PHTHALM1E DES NOUVEAU-NÉS
semblant beaucoup à des fausses membranes diphthéritiques. Le plus souvent, ces croûtes se forment après la cautérisation avec le crayon de nitrate d'argent, probablement par l'effet de la coagulation du sang qui s'écoule de la surface conjonctivale irritée.
J'ai vu ces pseudo-membranes se produire chez des enfants après chaque cautérisation avec le crayon de nitrate d'argent, tandis que la cautérisation avec une forte solution n'occasionnait rien de semblable.
Dans des cas rares, je dirai même exceptionnels, les paupières deviennent gonflées et tendues; les conjonctives sont lisses, mais cyanosées; la sécrétion est peu abondante. C'est la forme diphthéritique grave, qui amène la destruction totale des paupières et des yeux. J'en ai observé un cas de ce genre en 1869.
A mesure que l'intensité de l'inflammation augmente, la sécrétion change de caractère; peu abondante cl jaunâtre, dans les premiers trois jours, elle devient de plus en plus épaisse, verdâtre, purulente. La quantité de cette sécrétion est tellement abondante qu'on est forcé de faire constamment des injections entre les paupières pour tenir les yeux propres. Dix minutes après l'injection, la quantité de pus est aussi grande qu'avant.
Abandonnée à elle-même ou mal soignée, cette affection prend un caractère de gravité tel, que souvent il devient impossible de prévenir la perte des yeux. Sous l'influence de la suppuration abondante, et par suite d'une gêne de la circulation dans les parties voisines de la cornée, cette dernière membrane s'altère, se sphacèle et se détruit.
C'est pourquoi il importe beaucoup d'examiner soigneusement les cornées chez les enfants atteints de l'ophthalmie purulente.
La cornée reste transparente pendant les sept premiers jours, puis elle devient louche, opaline, surtout vers le centre. Bientôt cette opacité augmente et gagne les couches profondes : c'est le ramollissement ou le sphacèle partiel de la cornée, qui ne tarde pas à s'éliminer par morceaux, jusqu'au moment où se produisent la perforation et la hernie de l'iris.
Desmarres père (1) a observé dans certains cas un épanchement annulaire à la circonférence de cette membrane; cet épanchement est pour lui le signe de la destruction totale de la cornée, qui ne larde pas à se troubler dans toute son étendue et se gangréner.
L'opacité de la cornée prise à son début, ne présente pas de gravité, je l'ai vue disparaître habituellement d'une manière complète sous Pinfluence de mon traitement. Mais si la maladie a pris un développement plus grand, si les couches opaques commencent à s'éliminer, il y a alors le danger de la perforation de cette membrane, soit partielle, soit totale.
Les altérations de la cornée sont accompagnées de douleurs ; l'enfant crie beaucoup et passe de très-mauvaises nuits; quelquefois il y a de la fièvre, et des tremblements convulsifs, comme Boyer et Desmarres l'ont signalé.
Le docteur Peler et moi, nous avons vu les convulsions se produire après chaque nouvelle cautérisation des paupières. Peler explique ce symplôme par le spasme de la glotte et la dyspnée qui est provoquée par les cris de l'enfant.
(1) Desmanes, Traité des maladies des yeux, t II, p. 94<
MALADIES Oli LA COMJOiSC'n VE.
Marche et durée. — L'ophlbalmie des nouveau-nés a une marche très-incertaine au début; l'inflammation est souvent, pendant les quatre ou cidq premiers jours, tellement faible, que les sages-femmes considèrent la maladie comme un coup d'air et ne font rien pour l'arrêter. Mais, au bout de ce temps, la maladie prend un développement rapide; dans d'autres cas, elle prend dès les premiers jours une extension considérable.
On remarque fréquemment, dans le courant de la maladie, des périodes d'amélioration et d'aggravation successives. Le cbirurgien ne doit jamais s'en effrayer.
La durée de l'ophihalmie des nouveau-nés est variable, parce que celle affection affecte des formes plus ou moins graves, plus bénignes ou moins bénignes. Règle générale, j'ai pu me convaincre que la guérison ne peut être obtenue avant quatre à six semaines.
