DISCISION DE LA GAMBLE

Instruments. — Us sont dos plus simples, et, à pari le blépharoslat ou deux élévateurs, on n'a besoin que d'une pince ii fixer sans ressort et d'une aiguille très-line de Cusco, de Bowman, ou celle dont je me sers habituellement qui a la forme d'un petit bistouri très-lin et très-pointu (lig. 2221.

Fjr,. 222. — Aiguille de GalczovYski.

Manœuvre opératoire. — On commence par dilaler la pupille avec une solution d'atropine quelques heures avant l'opération ; le malade ist ensuite couché sur un lit; ses paupières sont écartées, soit avec un blépharostal, soit avec les élévateurs que l'on confie à un aide. Le chirurgien se place à droite du malade pour opérer l'œil gauche, et derrière sa tèto quand il doit pratiquer la discision sur l'œil droit. Il saisit avec la pince à fixer un repli de la conjonctive à l'angle interne de l'œil, et traverse la cornée dans son diamètre horizontal, à 8 ou U millimètres du bord sclérolical au moyen d'uno dos aiguilles indiquées ci-dessus. L'instrument est placé d'abord perpendiculairement à la surface cornéenne ; mais, aussitôt que l'aiguille aura traversé toute son épaisseur, on lui donne une position oblique en dirigeant sa pointe en haut vers les limites de la pupille; arrivé lii, on l'enfonce dans la capsule, en évitant d'entrer profondément dans les couches corticales, puis on prolonge l'incision de haut en bas, et l'on retire l'aiguille de la chambre antérieure en imprimant à son tranchant la même direction qu'au moment où on l'enfonçait dans la cornée.

L'étendue de la plaie capsulaire doit ordinairement être proportionnée avec la rapidité probable de l'imbibilion des couches corticales. En général, lorsqu'on la pratique pour la première fois, on pourra donner à la plaie une étendue un peu plus grande. La seconde ou troisième fois, il faut se contenter d'une incision de 2 à 3 millimètres.

Snhes de l'opération et aceidents. - Si la cataracte n'est pas liqu.de lit Si les couches corticales ont nue certaine consistance, on ne constatera aucun changement immédiatement après l'opération ; mais, dès le lendemain, et quelquefois au bout de trois ou quatre heures, on verra le cristallin se gonfler ; des débris des couches corticales ramollis au voisinage de la plaie capsulaire feront saillie dans la chambre antérieure sous forme d'un bouchon. Ces débris ne tarderont pas a tomber dans la chambre anlérioure et à s'y résorber.

Le travail d'imbibition marche habituellement avec lenteur sans causer beaucoup de souffrance; une légère rougeur périkéralique apparaît dès le lendemain, mais elle se dissipe au bout de cinq à six jours.

Dans les cataractes molles ou presque liquides, lo ramollissement peut marcher beaucoup plus rapidement que d'habitude, surtout si la discision a été trop large. Le gonflement, en devenant très-grand, peut alors comprimer l'iris et y causer une inflammation, H sera très- facile de prévenir les accidents inflammatoires, en faisant préalablement un diagnostic exact de la densité du cristallin et en no. pratiquant qu'une petite piqûre au début.

hhh MALADits du caismm

net

Lue trop graudyessiOD exercée avec J'aiguille sur le cristallin peut occasionru* autre acculent, une luxation ou un abaissement partiel du cristallin, 1 rendra un possible l'application ultérieure de cette méthode. On ne saurait donc trop recommander de ne pas appuyer trop fortement avec l'aiguille sur le cristallin Soins consentir. - Le pansement des malades après cette opération est tres-s.mple ; on fait instiller dans l'œil toutes les deux ou trois heures, une goutte de solution d'atropine, et l'on applique, pendant un ou deux jours, des compressa d eau fraîche. Au bout d'un ou deux jours le malade pourra quitter la chambre ; mais il évitera néanmoins le travail et la fatigue.

Lorsque l'opération est suivie d'une violente inflammation, on doit soumettre le malade à un traitement antiphlogistique.

A quelle époque la discision devra-t-elle être renouvelée 1 — Il est rare qu'une seule discision de la capsule suffise pour amener la résorption complue de la cataracte ; le plus souvent on est forcé de la renouveler plusieurs fois. Mais avant de pratiquer une nouvelle discision, on devra examiner soigneusement l'état de l'œil, et ne rien entreprendre avant que toute l'irritation ait disparu et que l'injection périkératique soit dissipée.

