserve les mouvements, ce dont on peut s'assurer au moyen d'un stylet très-fin.

Il faut, en outre, s'enquérir de l'état de la cornée, ce qui devient quelquefois très-difficile. On peut pourtant tenter de détacher la paupière de la cornée en disséquant soigneusement les tissus autour de la cornée, pour enlever ensuite couche par couche tout ce qui recouvre cette tunique.

Pour prévenir de nouvelles adhérences entre les parties qui ont été détachées par la dissection, Haynes Walton conseille d'enduire les deux surfaces antérieurement soudées avec une couche de collodion.

Bibliographie. — Arlt, Prager Vierteljahrschrift, t. XI, p. 161. — Pridgin Teale, On the relief of Symblépharon by Transplantation of Conjoncfira (Ophth. Ilospital Reports. October 1861). — Wordsworth, Roy. London Ophth. Hosp. Reports, vol. III, p. 216.

(*) n, bord palnébrul laissé adhérent il lo cornée ; b, c, lambeaux de la eonjonetive disséqués ; ci, partie de la sclérotique dénudées que l'on doit recouvrir. (**) a, lambeau cutané qui n été abandonné sur la cornée ; c, deux lambeaux transplantés.

Fig. 98. — Autoplastie conjonctivale de Teale dans un symblépharon (*).

Fig. 99. — Suture des lambeaux conjonctivaux dans le même procédé (**).

PTÉRYGION.

ARTICLE XVII

PTÉRYGION.

Le ptérygion est une sorte d'hypertrophie de la conjonctive bulbaire affectant la forme triangulaire, dont la base plus ou moins large est tournée vers le grand angle et se perd au-dessous de la caroncule, et dont le sommet louche le bord interne de la cornée ou s'avance môme sur cette membrane.

Cette sorte d'hypertrophie triangulaire de la conjonctive se présente le plus souvent dans l'angle interne; mais il n'est pas rare non plus de voir le ptérygion occuper le côté externe d'un œil ou de deux yeux simultanément.

Symptomatoiogic — Les ptérygions affectent des formes et des variétés diverses, ce qui les a fait diviser en ptérygions sarcomateux, vasculaires, cellulenjet graisseuse- Mais ces divisions ne nous paraissent présenter aucune importance pratique ; nous préférons les étudier au point de vue de leur état stationnaire ou rudirnentaire et de l'état enflammé.

Le ptérygion débute lentement et sans que le malade s'aperçoive de l'époque de son apparition.

Au voisinage de la cornée et à l'angle interne se montre une légère pellicule pâle, blanchâtre, un peu saillante et ressemblant beaucoup à une phlyetène. De l'intérieur de celte pellicule parlent quelques vaisseaux en plus ou moins grand nombre ; en s'écarlant vers la caroncule, l'ensemble de ces vaisseaux forme une sorte de triangle (fig. 100).

Fig. 100. — Ptérygion à base très-large et ayant son sommet au centre de la cornée.

Lorsqu'on examine attentivement les côtés de ce triangle en haut et en bas, on trouve des rebords saillants qui limitent le ptérygion ; il semblerait que dans cet endroit la conjonctive a été soulevée. C'est cette membrane et le tissu cellulaire sous-conjonclival qui y sont hypertrophiés qui constituent le ptérygion.

Le ptérygion n'est pas très-fortement adhérent à la sclérotique, et lorsqu'on essaye de le déplacer par l'intermédiaire de la paupière inférieure, on le fait glisser assez facilement.

Ces ptérygions restent pendant longtemps stationnais sans aucune InflammaJ non, Mais, sous l'influence de causes irritantes, il s'y manifeste une Injection trèsprononcée; son épaisseur augmente, il devient bientôt charnu et envahit la cornée Le sommet du piérygion conserve toujours la forme d'une lance; sa base s'élargit au fur et à mesure qu'il s'avance vers la caroncule.

Sur la cm née, le ptérygion semble se développer sous la couche épiihéliale, qu'il soulevé sensiblement; une membrane aponévrolique gagne de plus eu plus vers le centre et amène une ©pacification dans la partie correspondante de la cornée. Son accroissement ne tarde pas à troubler notablement la vue. Jamais pourtant le piérygion n'ira au delà du centre de la cornée.

En se développant, le piérygion cause au malade une gêne de plus en plus considérable ; au bout de quelque temps, celle gène peut se compliquer d'une irritation et d'une inflammation de la conjonctive. ^ On trouve quelquefois au sommet du piérygion une ulcération manifeste. Dans d'autres cas, on y remarque un petit kyste transparent, séreux, et qui peut simuler une phlyclène. Sichel (1) a rapporté un fait de ce genre, avec cette particulai iié que la base du piérygion regardait le centre de la cornée, et que le sommet touebait à la caroncule lacrymale.