Pronostic. — L'oplubalmic des nouveau-nés a été jusqu'à présent considérée par tous les auteurs comme excessivement grave, à cause des complications qui surviennent du côté de la cornée. Mes propres recherches m'ont permis d'arriver à des résultats diamétralement opposés. Avec le traitement que j'ai mis en usage, cette maladie perd toute sa malignité et elle guérit toujours, si l'on s'y prend à temps. Je suis heureux de me trouver sous ce rapport d'accord avec Depaul et Tanner (1), qui ont exprimé à leur tour l'opinion qu'il est très-rare qu'un enfant perde les yeux lorsqu'il est soigné d'une manière convenable.
Le pronostic des complications cornéennes dépend du degré d'altéralion de cette membrane; mais, tant que l'élimination des parties opaques n'a pas commencé, l'on peut espérer une complète guérison.
Étiologie. — La cause de l'ophlbalmie des nouveau-nés so rattache incontestablementà la contagion par inoculation. L'enfant contracte l'ophthahme purulente au moment de son passage par le vagin qui est atteint d'un écoulerûent blennorrbagique ou leucorrhéique. Ricord partage complètement cette manière de voir; Spérino cite à l'appui plusieurs observations détaillées ; Berne et Rollet (de Lyon) sont du même avis. Mes propres recherches me permettent d'affirmer que, dans la grande majorité des cas, les ophthalmies des nouveau-nés sont occasionnées, soit par la leucorrhée ou la blennorrhagie de la mère, soit par les lochies, qui deviennent purulentes et contagieuses pendant l'épidémie de fièvre puerpérale.
On sait, en effet, combien le nombre des ophthalmies des nouveau-nés augmente avec chaque épidémie. Trousseau l'a démontré en 1852, et Lorain a vérifié ce fait, il y a quelques années, à l'hôpital Saint-Antoine.
Nous trouvons aussi la confirmation de la transmission de la maladie par l'inoculation dans la note qu'a publiée Mackenzie (2). « Il résulte, dit-il, des recherches faites à la Maternité de Stockholm, que les enfants des femmes n'ayant pas d'écoulements vagiuaux étaient atteints d'ophthalmie dans la proportion de 1 sur 18, tandis que la proportion de ceux des mères malades était de 1 sur 7 ».
On voit, par celte statistique, que rophthalmie survient beaucoup plus fréquemment quand l'écoulement vaginal spécifique existe que lorsqu'il n'y en a pas
(t) Depaul et Tarnier, bulletin de lu Société de chirurgie de Paris, t. VII, 2e série, 18G7,
P (2)' Mackenzie, Traité pratique des maladies des yeux, trad. par Warloinonl et Testelin. Paris, 1856, t. 1, p. 708.
OPHTHAI.MTK f)KS NOUf KAU-NKS. \S<[
de traces. Quant au\ autres cas, ils peuvent être attribués aux lochies qui, en entrant entre les paupières, causent leur irritation.
La maladie qui nous occupe reconnaît encore une cause prédisposante, constitutionnelle de l'enfant, celle-ci joue un rôle important, sinon dans son incubation, au moins dans son évolution ultérieure. Cette cause, c'est la syphilis, qui peut se traduire en même temps, d'après Denonvilliers et Gosselin, par d'autres manifestations morbides.
L'influence do la syphilis sur celte maladie ne nous paraît pas douteuse, et nous avons soigné, avec le docteur Peter, un enfant syphilitique atteint de périostites au bras et d'une ophthalmie purulente des plus graves, laquelle ne guérit que sous l'influence du traitement antisyphilitique et des cautérisations fortes et prolongées.
Quant à la cause qu'on a voulu attribuer au nettoyage des yeux de l'enfant avec des substances irritantes, il nous semble superflu de nous y arrêter: c'est une cause tout à fait imaginaire.
Traitement. — Voici la méthode de traitement que j'ai adoptée suivant les différentes phases et les variétés de la maladie :
1. Après avoir pratiqué une injection à l'aide d'une seringue pour laver les yeux et examiné l'état des cornées et des conjonctives, je commence par cautériser les conjonctives palpébrales au moyen d'une solution suivante :
"if Eau distillée 10 gr.
Nitrate d'argent. . 1 — S. n° 1.
Eau distillée 10 gr.
Nitrate d'argent. . 50 c.
Eau distillée 10 gr.
Nitrate d'argent. . 10 c.
On promène un pinceau trempé dans la solution nos 1, 2 ou 3 (selon l'intensité de la maladie) sur la surface des conjonctives renversées, et puis au moyen d'un autre pinceau imbibé d'eau salée l'on neutralise l'excès de nitrate d'argent.