Indications de la méthode de discision. — Chez les enfants jusqu'il quinze ans, la résorption de la cataracte peut être obtenue après deux ou trois discisions, et c'est seulement chez ces malades qu'on devra la tenter. Chez les adultes, au contraire, qui ont dépassé l'âge de vingt-cinq ans, le cristallin étant volumineux et consistant, il serait indispensable de faire, pour amener la guérison complète, un nombre illimité de discisions; c'est pourquoi on ne doit, dans de pareils cas, recourir à cette méthode que si l'on veut terminer ensuite l'opération par une extraction linéaire, ce qui constitue une méthode combinée que nous exposerons plus loin.

L'application de la méthode de discision simple est encore indiquée dans d'autres circonstances, notamment lorsqu'il s'agit des cataractes secondaires.

Le procédé devra subir dans ces cas de légères modifications, selon que les cataractes secondaires auxquelles on aura affaire seront plus ou moins épaisses et qu'elles sont adhérentes à l'iris.

modifications de la méthode île discision. — Discision (le la Cataracte

secondaire avec une aiguille. — Lorsque la cataracte capsnlaire n'est pas trèsépaisse et que l'iris se laisse dilater par l'atropine, une simple discision pourra être faite, mais avec les changements suivants :

Après avoir écarté les paupières et immobilisé l'œil avec une pince à fixer, une aiguille à arête de Bowman (fig. 223) sera introduite dans la chambre antérieure,

Fig. 223. — Aiguille de Bowman.

tout près de la cornée, enfoncée dans la partie supérieure de la membrane opaque, et de là portée vers le bord pnpillaire. La cataracte secondaire transpercée de pari en part, et la pointe de l'aiguille se trouvant ainsi dans le corps vitré, le chirurgien cherche à déprimer la membrane en masse vers 1rs parties déclives.

DISCISION OU BROIEMENT DE LA CATARACTE. Ûft5

Il arrive pourtant que cette, tentative reste sans effet, et que la membrane ne se laisse point déprimer. Dans ce cas, on devra avoir recours à la discision au moyen de deux aiguilles, d'après les indications suivantes.

Discision avec deux aiguilles ; procédé de Bowman. — L'aiguille à arête est enfoncée de la main gauche dans la cornée, près de son bord, puis elle est poussée vers le centre de la membrane opaque où on la maintient implantée. A ce moment, une seconde aiguille, tenue de la main droite, ponctionne la cornée dans le point opposé à la première ponction, et va s'engager dans la partie centrale de la membrane où se trouve déjà la première aiguille. Quand les deux aiguilles son! engagées dans le point central de la cataraclo, on les écarte .simultanément. La cataracte est à demi déchirée, et ses débris sont, ramenés v ers les deux bords de la pupille. Le corps vitré se précipite alors dans l'ouverture que l'on a pratiquée, écarte davantage ces débris et les maintient définitivement dans cette position.

Avant de retirer les aiguilles de la chambre antérieure, on doit s'assurer si l'ouverture est suffisamment large ; autrement il sera nécessaire de renouveler la manœuvre opératoire, en prenant toutefois les précautions indispensables pour ne pas trop tiraifler les exsudations ainsi que l'iris lui-même, ce qui pourrait donner lieu à des symptômes inflammatoires très-sérieux.

S'il arrivait de trop grands tiraillements de l'iris et même un épnnchement de ang dans la chambre antérieure, on pourrait pratiquer sur-le-champ une iridectomie.

îi II. — Discision ou broiement de la cataracte.

Manœuvre opératoire. — Cette opération se fait de deux façons, soit par la scléroticonyxis, soit par la kéralonyxis.

Pour broyer le cristallin par la sclérotique, on pouctionne celle-ci avec une aiguille à cataracte plus ou moins large et près du diamètre horizontal, à h millimètres du bord de la cornée; puis on amène l'aiguille entre l'iris et le cristallin jusqu'à ce qu'elle apparaisse dans la pupille. On l'enfonce alors dans le cristallin, et, par des incisions multipliées, verticales, obliques et horizontales, on cherche à morceler la cataracte en un nombre plus ou moins grand de fragments ; puis on retire l'instrument.

L'instillation fréquemment répétée d'atropine et la glace appliquée sur l'œil préviennent les accidents inflammatoires. Les débris cataractés se résorbent dans l'humeur aqueuse et dans le corps vitré, et la pupille s'éclaircit au bout de quelque temps, si les symptômes inflammatoires intercurrents n'arrêtent pas ce processus.