Le plus ordinairement le piérygion se rencontre dans l'angle interne de l'un ou des deux yeux; du côté externe, celle hypertrophie est beaucoup plus rare; quant au ptérygion supérieur ou inférieur, on ne peut noter que des faits rares et isolés rapportés par Travers, Scbmidt et autres. Dans un cas, Becr a rencontré trois ptérygions sur le même œil ; Velpeau en a vu cinq.

Les ptérygions sont toujours situés dans la direction des muscles droits de l'œil. Pourtant, dans un cas, je l'ai vu se développer dans la direction du muscle grand oblique ; il élait très-étroit , et avait pour cause une blessure ancienne de la cornée.

Diagnostic différentiel. — Le piérygion se reconnaît d'ordinaire facilement par les signes très-caractéristiques décrits plus haut. Dans quelques cas exception- ] nels, l'hésitation est cependant possible.

Les kystes, transparents, situés sur les bords de la cornée, provoquent eux aussi un développement des vaisseaux qui parlent de la caroncule; mais il n'y a paslà, comme dans le ptérygion, de pli conjonclival ni de rebords saillants.

Les phlyetènes et les ulcères cornéens, lorsque letfr cicatrisation tarde longtemps, peuvent faire croire à l'existence d'un piérygion. L'absence du pli, sur la conjonctive, permettra d'éviter une erreur.

La pinguécula, située au bord de la cornée, vasculairc et enflammée, peut simuler un ptérygion, surlout lorsqu'elle subit une hypertrophie et même une dégénérescence cancéreuse, comme Browu l'a observé. Mais, dans ces cas, le gonflement est limité à la tumeur ; les douleurs sont vives, et la forme triangulaire n'existe point.

Il serait difficile aussi de confondre le piérygion avec le symblépharon : l'histoire de la maladie, l'aspect de l'œil et des paupières adhérentes fera cesser le doute a cet égard.

(1) Sichel, Iconographie ophtalmologique, pl. XXYI, fig. 3.

PTÉRYGION.

Anotoiulc pntiioiogiquc. — Le ptérygion est constitué, d'après Cl). Robin (1), par une hypertrophie partielle cellulo-vasculaire et fibro-plasiique de la conjonctive oculaire. Warloraont et Testelin (2), dans leurs recherches sur les différentes formes de cette affection, n'ont pas trouvé d'autre élément que celui qui constitue la conjonctive normale, suis la moindre trace de graisse.

Si l'on se fondait sur l'observation des plérygions développés à l'angle interne on devrait penser qu'ils sont constitués par un développement cl un allongement particulier de la membrane semi-lunaire. En effet, ce pli s'efface toujours et se confond totalement avec le plérygion. Mais les ptérygions, situés dans la direction d'autres muscles, ne peuvent être expliqués que par un développement du tissu sous-conjonclival. Souvent ils ont, pour point de départ, un abcès de la cornée ou une blessure.

Deux causes peuvent donc présider à l'évolution de la maladie. Dans la plupart des cas de ptérygion interne, la cause est une prédisposition individuelle à l'hypertrophie et à l'allongement du pli semi-lunaire; dans d'autres cas, il est la conséquence d'une ulcération ou d'une blessure du bord de la cornée. Une inflammation lente mais prolongée qui persiste dans une région correspondante amène l'hypertrophie des tissus, comme Arlt et Stellwag von Carion l'ont clairement établi.

Le plérygion se rencontre fréquemment dans les pays chauds. Hcinekein l'a vu si souvent à Madère, qu'il considère cette maladie comme endémique dans ce pays. Macnamara l'a souvent constaté chez les indigènes des Indes anglaises.

Pronostic. — Le plérygion ne disparaît pas spontanément, mais il peut être radicalement guéri par une opération. Deux conditions défavorables peuvent se présenter: la première, quand le mal a envahi le centre de la cornée, on est alors obligé de faire une pupille artificielle. Une autre condition défavorable est la récidive, en partie ou en totalité; mais cet accident est bien souvent la suite d'une opération mal faite.

Traitement. — Le traitement chirurgical est le seul moyen curatif du ptérygion. Trois méthodes différentes peuvent être employées avec avantage.