2. Je renouvelle celte cautérisation une seconde fois dans la journée pendant le premier temps de la maladie.
3. Les cautérisations faites deux fois par jour sont indispensables ; elles assurent la guérison et préviennent les complications.
l\. La cautérisation avec le crayon de nitrate d'argent n'est utile que lorsque les conjonctives sont fortement boursouflées et qu'elles forment des plis larges et épais.
A cet effet, nous nous servons des crayons mitigés de Desmarres, qui sont composés d'un tiers de nitrate d'argent fondu avec deux tiers de nitrate de potasse. Ces crayons sont lisses, unis, cautérisent plus superficiellement et permettent d'appuyer davantage sur les parties les plus boursouflées.
5. Les injections d'eau tiède entre les paupières sont indispensables ; on les fait soit avec une seringue, soit avec un simple irrigateur muni d'un tube fin en caoutchouc. La personne chargée de celte opération écarle les paupières de la main gauche, et de la main droite dirige le tube entre les paupières. Le jet qu'on obtient avec l'irrigateur suffit parfaitement pour balayer le pus sécrété par les conjonctives. Le lavage doit être fait toutes les heures ou toute les deux heures. Le faire toutes les demi-heures, et même plus souvent, comme le conseille Serres
(d'Alais) me semble superflu, ei comme le dit très-bien Depaul, c'est une torture inutile.
6. Pour empêcher les yeux de se coller je me sers habituellement de la pommade de concombre très- fraîche ou de cold-cream.
7. Après chaque cautérisation, il est bon de faire appliquer sur les paupières de l'enfant des compresses imbibées d'eau froide, compresses que l'on maintiendra pendant dix minutes.
8. Il arrive quelquefois que la cautérisation est suivie d'une hémorrhagie conjonclivale plus ou moins abondante. Les parents doivent être prévenus de cet accident, qui ne peut qu'agir favorablement sur l'état des paupières.
9. Les cautérisations provoquent par moments des douleurs tellement violentes, que les cris de l'enfant sont suivis de convulsions. Cet accident, habituellement consécutif au spasme de la glotte, n'offre aucun danger et disparaît aussitôt que l'enfant recommence à crier.
10. Dans les cas où il existe des affections de la cornée, le traitement ne doit pas être modifié ; on ajoute seulement l'instillation de deux ou trois gouttes d'atropine par jour (voy. la formule, p. 173).
11. Ce traitement devra être continué pendant quatre à six semaines, selon la gravité de la maladie. De temps a autre on aura soin pourtant de cesser les cautérisations un jour entier, et l'on observera si pendant cet intervalle la suppuration ne s'arrête pas. Dans le cas favorable, les cautérisations ne seront continuées qu'une fois tous les jours ou même tous les deux jours.
12. Quant à l'usage des poudres de calomel, à la dose de 1 demi-centigramme, trois ou quatre fois par jour, comme le recommande Wecker, de même que la pommade mercurielle, je m'y oppose formellement. Ces moyens n'ont aucune efficacité contre la maladie, et peuvent au contraire agir d'une manière irès^ fâcheuse sur la santé des enfants faibles et chélifs.
13. Au lieu des cautérisations, quelques praticiens préfèrent l'instillation des collyres trois ou quatre fois par jour. Ainsi Depaul emploie de deux à trois fois par jour l'instillation du collyre contenant 5 à 10 centigrammes de nitrate d'argent pour 30 grammes d'eau.
Ces moyens peuvent être utiles dans un grand nombre de cas; mais, pour les formes graves, ils restent sans efficacité, et il faut alors avoir recours à la méthode que je viens d'indiquer plus haut.
14. Les scarifications des conjonctives peuvent être très-utiles, comme Desmarres et Guyon l'ont démontré ; mais le plus ordinairement on peut s'en passer.
15 Certaines formes d'ophthalmie des nouveau-nés laissent après elles une boursouflure chronique de la conjonctive ou même de véritables granulations. Dans ce cas, des cautérisations avec le sulfate de cuivre agissent très- efficacement. Le sulfate de cuivre seul, employé au début, reste le plus souvent sans aucun effet; quelquefois pourtant son application alternant avec le nitrate d'argent, est très-salutaire.
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