Pour opérer le broiement par la cornée, on introduit l'aiguille clans la chambre antérieure à travers la cornée, comme pour la discision de la capsule, et l'on pratique en même temps la discision et le broiement.

Appréciation dch» méthode. — Le morcellement, de la cataracte ne présente pas d'avantages pour la réussite définitive de l'opération ; dans les cas les plus favorables, il se forme une cataracte secondaire qu'on doit extraire plus lard ; mais il survient bien plus souvent des symptômes inflammatoires très-graves, consécutifs à une iritis ou à une irido-choroïdite, accidents qui compromettent à jamais la

MALADIB8 '>U CIUSTALLIN.

\isii>n et exposent les malades à des douleurs névralgiques périorbitaires violentes, qui persistant pendant des semaines et des mois.

Eu présence de pareils inconvénients, il est plus rationnel de recourir à mie autre méthode opératoire, et de rejeter absolument la méthode dite de broiement de la pratique chirurgicale.

Bibliographie, — Conrad! (de Noi-dheim;, Arnemann's iiagatin far die. Wundarzeneykunst, 1797.— Jacob, Dublin HospU. lit-ports, vol. IV, p. 21/i ; et Annalesd'oeulist. , t. XXIX, pî 185. — Foucher, traduction du Traité des maladies des ijcux de Wharton Joues, Paris. 1862; et Leçons sur la cataraute. Paris, 1808, p. 21û. — (îraefe, Arcli. /'. OphtJullm., 1855, Bd. t, Abth. II, S. 251; et 1859, Bd. Y, Abth. i. S. 17:5. — Bowman, Medico-Chtr. Transact., 1853, p. 315; Médical Times (nid Gûe., 1852, 30 oct.; el Annales (ToCtltist., t. XXIX, 1853, p. 293.

ARTICLE VI

EXTRACTION LlNÉAlUli COMBINÉE (MÉTHODE DE L'AUTEUR).

Les cataractes molles, traumatiques et spontanées peuvent être complètes ou incomplètes. Lorsqu'elles sont tout à fait ramollies, l'extraction linéaire simple est pratiquée selon les indications que nous avons indiquées plus haut. Mais il n'en est pas de même quand il s'agit de cataractes corticales incomplètes, dans lesquelles le noyau n'est pas opaque et où les couches corticales n'ont subi qu'en partie leur ramollissement. Ces sortes de cataractes empêchent de voir ; mais, n'étant pas encore parfaitement foÂiées, elles ne peuvent pas être opérées par les méthodes ordinaires.

J'ai pensé qu'il y aurait un avantage réel à mûrir d'abord la cataracte par des discisions préalables, et à faire pratiquer ensuite l'extraction linéaire simple.

Manœuvre opératoire. - Cette méthode, que j'appelle méthode combinée, <e divise en deux opérations distinctes. La première comprend une ou plusieurs discisions successives (le plus souvent trois), qui ont pour but de ramollir le cristallin et de le réduire en un magma mou, à demi liquide; la seconde est une extraction linéaire simple, que je pratique trôis ou quatre semaines après la première discision,

Première partie de l'opération. — Après avoir dilaté la papille, on pratique uue discision de la capsule en faisant pénétrer l'aiguille à discision dans la cornée, a 3 millimètres de son bord. Aussitôt que l'aiguille a traversé cette membrane, on 'porte son tranchant vers le bord supérieur de la pupille, et l'on incise la essuie de haut en bas sur une étendue de 3 a k millimètres, puis on la ret.re. Cette operation terminée, on continue d'instiller des goutles d'atropine cmq a s.x fo.s par iour et l'on applique sur l'œil des compresses imbibées d'eau fro.de.

Dès le lendemain, on aperçoit dans la plaie capsulaire une partie du cnstallm. J/flé- il fait saillie dans la chambre antérieure. La rougeur périkérat.que appa- S comme conséquence forcée du traumatisme, mais elle se d.ss.ne au bout de ;ôt ou huit jours. Quand elle a disparu, on pratique une seconde d.sc.smn na- \TU à là Première, et huit jours après une troisième. On obt.ent au^dans £ ce d t o s sem ines, un ramollissement tout à fait satisfaisant, de façon que ta HZ du cristallin, y compris le noyau, puisse être enlevée (.clément a travers «ne plaie linéaire pratiquée dans la cornée.