1. Déviation. Méthode de Desmarres (fig. 101). — Après avoir écarté les paupières, soit avec les deux élévateurs, soit avec un blépharostat, le plérygion esl saisi à son sommet au moyen d'une pince à griffe très-fine, et disséqué dans son point d'attache à la cornée avec un couteau à cataracte. Le chirurgien glisse ensuite une branche des ciseaux de Cooper sous la conjonctive, successivement le long du bord supérieur, puis inférieur du plérygion, et pratique une incision jusqu'à la caroncule. Le plérygion reste ainsi séparé et ne tient au globe que par sa base ; à ce moment, une incision parallèle à la circonférence de la cornée est pratiquée dans la conjonctive sur une étendue de 6 à 8 millimètres. La plaie ainsi faite s'écarte assez pour laisser un espace triangulaire dans lequel doit être logé le ptérygion et où il est fixé au moyen d'un point de suture, comme on le voil sur la fig. 101. L'espace laissé dénudé se couvre promptement d'un produit d'exsudation et se cicatrise au bout de huit ou dix jours.

Celle opération présente des avantages incontestables : le plérygion dévié s'alro-

(1) Ch. Robin, Dictionnaire de médecine, art. Ptérygion, 12e édi'ion. Paris. 1865. p. 1243.

(2) Warlomont et Testelin, in Maokenzie, t. I, p. 352.

phie progressivement par le seul frottement des paupières ; la rougeur et Mnflu. malion se dissipent bientôt complètement, et les malades sont exempts de récidive.

Fig. 101. — Opération de ptérygion par la méthode de Desmarres.

Dans les cas où le ptérygion est large et irès-volumineux, Desmarres fils (1), après l'avoir disséqué, le divise en deux moitiés, du sommet à la base, et transplante ensuite une moitié en haut et l'autre en bas de la cornée. TJn procédé analogue a été mis en pratique par Knapp, avec cette différence qne la partie de la plaie qui se trouve dénudée, près de la cornée, est recouverte par deux lambeaux de la conjonctive, comme dans le procédé suivant.

2. Excision et autoplastie. — Après avoir disséqué le ptérygion, Wells (2) conseille de l'exciser à sa base, près de la caroncule, puis de réunir les bords opposés de la plaie conjonctivale au moyen de deux ou trois points de suture. Celle méthode est fort simple et peut être appliquée dans tous les cas où la base du ptérygion est très-large, et surtout lorsqu'il est très-volumineux et charnu.

Fig. 102. — Opération de plérygion par la méthode de Szokalski, d'uprù5 Wells.

Au lieu d'exciser, Pagenstecher, après l'avoir détaché, comme Wells, réunit les bords de la plaie conjonctivale et laisse le ptérygion s'atrophier dans l'angle de

(1) Miroudot, Quelques considérations sur U ptérygion, thèse de Paris, 1862, p. 2o.

(2) Wells, A Trentise on the Diseuses of the Eyc. Loridon, 1869, p. 75.

PINGUÉCULA.

l'œil. Pour les larges ptéfygions, la itfêlbodé de Wells nous paraît préférable à celle dernière.

3. Ligature. Méthode de Szokalski (1). — Deux aiguilles courbes soni enfilées sur les deux bouts du même fil de soie (fig. 102); l'une d'elles est passée au-dessous du ptérygion, à son sommet, tout près de la cornée, pendant que l'autre le traverse près de sa base, comme le montre la ligure. On coupe ensuite le fil près des deux aiguilles, que l'on enlève ; la ligature se trouve par cela même divisée en trois portions : celles du sommet et de la base du ptérygion, que l'on lient fortement pour l'étrangler complètement, et celle du milieu, formant une anse en baut, laquelle, une fois liée, sert à détacber le ptérygion de la sclérotique. Les bouts de ligature sont ou coupés, ou collés sur la joue. Quatre jours après, le ptérygion estdétacbé avec une paire de ciseaux.

Bibliographie. — Schmidt, Ophthahnologische Bibliotek von Himly et Schmidt, vol. II, p. 57. Iena, 1803. — Eeer, Lettre von den Augenkranklieiten. Wien, 1817, vol. II, p. 638. — Cunier, Bulletin méd. belge, 1836, p. 105. — Brown, Dublin Quarterly Journal of Médical Science. Fcbruary 1851, p. 226. — Pétrequin, Recherches d'anatomie pathologique sur la nature du ptérygion [Afin, d'oculist., t. I, p. 467). — Desmarres, Traité des maladies des yeux, t. II, p. 160. — Arlt, Krankhcitcn des Auges. Wien, 1851, Bd. I, p. 162. — Sichel, Iconographie ophthalmologique. Paris, 1852-1859, pl. XXVI, fig. 1 et 3. — Knapp, Pterygium Operationen durcli doppelten Transplantation {Archiv Ophth., Bd. XIV, Abth.l, 1868, p. 267).