EXTRACTION L1NÉAIUE COMBINÉE (MÉTHODE DE L'AUTEUR . kJP

Deuxième partie de V opération. — Elle consiste en une extraction linéaire simple ou avec irideclomie, que l'on exécute de la manière que nous avons décrite plus haut. L'incision ne doit être faite ni trop près du bord sclérotical, ni trop près du centre de la cornée : il faut proportionner son étendue au degré de densité du cristallin.

L'observation m'a démontré que cette seconde opération s'exécute aisément cl sans difficulté ; et, une fois la pupille débarrassée des débris crislalliniens, huit jours suffisent pour amener la réunion presque complète de la plaie.

Accidents pendsuii l'opération. — Les accidents qui surviennent, soit pendant les discisions, soit pendant l'extraction, ne sont pas graves, et l'on peut les éviter assez facilement. D'abord, il ne faut pas presser trop fortement avec l'aiguille pendant la discision, afin d'éviter la luxation du cristallin. Ensuite, la première incision doit être faite sur une petite étendue; autrement, on pourrait provoquer une trop vive inflammation de l'œil à la suite d'un gonflement rapide, ou bien le cristallin pourrait sortir tout entier dans la chambre antérieure.

Dans la seconde partie de l'opération, les accidents que nous avons décrits dans l'extraction linéaire simple peuvent arriver, et rien n'est plus facile que de les éviter. On ne doit faire l'excision de l'iris que dans le cas où il se hernie luimême dans la plaie pendant l'opération, ou si la curette a contusionné fortement une de ses parties.

Appréciation de la méthode. — Depuis que j'ai introduit cette méthode dans la pratique* je l'ai appliquée 33 fois, et toujours avec un plein succès.

Tels sont les avantages de la méthode combinée, que nous avons adoptée poulies cataractes corticales molles et incomplètes. Mais, pour que notre méthode donne des résultats satisfaisants, elle doit être pratiquée dans des conditions favorables et appliquée à des cataractes dont le noyau ne soit pas dur, et se laisse, par conséquent, imbiber et ramollir.

Les cataractes à noyau dur peuvent rester, au contraire, pendant plusieurs mois en contact avec l'humeur aqueuse ou vitrée sans subir aucune résorption. Le professeur Richel (1) a eu l'occasion de disséquer l'œil d'un malade opéré six mois auparavant par abaissement, et il a trouvé le cristallin dur et sans capsule à la partie inférieure du corps vitré, sans trace de résorption. Il en est de même du cristallin dur, laissé sur place, mais dont la capsule aurait été incisée; il ne subit point d'imbibition ni de ramollissement., comme j'ai pu m'en convaincre dans quelques cas particuliers.

Chaque méthode opératoire doit être appliquée à des cataractes de nature et de consistance spéciales, et il faut que le choix de l'opération soit indiqué par la nature de la cataracte, ainsi que par les conditions individuelles de chaque malade.

Pour ma méthode ainsi que pour toutes les autres, il faut que le diagnostic de la nature de la cataracte soit bien établi, et qu'on se conforme à l'âge et à la constitution du malade; autrement, on court le risque de la voir échouer tout aussi bien que les autres.

Indications de la méthode. — Voici quelles sont les conditions qui me paraissent les plus favorables pour le succès de cette méthode combinée :

l° Les cataractes constituées par l'opacité des couches corticales antéro-poslérieures, le noyau restant transparent ;

(1) Richet, Traite pratique d'anotomic médico-dtiruryictilc, 2° édit. Paris, 1660, p. 353.

/|,,S M At A OIES DU CKISTAI.I.IN.

r -tes uoUo* sans dojtwi, incomplètes, et en voie de formation o..

arrêtées dans leur évolution ;

V Cette opération ne doit étro pratiquée que chez les sujets qui n'on. pas dépassé quarante à quarante-cinq ans. Passé cet âge, le noyau acquiert trop de densité pour subir le ramollissement;

h" Les cataractes traumatiques ne doivent pas contenir de corps étrange,- • autrement ce dernier peut se déplacer pendant la discision de la capsule et orcasionner de graves accidents ;

5° Les cataractes adhérentes, accompagnées d'irilis ou d'irido-choroï lite ne doivent pas être opérées par cette méthode;

6" L'incision cornéenne ne doit se trouver ni trop près ni trop loin du bord sclérotical. C'est ordinairement à 3 millimètres du bord externe qu'elle doit avoir lieu.

ARTICLE VII